Điều trị rối loạn nhịp

1. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG
THEO ĐỒNG THUẬN EHRA VÀ HRS 2019
BS.CKII KIỀU NGỌC DŨNG
PHÓ TRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP BVCR

2. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận

3. Quy ước khuyến cáo
Kí
hiệu
Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận
hướng dẫn
Kí hiệu
Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy
trình có lợi và hiệu quả. Được ủng hộ bởi ít nhất
một nghiên cứu RCT hoặc nghiên cứu quan sát
mạnh và được các tác giả đồng thuận.
Nên tiến
hành
Đồng thuận và/hoặc bằng chứng khoa học cho
thấy điều trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích.
Có thể được ủng hộ bằng nghiên cứu RCT trên ít
bệnh nhân hoặc nghiên cứu RCT không được ứng
dung rộng rãi
Có thể tiến
hành
Bằng chứng khoa học hoặc đồng thuận không sử
dụng hoặc không khuyến cáo điều trị
Không nên
tiến hành

4. RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÀ GÌ
• Là thuật ngữ để mô tả:
– Bệnh nhân hoàn toàn không khó chịu gì khi rối loạn nhịp
– Không có triệu chứng khi xảy ra rối loạn nhịp.
• Yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng
– Độ dài của cơn loạn nhịp (cơn kéo dài thường gây triệu
chứng hơn)
– Nguồn gốc ổ loạn nhịp (từ thất thường gây triệu chứng
hơn)
– Chức năng thất trái
– Bệnh đồng mắc
– Tuổi bệnh nhân (bệnh nhân trẻ thường có triệu chứng
nhiều hơn)
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias, 2019

5. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận

6. • Định nghĩa:
– Ngoại tâm thu nhĩ: là nhip đến sớm có nguồn gốc từ tầng
nhĩ của tim. Ngoại tâm thu thường có các tính chất trên
ECG:
• Một sóng P đến sớm và có hình dạng khác nhịp xoang.
• Một phức bộ QRS theo sau tương tự nhu nhịp xoang
• Kèm theo một khoảng ngưng ngắn hơn khoảng nghỉ bù do việc
khử cực ngược của nút nhì thất
– Nhanh nhĩ: là nhịp nhĩ với tần số >100 lần/phút
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU NHĨ VÀ NHANH
NHĨ NGẮN

7. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU NHĨ VÀ NHANH
NHĨ NGẮN
ECG 12 ngoại tâm thu nhĩ

8. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU NHĨ VÀ NHANH
NHĨ NGẮN
ECG 12 chuyển đạo nhanh nhĩ ngắn

9. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU NHĨ VÀ NHANH NHĨ NGẮN
• Chưa rõ mối liên quan giữa tỉ lệ ngoại tâm thu nhĩ và triệu
chứng
• Là dấu hiện tiên đoán bệnh nhân bị nhanh nhĩ, rung nhĩ.
• >30 NNT nhĩ/giờ: tăng thêm 64% nguy cơ tử vong hoặc đột
quỵ, [P < 0.036], tăng nhập viện do rung nhĩ 2,78 lần [P <
0.033].
• Ngoại tâm thu nhĩ dày với CHA2DS2- VASc ≥2 có tỉ lệ tai biến
tương đương rung nhĩ với CHA2DS2- VASc ≥2.
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias, 2019

10. Đồng thuận
Mức khuyến
cáo
BN có nhiều ngoại tâm thu nhĩ (>500/24h) trên Holter nên được xem
như tăng nguy cơ mắc phải rung nhĩ và được tư vấn về các triệu
chứng của rung nhĩ. Nhóm bệnh nhân này nên được kiểm tra có rung
nhĩ không bằng cách theo dõi nhịp tim trong thời gian dài và cẩn thận.
Điều chỉnh nguy cơ tim mạch toàn diện được khuyến cáo trên BN
nhiều ngoại tâm thu nhĩ, bao gồm kiểm soát huyết áp, giảm cân, tầm
soát ngưng thở khi ngủ. Bên cạnh đó, đánh giá bệnh tim cấu trúc nên
được cân nhắc ở một số trường hợp.
Ngoại tâm thu nhĩ dày (>500 PAC/24h) hoặc nhanh nhĩ > 20 nhịp nên
cân nhắc dùng kháng đông nếu bệnh nhân đã từng có rung nhĩ
thoáng qua. Lựa chọn này nên được cân nhắc dựa trên đặc điểm nền
của từng BN.
Ngoại tâm thu nhĩ ít tới trung bình không có kèm theo rung nhĩ không
phải là chỉ định của kháng đông đường uống.
Ngoại tâm thu nhĩ và nhịp nhanh nhĩ
không liên tục
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

11. Chọn lựa thuốc CLN duy trì nhanh nhĩ (AT)
AVNRT: nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất
AVRT: nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất
AT: nhịp nhanh nhĩ
MAT: nhịp nhanh nhĩ đa ổ, JT: nhịp nhanh bộ nối

12. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias, 2019

13. • Định nghĩa: Hội chứng WPW là bất thường dẫn truyền bẩm
sinh trong tim do cơ thất được khử cực sớm hơn nhờ sự dẫn
truyền qua đường dẫn truyền phụ. ECG của hội chứng WPW
có đặc điểm
– Khoảng PR ngắn (< 0,12 giây)
– Sóng Delta đi đầu phức bộ QRS.
– Các cơn nhịp nhanh đều
• 0.1–0.3% có sóng delta khi đọc điện tim.
• HC WPW Có triệu chứng, nguy cơ đột tử 3-4%, nếu không
triệu chứng, nguy cơ là 0 - 0.6%
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias, 2019
Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)
không triệu chứng

14. EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias, 2019
Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)
không triệu chứng

15. Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)
không triệu chứng
Đặc điểm nguy cơ cao ở BN hội chứng Wolff-Parkinson-White:
• Tuổi trẻ
• Thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn truyền phụ < 250
ms (cơn nhịp nhanh tần số ≥250 nhịp/phút)
• Tạo ra được nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất khi thăm
dò điện sinh lý
• Nhiều đường dẫn truyền phụ
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias, 2019

16. Có tiền kích
thích trên
ECG
Yes No
Điều trị nội khoa
Đề nghị,
tham khảo
Bệnh nhân
CĐ làm EP
No Yes
Thăm dò EP và Triệt phá
nhịp nhanh bằng RF
Bệnh nhân
muốn được
làm EP
Yes No
Thăm dò EP và Triệt phá
nhịp nhanh bằng RF
Digoxin(nếu
ECG không có
tiền kích
thích)
Amiodarone,
dofetilide
hoặc sotalol
Flecainide hoặc
Propafenone (nếu
không có bệnh
tim cấu trúc)
Betablocker
Diltiazem/Verapamil
(nếu ECG không có
tiền kích thích
Nhịp nhanh QRS hẹp và đều
2015 ACC/AHA/HRS
Guideline for the
Management of Adult
Patients With
Supraventricular
Tachycardia: Executive
Summary

17. Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)
không triệu chứng
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019
Khuyến cáo
Mức
khuyến cáo
Theo dõi lâm sàng mà không cần cắt đốt có thể hợp lý trên BN có đường
dẫn truyền phụ không triệu chứng, nguy cơ thấp xác định bởi cả sóng
delta xuất hiện từng lúc và thăm dò điện sinh lý không cho thẩy các đặc
điểm nguy cơ cao.
Thăm dò điện sinh lý nhằm phân tầng nguy cơ có thể cân nhắc ở BN có
đường dẫn truyền phụ không triệu chứng nguy cơ cao (thời gian trơ
hiệu quả của đường dẫn truyền phụ < 240ms, có thể tạo được nhịp
nhanh do vòng vào lại nhĩ thất có thể gây ra rung nhĩ, và có nhiều đường
dẫn truyền phụ).
Cắt đốt có thể cân nhắc ở BN tham gia môn thể thao cường độ cao hoặc
vận động viên chuyên nghiệp, và những BN có nguy cơ nghề nghiệp.
Nên thảo luận chi tiết với BN và gia đình BN về nguyện vọng cá nhân và
chấp nhận nguy cơ, để quyết định có cắt đốt hay không điều trị một
trường hợp WPW không triệu chứng.

18. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận

19. Rung nhĩ - cuồng nhĩ không triệu chứng
• Rung nhĩ không triệu chứng là rung nhĩ kéo dài hơn 30 giây,
được phát hiện một cách tình cờ khi đo điện tâm đồ bề mặt.
• 25% bệnh nhân rung nhĩ không triệu chứng sau 5 năm và 50%
bệnh nhân rung nhĩ không triệu chứng 10 năm sẽ chuyển
thành rung nhĩ có triệu chứng.
• Rung nhĩ không triệu chứng có tiên lượng xấu hơn, tỉ lệ nhập
viện và tử vong cao hơn so với rung nhĩ có triệu chứng.
• Việc điều trị rung nhĩ không triệu chứng cũng tương tự rung
nhĩ có triệu chứng, dựa trên phác đồ gồm ba chữ cái ABC.
• Việc kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ không triệu chứng
mang lại hiệu quả kém hơn rung nhĩ có triệu chứng. Vì vậy
việc điều trị nên tập trung vào việc sử dụng kháng đông và
kiểm soát tần số.
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

20. Phát hiện rung nhĩ không triệu chứng: bối cảnh lâm sàng, phương pháp
tầm soát, công cụ tầm soát
Phát hiện rung nhĩ không triệu chứng: là
Rung nhĩ được chẩn đoán bằng những
phương pháp cũ
Phát hiện rung nhĩ hoặc cơn nhịp nhĩ
nhanh dưới lâm sàng: là rung nhĩ chỉ
được chẩn đoán bằng những thiết bị cấy
trong cơ thể
Phát hiện trên lâm
sàng
Phát hiện bằng tầm
soát
Rung nhĩ và cuồng nhĩ
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

21. Rung nhĩ và cuồng nhĩ
Phát hiện rung nhĩ không triệu chứng
Phát hiện trên lâm sàng Phát hiện bằng tầm soát
Bối cảnh lâm sàng:
• Đi khám vì lý do khác (VD
bệnh cấp, quản lý YTNC tim
mạch, hoặc đi tái khám định
kì)
• Chuẩn bị phẫu thuật hoặc
can thiệp xâm lấn khác
• Tự phát hiện bằng máy đo
huyết áp tại nhà hoặc bắt
mạch
Phương pháp tầm soát:
• Bắt mạch
• Tầm soát phát hiện
bệnh
• Tầm soát trên dân số
đã xác định có nguy
cơ rung nhĩ cao (VD
người cao tuổi, sau
đột quỵ)
• Tầm soát cộng đồng
sống ở một khu vực
cụ thể
• Tầm soát hệ thống
trên toàn dân số
Công cụ tầm soát
• Lâm sàng: (bệnh sử, điểm
nguy cơ, bắt mạch, và đo
huyết áp)
• ECG một chuyển đạo (que
điện, màng hình theo dõi
và máy ghi điện tim dạng
đồng hồ)
• ECG đa chuyển đạo (đo
holter, và đai đa điện cực
(multielectrode belt))
• Thiết bị ghi điện tim vòng
lặp (Loop recorder)
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

22. Rung nhĩ và cuồng nhĩ
Phát hiện rung nhĩ hoặc cơn nhịp nhĩ nhanh dưới lâm sàng
Bối cảnh lâm sàng:
• BN được cấy một
thiết bị điện tử tim
mạch cấy (VD máy
tạo nhịp chống nhịp
chậm, và ICD) vì một
lý do khác
• BN được cấy một
thiết bị theo dõi điện
tim do triệu chứng
gợi ý loạn nhịp tim,
sau ngất…
Phương pháp tầm soát:
• Tầm soát phát hiện
bệnh bệnh trên BN
có cấy thiết bị điện tử
tim mạch cấy vì một
lý do khác
• Tầm soát tìm rung
nhĩ trên BN có tăng
nguy cơ rung nhĩ (VD
sau đột quỵ thuyến
tắc mạch máu não)
Công cụ tầm soát
• Máy tạo nhịp tim
• ICD
• Thiết bị điện tim vòng
lặp cấy dưới da
• Theo dõi từ xa thiết bị
theo dõi nhịp tim cấy
dưới da
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

23. Các điểm chính trong quản lý rung nhĩ
Lưu đồ Atrial fibrillation Better Care (ABC)
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019
Rung nhĩ không triệu chứng Phát hiện và điều trị rung nhĩ
Tái cấu trúc nhĩ và thất
Rung nhĩ kéo dài hơn
(rung nhĩ tiến triển)
Các biến cố liên quan đến
rung nhĩ
Suy tim (mắc phải/xấu hơn)
Đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống
Rối loạn chức năng thận (mắc phải/xấu hơn)
Suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ
Nhập viện
Tử vong
Giảm chất lượng cuộc sống
Lưu đồ điều trị rung nhĩ (ABC)
“ba
bước
tiếp
cận
Birmingham”
Xác định bệnh nhân nguy cơ thấp
Đề nghị dự phòng đột quỵ cho
bệnh nhân có ≥1 yếu tố nguy cơ
đột quỵ; đánh giá nguy cơ xuất
huyết
Chọn kháng đông uống (VKA kiểm
soát tốt thời gian trong cửa sổ điều
trị (TTR) hoặc NOAC
Quản lý tăng huyết áp, suy
tim, ĐTĐ, thiếu máu cơ
tim, ngưng thở khi ngủ
Thay đổi lối sống (kiểm
soát cân nặng…)
Cân nhắc giá trị và sở
thích của bệnh nhân
Xác định liệu rung nhĩ này có thật sự
không triệu chứng
- Hỏi bệnh sử kĩ
- Thử kiểm soát nhịp (VD chuyển nhịp trực
tiếp…)
- Quản lý các TC không điển hình đã xác
nhận
Định lượng thời gian rung nhĩ
Cân nhắc đốt rung nhĩ ở một số bệnh
nhân không triệu chứng chọn lọc
(bệnh nhân trẻ, có rung nhĩ kịch phát
hoặc rung nhĩ dai dẳng)
có phải do rung nhĩ kéo kéo dài chưa
được chẩn đoán trước đó?
Cải
thiện
kết cục

24. Đồng thuận
Mức khuyến
cáo
BN rung nhĩ không triệu chứng nên được dùng kháng đông, tùy
thuộc vào nguy cơ đột quỵ của BN tương tự như BN rung nhĩ
có triệu chứng.
Cân nhắc tầm soát cho những BN nguy cơ có nguy cơ cao, BN
có điểm CHA2DS2VASc cho rung nhĩ ≥ 2.
Nên khuyên BN rung nhĩ không triệu chứng thay đổi lối sống
như những BN rung nhĩ có triệu chứng.
Rung nhĩ và cuồng nhĩ
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

25. Đồng thuận
Mức khuyến
cáo
Có thể chuyển nhịp đối với rung nhĩ dai dẳng trên BN không
triệu chứng để phân biệt liệu BN có rung nhĩ không triệu chứng
thật sự hay là BN đã thích nghi với các triệu chứng của rung
nhĩ.
Thuốc kiểm soát nhịp có thể kê cho BN rung nhĩ không triệu
chứng với đáp ứng thất nhanh nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh
cơ tim do nhịp nhanh
Cắt đốt điện có thể đề xuất cho một số BN rung nhĩ không triệu
chứng, dựa trên nguyện vọng của BN sau được giải thích cụ
thể và đã đồng thuận.
Rung nhĩ và cuồng nhĩ
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

28. CÁC TRƯỜNG HỢP CHỈ ĐỊNH CHUYỂN NHỊP
( THEO ESC AF guideline 2010 + 2016)
1. Rung nhĩ kèm rối loạn huyết động học
2. Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
3. Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
4. Rung nhĩ mới khởi phát
5. Rung nhĩ EHRA ≥ 2 dù đã kiểm soát thất đầy đủ ( IB)
6. Rung nhĩ ở người trẻ, vận động nhiều, hoặc có nhiều triệu
chứng
7. Rung nhĩ ở bệnh nhân WPW

29. PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG RUNG NHĨ
(THANG ĐIỂM EHRA)
Phân loại triệu chứng liên quan đến rung nhĩ (EHRA score)
Không triệu chứng
Triệu chứng nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động hàng
ngày
Triệu chứng nặng, ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
Triệu chứng rất nặng, không thể thực hiện các hoạt
động hàng ngày

33. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận

34. • Định nghĩa:
– Ngoại tâm thu thất: là nhịp tới sớm có nguồn gốc bắt
nguồn từ tầng thất của tim. ECG ngoại tâm thu thất
thường có các đặc điểm:
• Thường không có sóng P đi trước
• Phức bộ QRS dãn (>120ms)
• Có khoảng nghỉ bù hoàn toàn theo sau phức bộ QRS
– Ngoại tâm thu thất có thể xuất hiện ở hầu hết mọi người.
– Có nhiều hơn 2000 ngoại tâm thu thất trên 24h là dấu chỉ
nguy cơ tăng tử vong do mọi nguyên nhân và do nguyên
nhân tim mạch.
Ngoại tâm thu thất và nhanh thất
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

35. Ngoại tâm thu thất và nhanh thất
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

36. Ngoại tâm thu thất và nhanh thất
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

37. Yếu tố gợi ý tiên lượng kém ở
BN ngoại tâm thu thất
Yếu tố gợi ý tiên lượng kém ở BN ngoại tâm thu thất
• Có bệnh nền về cấu trúc, mạch vành
hoặc hoạt động điện tim
• Tăng số lượng ngoại tâm thu thất khi
gắng sức
• Nhiều hơn 2000 ngoại tâm thu
thất/24h
• Tăng số lượng ngoại tâm thu thất khi
gắng sức
• Ngoại tâm thu thất phức tạp (nhịp đôi,
nhịp ba và nhanh thất ngắn
• Khoảng cách giữa các ngoại tâm thu
ngắn (”R-trên-T”)
• Tăng số hình dạng của phức bộ • Ngoại tâm thu thất với phức bộ QRS
rộng hơn (thường do bệnh cơ tim)
Những yếu tố này gợi ý tiên lượng kém hơn ở những BN có ngoại tâm thu và cần khảo sát
kĩ lưỡng nhằm loại trừ bệnh tim nền về cấu trúc, thiếu máu hoặc bệnh hoạt động điện.
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

38. Đánh giá BN có >500 ngoại tâm thu thất/24h
Loại trừ nguyên nhân điện tim, mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc
Hình ảnh học:
Siêu âm tim
MRI tim
khác
Điện tim học:
ECG gắng sức
ECG trung bình tín hiệu
Đánh giá hình dạng ngoại tâm thu
(đơn ổ, đa ổ; nới phát ra)
Thăm dò điện sinh lý tim xâm lấn
Di truyền học:
Cân nhắc dựa trên tiền sử
gia đình, kết quả hình ảnh
học hoặc điện học
Bằng chứng của nguyên nhân nền?
Điều trị để cải thiện tiên lượng Ngoại tâm thu thất có triệu chứng?
Điều trị để cải thiện triệu chứng Số ngoại tâm thu thất > 10%
Đánh giá chức năng thất trái
hang năm
Đánh giá bệnh lý tim mạch về
lâu dài
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

39. Đồng thuận về điều trị ngoại tâm thu thất
Đồng thuận Mức khuyến cáo
BN không triệu chứng với ngoại tâm thu thất thường xuyên
(>500/24gh) nên được đưa đến chuyên gia nhằm đánh giá loại trừ
bất kì bệnh lý tim nền về cấu trúc, mạch vành hoặc điện học.
Ngoại tâm thu thất rất thường xuyên (>20%) là dấu chỉ tử vong
mọi nguyên nhân và tim mạch và có thể cần theo dõi tích cực.
Ngoại tâm thu thất nên được điều trị ở BN nghi ngờ bệnh cơ tim
do ngoại tâm thu thất.
Điều trị BN ngoại tâm thu thất không triệu chứng nên tập trung
vào bệnh lý tim nền nhằm cải thiện tiên lượng.
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

40. Điều trị thuốc
• Beta-blockers hoặc calcium blockers
• Thuốc chống loạn nhịp khác
• Cắt đốt điện sinh lý.
• Phối hợp các biện pháp trên

41. Định nghĩa các kiểu nhanh thất
Kiểu rối loạn nhịp thất Định nghĩa
Nhanh thất ngắn Ba hoặc nhiều hơn nhịp thất liên tục, tự kết thúc trong vòng 30 giây với chu kì
<600ms (>100 lần/phút)
• Nhanh thất ngắn đơn dạng Nhanh thất tự kết thúc trong vòng 30 giây với QRS đơn dạng
• Nhanh thất ngắn đa dạng Nhanh thất tự kết thúc trong vòng 30 giây với QRS đa dạng và mỗi chu kì từ 180ms
đến 600ms
Nhanh thất đơn dạng kéo dài Nhanh thất kéo dài hơn 30s hoặc kết thúc do can thiệp từ bên ngoài với QRS đơn
dạng
Nhanh thất hai hướng Nhanh thất với hình dạng từng nhịp khác nhau trên các chuyển đạo chi, thường liên
quan đến ngộ độc digoxin, các bệnh kênh ion như CPVT hoặc hội chứng Andersen-
Tawil
Xoắn đỉnh Nhanh thất đa dạng đặc trưng bỏi các đỉnh phức bộ QRS xoắn quanh đường đẳng
điện, thường liên quan đến QT dài
• Điển hình: khởi đầu sau các khoảng RR theo thứ tự dài/ngắn/dài
• Không điển hình: khoảng RR ngắn, xoắn đỉnh khởi phát khi sóng R trên sóng T
Nhịp tự thất gia tốc Nhịp thất chậm hơn 100 lần/phút
Nhanh thất - Định nghĩa
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

42. Đánh giá BN nhanh thất hoặc kéo dài hoặc nhanh
thất ngắn không triệu chứng
Đánh giá đầu tay
Bệnh sử Bệnh tim mạch trước đó, tăng huyết áp, ngất hoặc tiền ngất, liên hệ giữa VT với gắng sức
Tiền căn gia đình Đột tử do tim, hội chứng loạn nhịp di truyền, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim
Thuốc đang dùng Thuốc gây QT dài, thuốc chẹn kênh Na, tương tác thuốc
Vận động thể thao Dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc hoặc suy tim
ECG 12 chuyển đạo Sóng Q, thay đổi thiếu máu, QRS kéo dài hoặc phân đoạn, QT dài hoặc ngắn, điểm J và ST
chênh lên hình vòm V1-3, tái cực sớm, sóng epsilon, hoặc T đảo ngược ở thành trước, bên
cao
Holter ECG Thời điểm xuất hiện: ngày/đêm/tác động. Tần suất và độ dài mỗi cơn
Siêu âm tim Dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc
Xét nghiệm Điện giải đồ, chức năng thận, chức năng tuyến giáp và BNP
Nghiệm pháp gắng
sức
Nghi ngờ bệnh mạch vành, các triệu chứng liên quan gắng sức, khoảng QT giáp biên, ngoại
tâm thu thất khởi phát do gắng sức
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

43. Đánh giá BN nhanh thất hoặc kéo dài hoặc nhanh
thất ngắn không triệu chứng
Đánh giá tiếp theo
Đánh giá động mạch
vành không xâm lấn
Ít nghi ngờ bệnh động mạch vành
Chụp mạch vành Nghi ngờ nhiều bệnh động mạch vành
MRI tim Nghi ngờ bệnh tim cấu trúc như ARVC, HCM, Sarcoidosis, bất thường bẩm sinh
Thăm dò điện sinh lý Khi có nhanh thất không kéo dài, bệnh động mạch vành và giảm chức năng thất trái
trung bình (EF<40%),
Nghiệm pháp dùng thuốc
• Test Ajmaline
• Test Flecainide
Làm biểu lộ hội chứng Brugada
Xét nghiệm di truyền Trong trường hợp rối loạn nhịp di truyền hoặc trong bối cảnh tầm soát gia đình khi có
một đột biến được xác định trong gia đình

44. Đồng thuận điều trị Nhanh thất
Đồng thuận Mức khuyến cáo
BN nhanh thất ngắn không triệu chứng nên được đánh giá
cẩn thận các bệnh lý tim nền về cấu trúc, mạch vành và điện
học.
Sau khi loại trừ hẹp động mạch vành cấp, ICD được chỉ định
trên BN nhanh thất kéo dàikhông do nguyên nhân đảo
nghịch được có EF ≤ 35%.
Nhanh thất ngắn không triệu chứng trên BN có LVEF ≥ 40%
không thường xuyên cần điều trị chống loạn nhịp đặc hiệu,
nhưng cần tối ưu hóa điều trị bệnh tim nền.
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

45. Điều trị Nhanh thất ngắn

46. Điều trị nhanh thất ngắn

47. Điều trị nhanh thất không triệu chứng
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019
MEPPC: Multifocal ectopic Purkinje-related premature contraction
Rối loạn nhịp thất không triệu chứng Điều trị
- Nhanh thất đơn dạng liên tục hoặc
không liên tục
- Nhanh thất đa dạng
Nếu đánh giá bệnh tim cấu trúc bằng siêu
âm, MRI tim cho kết quả bình thường:
không điều trị. Cần theo dõi chức năng
thất trái
• Đốt ngoại tâm thu thủ phạm
• Thảo luận việc cấy ICD và/hoặc dùng
quinidine
MEPPC Thảo luận việc dùng quinidine
Anderson-Tawil Chẹn thụ thể Beta ± flecainide hoặc thuốc
chẹn kênh calci

48. Nhanh thất
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019
Rối loạn nhịp thất không triệu
chứng
Điều trị
- CPVT đang dùng chẹn thụ thể
beta
• Kiểm chứng việc dùng chẹn thụ thể beta
• Thêm flecainide và/hoặc cắt thần kinh giao
cảm tim trái
• Thảo luận việc cấy ICD như là lựa chọn cuối
cùng
Hội chứng QT dài • Điều chỉnh hạ Kali nếu có
• Cân nhắc ngừng các thuốc gây QT dài. Cân
nhắc xét nghiệm di truyền và chẹn thụ thể
beta nếu không tìm ra được nguyên nhân có
thể đảo ngược
Hội chứng Brugada và hội chứng
tái cực sớm
• Quinindine
• Thảo luận việc cấy ICD với chuyên gia về hội
chứng Brugada

49. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Lionel Opie, Drug for the heart 8ed, Antiarrhythmic Drugs and Strategies

50. LIỀU DÙNG CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa
Esmolol
500 mcg/kg TTM trong 1 phút, sau đó 50-200
mcg/kg/min
Propranolol 0,15mg/kg hoặc 1mg mỗi 2 phút 40-240 mg/ngày
Metoprolol 2.5-5 mg mỗi 5 phút, tối đa 15mg 50-200 mg/ngày
Atenolol 5mg TTM trong 5 phút, lập lại sau 10 phút 25-100 mg/day
Bisoprolol 1,25mg/ngày 10mg/ngày
Carvedilol 3,125mg x2/ngày 25mg x 2/ngày
Metoprolol
succinate (CR/XL)
12,5-25mg/ngày 200mg/ngày
Nebivolol 1,25mg/ngày 10mg/ngày
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

51. VAI TRÒ CỦA ARNI TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN THẤT Ở BỆNH
NHÂN SUY TIM
Heart Rhythm 2018;15:395–402

52. PARADIGM-HF: Sacubitril/valsartan
giảm tiêu chí chính
Days since randomization
No. at risk
Sacubitril/valsartan
Enalapril
Cumulative
probability
of
event
1.0
0.6
0.4
0.2
0
0 180 360 540 720 900 1080 1260
Enalapril
Sacubitril/valsartan
4187
4212
3922
3883
3663
3579
3018
2922
2257
2123
1544
1488
896
853
249
236
1117 events
914 events
Hazard ratio = 0.80
(95% CI: 0.73–0.87) P<0.0001
Primary Endpoint: Time to First Occurrence of CV Death or HF Hospitalization
1. McMurray, et al. New Engl J Med. 2014;371:993-1004

53. Sacubitril/valsartan làm giảm đáng kể
độ tử so với enalapril
Hazard ratio=0.80
(95% CI: 0.68–0.94)
p=0.008
Enalapril
Sacubitril/valsartan
0 180 360 540 720 900 1080 1260
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
Days since randomization
No. at risk
Sacubitril/valsartan 4187 3891 2478 1005
Enalapril 4212 3860 2410 994
Cumulative
probability
of
sudden
death
311/4187 died
(7.4% patients)
250/4212 died
(6.0% patients)
1. Desai et al. Eur Heart J 2015;36:1990-7; 2. McMurray, et al. New Engl J Med. 2014;371:993-1004

54.  ICD and CRT-D use in PARADIGM-HF was 15% and 5%1,2 respectively, similar to that in other
recent HFrEF trials.3,4 While the patients with an ICD had a lower overall risk of sudden death,
their use did not eliminate risk completely
 The sacubitril/valsartan treatment effect on sudden death was not influenced by the presence
of defibrillator devices2
 Among patients with an ICD, use of sacubitril/valsartan reduced the relative risk of sudden
death by 51% compared with enalapril2
Lợi ích giảm đột tử của
sacubitril/valsartan độc lập với ICD
PARADIGM-HF
Sudden
death
n (%)
Hazard ratio,
sac/val vs. enalapril
(95% CI)
 ICD 7.3% (525/7156) 0.82 (0.69–0.98)
Enalapril*
8% (287/3592) n/a
Sac/val*
6.7% (238/3564) n/a
+ ICD 2.9% (36/1243) 0.49 (0.25–0.98)
Enalapril*
3.9% (24/620) n/a
Sac/val*
1.9% (12/623) n/a
This was a post hoc analysis; * Novartis data on file
1. McMurray et al. 2014. Eur J Heart Fail. 2014;16:817-25; 2. Desai et al. Eur Heart J. 2015;36:1990-7; 3. Swedberg et al. Lancet. 2010;376:875-85; 4. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11-21

55. Sacubitril/valsartan làm giảm nguy cơ đột tử hay
ngưng tim so với enalapril, bất chấp ICD
0.10
0.07
0.05
0.12
0.03
1000
500
0 1500
Days since randomization
Sudden Death or Cardiac Arrest
P-interaction for efficacy of sacubitril/valsartan and ICD = 0.21
Hazard ratio = 0.77
(95% CI: 0.66–0.92) p=0.002
0.10
0.07
0.05
0.12
0.03
1000
500
0 1500
Days since randomization
Sudden Death or Cardiac Arrest in ICD Patients
Hazard ratio = 0.54
(95% CI: 0.30–1.00) p=0.05
Enalapril
Sacubitril/valsartan
Novartis data on file.

56. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận

57. Bệnh cơ tim do nhịp nhanh – định nghĩa
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh được định nghĩa là tình
trạng rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc chức năng
tâm trương do nhịp tim nhanh kéo dài, tình trạng rối
loạn chức năng tim này có thể phục hồi sau khi kiểm
soát loạn nhịp hoặc tần số tim.
A Perez-Silva. Tachycardia-induced cardiomyopathy. .E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice Vol. 7, N° 16 - 13 Jan 2009

58. Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Các rối loạn nhịp có thể dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh
 Nhịp nhanh trên thất
• Rung nhĩ
• Cuồng nhĩ
• Nhịp nhanh nhĩ
• Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ
thất
• Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất
• Nhanh xoang không thích hợp
(hiếm)
 Nhịp nhanh thất
• Bất kì loại nhịp nhanh thất nào
 Ngoại tâm thu
• Ngoại tâm thu thất hoặc ngoại tâm
thu nhiều
 Nhịp máy
• Tạo nhịp nhĩ tần số cao
• Tạo nhịp thất nhanh kéo dài
• Tạo nhịp tim vĩnh viễn bằng điện cực tại
thất phải
• Nhịp nhanh vòng vào lại bộ nối dai
dẳng

59. Cơ chế có gây ra bệnh cơ tim do nhịp nhanh
(TICMP)
EHRA position paper: management of
asymptomatic arrhythmias 2019
The content of this slide may be subject to copyright:
please see the slide notes for details.
Phân tử
Thụ thể ß-adrenergic: ↓ số
lượng và ↓ nhạy
Stress oxi hóa
Tiêu hóa trữ lượng năng
lượng phosphate của cơ tim
Phì đại đáp ứng trong quá
trình phục hồi sau TICMP
Huyết động
Giảm dòng máu tưới cơ tim
Giảm thời gian đổ đầy
Mất đồng bộ tim giữa hai thất
Rối loạn chức năng co bóp của
nhĩ/mất khả năng co bóp của nhĩ
Thần kinh thể dịch
↑ Renin-angiotensin-aldosterone
↑ ANP
↓ ức chế giao cảm
- Bất thường khoảng RR→ không
tiếp nhập phản xạ áp thụ quan
↓ nhĩ thu→ ảnh hưởng phản xạ
cảm nhận thể tích
Bình thường
Thay đổi cấu trúc
Thất trái:
- Dãn
- Kém phì đại
Thất phải
- Phì đại
Thay đổi chức năng
Cung lượng tim và phân suất tống máu
↓
Rối loạn chức năng tâm trương
Hở van 2 lá thứ phát

60. Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019
Các yếu tố chẩn đoán bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Không có nguyên nhân gây bệnh cơ tim khác (nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, tăng huyết áp,
sử dung rượu hoặc thuốc, stress…).
Không phì đai thất trái.
Không dãn buồng tim trái nhiều (LVEDd < 6.5cm).
Phục hồi chức năng thất trái sau khi kiểm soát được nhịp nhanh (bằng kiểm soát tần số,
chuyển nhịp hoặc cắt đốt bằng sóng cao tần) trong thời gian từ 1- 6 tháng.
Giảm nhanh phân suất tống máu thất trái sau khi tái xuất hiện nhịp nhanh ở BN đã từng phục
hồi chức năng thất trái sau khi kiểm soát nhịp nhanh trong quá khứ.

61. • XQ ngực của bệnh nhân bệnh cơ tim do nhịp nhanh trước và
sau khi điều trị

62. Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Các yếu tố dự đoán mắc bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh do nhịp nhanh trên thất, kể cả rung nhĩ
Trẻ tuổi
Giới nam
Nhịp nhanh tần số ít hơn (ít triệu chứng trước khi suy tim xuất hiện)
Rối loạn nhịp tim liên tục
Khoảng R-R không theo quy luật
BN cuồng nhĩ không có triệu chứng khi rung nhĩ
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

63. Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019
Các yếu tố dự đoán mắc bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh do ngoại tâm thu thất
Ngoại tâm thu thất nhiều (từ >10 000/24h tới >24% tổng nhịp tim; ngưỡng có thể
thấp hơn đối với ngoại tâm thu từ thất phải so với ngoại tâm thu từ thất trái)
Ngoại tâm thu thất có phức bộ rộng hơn
Ngoại tâm thu thất từ ngoại tâm mạc
Hiện diện ngoại tâm thu thất xen kẽ
Hiện diện sóng P ngược hướng
Ngoại tâm thu thất không triệu chứng

64. Chiến lược điều trị bệnh nhân
bệnh cơ tim do nhịp nhanh (TICMP).
Điều trị TICMP
Kiểm soát tần số cho những bệnh nhân
rung nhĩ kháng trị hoặc dai dẳng
Chẹn thụ thể ß hoặc đối vận kênh calci ±
digoxin
Đốt nút AV và đặt máy tạo nhịp tim vĩnh
viễn (cân nhắc CRT hoặc tạo nhịp his nếu
lần đầu cấy máy tạo nhịp) khi tần số tim
không kiểm soát bằng thuốc hoặc kiểm soát
nhịp thất bại hoặc không phù hợp
Kiểm soát nhịp tim cho các rối loạn
nhịp đặc hiệu các tầng số này không
gây ra được nhưng xoang
Chuyển nhịp trong trường hợp rung nhĩ
Điều trị rối loạn nhịp bằng amiodarone
Cân nhắc đốt đối với rối loạn nhịp dai dẳng
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

65. Đồng thuận
Mức khuyến
cáo
Những nguyên nhân khác của bệnh cơ tim (nhồi máu cơ tim,
bệnh van tim, sử dung rượu hoặc thuốc, stress…) nên được
loại trừ trước khi xem xét chẩn đoán bệnh cơ tim do nhịp
nhanh.
Điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh (TICMP) nên bao gồm điều
trị nội khoa suy tim, kiểm soát tần số tim trong trường hợp rung
nhĩ khi kiểm soát nhịp không khả thi và kiểm soát nhịp cho một
số rôi loạn nhịp đặc hiệu (kể cả rung nhĩ) gây TICMP.
Cắt đốt có thể ưu thế hơn trong kiểm soát nhịp đối với rối loạn
nhịp nhĩ hoặc thất dai dẳng, tái phát, kể cả trên BN không triệu
chứng, khi nghi ngờ TICMP
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

66. NỘI DUNG
1. Khái niệm rối loạn nhịp không triệu chứng
2. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ
ngắn không triệu chứng
3. Cập nhật điều trị hội chứng WPW không triệu
chứng
4. Cập nhật điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu
chứng
5. Cập nhật điều trị ngoại tâm thu thất, nhanh thất
ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng
6. Cập nhật điều trị bệnh cơ tim do nhịp nhanh
7. Kết luận

67. Kết luận
• Ngoại tâm thu nhĩ dày (>500 PAC/24h) hoặc nhanh nhĩ > 20 nhịp nên cân nhắc dùng
kháng đông nếu bệnh nhân đã từng có rung nhĩ thoáng qua, đặc biệt là bệnh nhân
có CHA2DS2- VASc ≥2 .
• Rung nhĩ không triệu chứng có tiên lượng xấu hơn, tỉ lệ nhập viện và tử vong cao
hơn so với rung nhĩ có triệu chứng. Việc điều trị rung nhĩ không triệu chứng cũng
tương tự rung nhĩ có triệu chứng.
• BN WPW không triệu chứng cần được phân tầng nguy cơ. Việc theo dõi lâm sàng
mà không cần cắt đốt có thể hợp lý trên BN có đường dẫn truyền phụ không triệu
chứng và nguy cơ thấp.
• Ngoại tâm thu thất thường xuyên (>500/24gh) nên được đưa đến chuyên gia
nhằm đánh giá loại trừ bất kì bệnh lý tim nền về cấu trúc. Ngoại tâm thu thất
rất thường xuyên (>20%) là dấu chỉ tử vong mọi nguyên nhân và tim mạch
và có thể cần theo dõi tích cực.
• BN nhanh thất không triệu chứng nên được đánh giá cẩn thận các bệnh lý tim nền
về cấu trúc, mạch vành và điện học. Việc điều trị cần dựa trên từng bệnh nguyên.
Nếu bệnh nhân có chức năng tâm thất trái giảm, sau khi loại trừ hẹp động mạch
vành cấp, ICD được chỉ định trên BN nhanh thất không do nguyên nhân đảo nghịch
được, có EF ≤ 35%.
• Suy tim do nhịp nhanh là chẩn đoán loại trừ, có thể đảo nghịch sau khi đã kiểm soát
được nhị nhanh. Việc điều trị cần tập trung vào việc kiểm soát nhịp hoặc tần số.

68. Cảm ơn quý đồng nghiệp đã chú
ý lắng nghe