scoperta di nuovi recettori cutanei nelle tecniche di tocco neonatale e loro utilizzo in osteopatia

1. IL RUOLO DEL TOCCO DELICATO NELLA TERAPIA MANUALE OSTEOPATICA PERINATALE
sintesi dall’articolo :
“The role of gentle touch in perinatal osteopathic manual therapy”
Francis McGlone, Francesco Cerritelli, Susannah Walker, Jorge Esteves
Neuroscience and Biobehavioral Reviews 72 (2017) 1–9
1. Introduzione
È evidente che il senso del tatto gioca un ruolo centrale nella diagnosi osteopatica, nel trattamento e
nello sviluppo della relazione terapeutica con i pazienti, ma poco si sa riguardo all’impatto che il
tocco ha sul sistema nervoso del paziente durante le procedure osteopatiche, per esempio sulla
modulazione del dolore, sulle funzioni del sistema nervoso autonomo (ANS) e sui processi
emozionali. In questo lavoro ci proponiamo di esplorare e spiegare, alla luce dei recenti
progressi nella conoscenza dell’innervazione sensoriale della pelle, gli effetti del tocco in un senso
più ampio, dove tocco può essere visto come una sub-modalità del “sistema somato-sensoriale”, un
termine che comprende una vasta gamma di recettori specializzati di nervi periferici e
l’elaborazione centrale dei processi che stanno alla base della trasduzione dei segnali
somatosensoriali. Le sensazioni cutanee sono essenzialmente multimodali e includono il senso del
tatto, la temperatura, prurito e dolore. Qui noi esploriamo come e perché la stimolazione della pelle,
in particolare durante le procedure terapeutiche perinatali comuni nel campo dell’osteopatia, ha
effetti benefici quantificabili sia sulla fisiologia che sulla psicologia del bambino. Noi ipotizziamo
che l’impatto clinico dell’OMT è in gran parte dovuto ad un sistema recentemente identificato e
caratterizzato da nervi responsivi al tocco-dolce, trovati solo nella pelle del corpo provvista di peli.
2. L’importanza del tocco nello sviluppo
Il periodo neonatale è un tempo di neurosviluppo significativo, e quindi un periodo dove il grado e
il tipo di interazioni sociali hanno un’influenza importante sullo sviluppo ed espressione del

2. comportamento sociale in età adulta (Meredith et al., 2015). La dimostrazione che il livello di tocco,
di nutrimento e affiliazione fra madre e prole può influenzare i comportamenti nella vita adulta è
ulteriormente supportata da Hellstrome et al (2012) che ha trovato che la prole adulta di madri che
manifestavano alti livelli di leccamento-toelettatura dei cuccioli, come risultato di un programma
epigenetico, mostrava livelli aumentati dell’espressione dei recettori dei glucocorticoidi e basse
risposte fisiologiche allo stress. Il tipo di comportamento leccamento-toelettatura bersaglia specifici
siti corporei sui cuccioli, in particolare intorno alla parte dorsale posteriore della testa/orecchie.
Quindi le interazioni tattili di nutrimento durante il periodo neonatale impattano sull’espressione
successiva del comportamento adulto alterando la sensibilità a neuropeptidi (per esempio ossitocina
e arginina-vasopressina) e influenzano in tal modo l’espressione di comportamenti come
affiliazione, aggressività, comportamento socio-sessuale, comportamento parentale e risposte allo
stress.
Ulteriori evidenze di come le esperienze precoci di vita possono interferire sullo sviluppo cerebrale
può essere trovata in uno studio da Baldini et al (2013) i quali hanno dimostrato che il fattore di
crescita insulino-simile-1 (IGF-1) è un mediatore chiave dell’efficacia del massaggio tipo carezza
nel contrastare gli effetti negativi della separazione materna. Inoltre è stato dimostrato che il tocco
diminuisce l’attivazione della produzione di cortisolo da stress e con conseguente incremento dello
sviluppo delle cellule dell’ippocampo che incidono sulla memoria sia a breve che lungo termine
(Miles et al 2006). Al fine di verificare se i comportamenti materni post-natali possano modificare
le conseguenze negative dello stress prenatale nei neonati umani, Sharp et al. (2012) ha trovato che
alti livelli di accarezzamento materno erano associati con una riduzione dell’impatto negativo della
depressione materna sugli indici fisiologici e di comportamento emozionale del bambino. Presi
insieme questi studi forniscono la prima evidenza negli umani che il tocco dolce (tocco da carezza)
ha effetti benefici sul neurosviluppo .
3. Il tocco nella cura perinatale
Nonostante il crescente interesse per le varie forme di terapie basate sul tocco nei periodi peri e
post-natale che si sono sviluppati soprattutto negli ultimi decenni, rimangono sfuggenti numerosi
dati e le scoperte sono contraddittorie.
Kangaroo Care (KC), una tecnica usata nei neonati pre-termine, dove il neonato è tenuto in contatto
pelle a pelle con i genitori, riduce in modo affidabile la mortalità e la morbidità nella stabilizzazione
dei neonati a basso peso ed è quindi consigliata come un’alternativa alle cure neonatali
convenzionali in ambienti a risorse limitate (Conde-Agudelo and Díaz-Rossello, 2014, 2016). Inoltre,
Moore et al. (2012) ha riportato che l’immediato contatto pelle a pelle dopo la nascita porta a
benefici sulla salute delle madri e dei neonati incrementando i livelli di allattamento al seno,
stabilizzando la temperatura del neonato e incoraggiando l’attaccamento.
La terapia manuale e le procedure del massaggio infantile si sono dimostrate utili:
- nel ridurre i livelli di bilirubina transcutanea (Dalili et al, 2016),
- in grado di modificare lo potenza di spettro globale all’EEG (Guzzetta et al 2011)
- in grado di influenzare lo sviluppo cerebrale, specificatamente lo sviluppo visivo (Guzzetta
et al 2009)
suggerendo così che il massaggio potrebbe essere mediato da specifici fattori endogeni come
l’IGF-1.
A supporto di questa affermazione, Field et al (2008) ha riportato che i bambini pre-termine che

3. ricevevano 15 minuti di massaggio per 5 giorni consecutivi mostravano un aumento di peso
correlato con i livello di IGF-1, comparati con il gruppo di controllo non-trattati. Inoltre, usando una
combinazione di stimolazione tattile e cinestesica (massaggio corporeo e movimenti passivi degli
arti) per un periodo di 10 giorni, Scafidi et al. (1990) ha riportato che rispetto al gruppo di controllo
non trattato, i bambini pre-termine trattati (GA=31 settimane) hanno avuto in media un 47% di
aumento di peso al giorno e trascorso significativamente maggior tempo svegli e attivi durante le
osservazioni del comportamento sonno/veglia. Inoltre, i bambini trattati mostravano notevoli
miglioramenti di sviluppo che hanno portato ad essere dimessi 6 giorni prima, in media, rispetto ai
loro coetanei non trattati. È interessante notare che nel contesto di questo lavoro prospettico gli
autori commentano però che “anche se questi dati confermano gli effetti positivi della stimolazione
tattile/cinestesica, i meccanismi soggiacenti rimangono sconosciuti.”
Per quanto riguarda l’osteopatia, molti studi clinici recenti (Cerritelli et al., 2013, 2015b; Pizzolorusso
et al., 2014) hanno dimostrato che trattamenti osteopatici bisettimanali su prematuri riducono
significativamente la durata del ricovero (LOS). Anche due recenti revisioni sistematiche hanno
concluso che, nonostante le piccole dimensioni del campione degli studi esaminati, l’OMT è
efficace nel ridurre il LOS dei bambini trattati, suggerendo che l’osteopatia è un approccio sicuro,
che potrebbe essere incluso nelle cure di routine in neonatologia (Lanaro et al., 2016; Bagagiolo et al.,
2016 ). Al contrario, un’altra revisione sistematica di 17 studi clinici ha concluso che l’efficacia
dell’OMT per condizioni pediatriche rimane da dimostrare, sia per il numero limitato dei casi che
per la bassa qualità metodologica degli studi condotti (Posadzki et al 2013). Infatti, mentre un
recente studio ha portato ulteriori dati alla sicurezza dell’approccio osteopatico in neonati
prematuri estremi, non sono stati trovati risultati clinici significativi in relazione agli “spontanei
general movements” (Raith et al, 2016). Così, nonostante i risultati siano positivi, un’ulteriore
ricerca è chiaramente necessaria per determinare l’efficacia clinica dell’OMT e di altre terapie
basate sul tocco nelle cure perinatali.
4. Meccanismi ipotizzati alla base dell’efficacia dell’OMT/terapie basate sul tocco
Possiamo sostenere che l’OMT può ipoteticamente ridurre il rilascio di citochine e l’attività
simpatica, creando una cascata di eventi fisiologici e neurobiologici che modula i meccanismi
infiammatori e del SNA: inoltre è plausibile ipotizzare che l’OMT potrebbe anche avere un effetto
sul profilo immunologico di specifiche citochine circolanti e leucociti (Schander et al., 2013, 2012 ).
È stato dimostrato ripetutamente che la stimolazione a bassa intensità di nervi somatosensoriali
cutanei, in particolare attraverso il tocco da carezza, il calore e la pressione leggera, inducono il
rilascio di peptidi endogeni come ossitocina (OT) e oppioidi che promuovono il rilassamento e il
benessere (Uvnäs-Moberg et al., 1996; Panksepp, 1988).
Molti considerano il senso del tatto come discriminativo, che ci permette di individuare ad esempio
l’atterraggio di una mosca sul nostro viso o la consistenza di una superficie quando viene
manipolata. Questa proprietà del tatto si basa su un sistema di conduzione “veloce” di fibre
mielinizzate, ed è collegato ai sistemi di controllo motori che devono funzionare con una precisione
di elaborazione neurale di millisecondi basata sulle informazioni sensitive afferenti ricevute dai
meccanocettori appunto “veloci”. Però c’è una scoperta relativamente recente (negli umani) di un
sistema di tatto “lento” che dipende da una classe di fibre c non mielinizzate lente a bassa soglia
chiamate afferenze c tattili (CT), che non può fornire nessuna informazione discriminativa utile a
causa della lenta velocità di conduzione delle fibre c.

4. la fig.1 illustra i due tipi di tatto e come un “tocco come una presa” e un “tocco di carezza gentile”
attivano selettivamente il primo o il secondo sistema di tatto.
CTs sono state individuate solo nella pelle provvista di peli del corpo, cioè in tutta la pelle tranne
la pelle glabra dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, e si ipotizza che servano per codificare
il tocco con caratteristiche piacevoli e affiliative (Nordin, 1990; Vallbo et al., 1993, 1999; McGlone et
al., 2012, 2014). Qui di seguito proponiamo che il meccanismo neurobiologico che sta alla base
degli effetti terapeutici di procedure basate sul tocco come nell’ OMT si basa in misura maggiore o
minore sulle CTs.
5. Ruolo presunto delle CTs nell’OMT
La presenza di fibre meccanosensitive non mielinizzate “lente” nella pelle – opposte alle fibre
meccanosensitive “veloci” che sono generalmente considerate supportare il senso del tatto – furono
scoperte nel gatto da Zotterman nel 1930. Queste afferenze c-tattili (CTs) sono state trovate poi in
tutti i mammiferi finora studiati, ma non hanno, fino a molto recentemente, aderito al “lessico
somatosensoriale” che riconosce solo 4 sub modalità di sensibilità cutanea:
- tatto
- temperatura
- dolore
- prurito

5. Di questi, il tatto è stato considerato come dipendente unicamente da una grande parte di fibre
mielinizzate a conduzione veloce A-beta, mentre le sottili fibre mielinizzate A-delta e le fibre C non
mieliniche sono state viste come codificanti la nocicezione, la percezione della temperatura e del
prurito. La scoperta del CTs che risponde in modo ottimale alla bassa velocità del movimento di
accarezzare ha aggiunto una quinta sub-modalità somatosensitiva che è sempre più accettata (Vallbo
et al., 1999; McGlone et al., 2014)
È interessante notare che le terapie basate sul tocco come quelle usate in osteopatia, che è per la
maggior parte di noi considerato essere un intervento piuttosto piacevole, utilizza nel senso più
ampio molti di questi stimoli CT. Di rilevanza sull’efficacia clinica dell’OMT è che la potenza del
tocco-CT potrebbe correlare con la parte del corpo che viene toccato nonché con il tipo di tocco
(dinamico, statico, ad alta o bassa forza). Sulla base di uno studio di visualizzazione genetica su
roditori, il sistema CT è densamente distribuito sulla superficie dorsale toracica, testa e orecchie, e
più scarsamente nella zona distale degli arti e, come indicato anche da studi psicofisici e di
neuroimaging negli umani, è assente dai siti della pelle glabra (Liu et al., 2007; Li et al., 2011) .
In linea con l’homunculs somatosensoriale (Penfield e Boldrey 1937), che rappresenta
anatomicamente la densità di innervazione dei meccanorecettori a conduzione veloce a bassa soglia,
e in accordo con la proiezione del CTs nella corteccia dorsale posteriore dell’insula, una porzione
paralimbica del cervello emotivo, abbiamo proposto un homunculus “affettivo” nella corteccia
dell’insula che mappa le proprietà piacevoli del tocco delicato, basato sull’aumento nella densità
dell’innervazione del CTs soprattutto nelle zone prossimali del corpo.
Studi di neuroimaging in pazienti con neuropatia che avevano perso tutte le fibre tattili veloci, e i
controlli sani, hanno mostrato che l’accarezzamento gentile applicato alla pelle pelosa (dove il CTs
è abbondante), ma non nella pelle del palmo (dove il CTs non è stato trovato), produce in modo
affidabile l’attivazione posteriore dell’insula (corteccia interocettiva) e della corteccia orbito-
frontale (ricompensa) in opposizione alla corteccia primaria somatosensoriale (McGlone et al., 2012;
Olausson et al., 2002). Il beneficio gratificante del tocco gentile è visto come non solo come
espressione dello stato affettivo, ma anche come un vantaggio psicofisiologico per un corpo più
centrato. Infatti, in un lavoro recente D’Alessandro et al (2016) hanno ipotizzato che il “paradigma
interocettivo”, (una struttura teorica per spiegare come la storia clinica del paziente e i segni e
sintomi associati possono essere correlati reciprocamente nella pratica clinica), è mediato dalle
afferenze CT che possono intercedere con stati di sensibilizzazione a tutti i livelli, tramite percorsi
interocettivi.
6. Ricerca futura
Anche se molto è stato fatto nelle unità di terapia intensiva neonatale (NICU) per fornire migliori
condizioni ambientali ai prematuri, mancano ancora il pieno apprezzamento e la comprensione di
quanto sia importante la continua stimolazione fisica della cute nella prognosi dei neonati in termini
di risultati neurocomportamentali a breve e lungo termine (Meaney, 2001; Smith, 2012) . A parte il
trattamento manipolativo intenzionale terapeutico dei prematuri in NICU con OMT, la maggioranza
dei momenti di tocco è procedurale; infatti i neonati molto prematuri (GA<30) spesso ricevono
pochissima stimolazione tattile di altro tipo (Smith, 2012). In uno studio su prematuri (<26
settimane), Johnson et al. (2010) ha riportato un incremento del rischio di disturbi dello spettro
autistico (ASD) a metà infanzia che potrebbe essere il risultato di uno sviluppo cerebrale anomalo.
Più recentemente Kuzniewicz et al (2014) ha trovato che ASD era approssimativamente 3 volte più
frequente nei prematuri < 27 settimane, rispetto ai neonati a termine, commentando che ogni
settimana mancata di gestazione era associata ad un incremento del rischio di ASD. Il legame
presunto con CTs deve essere soggetto a rigorosi studi randomizzati effettuati in NICU.

6. 7. Conclusioni
Alla luce di ciò che ora conosciamo sulle proprietà funzionali del CTs, supponiamo che i benefici
del tipo di manipolazione gentile tipicamente applicati ai prematuri durante l’OMT sia in qualche
modo dovuto alla stimolazione selettiva di queste afferenze cutanee che sono suscettibili di giocare
un ruolo critico e significativo nelle cure perinatali.
Dal punto di vista della ricerca, noi sosteniamo che investigando il ruolo dei diversi tipi di tocco si
farà luce sugli effetti fisiologici che ha sulla funzione e sviluppo cerebrale, la velocità di
conduzione nervosa, la variazione dei biomarker e la modulazione del dolore dei prematuri. I
risultati di questa ricerca potrebbero aprire strade per la cura multimodale dei prematuri,
considerando il tocco di accarezzamento lento basato sul CT come parte delle cure mediche usuali.
L’attuale scarsa conoscenza sulle correlazioni sottostanti le cure osteopatiche basate sul tocco potrà
essere teoricamente soddisfatta dalle evidenze emergenti nel campo delle neuroscienze.