hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. BS CKII NGUYỄN THỊ HỒNG LINHBS CKII NGUYỄN THỊ HỒNG LINH
PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG, TS. BS VÕ TẤN ĐỨC
2017-02-21 1

2. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN
6. KIẾN NGHỊ
2017-02-21 2

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa: cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp.
- Ở Hoa Kì: 375/100.000 ca nhập viện / năm.
- Ở Việt Nam: 50-150/100.000 ca nhập viện / năm.
 Tỷ lệ tử vong: 8% 14%
 ∆ XHTH trong cấp cứu: LS và NS
 Giá trị của NS trong ∆ XHTH
- XHTH trên: Se 92% - 98%, Sp 30% - 100% (Laing)
- XHTH dưới: ∆ vị trí 13%67% (Whelan);
45%90% (Strate LL)
2017-02-21

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
NS (-)
XẠ HÌNH, NS
VIÊN NANG…
NS lại
DSA
PHẪU THUẬT
???
CTA
2017-02-21 4

5. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tạp chí Tiêu hóa thế giới: Se 89%, Sp 85%
 Tạp chí Điện quang Châu Âu: Se 85,2%, Sp 92,1%
Các nghiên cứu
gộp
VIỆT NAM
“Giá trị CTA trong chẩn đoán xuất huyết
tiêu hóa”
2017-02-21 5

6.  Mô tả đặc điểm hình ảnh CTA trong xuất huyết
tiêu hóa.
 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của CTA trong:
 chẩn đoán vị trí xuất huyết
 chẩn đoán nguyên nhân
2017-02-21 6

7. Tiêu chuẩn
chọn bệnh
Đối tượng
nghiên cứu
Tiêu chuẩn
loại trừ
• BN XHTH trên hay dưới
• BV ĐHYD
• 01/2014 đến 04/2016
• BN được NS nhưng thất bại/không phát hiện
• Được chụp CTA ổ bụng, theo đúng kỹ thuật
• Được kiểm chứng bằng DSA, PT hay NS lại.
• Chống chỉ định hay dị ứng thuốc tương phản.
• Chức năng thận thấp, độ lọc cầu thận < 30 ml/p.
• BN đang có thai.
2017-02-21 7

8. Thiết kế
nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Cỡ mẫu
Chọn tất cả BN thỏa
t/chuẩn trên
2017-02-21 8

9.  Phương tiện: máy CLĐT 64 hay 128 dãy đầu thu
 Kĩ thuật chụp CTA:
- Thuốc CQ 1,5 - 2 ml/kg, nồng độ 300 - 370
mg/ml, tốc độ bơm 4 - 5 ml/giây.
- Thì không CQ, ĐM và TM từ hoành  chậu.
- Dùng k/t dò đậm độ chất CQ của ĐMCB ngang
mức vòm hoành: 100 - 150 HU.
- Chụp thì ĐM # 30“, thì TM # 70” sau tiêm CQ
- Tái tạo MPR và MIP
2017-02-21 9

10. - Biến số chung: tuổi, giới, mức độ mất máu
- Đặc điểm hình ảnh
 Dấu hiệu thoát mạch
 Dấu hiệu chảy máu mới
 Dấu hiệu khác: hình dạng thuốc thoát mạch,
mức dịch-dịch, đậm độ thuốc CQ…
 Vị trí chảy máu: dạ dày, tá tràng, ruột non, đại
tràng và trực tràng
- Nguyên nhân chảy máu: viêm, loét, u, túi thừa,
polyp, loạn sản mạch, chảy máu đường mật, rò
mật ruột…
- Các phương pháp kiểm chứng: NS, PT, DSA, GPB
2017-02-21 10
Biến số

11. DẤU HIỆU THOÁT MẠCH
 Tích tụ dần chất cản quang trong
lòng OTH
 Thì động mạch: chất cản quang
trong lòng ruột (#90HU)
 Thì tĩnh mạch: tăng kích thước ổ
tăng đậm độ, có thể thay đổi đậm
độ và hình dạng.
Nguồn: [BN N H Nguyên T, SHS A04-0017064]
Phát hiện XH hoạt động > 0.3–0.5 ml/phút.
2017-02-21 11
Biến số

12. Hình dạng thuốc thoát mạch thì ĐM
Dạng tia, dạng dải
Dạng điểm, dạng chấm
Dạng mảng, dạng ổ
2017-02-21 12
Biến số

13. DẤU HIỆU CHẢY MÁU MỚI
- Hình tăng đậm độ trong lòng
ruột / thì không tiêm thuốc
ngưỡng ∆> 60 HU.
- Máu không đông (30–45 HU),
cục máu đông (45–70 HU).
- Cục máu đông chỉ điểm là
khối máu đậm độ cao nhất 
gần vị trí XHTH nhất.
Nguồn: [BN Trịnh Thị L, SHS N14-0099699]
2017-02-21 13
Biến số

14. DẤU HIỆU KHÁC
Mức dịch-dịch
2017-02-21 14
“Nguồn: Artigas và cs, 2013”
Biến số

15. 1 Viêm thực quản
2 Giãn TM
3 Ung thư dd
4 Loét dd,tá tràng
5 Viêm dd, tá tràng
6 Viêm đại tràng
7 Loạn sản mạch
8 Bệnh lý mạch máu
9 Túi thừa
10 U đại tràng
11 Loét trực tràng
12 Trĩ XH.
“Nguồn: Artigas và cs, 2013”
NGUYÊN NHÂN XHTH
2017-02-21 15
Biến số

16. Cách xác định XHTH trên CTA
1. Dấu hiệu thoát mạch hay dấu hiệu chảy máu mới
2017-02-21 16
“Nguồn: Artigas
và cs, 2013”

17. 2. Xác định vị trí – n/n
XH có ít nhất 1 trong các
t/chuẩn:
- Dấu thoát mạch
- Cục máu đông
- Thâm nhiễm mỡ
quanh ruột, bắt thuốc
thành ruột bất
thường, dày thành
ruột > 3mm.
- Polyp hay túi thừa bắt
thuốc bất thường
- U hoặc giãn mạch
máu bất thường.
2017-02-21 17
Cách xác định XHTH trên CTA
“Nguồn: Artigas và cs, 2013”
[BN Phan T CH, 58 tuổi, SHS N14-0314466]

18.  Túi thừa đơn thuần, không kèm thêm 1 trong
những dấu hiệu XHTH  không xem là n/n
XH.
2017-02-21 18
Cách xác định XHTH trên CTA
“Nguồn: Artigas và cs, 2013”

19. • Phần mềm thống kê SPSS 16.0
• Biến số định tính: tần số và tỉ lệ %.
• Biến số định lượng : số trung bình và độ lệch chuẩn.
• Bằng phép kiểm chính xác Fisher
• Các kết quả trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.
• Sử dụng bảng 2x2 để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu,
độ chính xác, GTTĐD, GTTĐA
• Các p/p kiểm chứng: DSA, NS, Phẫu thuật và GPB
2017-02-21 19

20. 1. Đặc điểm chung
Tuổi (*) 60,7±16,6 (27-88)
Giới tính (tỉ lệ nam/nữ) (*) 67,9/32,1 (2,5)
Thời gian từ lúc chụp CTA
đến lúc can thiệp
1,6 ngày; trung vị 1 ngày
(*) Phù hợp các nghiên cứu của Chang (2011), nghiên cứu
gộp tạp chí X quang Châu Âu (2013)
Kết quả và bàn luận
2017-02-21 20

21. Mức độ mất
máu tại thời
điểm
Tổng số
trường
hợp
CTA (+) sau kiểm chứng
dựa vào
Khả năng chẩn đoán
XHTH trên CTA
Dấu XHTH
Dấu XHTH
hoặc/kèm
nguyên
nhân
Dấu XHTH
Dấu XHTH
hoặc/kèm
nguyên nhân
Nhập
viện
CTA
Nặng Nặng 14 7 10 7/14 (50%) 10/14 (71%)
TB-
nhẹ
Nặng 8 4 6 4/8 (50%) 6/8 (75%)
Nặng TB-nhẹ 1 0 1 0/1 (0%) 1/1 (100%)
TB-
nhẹ
TB-nhẹ 5 1 3 1/5 (20%) 3/5 (60%)
Kết quả và bàn luận Mức độ mất máu
2017-02-21
Bằng phép kiểm chính xác Fisher p=0,033 < 0,05, có sự
tương quan giữa mức độ mất máu tại thời điểm chụp
CTA và hình ảnh xuất huyết trên CTA.
21

22. Kết quả và bàn luận
Nghiên cứu
Số BN có
mức độ mất
máu nặng
CTA(+) sau
kiểm chứng
Tỉ lệ %
Yoon và cs
(2006)
26 23 88,5%
Hao Sun và
cs (2012)
49 39 79,6%
Kim và cs
(2015)
23 17 73,9%
Chúng tôi 22 16 72,7%
Mức độ mất máu
2017-02-21 22

23. Kết quả và bàn luận Dấu hiệu thoát mạch
Tác giả
Tổng số
BN
Vị trí chảy máu
trên CTA
Dấu hiệu thoát
mạch
Ernst (2003) [16] 24 15/19 (79%) 3/15 (20%)
Tew (2004) [56] 13 7/7 (100%) 3/7 (43%)
Yoon (2006) [61] 26 23/26 (88%) 21/23 (91%)
Scheffel (2007) [48] 18 15/18 (83%) 12/15 (80%)
Chúng tôi 28 18/23 (78%) 6/18 (33%)
2017-02-21 23

24. Đậm độ thuốc cản quang
thoát mạch
Nghiên cứu
Nồng độ
iod
(mg/ml)
Tốc độ
tiêm
(ml/ms)
Liều thuốc
tiêm(ml)
Đậm độ TCQ thoát
mạch (HU) qua thì
ĐM TM
Tew (2004) [56] 370 3-4 75-100 175
Yoon (2006) [61] 350 3,5 140 245
Chúng tôi 300 3-4 80-120 150 142
2017-02-21 24
Kết quả và bàn luận
Phụ thuộc nhiều yếu tố: huyết động BN, nồng độ thuốc,
liều lượng thuốc tiêm, và tốc độ tiêm.

25. Dấu hiệu chảy máu mớiKết quả và bàn luận
Nghiên
cứu
Dấu hiệu chảy
máu mới/CTA
Độ
chính
xác
Đậm độ HU
trên thì
không tiêm
cản quang
Milagros
Marti
6 (13%) 100%
Scheffel 5 (28%) 47
Chúng tôi 7 (39%) 63,7% 60 ± 5
2017-02-21 25

26. + BN Lê T C, 68 tuổi,
N14-0265907
+ Vào viện: ói ra máu và
tiêu phân đen
+ Tình trạng n/v: M 110
l/phút, HA: 90/60 mmHg
Hb: 7,3, Hct: 22,8%
+ NS DD-TT 2 lần
không tìm được vị trí
xuất huyết.
BN tiếp tục ói ra máu 
CTA
Kết quả và bàn luận Trường hợp
minh họa
2017-02-21 26

27. Kết quả và bàn luận Giá trị CTA trong chẩn đoán
vị trí XHTH
Dựa vào dấu hiệu
XHTH
Dựa vào dấu hiệu XHTH
hoặc/kèm nguyên nhân
Độ nhạy 86% 86%
Độ đặc hiệu 95% 96%
Độ chính xác 94% 95%
GTTĐD 66% 83%
GTTĐA 96% 97%
2017-02-21 27

28. - BN HVH, 76 tuổi,
B13-0007136, n/v:
đi tiêu phân đen.
- Tình trạng n/v: M 80
l/ph, HA 110/70
mmHg, Hb10 g/dL.
Kết quả và bàn luận Trường hợp
minh họa
2017-02-21 28

29. + BN NVB, 58 tuổi,
N15-0117174
+ Vào viện vì tiêu phân
đỏ tươi
+ Tình trạng lúc n/v:
M100 l/phút, HA:
145/80 mmHg Hb:
8,3g/dl và truyền 4đv
máu
+ NS cấp cứu: dạ dày
không thấy chảy máu,
NS ĐT thất bại
 CTA
Kết quả và bàn luận Trường hợp
minh họa
2017-02-21 29

30. - NSĐT lại và soi thêm
40cm RN KQ: nhiều
máu đỏ loãng lẫn máu
cục trong ĐT, máu
loãng ở RN, manh
tràng có vài túi thừa,
không ghi nhận điểm
chảy máu.
- Sau 3 ngày, BN còn
đi phân đỏ tươi, truyền
máu liên tục  CTA
lần 2.
Kết quả PT sau 20 ngày
điều trị không giảm.2017-02-21 30
Trường hợp
minh họa (tt)

31. Kết quả và bàn luận Giá trị CTA trong chẩn đoán vị trí
XHTH
Giá trị
Tác giả
Độ nhạy
Độ đặc
hiệu
Độ chính
xác
GTTĐD GTTĐA
Yoon(2006) [61] 90,9% 99% 97,6% 95% 98%
Kennedy(2010) [29] 79% 95% 91% 86% 92%
Wu Lian-Ming
(2010)[58], nghiên
cứu gộp
89% 85%
García-Blázquez.V
(2013) [20], nghiên
cứu gộp
85,2% 92,1%
Chúng tôi 86% 96% 95% 83% 97%
2017-02-21 31

32. Kết quả và bàn luận Giá trị CTA trong chẩn đoán
nguyên nhân XHTH
Nguyên nhân XHTH CTA Kiểm chứng
Viêm 6 7
Loét 0 4
U (GIST) 3 3
Polyp 1 2
Túi thừa 1 1
U khác xâm lấn 2 2
Chảy máu đường mật 1 1
Loạn sản mạch, giãn mao mạch, u giàu
mạch máu.
3 2
Không tìm được nguyên nhân hay có
nguyên nhân nhưng không gây chảy
máu
11 6
Tổng 28 28
Độ nhạy
Độ đặc
hiệu
Độ chính
xác
GTTĐD GTTĐA
Kim [32] 84,8% 96,9% 61,3% 98,5% 72,1%
Chúng tôi 68% 67% 68% 88% 36%
2017-02-21 32

33. 1. Đặc điểm hình ảnh XHTH của CTA
 Dấu hiệu thoát mạch: khả năng chẩn đoán đúng 86%.
- Thay đổi hình thái, đậm độ chất CQ thoát mạch vào lòng OTH
qua các thìcó giá trị chẩn đoán.
 Dấu hiệu chảy máu mới: khả năng chẩn đoán đúng 63,7%.
- Khối máu đ/ độ cao trong lòng OTH ở thì không CQ: 60±5 HU.
- Cục máu đông chỉ điểm là khối máu đậm độ cao nhất gần vị
trí XHTH nhất.
 Kết hợp lâm sàng, mức độ mất máu nặng với đặc điểm h/ ảnh
nguyên nhân XHTH giúp tăng giá trị chẩn đoán.
2017-02-21 33
KẾT LUẬN

34. KẾT LUẬN
2. Giá trị CTA trong chẩn đoán vị trí XHTH
 Dựa vào d/h XHTH: độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 95%,
GTTĐD 66%.
 Dựa vào d/h XHTH hoặc/kèm nguyên nhân: độ nhạy
86%, độ đặc hiệu 96%, GTTĐD 86%.
3. Giá trị CTA trong chẩn đoán nguyên nhân XHTH
 Hay gặp nhất là viêm.
 Giá trị CTA trong ∆ nguyên nhân XHTH: độ nhạy 68%,
độ đặc hiệu 67%, GTTĐD 88%.
 Trường hợp XHTH dưới, khả năng tìm thấy vị trí-nguyên
nhân chảy máu từ RN chiếm 60%.
2017-02-21 34

35. Đối với trường hợp XHTH mà CTA chỉ có dấu thoát
mạch ở thì TM, cần chụp thêm thì muộn 3 phút để
làm rõ chẩn đoán.
Đối với XHTH trên, thực hiện NS trước, nếu NS
thất bại  chỉ định CTA. Đối với trường hợp XHTH
dưới, CTA là lựa chọn đầu tiên cho chẩn đoán.
Cần tiếp tục nghiên cứu với thiết kế chặt chẽ hơn.
2017-02-21 35

36. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP !
2017-02-21 36