ben consolidati e comprendono, per il bambino, la protezione contro le comuni infezioni infantili, la prevenzione del diabete di tipo 2 e dell'ipertensione sistolica, tassi più bassi di sindrome della morte improvvisa del lattante, migliori prestazioni nei test di intelligenza, riduzione dell'obesità e microbiota intestinale migliore. I benefici per la madre includono una riduzione dei rischi di cancro al seno, diabete, iperlipidemia, ipertensione, infarto miocardico, obesità e cancro ovarico.

1. CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE PER LE DONNE CHE ALLATTANO
Eileen M. Conaway e Arlene E. O'Donnell
Journal of Osteopathic Medicine
https://doi.org/10.1515/jom-2021-0069
I benefici a breve e lungo termine dell'allattamento al seno sia per la madre che per il neonato sono
ben consolidati e comprendono, per il bambino, la protezione contro le comuni infezioni infantili, la
prevenzione del diabete di tipo 2 e dell'ipertensione sistolica, tassi più bassi di sindrome della morte
improvvisa del lattante, migliori prestazioni nei test di intelligenza, riduzione dell'obesità e
microbiota intestinale migliore. I benefici per la madre includono una riduzione dei rischi di cancro
al seno, diabete, iperlipidemia, ipertensione, infarto miocardico, obesità e cancro ovarico.
L'allattamento al seno fornisce anche un'alimentazione ottimale del bambino e altri benefici non
nutritivi. Alla luce di queste prove, l'American Academy of Pediatrics e i Centers for Disease
Control (CDC) raccomandano l'allattamento esclusivo al seno dei bambini per i primi 6 mesi e
l'allattamento al seno continuato per 1 anno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda
l'allattamento al seno esclusivo per 6 mesi e l'allattamento al seno continuato con alimenti
complementari fino a 2 anni e oltre. Secondo i dati del CDC basati sulle nascite negli Stati Uniti nel
2017, l'84,1% delle donne ha iniziato l'allattamento al seno alla nascita, ma solo il 58,3% ha
continuato a 6 mesi con solo il 25,6% che lo ha fatto esclusivamente.
Una review del 2010 nella letteratura osteopatica sull'allattamento al seno ha rivelato un focus sul
trattamento della disfunzione somatica infantile quando si incontrano difficoltà di allattamento al
seno (Cornall, D. A review of breastfeeding literature relevant to osteopathic practice. Int J
Osteopath Med 2010).
L'assistenza osteopatica continua della madre che allatta potrebbe essere vitale per un allattamento a
lungo termine. L’osteopata potrebbe potenzialmente affrontare i problemi materni, incluso il dolore
al seno e ai capezzoli, la scarsa produzione di latte, dotti lattiferi ostruiti e la mastite. A tal fine,
presentiamo una rassegna dei richiami anatomici e delle tecniche osteopatiche rilevanti che possono
essere adatte al trattamento della madre che allatta, nonché le osservazioni della nostra clinica
accademica di manipolazione osteopatica madre-bambino.

2. Lattogenesi
Una comprensione generale del processo di produzione del latte materno può aiutare i medici a
fornire cure migliori alle pazienti che allattano. Il seno è un organo secretorio sotto controllo
ormonale nelle fasi iniziali della lattogenesi. La lattogenesi I si verifica tra la 16 e la 22a settimana
di gestazione, quando l'ipofisi anteriore aumenta la secrezione di prolattina. Ciò provoca la
differenziazione e il rimodellamento delle cellule del seno per prepararsi all'allattamento.
Tra 2 e 5 giorni dopo il parto, inizia la lattogenesi II con la produzione di latte. Questa fase è
innescata da una marcata diminuzione del progesterone dopo il parto. Il segno distintivo di questa
fase è l'ingorgo fisiologico postpartum, noto come "montata lattea". La lattogenesi III, la
produzione di latte maturo, inizia intorno al giorno 9 dopo il parto e continua fino alla cessazione
dell'allattamento al seno. Fino a questo punto, la produzione di latte materno è un processo
endocrino guidato dagli ormoni, ma con il passaggio alla lattogenesi III, diventa un processo
autocrino basato quasi interamente sulla domanda e sull'offerta. L'ossitocina, prodotta nella
ghiandola pituitaria posteriore, svolge un ruolo nella produzione del latte anche durante il processo
largamente autocrino della lattogenesi III.
Miofasciale
Il seno è posizionato anteriormente alla muscolatura della parete toracica tra le coste 2 e 6
verticalmente e tra lo sterno e la linea medio-ascellare orizzontalmente. Posteriormente al tessuto
mammario, uno strato profondo di fascia lo separa dalla fascia che copre il grande pettorale, il
dentato anteriore, il retto addominale e i muscoli obliqui esterni, creando uno spazio
retromammario. Questo spazio è riempito con tessuto connettivo lasso, che consente il movimento
del seno indipendentemente dalla parete toracica. Sebbene non sia stata descritta alcuna tecnica
osteopatica specifica per mobilizzare il tessuto mammario, applicando il rilascio miofasciale
biomeccanico si può ottenere un movimento equilibrato del seno proprio come per qualsiasi altra
struttura.
Superficialmente, il seno è separato dalla pelle dallo strato fasciale superficiale, che è organizzato
superiormente alla costa 4. Una serie di legamenti trasversali si estende dal periostio della costa 5 al
derma per fornire supporto al seno. Sulla base delle dissezioni anatomiche, la costa 5 può essere la
costa chiave da valutare in osteopatia in relazione al seno e può essere trattata utilizzando una
tecnica di stiramento articolare legamentoso (LAS) o un'altra tecnica in base alla disfunzione
identificata. Nella nostra clinica di manipolazione osteopatica, osserviamo frequentemente
disfunzioni somatiche delle coste da 3 a 5 in donne con problemi di allattamento. Inoltre, questo
tratto costale spesso diventa disfunzionale alla fine del secondo o all'inizio del terzo trimestre a
causa sia dell'aumento delle dimensioni del seno (con conseguente cambiamento del fulcro
posturale) sia dell'inizio della lattogenesi I.
Esistono numerosi legamenti di supporto aggiuntivi del seno che si inseriscono sulle strutture ossee,
tra cui la clavicola, lo sterno, le altre coste e la scapola attraverso il processo coracoideo.
Le tecniche osteopatiche possono essere utilizzate per trattare una disfunzione somatica identificata
di queste ossa specifiche per aiutare a rilasciare i relativi gruppi fasciali e legamentosi. La maggior

3. parte delle donne che allattano trova scomodo stare in posizione prona, quindi questa posizione
dovrebbe essere evitata.
Il tessuto mammario stesso può anche avere restrizioni fasciali o legamentose che potrebbero
provocare dolore o ingorgo mammario localizzato. Speece e Crow hanno descritto la fascia che
circonda le cellule come "sacchetti di plastica". Il loro trattamento descritto si è concentrato
sull'applicazione di una forza diretta ai molteplici strati di questi "sacchetti di plastica" per dirigere
il cambiamento. L'identificazione e il trattamento delle aree di tensione all'interno del seno stesso
mediante l'applicazione di questa tecnica LAS potrebbe potenzialmente aiutare la fuoriuscita del
latte da un lobulo ostruito o a flusso lento, la riduzione dell'edema tissutale locale e una ridotta
risposta viscerosomatica. Poiché la mastite è spesso preceduta da un dotto lattifero ostruito o da un
altro problema locale che porta alla stasi del latte, la manipolazione osteopatica della fascia in
restrizione potrebbe aiutare nel trattamento della mastite da allattamento e di altre complicanze
simili. Jackson e Loveless hanno riportato un caso nel quale è stata utilizzava la manipolazione
osteopatica nella mastite da allattamento ricorrente e il rilascio miofasciale del seno come parte del
loro trattamento di successo.
Vascolare
Un adeguato apporto di sangue al seno non è solo vitale per la funzione dei tessuti, ma è anche il
mezzo di passaggio dei nutrienti necessari che compongono il latte materno. Sebbene esistano
varianti anatomiche, le principali fonti di afflusso di sangue al seno sono le arterie toracica interna,
toracica laterale, intercostale anteriore e acromiotoracica ( Figura 1 ). Le vene omonime drenano il
seno e viaggiano di fianco all'arteria corrispondente. L'arteria toracica interna (mammaria
interna) è il fornitore più costante di sangue al seno. L'arteria toracica interna è un ramo
dell'arteria succlavia che viaggia appena sotto la clavicola, pertanto, la clavicola deve essere
sempre esaminata alla ricerca di una disfunzione somatica in una paziente che allatta per
assicurarsi che non vi siano restrizioni che potrebbero inibire il flusso completo di questa
arteria. Osserviamo comunemente una disfunzione clavicolare nelle pazienti con scarsa produzione
di latte e ipotizziamo che ciò possa essere dovuto in parte alla diminuzione del flusso sanguigno
dell'arteria toracica interna. La diminuzione dell'apporto di sangue non è una causa nota di scarsa
produzione di latte, ma vale la pena prenderla in considerazione, date le note implicazioni
patologiche che insorgono a causa della ridotta perfusione tissutale.

4. Figure 1: blood supply of the breast
L'arteria toracica interna discende quindi antero-medialmente ed è posta posteriormente al muscolo
grande pettorale. L'arteria intercostale anteriore è tipicamente un unico ramo che poi si suddivide in
rami inferiori e superiori. I rami perforanti delle arterie intercostali anteriori perforano il muscolo
grande pettorale con due-quattro rami fornendo l'apporto di sangue al seno. Si ingrandiscono
naturalmente durante l'allattamento per adattarsi al necessario aumento del flusso
sanguigno. L'arteria toracica laterale si dirama dall'arteria ascellare curvando attorno al bordo laterale
del grande pettorale per fornire l'irrorazione laterale del seno.
Durante il travaglio spesso, la donna, si afferra con le mani dietro le cosce o alla sponda del letto o
alla mano del partner. Ciò può provocare la contrazione dei muscoli pettorali maggiori e
minori. Anche la posizione comune del neonato tra le braccia della madre può provocare un aumento
della tensione dei muscoli pettorali. Riteniamo che rilasciare la tensione in questi muscoli sia la
chiave per ridurre la restrizione delle arterie toracica interna, toracica laterale e intercostale
anteriore per garantire un sano apporto di sangue al seno. Sebbene venga generalmente utilizzata
una tecnica linfatica, le restrizioni maggiori del pettorale possono essere trattate semplicemente con
una tecnica di trazione pettorale. Barral ha descritto il suo approccio articolare manuale per trattare
specificamente il muscolo piccolo pettorale, che può aiutare a rilasciare la costrizione muscolare
attorno a queste arterie.
Linfatici
Il seno è tra le uniche parti del corpo che non hanno una pompa linfatica intrinseca nell'attività
di routine. Ad esempio, la camminata funge da pompa linfatica naturale per le estremità e la
peristalsi dell'intestino massaggia il sistema linfatico addominale. Inoltre, le settimane 28-36 di
gravidanza, citate da Kuchera e Kuchera come "la fase congestizia", può portare all'accumulo di più
liquido interstiziale di quanto il corpo possa rimuovere efficacemente attraverso il sistema
linfatico. In questa fase, il feto in crescita inizia a premere fino ai limiti superiori della cavità
addominale e può limitare l'escursione completa del diaframma. Il movimento diaframmatico è
fondamentale per un'efficace mobilizzazione linfatica. L'aumento dell'accumulo di liquidi e la
ridotta capacità di rimuoverli efficacemente è il motivo per cui la sindrome del tunnel carpale e la

5. tenosinovite di De Quervain sono così comuni nel terzo trimestre di gravidanza. La fisiologia del
seno e lo stato di edema in gravidanza possono anche portare alla congestione del seno, rendendo
difficile l'allattamento nell'immediato periodo successivo al parto che può avere implicazioni
negative per l'intera relazione di allattamento al seno, compresa la necessità di una integrazione a
lungo termine, la cessazione anticipata dell'allattamento al seno e le complicanze neonatali legate
all'alimentazione.
Dopo la transizione alla lattogenesi II a circa 30-40 ore dopo il parto, l'ingorgo fisiologico è
principalmente il risultato dell’edema dovuto all’aumento del fluido che deriva dall'elevata
concentrazione di glucosio che arriva al seno con l’aumento dell'apporto di sangue necessario per
nutrire il latte materno. La riduzione del dolore e del disagio associati all'ingorgo post-partum
dovrebbe quindi essere focalizzata sulla riduzione dell'edema, non sulla rimozione aggressiva
del latte. L'allattamento al seno frequente è molto importante, ma l'estrazione aggiuntiva del latte di
solito non è indicata se non vi sono difficoltà di alimentazione o problemi di separazione madre-
bambino. Il bisogno di riposo della madre e l'aumento del tempo trascorso a letto per riprendersi dal
travaglio complicano ulteriormente questo edema e il flusso linfatico intrinsecamente scarso del
seno, e questo potrebbe rappresentare un'opportunità di intervento osteopatico.
Sebbene vi sia una letteratura limitata sull'uso di tecniche linfatiche dirette specificamente al seno,
possono essere applicati i principi della tecnica linfatica osteopatica. L'approccio generale è
quadruplice: (1) rimuovere gli impedimenti al flusso linfatico; (2) potenziare i meccanismi
coinvolti nell'omeostasi respiratorio-circolatoria; (3) aumentare estrinsecamente il flusso della
linfa e di altri elementi del sistema immunitario; e (4) mobilizzare ulteriormente i fluidi
linfatici dai tessuti locali o regionali che trarrebbero beneficio dalla decongestione.
Data l'anatomia del seno, gli impedimenti al flusso linfatico sono molto probabilmente dovuti a
restrizioni fasciali. Per affrontare l'aspetto respiratorio-circolatorio della linfostasi, si potrebbe
utilizzare una delle tante tecniche osteopatiche per il diaframma, incluso il trattamento della cupola
del diaframma e l'approccio LAS posteriore utilizzando la dodicesima costa.
Dopo aver rilasciato il diaframma, è possibile utilizzare una pompa linfatica per aumentare il flusso
linfatico. Sebbene non vi sia alcuna pompa descritta specificamente per il seno, la ricerca ha
dimostrato che l'esecuzione di una pompa linfatica in una zona del corpo aumenta il flusso
linfatico in tutto il corpo. La pompa podalica mobilizza generalmente i vasi linfatici e determina
anche un aumento del movimento nel seno stesso, soprattutto se non trattenuto da un
reggiseno. Infine, la mobilizzazione del tessuto locale e regionale può essere affrontata mediante
effleurage, dirigendo il fluido verso l'esterno lontano dall'areola e in leggera direzione medio-
laterale nella porzione inferiore della mammella. Il massaggio autolinfatico può essere insegnato
alla paziente, istruendola ad utilizzare un leggero movimento di carezza dalla base della linea
mediana del seno verso i linfonodi ascellari e i linfonodi mammari interni lungo lo sterno ( Figura
2 ).

6. Figure 2: Breast lymphatics and innervation
Innervazione
Durante l'allattamento, la perdita di latte si verifica a causa della stimolazione dei nervi sensoriali
quando il bambino si attacca al capezzolo e inizia a succhiare, provocando un rilascio di ossitocina.
L'ossitocina si lega alle cellule mioepiteliali all'interno del seno, causando contrazioni che spingono
il latte verso il capezzolo: questa cascata è innescata dalla sensibilità del seno innervata dai nervi
toracici da 2 a 6 attraverso i nervi intercostali cutanei anteriori e i nervi intercostali cutanei laterali
( Figura 2 ). La sensibilità del capezzolo proviene principalmente dal quarto nervo toracico (T4),
sebbene l'innervazione sia complessa, con rami di T3 o T5 che innervano esclusivamente il
capezzolo ( Figura 2 ) Questi nervi efferenti sensoriali seguono la costa corrispondente al ganglio
spinale, che si trova anteriormente alla testa della costa prima di entrare nella colonna vertebrale.
L’osteopata dovrebbe identificare e trattare qualsiasi disfunzione somatica di queste coste e
segmenti toracici per garantire una sana innervazione del seno. Ciò può essere ottenuto con una
tecnica diretta come l'alta velocità, la bassa ampiezza (HVLA) o una tecnica più delicata come il
sollevamento costale o il rilascio miofasciale.
La ghiandola pituitaria si trova all'interno della sella turcica dello sfenoide ed è avvolta nella dura e
i suoi ormoni, inclusa l'ossitocina, vengono rilasciati nel flusso sanguigno nel seno intercavernoso.
Pertanto, raccomandiamo che il trattamento osteopatico includa un esame alla ricerca di una
disfunzione cranica per garantire che non vi siano tensioni intorno all'ipofisi che potrebbero
inibirne la piena funzione. Il trattamento potrebbe includere una tecnica di tensione membranosa
bilanciata per rilasciare i bocchi nella membrana di tensione reciproca o una tecnica di drenaggio
dei seni venosi per migliorare la funzione cranica generale e il meccanismo respiratorio primario.
Il trauma del capezzolo è fin troppo frequente nella madre dopo il parto ed è più comunemente
dovuto a un attacco del neonato superficiale o comunque insufficiente. Uno studio su 1.243 coppie
madre-bambino ha rilevato che il 32% delle donne ha sviluppato ragadi dei capezzoli entro 30
giorni dal parto. Ciò causa capezzoli dolorosi e i corrispondenti gangli paraspinali toracici possono
diventare sensibilizzati attraverso la facilitazione spinale. I corrispondenti segmenti toracici
dovrebbero essere valutati alla ricerca di una disfunzione somatica nel tentativo di normalizzare il

7. riflesso aberrante e la risposta viscerosomatica. Simile alle disfunzioni costali dello stesso livello,
osserviamo comunemente una disfunzione somatica di gruppo che coinvolge almeno T3-5 nelle
pazienti che riferiscono dolore durante l’allattamento o scarsa produzione di latte.
Limitazioni
La principale limitazione di questo articolo è che tutti i meccanismi discussi qui sono interamente
teorici e sono proposti sulla base di uno studio dell'anatomia e dell'esame di pazienti in allattamento
nella nostra clinica di manipolazione osteopatica madre-bambino. Suggeriamo un possibile ruolo
della manipolazione osteopatica nelle donne che avvertono dolore con l'allattamento al seno,
ingorgo, scarsa produzione di latte, dotti lattiferi ostruiti e mastite attraverso una migliore
innervazione, flusso sanguigno, drenaggio linfatico e diminuzione della restrizione e facilitazione
fasciale. In linea con i principi della medicina osteopatica, quando la struttura è ottimizzata, il seno
dovrebbe essere in grado di svolgere una normale lattogenesi per fornire alla madre e al bambino
benefici sia nutritivi che non nutritivi che l'allattamento al seno a lungo termine offre. L'uso della
manipolazione osteopatica nelle donne che allattano può non solo migliorare l'unità mente-corpo
della madre, ma anche quella della coppia madre-bambino se porta a una relazione di allattamento
al seno di successo.