Surgery (Croatian language)

1. Domina Petrić

2. Kronična venska insuficijencija (KVI) se očituje kao
varikozne vene, kronični bolovi u nogama s edemom i
pigmentacijom kože te ulceracije vena potkoljenice.
Varikozne vene (varices) su izvijugana, vrećasta,
asimetrična proširenja površinskih vena, vidljiva okom.
Najjače su vidljive pri stajanju.
KVI može biti rezultat primarne venske insuficijencije
(varikoziteti) ili sekundarnih varikoziteta nastalih nakon
duboke venske tromboze (DVT).
Varikozne se vene javljaju u 39,8% žena i 11,9%
muškaraca.

3. hipogenezija, disgenezija i agenezija
zalistaka
nedostatna fizička aktivnost
dugotrajno stajanje
ranije ozljede nogu (ukljućujući i DVT)
česte trudnoće
dulje uzimanje kontracepcijskih sredstava
(5% je učestalost varikoziteta vena)
Varikokela i hemoroidi upućuju na veću mogućnost razvoja
proširenih vena nogu.
insuficijencija mišićne crpke zbog organskih promjena mišića ili
opetovanog prekomjernog zamora
spušteni svodovi stopala (kronični zamor mišića potkoljenica)

4. Oštećenje (insuficijencija) zalistaka je glavni činitelj koji
doprinosi nastanku primarnih varikoziteta.
Inkompetentni safenofemoralni zalistak (SFZ) uzrokuje
proširenje vena jer se pritisak stupca krvi prenosi prema
distalno.
Pri hodu se u bolesnika stvara kružni protok krvi.
Krv se iz zajedničke femoralne vene vraća distalno, potom
ponovno u duboku vensku cirkulaciju: parazitni kružni protok.
Mogu biti insuficijentne i perforantne vene.
Venska hipertrofija je zaostajanje krvi u proširenim venama.
Venska hipertrofija izaziva osjećaj težine i stezanja u nozi.
Javlja se zastojni dermatitis, fibroza i hiperpigmentacija kože te
lipodermatoskleroza.

5. Difuzija kisika u tkiva je smanjena zbog perikapilarnog
nakupljanja fibrinogena.
Razvija se multipla lokalizirana hipoksija tkiva i dolazi do
trofičkih promjena.
Trofičke su promjene najčešće izražene na medijalnom dijelu
distalne trećine potkoljenice.
Posljedice zastoja venske cirkulacije dovode do oštećenja
epidermisa.
Hipostatski ulkusi zbog primarnih varikoziteta!
Posljedica DVT je smanjenje odtoka krvi iz vena.
Posttrombotski sindrom je najizraženiji nakon kronične
okluzije-tromboze u venama femoropoplitealnog prijelaza te u
potključnoj veni na prijelazu u brahiocefaličnu venu.

6. Pri hodanju vrijednosti tlaka u DV mogu
biti >100 mmHg.
Venska hipertonija dovodi do proširenja DV
i insuficijencije njihovih valvula.
Dolazi i do oštećenja valvula perforantnih
vena.
Javlja se afiziološki tok venske krvi, kroz
perforantne vene u površinske.
Nastaju sekundarni varikoziteti i znakovi KVI
kao posljedice tromba zaostalog u DV.
DV: duboke vene

7. Tri su stupnja KVI.
I stupanj:
oteklina je slabo izražena
postoji osjećaj težine u nozi pri duljem stajanju
površinske vene su dilatirane oko medijalnog maleola
opseg gornjeg nožnog zgloba je povećan za <1 cm
lokalizacija varikoziteta je VSM (vena saphena magna)
perforantne vene su rijetko inkompetentne
pigmentacija kože je normalna
potkožno tkivo ne fibrozira
nema ulceracija

8. Stupanj II:
oteklina je umjerena do jaka
osjećaj težine u nozi se javlja i pri odmaranju
dilatirani su svi pritoci VSM
opseg gornjeg nožnog zgloba je povećan za >1 cm
postoje brojni varikoziteti cijele VSM
perforantne vene su inkompetentne
pigmentacija kože je smeđe crvena, postoji slaba pigmentacija
medijalnog dijela potkoljenice ili medijalnog maleola
postoji blaga induracija potkožnog tkiva
nema ulceracija

9. Stupanj III:
vrlo velika oteklina koja se proteže na cijelu
potkoljenicu
bolovi u listu i težina u nozi odmah nakon
ustajanja
većina površinskih vena je dilatirana uz povišen tlak
opseg GNZ je povećan za >2 cm
postoje varikoziteti VSM i VSP (vena saphena parva)
perforantne vene su inkompetentne
postoji smeđecrna pigmentacija s ekcemom
postoji jaka fibrozna ploča u potkožnom tkivu te liposkleroza
postoji ulkus ili je zaliječen

10. Oteklina se obično nalazi perimaleolarno.
Povlači se poslije spavanja, a najveća je uvečer.
Nakon duljeg stajanja može se proširiti i na distalnu trećinu
potkoljenice.
Edem je epifascijalan i može se komprimirati.
Dilatacija vena je prvi simptom bolesti.
Izraženije proširenje se javlja na medijalnom dijelu distalne
potkoljenice.
Ispod maleola tibije nastaje corona phlebectatica (crvoliko
proširenje venula) kao znak površinske venske hipertonije.
Teleangiektazije su intradermalni varikoziteti.
Retikularne vene su potkožne dilatirane vene koje utiču u
pritoke glavnih površinskih vena.

11. Corona phlebectatica
http://www.veinsurg.com/images/references
/CHIRURGIE/14-fig1.jpg

12. Ožiljci nastaju nakon spontanih ruptura varikoziteta i mogu se
vidjeti u III. stupnju.
Ulcus cruris varicosum je terminalni stadij KVI.
Ulkus je kroničan, sporo cijeli i recidivira.
Oko 12% bolesnika ima primarne varikozitete u slivu VSP.
Sekundarni varikoziteti su posljedica smanjenog odvoda
venske krvi iz uda dubokim venskim sustavom.
Ulcus cruris
varicosum

13. Uzroci sekundarnih varikoziteta su:
tumori, upalni procesi, povećani organi,
brazgotine, AV fistule (vanjski pritisak na DV)
insuficijencija mišićne crpke
degeneracijski procesi u stijenci DV
preboljela DVT (najčešće)

14. Kronično stanje nastaje ako ne dođe do resorpcije tromba
i potpune rekanalizacije inog u roku od 6 do 12 mjeseci.
Kronično stanje uzrokuje posttrombotski sindrom.
Površinski tromboflebitis može biti posljedica ozljede
vene (iv. injekcija, kateter s ili bez znakova opće i lokalne
infekcije) ili zastoja krvi u proširenoj veni.
Migrirajući tromboflebitis se može javiti uz karcinome
(Trousseauov znak) ili u sklopu morbus Bürger.
Mondorova bolest je rijedak oblik tromboflebitisa
torakoepigastrične vene.

15. Mondorova bolest
New England Journal of Medicine

16. Klinički pregled:
anatomska
lokalizacija varikoziteta
palpatorno utvrđivanje vrste edema
određivanje perforantnih vena
trombi u venama
auskultacija (AV fistule)
UZV venskog sustava: procjena prohodnosti DV i funkcije valvula.
Dupleks UZV, color UZV: anatomski prikaz, podaci o brzini i količini
protoka kroz DV.
Ascedentna kontrastna flebografija: morfološki prikaz dubokih,
perforantnih i površinskih vena (nakon otpuštanja poveske).
Descedentna flebografija: dokazivanje insuficijencije zalistaka.
Indikacije za flebografiju su nejasna UZV pretraga, prirođene anomalije
vena i sumnja na AV fistulu.

17. Prvi stadij i početni dio drugog stadija: primjena elastičnog
kompresivnog zavoja, elastične čarape.
Kirurško liječenje se sastoji od podvezivanja insuficijentnih
perforantnih vena i ekstirpacije varikoziteta kroz pojedinačne
incizije kože.
Ako postoji izražen safenofemoralni (SF) refluks, podvezuje se
VSM prije utoka u femoralnu venu, zajedno s pritocima.
Osnovni cilj liječenja KVI nakon razvoja posttrombotskog
sindroma je smanjenje venske hipertonije i ubrzanje cirkulacije
kroz DV, čime se pomaže rekanalizacija tromba u DV.
Kronični ulkusi, ako se liječe pravilno i dovoljno dugo, cijele u
92% oboljelih bez operacije.

18. Apsolutne
potkožna ruptura vene
krvarenje iz
proširenog venskog
konvolta
hipostatski dermatitis
ulceracija
tromboflebitis
Relativne
subjektivni
osjećaj težine i
umora u nogama
estetski izgled
prevencija
ozljede
varikoziteta

19. Osnovno načelo u liječenju posttrombotskog
sindroma je:
ako se ulkus na nogama nalazi iznad razine
srca, dolazi do cijeljenja
Cijeljenje ulkusa u pokretnog bolesnika može se
postići pravilnom primjenom elastične
kompresije (elastični zavoj, dokoljenice, čarape).

20. Preduvjet je zadovoljavajuća prohodnost DV.
Perforantne vene se mogu podvezivati epifascijski (prema
Cockettu) i subfascijski (prema Lintonu).
Potonja je sigurnija metoda.
SEPS (subfascial endoscopic perforator vein surgery) je
subfascijsko endoskopsko podvezivanje perforatora.
Mala incizija kože, endoskop se uvodi ispod fascije.
Insuficijentne perforantne vene se prekidaju klipsevima.
Hipostatski ulkusi nastali zbog KVI bez DVT se znatno češće
liječe kirurški (60 do 80%).
Nakon smanjenja površinske venske hipertonije, omogućuje se
zdrava podloga za zacijeljivanje takve ulceracije.

21. Liječenje površinskog tromboflebitisa je najčešće
konzervativno hladnim oblozima i elastičnokompresivnim
zavojem, uz antiagregacijske lijekove i kretanje.
Trombektomija površinskih vena se izvodi u prva 3 dana poslije
pojave lokaliziranog tromboflebitisa.
Nakon operacije se nastavlja liječenje kompresijom.
Cilj skleroterapije je stvaranje obliterirajuće fibroze lumena
vene.
Primjenjuje se u bolesnika s prvim stupnjem KVI, bez SF ili SP
refluksa, ili nakon operacije varikoziteta zbog zbrinjavanja
zaostalih konvoluta vena.
Komplikacije su DVT (<0,5% bolesnika, uglavnom zbog
nekretanja), recidiv varikoziteta (<10%), hematomi, infekcije i
ozljede n. safenus.
SP: safenopoplitealni