Ecografia ostetrica easy

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Ecografia ostetrica easy di Valentina Pontello: il primo atlante ecografico per futuri genitori.

L’ecografia in gravidanza è una emozione unica, questo libro rende l’esperienza ancora più coinvolgente, insegnando per la prima volta a tutti le basi per comprendere le immagini ecografiche.

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Ecografia ostetrica easy

  1. 1. Ecografia ostetrica easy Mai più mamma e papà disorientati davanti all’ecografia Valentina-Violante Pontello
  2. 2. «Ecografia ostetrica easy – Mai più mamma e papà disorientati davanti all’ecografia» ©2011 Gyné Edizioni, Valentina-Violante Pontello Prima edizione settembre 2011 Tutti i diritti riservati. E’ vietata la riproduzione, anche parziale, dell’opera, secondo la normativa vigente relativa al diritto d’autore Pubblicazione registrata con ISBN 9788890643101
  3. 3. Introduzione: perché questo e-book «Ecografia ostetrica easy» nasce dalla mia passione per l’ecografia ostetrica, un settore che mi impegna dal 2002. E’ incredibile l’entusiasmo che crea nei futuri genitori vedere il proprio bambino, ancora nel grembo materno. Mi sono presto resa conto che le immagini ecografiche, per quanto apprezzate dalle pazienti, in molti casi non vengono comprese appieno, soprattutto dai parenti e dalle amiche, che talora accompagnano la coppia per assistere all’esame. Non è una sorpresa: anche i medici impiegano diversi anni per “farsi l’occhio”. Sono però avvantaggiati dalla pratica clinica quotidiana, e dall’ampia disponibilità di pubblicazioni specialistiche. Inauguro la prima pubblicazione in italiano fruibile da tutti, spero che sia utile e gradita!  3 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  4. 4. Che cos’è l’ecografia L’ecografia è una metodica che sfrutta gli ultrasuoni, onde sonore, non udibili dall’orecchio umano. Gli ultrasuoni vengono prodotti dalla sonda ecografica, attraversano i tessuti, e vengono riflessi di nuovo verso la sonda, analogamente al sonar dei sottomarini. Gli echi riflessi vengono elaborati da un software, all’interno dell’ecografo, e convertiti in un’immagine, secondo una scala di grigi (cioè con punti di intensità variabile dal bianco al nero). L’ecografia crea delle sezioni in vari piani: • sagittale, ad esempio il profilo • trasversale, cioè orizzontale • coronale, una sezione frontale Essa deve essere intesa come un esame dinamico, che viene interpretato momento per momento dall’operatore (si dice appunto metodica «operatore dipendente»). 4 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  5. 5. In Italia la SIEOG (Società di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia) si occupa della formazione degli operatori; a livello internazionale il punto di riferimento è la Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra. Certi tipi di esami, come ad esempio la translucenza nucale, possono essere eseguiti esclusivamente da personale certificato dalla FMF, che esegue controlli annuali di qualità («audit annuale»). Sul sito della FMF è possibile visionare la lista degli operatori accreditati. Che cos’è l’ecografia 5 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  6. 6. Non tutte le ecografie sono uguali: sono ecografie vere e proprie solo quelle corredate di referto, completo di misure, ed immagini fotografiche. Non confondiamoci con l’ecografia di minima: un controllo, eseguito dal ginecologo, al fine di valutare la vitalità del bambino, la sua presentazione, la quantità di liquido amniotico. Questo tipo di esame non prevede refertazione, ma dovrebbe essere annotato nella cartella clinica. L’ecografia di secondo livello è un esame su indicazione specifica, che si esegue per il sospetto di malformazione, precedente nato con anomalia, nel caso di alcune patologie materne o assunzione di farmaci teratogeni. Che cos’è l’ecografia 6 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  7. 7. Ecografo= l’apparecchio ecografico Ecografista= colui/colei che esegue l’ecografia In Italia gli ecografisti sono esclusivamente medici. In altri paesi europei anche i sonographers (=ostetriche o tecnici di radiologia) sono abilitati ad effettuare esami ecografici. Iperecogeno= alta riflessione di echi, è caratteristico delle strutture dense, e corrisponde ad una immagine «bianca». Ad esempio, l’osso è iperecogeno. Ipoecogeno= bassa riflessione di echi, è caratteristico delle strutture liquide ed omogenee, e corrisponde ad una immagine «nera». Ad esempio sono ipoecogeni il liquido amniotico ed i visceri contenenti liquido, quali stomaco e vescica. Glossario: un po’ di termini «desueti» 7 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  8. 8. Glossario: un po’ di termini «desueti» Le misure ecografiche: CRL= lunghezza vertice-sacro (crown rump length) BPD= diametro biparietale CC= circonferenza cranica DTC= diametro trans-cerebellare VL= ventricolo laterale CM= cisterna magna CA= circonferenza addominale FL= lunghezza femorale HL= lunghezza dell’omero AFI= amniotic fluid index, valutazione del liquido amniotico IUGR= intrauterine growth restriction, ritardo di crescita SGA= small for gestational age, il bambino è piccolo per costituzione LGA= large for gestational age, il bambino è grande per costituzione. Valori da riportare rispetto alle tabelle di riferimento per epoca gestazionale. E’ fondamentale, quindi, la corretta datazione della gravidanza. 8 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  9. 9. Glossario: un po’ di termini «desueti» La flussimetria bambino-placentare è quella metodica, attraverso cui si studia il flusso del sangue nei vasi materni e fetali. Essa sfrutta l’effetto Doppler, dal nome del fisico che lo ha studiato: un oggetto in avvicinamento, quando è colpito dagli ultrasuoni, li riflette con un aumento della frequenza, e viceversa se l’oggetto è in allontanamento. Nel caso della flussimetria, l’oggetto che si muove sono i globuli rossi nei vasi sanguigni. 9 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  10. 10. Glossario: un po’ di termini «desueti» Il color-Doppler effettua una valutazione di tipo qualitativo: il rosso è flusso in avvicinamento rispetto alla sonda ecografica, il blu flusso in allontanamento. Il Doppler pulsato effettua una valutazione di tipo quantitativo: PI= pulsatility index RI= resistance index che esprimono il rapporto tra valori sistolici e valori diastolici del flusso sanguigno. Un’onda flussimetrica molto «aguzza» presenta, cioè, alta pulsatilità ed esprime alta resistenza a valle del distretto esplorato. Per l’arteria ombelicale il distretto a valle è la placenta. Se la flussimetria dell’arteria ombelicale è nella norma, vuol dire che il distretto placentare offre basse resistenze al flusso sanguigno. 10 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  11. 11. La diagnosi di gravidanza «Sono incinta?» Questa è la prima domanda che la donna pone al medico, dopo aver letto la doppia striscia sul test. Spesso le pazienti vorrebbero eseguire subito un controllo, per essere sicure che il risultato sia veritiero. In realtà è meglio aspettare almeno le 5-6 settimane per l’ecografia, al fine di valutare la corretta evoluzione della gravidanza. Consideriamo, infatti, che i test presentano una elevata affidabilità. Se il test è positivo significa gravidanza. Se il test è negativo, ma il ciclo non viene, si può ripetere il test dopo qualche giorno (se eseguito troppo precocemente, lo stick non riesce a rilevare bassi livelli ormonali). 11 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  12. 12. La diagnosi di gravidanza Il test diventa positivo a 4 settimane circa, cioè più o meno nei giorni in cui dovrebbe arrivare la mestruazione, se l’ovulazione è stata regolare. Solo dopo alcuni giorni, compare l’immagine della camera gestazionale in utero. Le settimane di gravidanza si calcolano a partire dalla data dell’ultima mestruazione. Quindi, è bene non avere fretta, ed eseguire il controllo medico nei tempi previsti (dopo la 6° settimana). Fanno eccezione i casi di fecondazione assistita, precedente gravidanza extrauterina, poliabortività, in cui è fondamentale documentare la presenza di camera gestazionale in utero fin dalle prime settimane. 12 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  13. 13. 4- 10 settimane: ecografia della gravidanza iniziale 4 settimane Visualizzazione della camera gestazionale in utero Immagine anecogena con bordo iperecogeno Endometrio di tipo deciduale (=inspessito per l’effetto ormonale) 13 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  14. 14. 4- 10 settimane: ecografia della gravidanza iniziale 5 settimane Si osserva la presenza del sacco vitellino, una struttura che ha la funzione di nutrire l’embrione, che in questa fase non è ancora visualizzabile. 14 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  15. 15. 4- 10 settimane: ecografia della gravidanza iniziale 6 settimane Visualizzazione dell’embrione (termine usato fino alle 10 settimane) in stretta adiacenza con il sacco vitellino Il battito cardiaco deve sempre essere visualizzato per CRL superiore a 5mm 15 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  16. 16. 4- 10 settimane: ecografia della gravidanza iniziale 7-8 settimane sezione longitudinale dell’embrione all’interno della camera gestazionale vescicola cerebrale dorso cordone ombelicale 16 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  17. 17. 4- 10 settimane: ecografia della gravidanza iniziale 7-8 settimane (stesso caso delle precedenti immagini) sezione frontale vescicola cerebrale sacco vitellino abbozzi degli arti 17 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  18. 18. Patologie dell’ecografia della gravidanza iniziale: aborto spontaneo L’aborto spontaneo è una situazione di una certa frequenza: purtroppo il 20% delle gravidanze si interrompe, nel corso delle prime settimane di gravidanza. Alcuni segni, che potrebbero far presagire un aborto, comprendono: • Camera gestazionale molto piccola rispetto all’embrione • Sacco vitellino troppo grande • Amnios idropico: la membrana amniotica nei primi stadi di sviluppo è adesa al corpo dell’embrione e normalmente non si vede. Nel caso di amnios idropico si vedono due sacchettini, di cui una è il sacco vitellino, l’altra è l’amnios. Dopo le 8-9 settimane l’amnios è normalmente visibile, separato dall’embrione. Questi criteri però, da soli, non fanno diagnosi di aborto, ma richiedono controlli nel tempo. 18 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  19. 19. Patologie dell’ecografia della gravidanza iniziale: aborto spontaneo Camera gestazionale piccola Sacco vitellino grande 19 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  20. 20. Patologie dell’ecografia della gravidanza iniziale: aborto spontaneo I criteri ecografici per fare diagnosi certa di aborto spontaneo sono: • Camera gestazionale di diametro medio superiore a 20mm, senza evidenza di strutture embrionali • Assenza di battito cardiaco per lunghezza embrionale superiore a 5mm • Quadro ecografico invariato in due ecografie eseguite a distanza di una settimana l’una dall’altra Non è necessariamente indicativo di andamento patologico della gravidanza: • Bradicardia embrionale (in stadio di sviluppo molto iniziale) • Embrione con misure più piccole rispetto all’epoca gestazionale presunta (potrebbe esserci stata un’ovulazione ritardata) • ematoma o distacco amniocoriale Il monitoraggio delle beta-HCG da solo non è diagnostico riguardo all’evoluzione della gravidanza. Quando rivolgersi al medico: in caso di perdite ematiche, anche di entità ridotta. 20 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  21. 21. Patologie dell’ecografia della gravidanza iniziale: gravidanza extrauterina La gravidanza extrauterina è una situazione in cui l’embrione si impianta in sede anomala (ad esempio a livello delle tube, dell’ovaio, della cervice, più raramente in addome). Si tratta di una condizione che pone la vita materna a rischio, ed è importante effettuare una diagnosi precoce. Tuttavia questo non è semplice, perché spesso non è facile visualizzare la massa a livello annessiale, se rimane nascosta dietro alle anse intestinali. Segni di possibile gravidanza extrauterina: • assenza di camera gestazionale in utero, per beta-HCG superiore a 1000-1500 UI/L, con valori in aumento • versamento ematico in addome • dolore addominale acuto 21 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  22. 22. Patologie dell’ecografia della gravidanza iniziale: mola vescicolare La mola vescicolare è un raro tumore della placenta. Essa può originare secondo due modalità: - mola parziale: con embrione triploide, cioè ogni cromosoma è presente tre volte invece di due. Un set di cromosomi sono di origine materna, due set di origine paterna. La gravidanza può andare avanti, ma l’anomalia genetica è incompatibile con la vita. Il feto si presenta molto piccolo, e può avere numerose malformazioni. - mola completa: il patrimonio genetico è diploide, cioè con due set di cromosomi, entrambi di derivazione paterna. Non si forma l’embrione. Il quadro ecografico è simile a quello di un aborto spontaneo, ma le beta-HCG sono molto alte. La diagnosi è istologica e citogenetica. 22 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  23. 23. 11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato L’ecografia del primo trimestre ha vari scopi: • valutare la vitalità del bambino (presenza dell’attività cardiaca fetale) • determinare il numero di feti, e nel caso di gravidanza multipla, la corionicità (cioè numero di placente) • datare la gravidanza: sulla base del confronto tra CRL ed apposite tabelle. La datazione non andrebbe mai fatta prima delle 10 settimane, in quanto troppo imprecisa. Solo se la datazione discorda per più di 7 giorni, la gravidanza viene ridatata. • valutazione di patologie uterine o annessiali (fibromi, cisti ovariche) 23 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  24. 24. 11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato CRL= crown rump length È la misura del bambino dal vertice al sacro. Rappresenta l’elemento più importante per la datazione della gravidanza a 11-13 settimane. 24 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  25. 25. 11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato BPD= diametro biparietale È la misura dell’ampiezza del cranio. Viene valutata a partire dalle 12 settimane. Nella stessa sezione si osservano i plessi corioidei, strutture vascolari, che formano una immagine a farfalla. Hanno la funzione di produrre il liquido cefalorachidiano (che circonda il cervello ed il midollo spinale) 25 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  26. 26. 11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato Si visualizzano le ossa craniche. La scansione di profilo aiuta ad escludere gravi malformazioni, quali l’anencefalia. Massiccio facciale sezione frontale 26 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  27. 27. 11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato Si visualizza il profilo della parete addominale anteriore, con l’inserzione del funicolo. 27 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo addome funicolo
  28. 28. 11-13 sett: ecografia del primo trimestre e test combinato Si visualizzano gli abbozzi degli arti. mani torace piedi natiche 28 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  29. 29. Test combinato L’ecografia del primo trimestre viene solitamente associata al test di screening per la sindrome di Down: il test combinato (detto anche bi-test o ultrascreen). Questo consiste nel dosaggio nel sangue materno di free-betaHCG e PAPP-A a 9-10 settimane (si tratta di proteine placentari) e dell’ecografia a 11-13 settimane per la misurazione della translucenza nucale. Il test è in grado di identificare circa il 90% dei feti affetti dalla sindrome di Down, con un 5% di falsi positivi. Il risultato è un calcolo statistico, che aiuta a decidere se sottoporsi o meno alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi o villocentesi). Si definisce alto rischio un risultato superiore a uno su 250. Solo gli operatori accreditati dalla Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra possono eseguire l’esame. Accanto al nome dell’operatore deve risultare il numero identificativo, rilasciato dalla FMF. 29 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  30. 30. Translucenza nucale La translucenza nucale consiste nella misurazione dello spessore della cute dietro al collo fetale. Viene indicata con la sigla NT, dall’inglese nuchal translucency. L’immagine deve essere ottenuta secondo i criteri stabiliti dalla Fetal Medicine Foundation: la testa del bambino occupa la maggior parte dello schermo il bambino è di profilo (sezione medio- sagittale) ed in posizione neutra (con il collo né flesso, né esteso) i calipers sono sulla linea della translucenza, che appare sottile e distinta dal sacco amniotico. La misurazione viene effettuata più volte, e si considera il valore di NT maggiore. 30 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  31. 31. Altri markers nel primo trimestre Nei casi a rischio intermedio (= compreso tra uno su 250 e uno su 1000) può essere utile studiare dei markers aggiuntivi, che aiutano nella difficile decisione se sottoporsi o meno alla diagnosi invasiva. Di questi, il più usato è la visualizzazione dell’osso nasale. 31 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  32. 32. Altri markers nel primo trimestre Sono stati studiati anche altri markers, che presuppongono però una maggiore esperienza dell’operatore, pertanto difficilmente possono essere applicati allo screening: dotto venoso angolo faciale flussimetria della valvola cardiaca tricuspide 32 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  33. 33. Amniocentesi, villocentesi Procedure invasive, che hanno lo scopo di valutare il cariotipo fetale. Con la villocentesi si preleva un frammento placentare, Con l’amniocentesi il liquido amniotico, in quantità corrispondente in mL alle settimane di gestazione. Entrambe le metodiche hanno il rischio di aborto dell’1% circa. villocentesi amniocentesi 33 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  34. 34. La gravidanza gemellare Di fronte ad una gravidanza gemellare è fondamentale la determinazione della corionicità, cioè del numero di placente: bicoriale= due placente monocoriale= una placenta tricoriale= tre placente, etc. Il passo successivo è determinare il numero di sacchi amniotici: biamniotica= due amnios monoamniotica= un amnios, i gemelli condividono lo stesso sacco triamniotica= tre amnios, etc 34 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  35. 35. La gravidanza gemellare La corionicità viene valutata ecograficamente in base all’inserzione della membrana sulla placenta: bicoriale la membrana si inserisce a forma di delta e appare spessa monocoriale la membrana si inserisce a forma di T e appare sottile 35 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  36. 36. La gravidanza gemellare gravidanza gemellare bicoriale biamniotica a 8 settimane Il setto è spesso 36 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  37. 37. La gravidanza gemellare gravidanza gemellare monocoriale biamniotica a 12 settimane Il setto è molto sottile, a volte si può vedere a fatica. setto 37 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  38. 38. Il fibroma è una formazione solida, costituita da muscolo uterino. E’ un po’ come se fosse una patatina che cresce sull’utero, ed è molto comune (interessa circa il 30% delle donne sopra i 30 anni). Dal punto di vista ecografico si può identificare come una zona, ben delimitata, ad aspetto ipoecogeno, oppure iperecogeno, con calcificazioni interne, più raramente misto. Cosa comporta il fibroma per la gravidanza? Questo dipende dalle dimensioni e dalla posizione del fibroma: • sottosieroso = esterno rispetto al profilo uterino, è il tipo che generalmente crea meno problemi • intramurale = all’interno del muscolo uterino, ma non tocca la cavità • sottomucoso = affiora per più del 50% in cavità, può rappresentare un problema per l’impianto I fibromi, solo se molto voluminosi, possono associarsi ad attività contrattile, ostruzione del canale del parto, emorragie nel postpartum. Nella grande maggioranza dei casi sono comunque innocui per la prosecuzione della gravidanza. Il fibroma o mioma uterino 38 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  39. 39. Cisti ovariche Le cisti ovariche possono essere • preesistenti alla gravidanza (cisti funzionali, endometriosi, etc) • legate alla presenza del corpo luteo, che in alcuni casi può essere più grande del solito • associate a stimolazioni ovariche, nell’ambito di programmi di fecondazione assistita: nella sindrome da iperstimolazione ovarica il diametro delle ovaie può raggiungere i 10 cm (il triplo della norma) Sono significative se: • di dimensioni superiori ai 5cm • con aspetto interno complesso (presenza di setti spessi e vascolarizzati) In questi casi richiedono una valutazione specialistica. In tutti gli altri casi, è frequente la regressione spontanea e non costituiscono alcun rischio. iperstimolazione ovarica cisti complessa endometriosi 39 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  40. 40. Ecografia delle 15-18 settimane L’ecografia a 15-18 settimane può essere richiesta per vari motivi: • ad esempio nei casi di precedenti anomalie fetali, per cui si vuole eseguire un controllo morfologico precoce. Non sostituisce però l’eco delle 20 settimane, infatti fino a questa epoca diversi tipi di malformazioni possono non essere visualizzabili. • per la ricerca dei markers della sindrome di Down: «ecografia genetica» • in occasione del prelievo per l’amniocentesi • come controllo dal ginecologo, in occasione della visita di routine («eco di minima») 40 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  41. 41. Ecografia delle 15-18 settimane 41 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  42. 42. Il sesso fetale si può vedere con una ragionevole accuratezza a partire dalle 15 settimane. In mani esperte, ci si può fare un’idea già nel primo trimestre, ma aspettate a comprare tutine rosa o azzurre, ci si può sempre sbagliare se si danno indicazioni troppo precoci. Da cosa si vede il sesso? Banalmente, osservando i genitali. Genitali maschili, si osservano il pene e la borsa scrotale Genitali femminili, si osservano le grandi labbra, che formano una caratteristica immagine a tre linee femore femore natichenatiche Maschio o femmina? 42 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  43. 43. Soft markers per la sindrome di Down Golf ball del ventricolo sinistro Appare come un puntino iperecogeno. Consiste nella calcificazione di un muscolo papillare (una struttura che, come un paracadute, tiene i bordi della valvola cardiaca). Se isolato, non modifica il rischio per la sindrome di Down. Consiglio: ignorare la cosa! coste colonna parete ant torace 43 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  44. 44. Soft markers per la sindrome di Down Dilatazione della pelvi renale >5mm Consiste nella dilatazione della pelvi renale, quella struttura che convoglia l’urina dal rene verso l’uretere. Se isolato, non modifica il rischio di sindrome di Down. Se superiore a 10mm, necessita di controllo dopo la nascita 44 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  45. 45. Soft markers per la sindrome di Down Intestino iperecogeno l’intestino appare ecogeno come l’osso. E’ una condizione che si può riscontrare in feti affetti da • anomalie cromosomiche • malattie infettive • fibrosi cistica • ritardo di crescita • ostruzione intestinale • può essere segno di un pregresso sanguinamento all’interno della cavità uterina (ad esempio minaccia d’aborto. E’ un segno che merita un approfondimento, ma in assenza delle cause suddette di patologia, la prognosi è solitamente positiva. 45 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  46. 46. Soft markers per la sindrome di Down Arteria ombelicale unica Il cordone normalmente è costituito da tre vasi: due arterie che vanno verso la placenta, ed una vena che torna indietro. L’AOU è una condizione in cui c’è una sola arteria. Si evidenzia con il color-Doppler, cercando le arterie nel punto in cui passano vicino alla vescica. Si può vedere anche in un tratto libero di cordone. Se isolato, non modifica il rischio per la sindrome di Down. Può associarsi al ritardo di crescita fetale nel terzo trimestre. Si richiede: ecografia di secondo livello, monitoraggio della crescita. vena arteria vescica natiche AOU normale 46 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  47. 47. Soft markers per la sindrome di Down Cisti dei plessi corioidei I plessi corioidei sono simili a delle ghiandole, che filtrano il liquido, che bagna il cervello. Si possono formare al loro interno delle cisti liquide, che ecograficamente appaiono anecogene. Le CPC non sono un marker di sindrome di Down, ma di trisomia 18, solo in presenza di malformazioni associate. 47 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  48. 48. Altri soft markers per la sindrome di Down Femore corto, omero corto (=dimensioni < 5° centile) aumenta il rischio di sindrome di Down di 3 volte circa. L’omero corto ha un peso maggiore. le cause sono molteplici: • costituzionale: se i genitori sono bassi, anche il bambino avrà la misura del femore più piccola della norma. Si tratta dell'evenienza più frequente • sindrome di Down: il rischio aumenta di 1.6 volte • ritardo di crescita • displasia scheletrica (=patologia dello scheletro con problemi di accrescimento staturale anche in età postnatale). 48 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  49. 49. Altri soft markers per la sindrome di Down inspessimento della plica nucale (>6mm) aumenta il rischio di sindrome di Down di 10 volte. La sua presenza, anche se isolata, è un'indicazione all'esecuzione del cariotipo fetale. ossa nasale ipoplastiche, faccia piatta è 50 volte più frequente nei feti Down rispetto ai feti normali. Può associarsi ad alcune displasie scheletriche e a sindromi genetiche. Può essere costituzionale. La presenza di soft markers può essere indicazione ad effettuare la consulenza genetica, vedi anche www.medicinamaternofetale.it 49 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  50. 50. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica L’approccio all’ecografia morfologica è sistematico, cioè si guardano gli organi in una sequenza ben definita. Si parte solitamente dall’alto, descrivendo testa, torace, addome, colonna, arti. L’ecografia prevede la valutazione di: • biometria= le misure del bambino • anatomia • quantità di liquido amniotico • posizione placentare 50 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  51. 51. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Testa: sezione trasversale La valutazione è di tipo biometrico diametro biparietale circonferenza cranica e di tipo anatomico: si osservano il cavo del setto pellucido (CSP), una struttura, che è associata alla presenza del corpo calloso. i ventricoli laterali (VL), che sono spazi liquidi, le cui dimensioni arrivano normalmente fino a 10mm il terzo ventricolo, contenuto tra i talami, normalmente non è visualizzabile o appare come una sottile fessura. BPD CC CSP VL post ant talamo 51 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  52. 52. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Il cervelletto è una struttura che si trova nella fossa cranica posteriore. E’ la parte del cervello deputata all’equilibrio, e ad altre complesse funzioni. Le dimensioni del cervelletto (DTC= diametro transcerebellare, è la distanza tra i due lobi) corrispondono grossomodo al numero di settimane gestazionali. La cisterna magna è lo spazio liquido dietro al cervelletto, la sua misura varia da 2 a 10mm. talamo davanti DTC CM 52 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  53. 53. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Le orbite, con i cristallini sezione trasversale naso cervello 53 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  54. 54. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Profilo (sezione sagittale) L’immagine meglio riconoscibile: fronte, naso, bocca, mento. 54 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  55. 55. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Passaggio naso labiale Questa scansione serve per escludere malformazioni,quali la labiopalatoschisi (detto comunemente labbro leprorino). Un difetto isolato del labbro, senza interessamento del palato, può non essere visualizzabile all’ecografia. Un difetto del palato, senza labioschisi, non è visualizzabile ecograficamente. naso 55 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  56. 56. Le quattro camere cardiache L’immagine più importante per valutare la normalità del cuore fetale. Il cuore occupa circa un terzo dell’area toracica, la punta è rivolta a sinistra formando un angolo di 45 gradi rispetto al diametro antero-posteriore del torace. si osservano le 4 camere, le connessioni atrioventricolari, i ritorni venosi polmonari. Nella stessa sezione, si osservano i polmoni. coste colonna parete ant torace Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica VD VS AD AS RVP VS= ventricolo sinistro VD= ventricolo destro AS= atrio sinistro AD= atrio destro RVP= ritorni venosi polmonari 56 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  57. 57. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Gli assi lunghi cardiaci emergenza dell’aorta dal ventricolo sinistro (Ao) emergenza della polmonare dal ventricolo destro (P), con la sua caratteristica biforcazione E’ una scansione che richiede maggiore esperienza dell’operatore, ma è obbligatorio acquisirla, al fine di aumentare la capacità di identificare anomalie cardiache complesse. P 57 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  58. 58. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Circonferenza addominale la sezione più importante per valutare la crescita fetale. Si osservano: lo stomaco il tratto intraepatico della vena ombelicale, che curva verso destra il fegato con la colecisti colonna coste coste stomaco vena omb. stomaco colecisti 58 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  59. 59. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Parete addominale anteriore Si visualizza il punto in cui il cordone ombelicale esce dall’addome fetale. Questa scansione esclude difetti della parete addominale anteriore, quali onfalocele e gastroschisi. colonna 59 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  60. 60. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Reni Ai due lati della colonna vertebrale. Le due fessure corrispondono alle pelvi renali. Vescica Immagine anecogena triangolare, a livello del bacino fetale. Si visualizzano le due arterie ombelicali. colonna 60 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  61. 61. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Colonna vertebrale si evidenzia l’immagine a doppio binario si osserva la continuità della cute al di sopra natiche testa 61 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  62. 62. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica femore e ossa lunghe si misura un femore, si osservano le tre ossa lunghe dei 4 arti Tibia e perone ginocchio piede 62 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  63. 63. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Piedi si valuta la posizione, che deve essere perpendicolare alla gamba. piede torto congenito: la pianta del piede viene visualizzata sullo stesso piano della gamba. Si risolve solitamente con fisioterapia dopo la nascita. 63 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  64. 64. Ecografia delle 19-22 settimane: la morfologica Mani L’ecografia identifica le mani, ma non è previsto il conteggio delle dita, se non espressamente indicato (ad esempio precedente nato con anomalia). Il bambino a 20 settimane tiene le mani a pugno chiuso pe la maggior parte del tempo, ed è possibile che anomalie delle dita, anche gravi, non vengano diagnosticate. mano aperta, sono riconoscibili le singole falangi 64 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  65. 65. L’accuratezza dell’ecografia nella diagnosi delle malformazioni fetali La capacità dell’ecografia di identificare le malformazioni fetali dipende da vari fattori, relativi a: • esperienza dell’operatore e al macchinario utilizzato • spessore dell’addome materno (l’adipe ostacola il passaggio degli ultrasuoni) • posizione del bambino in utero • quantità di liquido amniotico • tipo di anomalia Alcune patologie non sono visualizzabili dagli ultrasuoni, come ad esempio ostruzione del tubo digerente o piccoli difetti interventricolari cardiaci; altre sono evolutive, cioè si formano nel corso della gestazione (ad esempio tumori, emorragie intracraniche, cisti addominali, etc.). In altri casi ancora si tratta di anomalie che coinvolgono organi in sviluppo, ad esempio difetti della formazione dei solchi cerebrali (microcefalia). 65 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  66. 66. L’accuratezza dell’ecografia nella diagnosi delle malformazioni fetali In condizioni ottimali, l’ecografia di screening del secondo trimestre identifica il 50-70% delle anomalie maggiori, cioè quelle patologie che hanno un impatto sulla salute del bambino. L’ecografia di secondo livello (=su indicazione specifica) può arrivare al 90% di sensibilità, ma questo dipende dall’organo interessato e dal tipo di anomalia. Non è compito dell’ecografia identificare le anomalie minori (ad esempio relative alle singole dita o ai padiglioni auricolari, dettagli non valutabili di routine). 66 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  67. 67. 22-24 settimane: la flussimetria delle arterie uterine La flussimetria delle arterie uterine serve a valutare l’adeguamento circolatorio materno alla gravidanza. Essa è particolarmente utile nei casi di precedente gestosi, o nelle pazienti a rischio per patologia materna, quali diabete tipo 1, ipertensione, malattie autoimmuni. Viene effettuata intorno alle 22-24 settimane, ma nuovi test di predizione della gestosi la usano fin dal primo trimestre, insieme al duo test. 67 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  68. 68. 22-24 settimane: la flussimetria delle arterie uterine La flussimetria delle AU si definisce non adeguata quando il PI (=pulsatility index, vedi introduzione) medio delle due arterie supera 1,45. La descrizione del notch (o incisura protodiastolica) non aggiunge informazioni al valore predittivo del test. Una flussimetria AU non adeguata è il segnale per una maggiore attenzione alla crescita fetale, ma non comporta necessariamente l’insorgenza di gestosi: il valore predittivo positivo non supera il 30%, cioè solo il 30% dei casi con test positivo svilupperà gestosi. Questo ne limita l’uso nello screening della popolazione generale. 68 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  69. 69. 22-24 settimane: la flussimetria delle arterie uterine arterie uterine adeguate, il flusso diastolico è alto arterie uterine non adeguate, ben evidente il notch 69 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  70. 70. Cervicometria: valutare il rischio di parto pretermine La cervicometria consiste nella misurazione del collo uterino. Si effettua nei casi in cui si sospetti un rischio di parto pretermine, ad esempio se il collo dell’utero appare più morbido e raccorciato alla visita, oppure se la paziente riferisce contrazioni. Le contrazioni si presentano come indurimenti di tutto l’utero, solitamente non accompagnate da dolore. Se saltuarie, rientrano nella normalità (ricordiamo che l’utero è un muscolo e ogni tanto si contrae), se persistenti, è importante avvertire il medico. la misurazione viene effettuata unendo con una linea retta l’orifizio uterino interno con quello esterno. I valori al di sotto dei quali aumenta il rischio di parto pretermine sono 15mm per la gravidanza singola, 25mm per la gravidanza gemellare. cervice testa fetale 70 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  71. 71. Ecografia tridimensionale: meglio a 26-29 settimane E’ forse l’ecografia più bella per i genitori. Infatti il riconoscimento della faccia del bambino è più immediato ed intuitivo. Studi di letteratura confermano l’impatto emotivo di questo tipo di esame. L’eco 4D è la 3D in movimento («real time»). Dal punto di vista clinico, l’eco 3D ha un ruolo ancora limitato. Infatti, le malformazioni vengono diagnosticate con l’eco convenzionale, e l’eco 3D ha il ruolo di definirle meglio, o di aiutare il medico a mostrare i genitori l’effetto di una certa anomalia, ad esempio nel caso di labiopalatoschisi. 71 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  72. 72. Ecografia tridimensionale Le 26-29 settimane sono il momento ideale per l’eco 3D. Se fatta troppo presto, il bambino ha ancora pochi tessuti molli e può sembrare un piccolo «alien». Se fatta dopo le 30-34 settimane, è probabile trovare una posizione fetale non favorevole (la testa si approfondisce nella pelvi, e non è possibile ottenere immagini soddisfacenti). 72 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  73. 73. Ecografia tridimensionale Una immagine particolarmente vivida, che ritrae un bambino con gli occhi aperti 73 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  74. 74. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento L’ecografia del terzo trimestre ha come scopo principale valutare l’accrescimento, oltre ai seguenti dati: • presentazione fetale: cefalico, podalico, trasverso • posizione placentare • quantità di liquido amniotico La valutazione anatomica del terzo trimestre comprende la visualizzazione di: • ventricoli laterali • quattro camere cardiache • stomaco • reni e vescica 74 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  75. 75. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento Sezione trasversale della testa Si misurano BPD e CC. Si osservano i ventricoli laterali, che nel terzo trimestre diventano sottili. Si completa lo sviluppo della girazione corticale (=formazione di solchi e giri della corteccia cerebrale), che può essere osservata nel dettaglio attraverso la risonanza magnetica fetale, esame richiesto nei casi di sospetta patologia. 75 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  76. 76. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento Circonferenza addominale sezione nel terzo trimestre stomaco vena ombelicale colonna coste 76 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  77. 77. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento Circonferenza addominale A volte questa sezione viene scambiata per il viso  77 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  78. 78. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento Lunghezza del femore 78 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  79. 79. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento 4 camere cardiache 79 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  80. 80. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento reni, sezione trasversale reni, sezione longitudinale colonna colonna pelvi renale pelvi renale 80 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  81. 81. 30-34 settimane: ecografia dell’accrescimento Se il bambino è in buona posizione, è possibile confermare il sesso fetale. Nei maschi non è infrequente vedere l’idrocele, una modesta raccolta di liquido intorno ai testicoli. Nelle femmine, l’immagine dei genitali esterni appare «a chicco di caffè». 81 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  82. 82. La placenta La placenta è il polmone del bambino. Le sue funzioni sono molteplici: passaggio di liquidi, scambio di nutrienti, produzione di ormoni. La placenta viene valutata dal punto di vista: • della funzione: tramite la flussimetria bambino-placentare • della struttura: si osserva l’omogeneità del parenchima placentare, la presenza di laghi venosi, di aree calcifiche o zone di scarsa vascolarizzazione • della posizione: un dato di importanza vitale ai fini del parto. La placenta si definisce previa major (se copre l’orifizio uterino interno) oppure minor, se vi si avvicina. Può essere causa di sanguinamenti in gravidanza e di parto pretermine. La placenta previa major prevede il parto tramite taglio cesareo. Per la minor, va valutato caso per caso in base alla distanza tra margine placentare ed orifizio uterino interno. 82 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  83. 83. La placenta placenta cervice vescica materna cavità amniotica 83 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  84. 84. Il liquido amniotico Il liquido amniotico è formato da liquido che filtra attraverso la placenta, ma, a partire dalle 16 settimane, è costituito essenzialmente dall’urina del bambino. Esso ha la funzione di proteggere il bambino dagli urti e di consentire lo sviluppo dell’apparato digerente, dei polmoni, e del sistema muscolo- scheletrico. La quantità di liquido amniotico rappresenta uno dei dati più importanti di benessere fetale. Il liquido amniotico viene visualizzato in ecografia come lo spazio nero intorno al bambino. Infatti, essendo omogeneo, è anecogeno. Talora può presentare un fine particolato, come espressione di pregresso sanguinamento intrauterino (ad es. dopo minaccia d’aborto o amniocentesi), oppure di particelle di vernice caseosa, lo strato di grasso che ricopre la cute del bambino (nel terzo trimestre avanzato). 84 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  85. 85. Il liquido amniotico La quantità di liquido amniotico viene valutata: • soggettivamente «ad occhio», da operatore esperto • tramite misurazione della tasca massima, che nella norma varia tra 2 e 8 cm • tramite misurazione del valore AFI (amniotic fluid index), come somma delle tasche massime di ognuno dei 4 quadranti in cui viene diviso l’utero. Il valore normale di AFI varia da 5 a 25 cm Si parla di oligoidramnios quando la tasca massima è inferiore a 2cm o l’AFI è inferiore a 5cm. Si parla di polidramnios quando la tasca massima è superiore a 8 cm, o l’AFI è superiore a 25 cm. Per le cause di oligo e polidramnios vedi www.medicinamaternofetale.it. 85 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  86. 86. Il cordone ombelicale Il cordone o funicolo ombelicale è composto da tre vasi: due arterie che vanno dal bambino verso la placenta, ed una vena che torna verso il bambino. I vasi sono avvolti in una guaina gelatinosa, chiamata gelatina di Wharton, che li protegge dalla compressione. Il cordone si visualizza ecograficamente come tipo delle «bolle», che sono i vasi presi in sezione da diverse angolazioni. Con il color-Doppler si evidenzia il flusso sanguigno nei vasi fetali. 86 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  87. 87. Il cordone ombelicale Non ha alcun valore la ricerca di giri di funicolo intorno al collo, che, diversamente da quanto comunemente ritenuto, non mettono in pericolo la vita del bambino e non compromettono la possibilità di un parto vaginale. Una situazione di particolare rischio è invece la presenza dei vasa previa, molto rara, in cui i vasi del cordone si trovano attaccati al collo dell’utero, e possono rompersi al momento del parto. Si associa solitamente alla placenta previa. 87 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  88. 88. Il cordone ombelicale E’ importante valutare l’inserzione placentare del cordone ombelicale: Normalmente questa si trova al centro della placenta, ma può essere marginale, o anche velamentosa (cioè sulle membrane). Quest’ultimo caso è particolarmente a rischio di compressione dei vasi funicolari, ed è stata associata a esiti avversi della gravidanza. inserzione marginale placenta con il color-Dopper è possibile identificare agevolmente l’inserzione del funicolo 88 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  89. 89. I movimenti fetali I movimenti fetali rappresentano il dato più importante del benessere fetale, che la madre può abituarsi a percepire. I primi movimenti vengono avvertiti a partire dalle 20 settimane circa. Il conteggio dei movimenti fetali assume valore clinico a partire dalle 28 settimane. Viene considerato nella norma un conteggio superiore a 10 nel corso di due ore di osservazione. Infatti, il normale ciclo sonno-veglia del bambino di norma non supera i 40-50 minuti. Nel caso di un conteggio anomalo, la madre potrà riferirsi al curante o all’ospedale di zona. L’effettuazione del tracciato cardiotocografico rivela un normale benessere fetale nella grande maggioranza dei casi. La metodica è consigliata a tutte le madri con precedenti ostetrici negativi o con fattori di rischio per outcome avversi. Le pazienti a basso rischio devono essere edotte relativamente al significato dei movimenti fetali ed effettuare il conteggio nel caso in cui percepiscano riduzione dei movimenti. 89 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  90. 90. I movimenti fetali Nei casi di tracciato cardiotocografico dubbio, si può ricorrere al profilo biofisico, una metodica che prevede l’attribuzione di un punteggio alle seguenti variabili: • tracciato cardiotocografico reattivo • quantità di liquido amniotico • movimenti respiratori • movimenti attivi del corpo o di un arto • tono muscolare fetale Si tratta di un esame ecografico, che può durare fino a mezz’ora, o anche meno se le variabili vengono soddisfatte in breve tempo. Un profilo biofisico alterato, insieme a dati cardiotocografici dubbi, può essere talora indicazione per l’espletamento del parto. 90 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  91. 91. Alterazioni della crescita fetale Le situazioni, che possono emergere dall’ecografia del terzo trimestre possono essere: • Crescita regolare • Ritardo di crescita o IUGR (=intrauterine growth restriction): il peso fetale è al di sotto del 10° centile, oppure la circonferenza addominale rallenta per più di 40 centili. E’ una situazione ad alto rischio per il bambino e la madre (può portare alla gestosi), e deve essere attentamente valutata e gestita. • Eccesso di crescita fetale o macrosomia: peso fetale superiore al 90° centile, o peso stimato superiore a 4 kg. Può essere costituzionale oppure segno di diabete gestazionale. Nei casi dubbi, viene richiesto un ulteriore controllo, a distanza di 2-4 settimane, per valutare la traiettoria della crescita in un periodo più lungo. 91 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  92. 92. Flussimetria dell’arteria ombelicale La flussimetria studia la velocità del flusso sanguigno nell’arteria ombelicale, al fine di ricavare informazioni utili, riguardo alla perfusione placentare, e di conseguenza al benessere fetale. Analogamente alla flussimetria delle arterie uterine, la presenza di bassi valori di pulsatility index e di resistance index nelle arterie ombelicali significa una bassa resistenza, e quindi un’alta perfusione della placenta. La placenta, cioè, funziona bene ed è ben aperta agli scambi di ossigeno e nutrienti. 92 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  93. 93. Flussimetria dell’arteria ombelicale Nel ritardo di crescita, il monitoraggio dell’arteria ombelicale è fondamentale. In questi casi il peggioramento del quadro flussimetrico avviene per tappe: • Aumento della pulsatilità, le onde appaiono più aguzze • Assenza del flusso diastolico in modo intermittente o costante • Flusso diastolico inverso «reverse flow». Durante la diastole il flusso torna indietro, dalla placenta verso il bambino. Si tratta di una situazione di alto rischio. 93 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  94. 94. Flussimetria dell’arteria ombelicale AO normale, il flusso diastolico è buono Diastole assente Reverse flow 94 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  95. 95. Flussimetria del dotto venoso Il dotto venoso è quel vaso che porta il sangue ossigenato verso il cuore del bambino. Rappresenta il dato più importante di benessere fetale nel caso di IUGR. Viene valutata la forma dell’onda, ed in modo particolare l’onda a (la parte più profonda), che deve essere positiva (al di sopra della linea di base). Anche in questo caso, le modificazioni procedono per tappe: • Dotto venoso normale • Aumento della pulsatilità • Onda a assente • Onda a reverse può essere segno di ipossia, malformazioni cardiache, anomalie cromosomiche; indica un alto rischio di morte in utero o dopo la nascita. 95 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  96. 96. Flussimetria dell’arteria cerebrale media La flussimetria dell’arteria cerebrale media esprime il grado di ridistribuzione della circolazione fetale nei casi di IUGR. Infatti, quando c’è carenza di ossigeno, il sangue viene diretto preferenzialmente verso gli organi vitali: cuore, cervello e surreni. L’indice di pulsatilità (PI) si riduce, la diastole diventa più alta. La valutazione della velocità dell’arteria cerebrale media viene effettuata nei casi di sospetto di anemia fetale, come nell’incompatibilità Rh e nell’infezione da Parvovirus. Flussimetria ACM normale: la diastole è bassa Flussimetria ACM con segni di ridistribuzione 96 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  97. 97. Ecografia in travaglio di parto L’ecografia in travaglio può aiutare per capire in primo luogo la posizione del bambino. La posizione posteriore, cioè con la nuca del bambino rivolta verso l’osso sacro materno, è quella con maggiore difficoltà nel parto. Talora può essere necessario applicare la ventosa ostetrica, se la testa non riesce a scendere bene. Con l’ecografia transperineale (= la sonda viene appoggiata sul perineo) si può valutare la discesa della testa fetale. L’ecografia può essere effettuata anche nel post-partum, per controllare che il secondamento sia stato completo (cioè che non siano rimasti pezzi di placenta dentro l’utero), nei casi in cui persistano perdite ematiche. 97 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  98. 98. Alcune note finali… Il momento dell’ecografia è un’emozione speciale e unica, in quanto incontro del bambino con i suoi genitori, ancora prima della nascita. Per renderlo ancora più bello, chiedi al tuo ecografista di descriverti le immagini durante l’esame, e, se possibile, di registrarlo su disco per poterlo rivedere a casa. La stampa delle immagini ecografiche può avvenire tramite stampante laser su carta, oppure su rotoli di carta termica. In quest’ultimo caso, per proteggere i tuoi ricordi, scannerizza al computer le immagini. Infatti, dopo qualche mese o anno, esse potrebbero non essere più visibili. Ricorda però che le foto più belle saranno quelle che scatterai tu dopo la nascita. In bocca al lupo!!! 98 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
  99. 99. Alcune note finali… Il momento dell’ecografia è un’emozione speciale e unica, in quanto incontro del bambino con i suoi genitori, ancora prima della nascita. Per renderlo ancora più bello, chiedi al tuo ecografista di descriverti le immagini durante l’esame, e, se possibile, di registrarlo su disco per poterlo rivedere a casa. La stampa delle immagini ecografiche può avvenire tramite stampante laser su carta, oppure su rotoli di carta termica. In quest’ultimo caso, per proteggere i tuoi ricordi, scannerizza al computer le immagini. Infatti, dopo qualche mese o anno, esse potrebbero non essere più visibili. Ricorda però che le foto più belle saranno quelle che scatterai tu dopo la nascita. In bocca al lupo!!! 99 (c) 2011 dr.ssa Valentina Pontello, medico ginecologo
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