askep cva

1. 1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CVA INFARK DI RUANG ICU RUMAH SAKIT
SUDIRAN MANGUN SUMARSO
BAB I Perspektif Kasus
1. Definisi
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak
yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain
hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang
berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang
menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur
pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh
dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini
merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne,
2002: 2131)
2. Etiologi
Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
a. Trombosis serebri

2. 2
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema
dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua
yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini
disebabkan karena adanya:
1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan
elastisitas dinding pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral
3) Arteritis: radang pada arteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah
otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
1) Penyakit jantung, reumatik
2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-
gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
3. Manisfestasi klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-
260), yaitu:
a. Lobus Frontal
1) Deficit Kognitif: kehilangan memori, rentang perhatian singkat,
peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak
mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.

3. 3
2) Deficit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-
otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
3) Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain: labilitas
emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial,
penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan
frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri,
isolasi, depresi.
b. Lobus Parietal
1) Dominan
a) Defisit sensori antara lain defisit visual (jarak visual terpotong
sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon
terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas
dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
b) Defisit bahasa/komunikasi
-Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi
pola-pola bicara yang dapat dipahami)
-Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang
diucapkan)
-Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap
tingkat)
-Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang
dituliskan)
-Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide
dalam tulisan).
2) Non Dominan
-Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat
dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
-Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal
terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)

4. 4
-Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
-Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan objek-
objak dengan tepat)
-Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi
lingkungan melalui indra)
-Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
-Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau
tempat
-Disorientasi kanan kiri
c. Lobus Occipital: defisit lapang penglihatan penurunan ketajaman
penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.
d. Lobus Temporal: defisit pendengaran, gangguan keseimbangan
tubuh.
4. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)
a. Dalam hal imobilisasi:
Infeksi pernafasan (Pneumoni), nyeri tekan pada decubitus,
Konstipasi
b. Dalam hal paralisis:
Nyeri pada punggung,Dislokasi sendi, deformitas
c. Dalam hal kerusakan otak:
Epilepsy, Sakit kepala
d. Hipoksia serebral
e. Herniasi otak
5. Patofisiologi
a. Klasifikasi ( Arief Mansoer, dkk, 2000) berdasarkan Klinik
1) Stroke Hemoragik (SH)

5. 5
Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat
aktif. Namun bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien
umumnya menurun.
2) Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya
terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi
hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien
umumnya baik.
b. Berdasarkan Perjalanan Penyakit
1) Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas
merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan
hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai
beberapa jam (24 jam)
2) Stroke Involution atau Progresif
Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun
akut. Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif
beberapa jam sampai beberapa hari.
3) Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan
parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang.

6. 6
Pathways

7. 7
6. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA infark:
a. Laboratorium :
b. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA
ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam
Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008: 249-252)
c. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl,
Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur
kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang
tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar
(Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,)
(Prince, dkk ,2005:1122)
d. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal
jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)
e. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa
stroke (Prince, dkk, 2005:1122).
f. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke
secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia
fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan
thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk, 2005:1122).
g. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):
mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122)

8. 8
h. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber
kardioembolus potensial (Prince, dkk, 2005:1123).
i. CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar
ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).
j. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan
besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).
Penatalaksanaan medis :
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin,
2008:14):
a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten
2) Kontrol tekanan darah
3) Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
b. Terapi Konservatif
1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2) Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem
kardiovaskuler.
4) Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
c. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
d. Osmoterapi antara lain:

9. 9
Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu
15-30 menit, 4-6 kali/hari.
Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
e. Posisi kepala head up (15-30⁰)
f. Menghindari mengejan pada BAB
g. Hindari batuk
h. Meminimalkan lingkungan yang panas
BAB II Resume Kasus
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Alamat : Gunungsari Jatisrono
Umur : 73 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Tgl/Jam masuk RS : 20 Juni 2015 pukul 20. 00
Tgl dan waktu kajian : 21 Juni 2015 pukul 14.00
Metode pengkajian : Tanya jawab
Diagnosa Medis : CVA Infark

10. 10
No. Registrasi : 502753
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : Nyeri Kepala
b. Riwayat masuk rumah sakit
Keluarga mengatakan klien belum pernah masuk rumah sakit
c. Riwayat Kesehatan sekarang
Sudah empat hari kepala pusing , tengkuk terasa kaku, klien berobat
di Rumah Sakit Amal sehat, disuruh opname, setelah 2 hari klien
dirujuk ke Rumah Sakit Sudiran Mangun Sumarso
3. Data Fokus
a. Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi napas
bronkovesikuler, tidak terdengar bunyi tambahan seperti Wheezing atau
ronchi, bunyi resonan pada paru.
b. Blood
Terjad peningkatanTekananDarahdisertai denganpelebarannadi dan
penurunanjumlahnadi.
c. Brain
sakitkepalahebat,danada penurunankesadaran,pupil normal nilai 2
d. Blader
tidak ada tanda tanda inkontinensia urine
e. Bowel
tidak ada tanda tanda inkontinensia alfi

11. 11
4. Data Tambahan
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 136/64 mmhg
- Nadi : 80x/menit
- Frekuensi : 92x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : baik
- Pernapasan : 18x/ menit
- Irama : teratur
- Suhu : 37°C
Hari/Tgl
/Jam
Jenis Pemeriksaan
Nilai
normal
Satuan Hasil
Ket
hasil
senin/21-
06-
15/10.00
Asam urat
Colesterol tot
Trigliserid
HDL colest
LDL colest
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinine
SGOT
SGPT
2.4-5.7
50-200
50-200
>45
<190
<170
10-50
0.5-0.9
<31
<32
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l
6.50
116
99
25
71.2
182
22
0.9
26
9

12. 12
5. Pemeriksaan Diagostik
a. Dilakukan pemeriksaan CT scan dengan hasil didapatkan hiperdens fokal,
pemadatan terlihat di ventrikel menyebar ke permukaan otak .
7. Terapi
Hari/tanggal/jam Jenis Terapi Dosis
Golongan &
Kandungan
Fungsi &
Garmakologi
senin/21-06-
15/12.00
Cairan IV
Manitol
Obat Parenteral
Bralin
Somerol
Antalgin
Ranitidin
Obat oral
Aspilet
125 ml
4x1 gr
2x12 mg
3x1 amp
2x1 amp
1x1 mg

13. 13
B. Analisa Data
Nama : Ny. S No. CM : 502753
Umur : 73 tahun Diagnosa Medis : CVA Infark
N
o
Hari/Tgl/jam Data Fokus Problem Etilogi Ttd
1 Senin/21-06-
15/15.00
DS : -
DO : Kesadaran
Samnolent
Tensi 130/64
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
Gangguan
aliran arteri
2 Senin/21-06-
15/15.00
DS : -
DO : terpasang sonde
Di lubang hidung
kanan
Gangguan
menelan
Penurunan
fungsi
nerfus
vagus
C. Diagnosa Keperawatan
Muncul dua diagnosa keperawatn dalam asuhan keparawatan Ny.S yaitu :
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
gangguan aliran arteri
2. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus

14. 14
D. Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. S No. CM : 502753
Umur : 73 tahun Diagnosa Medis : CVA Infark
Hari/Tgl No.
Dx
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Senin/21-
06-2015
Jam 1500
2 NOC : Status menelan fase
esophagus;penyaluran cairan
atau partikel padat dari faring
kelambung
Tujuan dan kriteria hasil
 Kemampuan menelan
adekuat
 Dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa
tersedak
 Tidak ada kerusakan
otot tenggorok untuk
menelan dan
menggerakkan lidah
atau reflek muntah
 Tidak terjadi
gangguan neurologis
NIC : Aspirasi Precaution
 Memantau tingat
kesadaran, reflek
batuk, reflek muntah,
dan kemapuan
menelan
 Memonitor status
paru untuk menjaga
dan
mempertahankan
jalan nafas
 Berikan makanan
atau minuman lewat
sonde dalam keadaan
hangat
 Monitor tanda dan
gejala aspirasi
 Hindari cairan yang
kental

15. 15
Senin
21-6-15
Jam 1600
1 NOC : Cirkulation sta
tus.
Tissue Prefusion
Cerebral
Tujuan dan kriteria
hasil:
 Tekanan systole
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatik
hipertensi
 Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
intrakranial
NIC : Manajemen sensasi perife
 Monitor adanya paretese
 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan bab
 Monitor adanya
tromboplebitis
 Kolaborasi pemberian
analgetik
E. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. S No. CM : 502753
Umur : 73 tahun Diagnosa Medis : CVA Infark
Hari/Tgl/jam No Dx Implementasi Respon Ttd
Senin/21-06-
15/17.00
2 - Memantau tingat
kesadaran, reflek batuk,
reflek muntah, dan
kemapuan menelan
S : -
O : masih terpasang NGT

16. 16
Senin/21-06-
15/17.10
2 - Memonitor status paru
untuk menjaga dan
mempertahankan jalan
nafas
S : -
O : tidak ada wheezing
Senin/21-06-
15/17.20
2 - Berikan makanan atau
minuman lewat sonde
dalam keadaan hangat
S : -
O : makanan dapat masuk
semua lewat sonde
Senin/21-06-
15/17.50
2 - Monitor tanda dan gejala
aspirasi
S : -
O : tidak ada wheezing
Senin/21-06-
15/18.10
2 - Monitor lingkar lengan S : -
O : BB : 60 kg
Senin/21-06-
15/18.20
2 - Monitor hidrasi tubuh
(intake, out put, turgor
kulit, membrane mukosa)
S : -
O : turgor baik, mukosa
lembab
Senin/21-06-
15/18.30
2 Bantu untuk
mempertahankan intake
kalori dan cairan
S : -
O : turgor baik, mukosa
lembab
Senin/21-06-
15/18.45
2 - Tentukan factor
penyebab
S :-
O : perfusi jaringan
Senin/21-06-
15/18.45
2 - Monitor status neurologi S : -
O : kesadaran samnolent
Senin/21-06-
15/17.00
2 - Monitor vital sign S :
O : Tensi 130/90, respirasi

17. 17
18x/menit, nadi 80x/menit
Suhu 370c
Senin/21-06-
15/17.10
2 - Auskultasi denyut
jantung dan irama, serta
adanya mur mur
S :
O :Denyut jantung teraba
Tidak ada bunyi tamba-
han
Senin/21-06-
15/17.20
2 - Amati respirasi, bentuk
dan irama seperti cheyne
stroke
-
S :
O :Jalan napas tidak ada
Sumbatan.
Napas adekuat 18x/mnt
Senin/21-06-
15/18.45
2 - Evaluasi pupil, amati
ukuran, ketajaman dan
reaksi terhadap cahaya
-
S :
O : Reaksi pupil +
Besar pupil 2
Senin
21-6-2015
Jam 1730
2 - Pertahankan istirahat di
tempat tidur, beri
lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung dan
aktivitas sesuai dengan
indikasi
S : -
O : Pasien dijenguk anak
Dan keluarganya
Senin/21-06-
15/17.50
2 - Kaji adanya kaku kuduk,
kelelahan, iritabilitas, dan
onset kejang
S : -
O : Pasien tidak kejang
Tidak ada iritasi kulit
Dipantat
Senin 21-06-
15/ 16.00
1 - Monitor adanya paretese S : -
O : Klien tidak dapat
bergerak

18. 18
- Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
- Monitor kemampuan bab
- Monitor adanya
tromboplebitis
- Kolaborasi pemberian
analgetik
S : -
O : klien tidak dapat
menggerakan kepala, leher
dan punggung
S : -
O : Klien mampu
melakukan BAB tanpa obat
pencahar
S : -
O : tempat pemasangan
infuse tidak mengalami
pembengkakan
S : -
O : Antalgin
Ranitidin
Aspilet
F. EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 502753
Umur : 73 tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

19. 19
NO
DX
Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd
1
2
Senin
21-6-2015
Jam 17.00
Senin21-6-
2015
S : -
O : PasienKesadaranmenurun(Samnolentt)
Tensi 130/90
RRi18x/menit, nadi 80x/menit Suhu 370c
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana dilanjutkan
S : K
O : tidak
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana dilanjutkan