Nghiên cứu về tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

1. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

2. NỘI DUNG
t vấn đề
1. Mục tiêu nghiên cứu
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả-bàn luận
5. Kết luận
1.Tổng quan
2.Mục tiêu nghiên cứu
3.Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu
4.Kết quả - Bàn luận

4. Nhiễm khuẩn huyết
Tiêu tốn hơn 20 tỉ đô la.
Nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trên toàn thế giới.
Chỉ cần một rối loạn chức
năng cơ quan mức độ nhẹ
thì tỷ lệ tử vong nội viện
cũng đã vượt quá 10%.
Thận là một trong những cơ
quan dễ bị tổn thương.

5. Nhiễm khuẩn huyết
t vấn đề
1. Mục tiêu nghiên cứu
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả-bàn luận
5. Kết luận
Bagshaw và cộng sự: Tỷ lệ bệnh nhân NKH có TTTC là 42,1 %.
Uchino và cộng cự: Khoảng 50 % nguyên nhân TTTC tại khoa
Hồi sức là do NKH.
Nghiên cứu PICARD: Bệnh nhân NKH có TTTC tiên lượng xấu
hơn bệnh nhân NKH đơn thuần, với tỷ lệ tử vong 44% so với
21%; p < 0,0001.
Bagshaw S M, (2008), "Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation".
Uchino S, (2005), "Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study".
Claure-Del Granado R, (2014), ''Anticoagulation, delivered dose and outcomes in CRRT: The program to improve care in acute renal disease
(PICARD)''.

7. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TTTC ở bệnh
nhân NKH.
 Xác định mối liên quan giữa TTTC và các kết cục lâm sàng (thời gian
nằm viện, thời gian nằm hồi sức, nguy cơ tử vong) của bệnh nhân NKH
tại khoa ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định.

9. Tiêu chuẩn chọn bệnh
 ≥ 18 tuổi.
 Điều trị khoa ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 12/2019 - 06/2020.
 Chẩn đoán NKH theo Sepsis-3 năm 2016.
Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa Hồi sức ít hơn 48 giờ.
 Bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn hoặc có TTTC trước khi xuất hiện
NKH.
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

10. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiến cứu.
 Cỡ mẫu chúng tôi: N = 102 bệnh nhân.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán:
 NKH theo Sepsis 3 năm 2016.
 TTTC theo Kdigo 2012.

12. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
chuẩn đoán NKH theo Sepsis-3
Đủ tiêu chuẩn chọn mẫu
Theo dõi nước tiểu/6 giờ, xét
nghiệm creatinine, ure/24 giờ
Không
TTTC
TTTC
Các biện pháp
điều trị
Sống Tử vong
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2

13. Sơ đồ nghiên cứu
102 BN NKH
Ure, creatinine/24 giờ,
nước tiểu/6 giờ
23 (22,6%) BN NKH không
TTTC
79 (77,4%) BN NKH có TTTC
có không
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2
Tử vong
72,2%
Sống sót
27,8%
Tử vong
73,9%
Sống sót
26,1%

14. Đặc điểm chung của dân số
Đặc điểm chung Tần số (N=102)
(n,%)
Giới tính
Nam 50 (49,0)
Nữ 52 (51,0)
Tuổi (X ± SD) 67,6 ± 16,6
SOFA 8,35 ± 3,34

15. Bệnh đồng mắc
57.8
45.1
23.5
15.7
7.8 6.9
4.9
0
10
20
30
40
50
60
70
Tim mạch Đái tháo đường Bệnh lý khác Ung thư Tai biến mạch máu não COPD Xơ gan
Medeiros P, (2015), "Acute kidney injury in septic patients admitted to emergency clinical room: risk factors and outcome".
Soto K, (2013), "Plasma NGAL for the diagnosis of AKI in patients admitted from the emergency department setting".
Soto: Bệnh nhân có bệnh nền tim mạch tăng nguy cơ TTTC lên 2,2 lần.
Medeiros: Ở bệnh nhân NKH, ĐTĐ là nguy cơ độc lập của TTTC.

16. Tạng suy
Tạng suy
Tần số (N=102)
(n,%)
Hô hấp 84 (82,4)
Thần kinh 68 (66,7)
Tuần hoàn 60 (58,8)
Thận 57 (55,9)
Đông máu 38 (37,3)
Gan 35 (34,3)
Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), "Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy".
Phạm Thị Ngọc Thảo: Ở bệnh nhân NKH, tỷ lệ suy tạng hô
hấp, tuần hoàn, và thận lần lượt là 69,2%, 62,8%, 43,6%.

17. Vị trí nhiễm khuẩn ban đầu
64.7%
16.7%
8.8%
7.8%
1.0% 1.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
Hô hấp Thận - Tiết niệu Tiêu hóa Da - Cơ Thần kinh Không rõ
Rodrigo E, (2017), "Association between recurrence of acute kidney injury and mortality in intensive care unit patients with severe sepsis".
Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), "Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy".
Phạm Thị Ngọc Thảo: NKH từ đường hô hấp dưới với tỷ lệ 61,5%.

18. Đặc điểm vi sinh
Đặc điểm vi sinh
Kết quả vi sinh ổ nhiễm khuẩn ban đầu Tần số (N=102) (n,%)
Dương tính 35 (34,3)
Âm tính 67 (65,7)
Vi trùng (n=35) Tần số (n=35) (n,%)
K. pneumoniae 11 (31,4)
E. coli 9 (25,7)
A. baumannii 8 (22,8)
P. aeruginosa 3 (8,6)
Candida spp. 1 (2,9)
Khác 3 (8,6)
Kết quả cấy máu Tần số (N=102) (n,%)
Dương tính 33 (32,4)
Âm tính 69 (67,6)
Vi trùng (n=33) Tần số (n=33) (n,%)
E. coli 12 (36,3)
K. pneumoniae 6 (18,2)
Candida spp. 2 (6,1)
Enterobacter spp. 2 (6,1)
Khác 11 (33,3)

19. Điều trị
Thở máy Tần số (N=102) Tỷ lệ (%)
Có 92 90,2
Không 10 9,8
Số ngày thở máy 7,4 ± 6,7 (ngày)
Dịch truyền ngày đầu NKH
2631 ± 1503 (ml)
Lọc máu Tần số (N=102) Tỷ lệ (%)
Có 33 32,4
Không 69 67,6
Phương thức lọc máu Tần số (n=33) Tỷ lệ (%)
CRRT 30 90,9
CRRT + IHD 3 9,1
Vận mạch Tần số (N=102) Tỷ lệ (%)
Có 61 59,8
Không 41 40,2
Marta Pereira : Tỷ lệ lọc máu bệnh nhân NKH là 23,7%.
Emilio Rodrigo: Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch bệnh nhân NKH là 84,3%.

20. Kết quả điều trị
Tử vong
(n,%)
Số ngày điều
trị ICU
(ngày)
Số ngày nằm
viện (ngày)
Số ngày thở máy
(ngày)
74 (72,6) 5,5 (3;11) 10 (4;15) 5 (2;10,5)
Nghiên cứu Năm Tỷ lệ tử vong NKH (%)
Phan Văn Phong 2017 59,2
Phạm Thị Ngọc Thảo 2013 61
Emilio Rodrigo 2017 25,7
Chúng tôi 2020 72,6

22. Tỷ lệ tổn thương thận cấp
Tổn thương thận cấp Tần số (N=102) (n,%)
Có 79 (77,4)
Không 23 (22,6)
Kdigo tại thời điểm chẩn đoán TTTC Tần số (n=79) (n,%)
Độ 1 29 (36,6)
Độ 2 25 (31,7)
Độ 3 25 (31,7)
Kdigo tại thời điểm đạt đỉnh TTTC Tần số (n=79) (n,%)
Độ 1 14 (17,7)
Độ 2 25 (31,7)
Độ 3 40 (50,6)
Thời điểm TTTC Tần số (n=79) (n,%)
Tại nhiễm khuẩn huyết 56 (70,9)
Sau nhiễm khuẩn huyết 23 (29,1)
Hồi phục TTTC Tần số (n=79) (n,%)
Có 33 (41,8)
Không 46 (58,2)

23. Tỷ lệ tổn thương thận cấp
Tác giả Năm Tỷ lệ TTTC (%)
Uchino N = 1260 2005 47,5
P.T.N.Thảo N = 234 2010 43,59
Zhang N = 84 2013 42,86
Neyra N = 1535 2016 64,4
M Pereira N = 457 2017 87,5
Chúng tôi N = 102 2020 77,4
Uchino S, (2005), "Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study"
Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), "Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy".
Pereira M, (2017), "Acute kidney injury in patients with severe sepsis or septic shock: a comparison between the 'Risk, Injury, Failure, Loss of kidney
function, End-stage kidney disease' (RIFLE), Acute Kidney Injury Network (AKIN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) classifications".
Tỷ lệ TTTC chúng tôi khá cao vì:
1. Hơn 35 định nghĩa và tiêu chuẩn đã sử dụng để chẩn đoán TTTC.
2. Tiêu chuẩn KDIGO có tỷ lệ TTTC nhiều hơn AKIN.
3. Tuổi trung bình cao hơn 65 tuổi, nhiều bệnh lý nền, nguy cơ độc lập TTTC.

24. Tỷ lệ tổn thương thận cấp
Nghiên cứu Năm
KDIGO 1
(%)
KDIGO 2
(%)
KDIGO 3 (%) Hồi phục (%)
Xin Wang 2014 41,37 23,7 28,93 *
Marta Pereira 2017 49,1 31 34,7 *
Rashid Alobaidi 2015 * * * 95,7
Chúng tôi 2020 36,6 31,7 31,7 41,8
Wang X, (2014), Risk factors for mortality in patients with septic acute kidney injury in intensive care units in Beijing, China
Pereira M, (2017), "Acute kidney injury in patients with severe sepsis or septic shock: a comparison between the 'Risk, Injury,
Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease' (RIFLE), Acute Kidney Injury Network (AKIN) and Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) classifications".
Alobaidi R, (2015), ''Sepsis-associated acute kidney injury''.

25. Thời điểm xuất hiện tổn thương thận cấp
Zhang Z, (2013), ''Microalbuminuria can predict the development of acute kidney injury in critically ill septic patients''
Malhotra R, (2017), '' A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit, Nephrol Dial Transplant''
0
2
4
6
8
10
- Chúng tôi: Trung vị 0 ngày
- Zhang: Trung vị 4 ngày
- Malhotra: Trung vị 23,2 giờ

26. Đặc điểm chung
Đặc điểm
Không TTTC
(n=23) (n,%)
TTTC
(n=79) (n,%)
P
Giới
Nam 9 (39,1) 41 (51,9)
Nữ 14 (60,9) 38 (48,1) 0,281
Tuổi 64,6 ± 19,4 68,5 ± 15,7 0,315
SOFA 7,0 ± 3,3 8,7 ± 3,3 0,036
Lee CW, (2018), ''A combination of SOFA score and biomarkers gives a better prediction of septic AKI and in-hospital mortality in critically ill surgical patients''
Chao-Wei Lee: Điểm SOFA bệnh nhân NKH có TTTC là 11,5 ± 1,2 cao
hơn bệnh nhân NKH không TTTC với điểm SOFA 4,4 ± 0,5 ( p < 0,001).

27. Bệnh đồng mắc
Tiền sử bệnh
Không TTTC
(n=23) (n,%)
TTTC
(n=79) (n,%)
P
Tim mạch
Có 9 (39,1) 50 (63,3)
Không 14 (60,9) 29 (36,7) 0,039*
Đái tháo đường
Có 6 (26) 40 (50,6)
Không 17 (74) 39 (49,4) 0,037*
Ung thư
Có 5 (21,7) 11 (13,9)
Không 18 (78,3) 68 (86,1) 0,349
Tai biến mạch máu não
Có 2 (8,7) 6 (7,6)
Không 21 (91,3) 73 (92,4) 1
COPD
Có 2 (8,7) 5 (6,3)
Không 21 (91,3) 74 (93,7) 0,654
Zhang Z, (2013), "Microalbuminuria can predict the development of acute kidney injury in critically ill septic patients".
Bagshaw S M, (2008), "Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation"

28. Vị trí nghiễm khuẩn ban đầu
Vị trí nhiễm
khuẩn ban đầu
Không TTTC
(n=23) (n,%)
TTTC
(n=79) (n,%)
P
Hô hấp 15 (65,2) 51 (64,6) 1
Thận – Tiết niệu 2 (8,7) 15 (19,0) 0,652
Tiêu hóa 2 (8,7) 7 (8,8) 0,987
Thần kinh 1 (4,35) 0 (0) 0,990
Da – Cơ 2 (8,7) 6 (7,6) 0,945
Không rõ 1 (4,35) 0 (0) 0,990

29. Điều trị
Nội dung
Không TTTC
(n=23) (n,%)
TTTC
(n=79) (n, %)
P
Thuốc vận mạch
Có 14 (60,9) 47 (59,5) 0,906
Không 9 (39,1) 32 (40,5)
Lọc máu
Có 4 (17,4) 29 (36,7) 0,081
Không 19 (82,6) 50 (63,3)
Rodrigo E, (2017), "Association between recurrence of acute kidney injury and mortality in intensive care unit patients with severe sepsis".
Pereira M, (2017), "Acute kidney injury in patients with severe sepsis or septic shock: a comparison between the 'Risk, Injury, Failure, Loss of
kidney function, End-stage kidney disease' (RIFLE), Acute Kidney Injury Network (AKIN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) classifications".
Marta Pereira: Tỷ lệ lọc máu bệnh nhân NKH có TTTC là 27,1%, so với
0% bệnh nhân NKH không TTTC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

31. Mối liên quan giữa TTTC với nguy cơ tử vong
ở bệnh nhân NKH
Nghiên cứu Năm
Tỷ lệ tử vong
bệnh nhân NKH
có TTTC (%)
Tỷ lệ tử vong
bệnh nhân NKH
không TTTC (%)
p
Zhang 2013 50 25 0,008
Marta Pereira 2017 87,5 17,5 0,006
Nguyễn Lý Minh Duy 2018 81,25 0 0,0001
Chúng tôi 2020 72,2 73,9 0,868
Zhang Z, (2013), "Microalbuminuria can predict the development of acute kidney injury in critically ill septic patients".
Pereira M, (2017), "Acute kidney injury in patients with severe sepsis or septic shock: a comparison between the 'Risk, Injury, Failure, Loss of
kidney function, End-stage kidney disease' (RIFLE), Acute Kidney Injury Network (AKIN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) classifications".
Nguyễn Lý Minh Duy, (2018), "Khảo sát giá trị của vi đạm niệu trong dự đoán tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết"

32. Mối liên quan giữa TTTC với thời gian nằm viện,
thời gian nằm hồi sức ở bệnh nhân NKH
Không TTTC
(n=23)
TTTC
(n=79)
P
Thời gian nằm ICU (ngày) 5 (2;16) 6 (3;11) 0,265
Thời gian nằm viện (ngày) 8 (4;17) 10 (4;15) 0,631
Peng Q, Zhang L, Ai Y, Zhang L (2014), Epidemiology of acute kidney injury in intensive care septic patients based on the KDIGO guidelines, pp. 1820-1826.
Pereira M, (2017), "Acute kidney injury in patients with severe sepsis or septic shock: a comparison between the 'Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function,
End-stage kidney disease' (RIFLE), Acute Kidney Injury Network (AKIN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) classifications".
Peng Qianyi: Thời gian nằm ICU và nằm viện trung bình của nhóm
bệnh nhân NKH có TTTC lần lượt là 8,53 ± 9,89 ngày, 15,78 ± 15,27
ngày, nhóm bệnh nhân NKH không TTTC lần lượt 8,46 ± 10,33 ngày,
18,03 ± 18,80 ngày, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

34. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân NKH tại khoa ICU bệnh viện NDGĐ
từ 12/2019- 6/2020, chúng tôi có một số nhận xét:
Tỷ lệ tử vong chung ở bệnh nhân NKH là 72,6%.
Vị trí nhiễm khuẩn ban đầu chiếm tỷ lệ cao nhất là hô hấp 64,7%.
Kết quả cấy máu dương tính là 32,4%, vi khuẩn nuôi cấy máu được
tìm thấy nhiều nhất là E. coli với 36,3%.

35. KẾT LUẬN
Bệnh nhân NKH có tỷ lệ TTTC là 77,4%, phân độ TTTC theo Kdigo 1,
Kdigo 2, Kdigo 3 với tỷ lệ lần lượt là: 36,6%, 31,7%, 31,7%.
Bệnh nhân NKH có TTTC có tỷ lệ bệnh đồng mắc tim mạch và đái tháo
đường lần lượt là 63,3%, 50,6%, cao hơn so với 39,1% và 26% của nhóm
bệnh nhân NKH không TTTC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần
lượt là 0,039 và 0,037.

36. KẾT LUẬN
Bệnh nhân NKH có TTTC có tỷ lệ tử vong là 72,2%, so với 73,9%
bệnh nhân NKH không TTTC, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với p = 0,868.
Bệnh nhân NKH có TTTC, thời gian nằm viện và nằm ICU có trung vị
lần lượt là 10 ngày và 6 ngày dài hơn nhóm NKH không TTTC với thời
gian nằm viện và nằm ICU có trung vị lần lượt là 8 ngày và 5 ngày.

37. KIẾN NGHỊ
 Bệnh nhân NKH cần được điều trị và theo dõi tích cực để giảm tỷ lệ tử
vong cũng như hạn chế xuất hiện TTTC.
 Bệnh nhân NKH có tiền căn bệnh lý tim mạch hoặc đái tháo đường dễ
TTTC hơn so với nhóm bệnh nhân NKH không có tiền căn bệnh lý trên.
Do đó, ở bệnh nhân NKH có tiền căn bệnh lý tim mạch hoặc đái tháo
đường, chúng ta nên hạn chế các yếu tố tiếp xúc có thể ảnh hưởng xấu
đến chức năng thận như kháng sinh độc thận, thuốc cản quang…, nhằm
hạn chế TTTC xảy ra.