Surat keterangan pindah penduduk dari Desa Lalong, Kecamatan Walenrang, Kabupaten Luwu untuk Akhmad Marzuki dan keluarganya yang terdiri dari empat orang. Mereka akan pindah ke Desa lain di Kabupaten yang sama.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN WALENRANG
DESA LALONG
SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK
Nomor : / / /
1. Nama Lengkap : Akhmad Marzuki
2. Jenis Kelamin : c Laki-laki c Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : cWNRI c Orang Asing (Jelaskan) …………..
5. Agama : c Islam c Kristen c Hindu c Budah c Lain-lain
6. Status perkawinan : c Belum kawin c Kawin c Janda / Duda
7. Pekerjaan (uraikan sejelasnya) : ……………………………………………………………
8. Pendidikan : Tamat c SD c SLTP c SLTA c Akademik Universitas
cTidak sekolah c Tidak tamat SD
Alamat asal : ……………………………………………………………
9. No. KK/KTP : ……………………………/………………………………
10. Pindah ke : Desa / Kelurahan : ……………………………………………
RT…….. RW…………. No ……….
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………
Propinsi : ……………………………………………
Pada Tanggal : ……………………………………………
11. Alasan pindah : ……………………………………………
12. Pengikut : …… (…………….) Orang
Nom
or
Urut
Nama
Kelamin
Umur
Status
Perkawinan
Pendidikan
Nomor
KTP/NIK
Keterangan
L P
1
2
3
4

2. Lalong, ……………………….. 2013
Kepala Desa
………………………………..
RAJIN PANGKAL PANDAI
Nama : Lufhi Alpiannor Isan
Jadwal : Pelajaran
Kelas : VI
SENIN SELAS
A
RABU KAMIS JUM'AT SABTU
Olah Raga IPA Matematika IPA Matematika Muatan
Lokal
Olah Raga IPA Matematika Bhs
Indonesia
Teori
Olah Raga
Peng.Diri
Agama IPS Bhs Indonesia KTK
Agama IPS PKN
Bhs
Inggris
KTK
KTK

3. SELAMAT BELAJAR SEMOGA JUARA
Tertanda
LUTFHI ALPIAN