Bài giảng trình bày cách tiếp cận bệnh nhân khó thở bằng siêu âm phổi

1. SIÊU ÂM PHỔI
ở bệnh nhân khó thở
Adrian Goudie
Bác sĩ cấp cứu
Bệnh viện Fiona Stanley
Australia

2. Một kĩ thuật mới?
• 1967 – Nhiều nghiên cứu trên động vật
• 63 ca nghi ngờ thuyên tắc phổi, 35 ca bình thƣờng, 85 ca khác
• 51/55 chẩn đoán đƣợc xác định (NMed, khám nghiệm tử thi, phẫu thuật,
chụp mạch)

3. PHÁT TRIỂN TRONG 51 NĂM GẦN ĐÂY
• Siêu âm đƣợc dùng để chẩn đoán tràn dịch màng phổi và hƣớng dẫn
chọc dịch
• Siêu âm lồng ngực không đƣợc nhắc đến trong Khuyến cáo của ACR
• Những tiêu chuẩn của:
• Bệnh lý hô hấp cấp tính
• Khó thở mạn tính
• Suy tim xung huyết hoặc
• Khó thở - Nghi ngờ nguyên nhân từ tim

4. VÌ SAO CHÚNG TA DỪNG LẠI?
• Cho rằng phổi chứa đầy khí và sẽ tạo ảnh nhiễu làm hạn chế thông tin
chẩn đoán
• TUY NHIÊN
• Nhận thấy phần lớn bệnh lý phát triển tới bề mặt phổi (ở một vài thể)
• Ảnh nhiễu có thể đƣợc dùng để chẩn đoán

5. ẢNH NHIỄU Ở PHỔI
• Các đƣờng A
• Ảnh nhiễu do hiệu ứng dội chiều ngang
• Rõ hơn trong tràn khí màng phổi

6. ẢNH NHIỄU Ở PHỔI

7. ẢNH NHIỄU Ở PHỔI
Các đƣờng B (trƣớc đây gọi là “lung rockets”)
• Ảnh nhiễu do dội theo chiều dọc, khoảng cách ngắn
• Từ bề mặt phổi tới rìa màn hình
• Che lấp ảnh nhiễu do dội theo chiều ngang
• Di chuyển với dấu trƣợt màng phổi
• Một số có thể gặp bình thƣờng ở đáy
• Có thể trở nên hội tụ
• Xuất phát từ dày các vách liên thùy
• Dịch, xơ hóa …

8. ẢNH NHIỄU Ở PHỔI

9. TÌM NHỮNG DẤU HIỆU GÌ ?
• TRƢỢT MÀNG PHỔI
• “MẠCH PHỔI”
• CÁC ĐƢỜNG B
• BỀ MẶT MÀNG PHỔI
• TRÀN DỊCH MÀNG PHỎI

10. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
• Đƣợc sử dụng rộng rãi trong hồi sức
• Chính xác hơn phim X quang
• Dấu trƣợt màng phổi và mạch phổi LOẠI TRỪ TKMP
• Dấu điểm phổi (lung point) xác nhận TKMP
Ref: Blaivis 2008, Kirkpatrick 2004, Dulchavsky 2001

11. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

12. HỘI CHỨNG KẼ PHẾ NANG
• Định nghĩa là khi xuất hiện > 3 đƣờng B (rockets) trên trƣờng khảo sát
• Xuất hiện trong phù phổi, ARDS (ALI), bệnh chủ mô phổi lan tỏa, đụng
dập phổi
• Tƣơng ứng với dày khoảng kẽ (cách nhau 7mm) hoặc kính mờ (cách
nhau <3mm) trên CT do dịch phế nang

13. PHÙ PHỔI

14. PHÙ PHỔI
• Nhiều đƣờng B
• Bề mặt màng phổi đều
• Dấu trƣợt màng phổi bình thƣờng (thƣờng thấy)
• Phân bố theo trọng lực
• Các đƣờng B thƣờng giảm ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo

15. XƠ PHỔI

16. VIÊM PHỔI KẼ

17. VIÊM PHỔI KẼ

18. ARDS – Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
• Dày màng phổi không đều
• Giảm trƣợt màng phổi
• Phân bố dạng mảng (bình thƣờng / xen giữa các vùng bình thƣờng)
• Đông đặc dƣới màng phổi phía trƣớc
• Tiến triển từ bình thƣờng  nhiều hình ảnh “tên lửa” rải rác  hình ảnh
“tên lửa” hội tụ  đông đặc phổi

20. XƠ PHỔI & VIÊM PHỔI KẼ
• Màng phổi gián đoạn, không đều
• Giảm trƣợt màng phổi
• Phân bố tùy thuộc nguyên nhân

21. DIỄN GIẢI HÌNH ẢNH “TÊN LỬA” TRONG AIS -
Adenocarcinoma in situ
• Phân biệt các nguyên nhân dựa trên:
• Màng phổi – đều hoặc không đều
• Trƣợt màng phổi – bình thƣờng hay giảm
• Phân bố - trọng lực hoặc khác
• Liên quan lâm sàng vẫn rất quan trọng

22. VIÊM PHỔI
• Đông đặc phổi
• Phổi gan hóa
• Phế quản khí
• Phế quản dịch (sau viêm phổi tắc nghẽn)
• Giảm hoặc mất trƣợt màng phổi

23. VIÊM PHỔI

24. VIÊM PHỔI

25. VIÊM PHỔI
Các dấu hiệu với ít đông đặc hơn:
• Đƣờng màng phổi không đều
• Vùng giảm hồi âm với bờ không đều
• Thƣờng chứa phế quản khí (khí hoặc dịch)
• Giảm trƣợt màng phổi
• Thƣờng bao quanh bởi các đƣờng B (“tên lửa”)
• Dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi

26. VIÊM PHỔI

27. VIÊM PHỔI
• Nhiều nghiên cứu và phân tích tổng quan (Meta-analysis)
• Thƣờng ở phòng cấp cứu hoặc hồi sức
• Độ nhạy 91-100%, Độ đặc hiệu 78-100%
• Dƣơng tính (+) LR = 11.05, Âm tính (-) LR = 0.08
• So với X quang phổi CXR:
• Độ nhạy 38-68%, Độ đặc hiệu 89-95%
• Nghiên cứu ở ngƣời lớn, trẻ em và sơ sinh

28. ABSCESS PHỔI

29. ABSCESS PHỔI

30. THUYÊN TẮC PHỔI
• Nhiều hình khuyết giảm âm hình tam giác hoặc tròn
• Tách biệt rõ với nhu mô phổi bình thƣờng xung quanh, khác với nhiễm
khuẩn
• Phổi di động bình thƣờng
• Không có dòng chảy từ mạch máu

31. THUYÊN TẮC PHỔI

32. THUYÊN TẮC PHỔI
Nghiên cứu tiến cứu 352 bệnh nhân
• Chẩn đoán xác định (2+ tổn thƣơng),
• Chẩn đoán có khả năng cao (1 tổn thƣơng & tràn dịch)
• Chẩn đoán có thể (1 tổn thƣơng nhỏ hoặc tràn dịch)
• Bình thƣờng
Chụp CLVT động mạch phổi là chuẩn vàng
Độ nhạy 74%, Độ đặc hiệu 95%

33. COPD & HEN
• Không có dấu hiệu phân định rõ trên siêu âm
• Trƣợt màng phổi có thể khó xác định với phổi căng giãn hoặc bóng giãn
phế nang
• Chẩn đoán trên siêu âm dựa trên sự thiếu các dấu hiệu khác

34. Tràn dịch màng phổi
• Dịch ở khoang màng phổi
• Thƣờng rỗng âm
• Có thể có hồi âm trong dịch (protein, xơ hoặc tế bào)
• Có thể có vách

35. Tràn dịch màng phổi

36. Khối màng phổi

37. MỨC ĐỘ HIỆU QUẢ
• CÁC ĐẶC TÍNH KĨ THUẬT
Hiệu quả kĩ thuật
Hiệu quả chính xác chẩn đoán
• ĐƢA RA QUYẾT ĐỊNH
Hiệu quả suy luận chẩn đoán
Hiệu quản liệu pháp
• KẾT QUẢ SỨC KHỎE
Hiệu quả kết quả điều trị bệnh nhân
Hiệu quản xã hội

38. TÁC ĐỘNG LÊN VIỆC ĐƢA RA QUYẾT ĐỊNH VÀ
ẢNH HƢỞNG ĐIỀU TRỊ
• Ở khoa Hồi sức
Tăng tính chính xác của chẩn đoán
Giảm CLVT
Lichtenstein and Meziere, Silva et al, Bataille et al
• Ở khoa Cấp cứu
Chẩn đoán sớm
Nhiều chẩn đoán chính xác hơn
Thay đổi xử trí
Goffi et al, Laurensen et al, Zanobetti et al

39. HẠN CHẾ
• Tràn khí dƣới da hạn chế khảo sát
• Tràn khí màng phổi có thể che lấp bệnh lý bên trong (VD: đụng dập phổi)
• Trùng lấp giữa các dấu hiệu của hội chứng kẽ
• Tính khả dụng khi có nhiều bệnh lý kết hợp ?

40. KẾT LUẬN
• Siêu âm phổi có thể giúp phân biệt nhiều nhóm bệnh lý phổi khác nhau
• Siêu âm phổi không nhất thiết đƣa ra chẩn đoán xác định, việc diễn giải
trong bối cảnh lâm sàng vẫn rất cần thiết
• Lợi ích của siêu âm (di động, nhanh, lặp lại) đƣa phƣơng pháp này trở
nên lý tƣởng trong bối cảnh bệnh nặng, sử dụng kết hợp trong chẩn đoán
các bệnh lý phổi.
• Bằng chứng về tính chính xác và khả dụng đang đƣợc tích lũy