POST OP SHIVERING

1. POST OPERATIVE
SHIVERING
dr. Fadly Ramadhan
Pembimbing :
dr. Rommy F Nadeak, SpAn, KAKV
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan
2021
Refarat

2. PENDAHULUAN
Menggigil Paska Anastesi :
• Merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pada tindakan anastesi
• Insidensi 65% pada anastesi umum dan
55% pada anastesi neuroaksial
• Sangat penting diketahui oleh ahli
anastesi sehingga dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas

3. Menggigil Non Termoregulasi
• Masih kurang dipahami
• Biasanya berhubungan dengan nyeri
paska operasi, stress, adanya pelepasan
pyrogen endogen, refleks dari spinal dan
adanya supresi adrenal

4. Menggigil Termoregulasi
• Merupakan aktifitas mekanis otot rangka yang
berulang-ulang, involunter dan spontan untuk
menghasilkan panas
• Usaha paling akhir kompensasi tubuh untuk
menghasilkan panas

5. FAKTOR RESIKO
• Usia muda
• Laki-laki
• Lamanya tindakan operasi
• Jenis anastesi

6. DERAJAT MENGGIGIL
Derajat menggigil menurut Crossley dan Mahajan:
0 = tidak ada menggigil
1 = piloereksi(+), Vasokonstriksi perifer (+), aktifitas otot (-)
2 = aktifitas otot hanya pada satu kelompok otot
3 = aktifitas otot lebih dari satu kelompok otot
4 = aktifitas otot pada seluruh tubuh

7. TERMOREGULASI
• Respon Termoregulasi diperoleh melalui sistem kendali
yang terdiri dari:
o Jalur Neural Aferen
o Pusat Regulasi
o Jalur respon aferen
• Sistem termoregulasi tersebut akan menjaga suhu inti
tubuh dalam rentang 36.5-37.5°C.
Interthreshold Range
Set point temperature
Thermoneutral zone
• Suhu inti tubuh yang lebih rendah ataupun lebih tinggi dari
rentang tersebut akan memicu munculnya respon
termoregulasi
• Suhu tubuh yang memicu respon termoregulasi disebut
dengan “threshold”
• Bila suhu tubuh menurun, akan terjadi vasokonstriksi dan
menggigil
• Bila suhu tubuh meningkat, akan terjadi vasodilatasi dan
berkeringat

8. • Jalur Neural Aferen
• Mendeteksi dan menyampaikan informasi suhu ke pusat
regulasi
• Deteksi suhu oleh termoreseptor yang terdapat pada
sentral dan perifer (kulit dan mukosa)
• Termoreseptor terdiri dari termoreseptor dingin dan
termoreseptor panas
• Sinyal dari termoreseptor akan diintegrasikan pada
spinal cord  traktus spinotalamikus lateral
hipotalamus

9. • Pusat regulasi
• Daerah preoptik dari hipotalamus anterior
merupakan bagian terpenting dari pusat regulasi
suhu
• Hipotalamus anterior akan merasakan dan
melakukan integrasi terhadap informasi termal
yang masuk melalui jalur eferen dan
membandingkan dengan set point temperature
• Respon tingkah laku dan mekanisme efektor diatur
oleh hipotalamus posterior dan ditentukan oleh
informasi dari kulit

10. Beberapa faktor yang diduga dapat mempengaruhi
threshold pada hipotalamus, antara lain :
• Noradrenalin
• Dopamin
• Serotonin
• Asetilkholin
• Prostaglandin E1
• neuropeptida

11. • Jalur Respon eferen
• Respon eferen terjadi oleh karena adanya
perubahan suhu inti yang menimbulkan respon
untuk meningkatkan pembuangan panas ataupun
pembentukan panas
• Setiap respon diatur oleh threshold tertentu
• Suhu dingin  piloereksi, vasokonstriksi, dan
menggigil
• Suhu panas  vasodilatasi dan berkeringat

17. Mekanisme menggigil
• Ketika daerah preoptik hipotalamus anterior didinginkan,
maka akan merangsang pusat motor menggigil yang
terletak di hipotalamus posterior
• Akibatnya akan muncul impuls ke spinal cord untuk
terjadinya menggigil

19. Efek samping menggigil
Menggigil paska anastesi akan menyebabkan
ketidaknyamanan bagi pasien, dan akan menimbulkan efek
:
• Kesulitan dalam monitoring (EKG, TD, SpO2)
• Konsumsi oksigen
• Produksi CO2
• Nyeri pada luka operasi
• CO
• SVR
• Katekolamin

20. MEKANISME HIPOTERMI PADA ANASTESI
Anastesi  mekanisme pertahanan termoregulasi
terganggu  redistribusi panas inti ke perifer  hilangnya
panas ke lingkungan  hipotermi

21. Bentuk kehilangan panas

23. Methods of Heat Loss
• Radiation (accounts for approx 60% heat loss)
o Heat transfer from one object to another without physical
contact (heat dissipates to cooler surroundings)
• Evaporation (accounts for approx 20% heat loss)
o Loss of heat during conversion of water to gas state
• Convection (accounts for approx 15% heat loss)
o Losing heat as air or water molecules move across the
skin
• Conduction (accounts for approx 5% heat loss)
o Heat loss through physical contact with another object or
body

24. Monitoring Suhu
• Suhu tubuh bersifat heterogen, dengan struktur inti lebih
hangat 2-4 °C dari struktur di perifer
• Untuk status suhu, yang terbaik adalah mengetahui suhu
inti tubuh
• Suhu inti tubuh dapat diukur melalui arteri pulmonalis, distal
esofagus, membran timpani, dan nasofaring.
• Karena alasan ketidaknyamanan, ataupun tidak adanya
fasilitas untuk mengukur suhu inti tubuh, maka dipakailah
tempat yang mendekati suhu inti tubuh seperti mulut,
aksila, kandung kemih dan rektum)

25. Measuring Core
Temperature
• Four sites can accurately measure core
temperature
1. Distal esophagus
2. Pulmonary artery
3. Tympanic membrane
4. Nasopharynx

26. Estimating Core
Temperature
• Sites that can be used to estimate Core temp
1. oral
2. axillary
3. skin
4. bladder
5. rectum

27. GA vs Neuroaksial
• Pada GA terjadi tidak bisa melakukan mekanisme pertahanan
termoregulasi oleh karena inhibisi terhadap mekanisme
termoregulasi dan peningkaan terhadap threshold Namun
nantinya akan muncul menggigil paska operasi saat anastesi
telah selesai dan threshold kemabli normal.
• Pada anastesi neuroaksial terjadi vasodilatasi pada daerah
yang di blokade. Daerah di atas blokade dapat melakukan
mekanisme pertahanan termoregulasi, namun tidak memadai
untuk mempertahankan suhu inti tubuh.

28. Pencegahan dan penanganan
menggigil
• Ada dua metode
1. non farmakologi
2. farmakologi

29. Non Farmakologi
• Meningkatkan suhu ruangan sebelum operasi
• Memakai tirai bedah
• Mamakai matras penghangat
• Menggunakan cairan yang hangat
• Menggunakan zat anastesi lokal yang hangat

30. Farmakologi
1. Opioid
• Meperidine dengan dosis 0.5 mg/kgBB IV efektif untuk
menangani menngigil, demikian juga dengan pemberian
Meperidine 12.5 mg intratekal.
• Pemberian morfin (2.5 mg), fentanyl (25(ug) dan
alfentanyl (250 ug) terbukti bermanfaat untuk
penanganan menggigil paska anastesi

31. Farmakologi….
2. α2-agonis
• Clonidin 0.5 ug/kg IV efektif untuk penanganan
menggigil
• Deksmedotomidin 1 ug/kgBB selama 10 menit IV via
syringe pump, kemudian dilanjutkan dengan dosis
rumatan 0.4 ug/kgBB selama operasi efektif untuk
mencegah PAS

32. Farmakologi….
3. Penghambat reuptake 5-HT
• Tramadol dengan dosis 1 mg/kgBB IV memberikan efek
mencegah menggigil yang sebanding dengan
meperidine 0.5 mg/kgBB IV
• Nefopam 0.15 mg/kgBB dalam 100ml NaCl 0.9% yang
diberikan IV selama 15 menit, terbukti dapat mencegah
munculnya menggigil dengan kemampuan yang hampir
sama dengan meperidine

33. Farmakologi….
4. Antagonis NMDA
• Ketamin dengan dosis 0.5 mg/kgBB pada pasien GA
yang diberikan secara IV 20 menit sebelum operasi
selesai, terbukti efektif dalam mencegah PAS
• MgSO4 juga terbukti bermanfaat dalam mencegah
menggigil paska anastesi

34. Farmakologi….
4. Obat-obatan lain
• Doxapram
• Urapidil
• Physostigmin
• Dexametasone
• Ondansetron

38. Normal Body Temperature
• Average oral temperature 98.6ºF (37ºC)
• Normal range is from 96.5ºF (35.8ºC) to 100ºF
(37.8ºC)
• Varies 1¼º - 3¾ºF (0.7º - 2.1ºC) during any
given 24 hour period
• Lowest in early morning hours, highest in late
afternoon or early evening
• Average variation 2.7ºF (1.5ºC) for men and
2.2ºF (0.5ºC) for women

39. Physiologic Heat Loss
(con’t)
• Peripheral blood vessels dilate or constrict to
control blood flow and determine rate of heat
loss.
• Blood flow through fully dilated vessels is about
100 times greater than through completely
constricted blood vessels
• Amount of heat transported is affected by the
body’s total blood volume

40. • CP=corpus pineale
• MFB=medial forebrain bundle;
• NS=nucleus
suprachiasmaticus;
• PO=preoptic area;
• AH=anterior hypothalamus;
• PH=posterior hypothalamus;
• ATV=area tegmentalis
ventralis;
• PAG=periaqueductal gray;
• LS=locus subcoeruleus–
coeruleus complex;
• NRM=nucleus raphe magnus;
• LST=lateral spinothalamic
tract;
• RF=reticular formation.

41. Klasifikasi Hipotermi

43. Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Tubuh Berubah
1. Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh meningkat :
a. Vasodilatasi  disebabkan oleh hambatan dari pusat simpatis
pada hipotalamus posterior (penyebab vasokontriksi)
sehingga terjadi vasodilatasi yang kuat pada kulit, yang
memungkinkan percepatan pemindahan panas dari tubuh ke
kulit hingga delapan kali lipat lebih banyak.
b.Berkeringat  pengeluaran keringat menyebabkan
peningkatan pengeluaran panas melalui evaporasi.
c. Penurunan pembentukan panas  Beberapa mekanisme
pembentukan panas, seperti termogenesis kimia dan
menggigil dihambat dengan kuat.

44. Mekanisme Tubuh Ketika Suhu Tubuh Berubah
2. Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh menurun :
a. Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh  karena
rangsangan pada pusat simpatis hipotalamus posterior.
b. Piloereksi  Rangsangan simpatis menyebabkan otot
erektor pili yang melekat pada folikel rambut berdiri.
c. Peningkatan pembentukan panas  sistem metabolisme
meningkat melalui mekanisme menggigil, pembentukan
panas akibat rangsangan simpatis, serta peningkatan
sekresi tiroksin.

45. Mekanisme Kehilangan Panas Melalui Kulit
Panas dapat hilang dan masuk ke dalam tubuh manusia
dengan cara konveksi, konduksi, radiasi dan evaporasi,
1. Radiasi
Radiasi adalah mekanisme kehilangan panas tubuh dalam
bentuk gelombang panas inframerah. Gelombang
inframerah yang dipancarkan dari tubuh memiliki panjang
gelombang 5 – 20 mikrometer. Tubuh manusia
memancarkan gelombang panas ke segala penjuru tubuh.
Radiasi merupakan mekanisme kehilangan panas paling
besar pada kulit (60%) atau 15% seluruh mekanisme
kehilangan panas.

46. Mekanisme Kehilangan Panas Melalui Kulit
2. Konduksi
• Proses perpindahan kalor secara konduksi bila dilihat
secara atomik merupakan pertukaran energi kinetik antar
molekul (atom), dimana partikel yang energinya rendah
dapat meningkat dengan menumbuk partikel dengan energi
yang lebih tinggi.
• Konduksi terjadi melalui getaran dan gerakan elektron
bebas.
• Konduksi adalah perpindahan panas akibat paparan
langsung kulit dengan benda-benda yang ada di sekitar
tubuh.

47. Mekanisme Kehilangan Panas Melalui Kulit
3. Konveksi
• Apabila seceret kopi diletakkan di atas kompor listrik yang
panas maka enegi dalam ceret akan meningkat yang
disebabkan oleh konveksi
• Apabila kalor berpindah dengan cara gerakan partikel
yang telah dipanaskan dikatakan perpindahan kalor secara
konveksi
• Aliran konveksi dapat terjadi dikarenakan massa jenis
udara panas sangat ringan dibandingkan massa jenis
udara dingin

48. Mekanisme Kehilangan Panas Melalui Kulit
4. Evaporasi
• Evaporasi ( penguapan air dari kulit ) dapat memfasilitasi
perpindahan panas tubuh. Setiap satu gram air yang
mengalami evaporasi akan menyebabkan kehilangan
panas tubuh sebesar 0,58 kilokalori.
• Pada kondisi individu tidak berkeringat, mekanisme
evaporasi berlangsung sekitar 450 – 600 ml/hari. Hal ini
menyebabkan kehilangan panas terus menerus dengan
kecepatan 12 – 16 kalori per jam.
• Evaporasi ini tidak dapat dikendalikan karena evaporasi
terjadi akibat difusi molekul air secara terus menerus
melalui kulit dan sistem pernafasan.

50. Pathophysiology –two
types
• Normal thermoregulatory defense-the most likely
cause of postoperative shivering
• Non-thermoregulatory shivering-not fully known

51. shivering-not fully
known
• Postoperative pain
• Decreased sympathetic nervous system
activity,sympathetic overactivity
• Administration of anesthetic drugs
• Loss of descending control
• Release of endogenous pyrogens
• Adrenal suppression
• Respiratory alkalosis

52. Effect of GA on
thermoregulation
• Increase interthreshold
range to 4 oC
• Inhalation anesthetic
agents
• Thresholds lowered
further in elderly pt by 1
oC

53. • Propofol-induced vasodilation
• Midazolam 0.075mg/kg
Effect of GA on
thermoregulation

54. Effect of RA on
thermoregulation
• Decrease thresholds to 0.6 oC
• Not directly interact with hypothalamic control centers
• Regional block upon afferent thermal information
• Core hypothermia after epidural anesthesia

55. • Awareness of core hypothermia is impaired
• Accelerate heat loss
• Epidural anesthesia+general anesthesia
Effect of RA on
thermoregulation

56. Consequences
• Discomfort,stressful sensation of
coldness,increased pain by muscular
contraction, impede monitoring
• Increased O2 consumption (40-120%)and
CO2production
• Catecholamine release
• Increased CO
• Tachycardia,HTN
• Raised intraocular and intracranial pressure
• Decrease mixed venous oxygen saturation

61. Degrees of Hypothermia
Mild
(90º - 95ºF)
CNS depression
Increased metabolic rate
Increased pulse
Shivering thermogenesis
Dysarthria, amnesia, ataxia, apathy
Moderate
(80º - 90ºF)
Further CNS and vital sign depression
Loss of shivering
Arrhythmias common, QT prolonged, J waves
Inability to rewarm spontaneously
Cold diuresis
Severe
(< 80ºF)
Comatose and areflexic
Profoundly depressed vitals
Little respiratory stimulation 2º to low CO2

63. Mechanisms of Heat Loss
• Radiation
• Conduction
• Convection
• Respiration
• Evaporation

64. Environmental Heat Loss
• We lose heat to the environment in four ways:
• Convection, conduction, evaporation, and
radiation
• In comfortable environments, about 65% is lost
by radiation, with most of the rest lost through
evaporation
• In cold environments, most of your heat is lost
by convection and conduction

65. Convection
• Happens when air or water with a lower
temperature than the body comes into contact
with the skin and then moves on
• You use convection when you blow on hot food
or liquids to cool them
• Amount of heat lost depends on the temperature
difference between your body and the
environment, plus the speed with which the air
or water is moving

66. Conduction
• Transfer of heat away from the body to objects
or substances it comes into contact with
• This is the one where grabbing a door handle
with a moist hand at -40º gives you a chance to
stick around...
• Stones and ice are good heat conductors, which
is why you get cold when you sit on them

67. Conduction (con’t)

68. Evaporation
• Responsible for 20% - 30% of heat loss in
temperate conditions
• About 2/3 of evaporative heat loss takes place
from the skin in thermo neutral conditions
• Remaining evaporative heat loss happens in
the lungs and airway
• In cold weather, airway evaporative heat loss
increases as the incoming air is humidified
and warmed

69. Heat Exchange in the Skin