I disturbi respiratori correlati al sonno (Sleep-disordered breathing o SDB) vanno dal semplice russamento primario all'apnea ostruttiva del sonno (OSA). La prevalenza di SDB nella popolazione pediatrica generale varia dal 7% all'11% e, nel 90% dei bambini, la sindrome non viene diagnosticata. Questi tassi sono preoccupanti, poiché gli SDB sono associati a problemi neurocognitivi irreversibili nei bambini. Secondo Jan et al, "... i disturbi del sonno cronici non trattati possono portare a uno sviluppo cerebrale alterato, danni neuronali e perdita permanente dei potenziali di sviluppo."

1. Espansione rapida mascellare e adenotonsillectomia nella sindrome da apnea ostruttiva del
sonno pediatrica: lavoro interdisciplinare. Caso clinico
di N. Alexander, A.Boota, K.Hooks, J.R.Withe
The Journal of the American Osteopathic Association , febbraio 2019 , vol. 119, 126-134.
I disturbi respiratori correlati al sonno (Sleep-disordered breathing o SDB) vanno dal semplice
russamento primario all'apnea ostruttiva del sonno (OSA).
La prevalenza di SDB nella popolazione pediatrica generale varia dal 7% all'11% e, nel 90% dei
bambini, la sindrome non viene diagnosticata.
Questi tassi sono preoccupanti, poiché gli SDB sono associati a problemi neurocognitivi
irreversibili nei bambini.
Secondo Jan et al, "... i disturbi del sonno cronici non trattati possono portare a uno sviluppo
cerebrale alterato, danni neuronali e perdita permanente dei potenziali di sviluppo."
L’SDB è una malattia multifattoriale e richiede un team multidisciplinare, tra cui osteopati,
otorinolaringoiatri, odontoiatri, logopedisti e terapisti miofunzionali allo scopo di gestire la
situazione in modo appropriato: sintomi di SDB pediatrico probabilmente si presentano
frequentemente nei pazienti che afferiscono agli ambulatori di questi diversi specialisti.
Ad esempio, un bambino che si presenta all'ambulatorio di un pediatra con problemi di
alimentazione o di suzione può avere una anchilosi linguale (“tongue tie”), o un bambino che si
presenta a una clinica miofunzionale o logopedica con suoni vocali interdentalizzati (s, z, t, d, n, l)
può avere un problema di lingua che spinge.
Se non gestite, queste condizioni possono manifestarsi negli adolescenti come alterazione della
parte centrale del viso e malocclusione di classe II che richiedono un trattamento ortodontico o con
problemi comportamentali che richiedono cure psicologiche.
Perciò è importante che tutti gli operatori sanitari siano in grado di riconoscere i sintomi SDB.
Una miriade di ragioni possono favorire le restrizione delle vie aeree nei bambini con SDB, e tra
queste, la genetica e lo sviluppo fetale.
Secondo Lee et al, l'apnea notturna pediatrica nei bambini non obesi è un disturbo della crescita
cranio-facciale. I bambini che non riescono a respirare bene attraverso il naso respireranno
attraverso la bocca. I ricercatori ortodontici Harvold et al hanno descritto come la respirazione
orale modifichi la relazione funzionale di tutti i tessuti molli con le ossa cranio-facciali; la

2. matrice funzionale dei tessuti molli è il determinante epigenetico che governa il processo di crescita
scheletrica. Pertanto, la respirazione orale è una disfunzione orofacciale che può portare a
dismorfismi e all'insorgenza di OSA pediatrica.
Le tonsille e le adenoidi ingrossate sono spesso responsabili dell'ostruzione nasale nella
popolazione pediatrica, e costringono i pazienti a respirare con la bocca.
L'adenotonsillectomia è la prima linea di trattamento per i pazienti con OSA.
Tuttavia, questa procedura potrebbe non essere risolutiva in particolare se il disturbo cranio-facciale
sottostante del paziente è grave.
L’espansione mascellare rapida (RME), una procedura ortodontica utilizzata per gestire i problemi
strutturali e funzionali della parte centrale del viso, consiste nell'applicazione di forze ortopediche
applicate alla sutura mediopalatale, che si propagano attraverso le suture craniche e mascellari.
In particolare, l'RME allarga la mascella e la base della cavità nasale; questo aumento del volume
nasale diminuisce la resistenza delle vie aeree e migliora i modelli respiratori.
Con il miglioramento delle strutture naso-mascellari, i pazienti che hanno anche disturbi
miofunzionali orali devono eseguire poi un ciclo riabilitativo di rieducazione miofunzionale.
Descrizione del caso clinico
Gemelle di nove anni (pazienti A e B) si sono presentate in uno studio dentistico per forte
russamento, eccessiva sonnolenza diurna e tonsille ingrossate.
La madre ha riferito che al risveglio ogni mattina erano irritabili e di cattivo umore.
Le bimbe erano state già esaminate dal loro pediatra e da uno specialista ORL che non avevano
raccomandato ulteriori test o trattamenti.
La valutazione clinica visiva ha rivelato che entrambe le pazienti avevano un iposviluppo della
metà centrale del viso con uno spazio orofaringeo affollato. Il dentista ha somministrato un
questionario pediatrico standard sul sonno. Entrambe le pazienti hanno ottenuto 12 punti su 22,
punteggio che indica la necessità di una valutazione del sonno.
È stato proposto uno studio domiciliare del sonno (HST), che è stato eseguito con un dispositivo a 4
canali (valutazione dello sforzo, flusso, pulsazioni e saturazione di O2).
I risultati dell'HST hanno rivelato un indice di apnea-ipopnea (AHI) di 74/h per la paziente A e di
16/h per la paziente B
(N.B. da 5 a 15 episodi di apnea/ipopnea all’ora sono indice di OSA di grado lieve, da 15 a 30
grado moderato, oltre i 30 grado severo )
E’ stata così diagnosticata una OSA grave ed è stato avviato un piano di trattamento consistente in
una espansione mascellare rapida (RME) con il dentista per 7 settimane, seguita da
adenotonsillectomia .
Dopo 2 mesi dall’intervento è stata eseguita per 3 mesi la riabilitazione miofunzionale con il
logopedista.
Ad entrambi i pazienti è stato fatto inoltre un trattamento a pressione positiva continua delle vie
aeree (CPAP) a 7 cm H2O per stabilire una baseline.
Con la CPAP, l'AHI per entrambe le pazienti è sceso a 0/h dopo la prima notte e la madre ha riferito
un notevole miglioramento del comportamento e del temperamento.
Sebbene la CPAP sia una terapia comune per i pazienti adulti con OSA, non è una soluzione a
lungo termine per i pazienti pediatrici perché il loro scheletro facciale è ancora in via di sviluppo e
quando la CPAP viene utilizzata per un periodo prolungato può limitare la crescita dello scheletro
facciale e causare cambiamenti strutturali che possono esacerbare il problema.
Entrambe le pazienti hanno fatto la terapia CPAP temporaneamente durante la RME, per un totale
di 7 settimane. Dopo RME e la cessazione della terapia CPAP, gli HST hanno rivelato AHI di 11/h
per la paziente A e 4/h per la paziente B.

3. Gli AHI sono ulteriormente migliorati dopo l'adenotonsillectomia, con punteggi di 0,9/h per la
paziente A e 1,6/h per la paziente B.
Nella fase finale del trattamento, le pazienti sono state arruolate in un programma di riabilitazione
miofunzionale allo scopo di ripristinare la respirazione nasale e aumentare il tono della muscolatura
orofacciale.
Dopo il trattamento, i risultati soggettivi positivi di entrambi i pazienti sono stati sovrapponibili a
quelli osservati durante lo studio CPAP.
La madre e le pazienti hanno riportato un sostanziale aumento della qualità della vita,
miglioramento nei livelli di energia, capacità di concentrazione, abilità sociali e benessere generale.
Al follow-up di 12 mesi, gli AHI erano 1,1 per la paziente A e 1,0 per la paziente B (Figura 2).
Discussione
Il concetto di approccio interdisciplinare viene applicato per varie problematiche di salute, tuttavia
pochi lavori hanno dimostrato oggettivamente gli effetti benefici di un approccio interdisciplinare
alla gestione dell'OSA pediatrica in un contesto clinico di pertinenza odontoiatrica.
Il caso in esame è unico in quanto la raccolta di dati ha mostrato miglioramenti sugli HST dopo
ogni fase del trattamento.
Questi risultati oggettivi illustrano come la collaborazione e la pianificazione del trattamento da
parte degli operatori sanitari di tre distinti campi della medicina (odontoiatria, ORL e riabilitazione
miofunzionale) siano necessarie per affrontare i vari problemi presentati dall'OSA grave dei
pazienti.
Come accennato in precedenza, l’SDB è una malattia multifattoriale che colpisce diverse strutture e
funzioni muscolo-scheletriche; pertanto i membri del team multidisciplinare dovrebbero essere
scelti in base alle esigenze del singolo paziente.
Ad esempio, gli psicologi pediatrici possono affrontare problemi comportamentali correlati agli
SDB, mentre gli osteopati possono utilizzare un trattamento manipolativo osteopatico per
affrontare i problemi posturali e di dolore derivanti dalla antepulsione del capo e del collo che
sono comuni nei pazienti con SDB.
L’obiettivo finale del trattamento di SDB è il ripristino della respirazione nasale corretta.
Se la respirazione buccale si ripresenta in qualsiasi momento dopo il trattamento, il team di cura
deve riconoscere e monitorare qualsiasi struttura, funzione o comportamento che comprometta la
respirazione ottimale.

4. Un fattore che contribuisce alla difficoltà nella diagnosi di OSA pediatrica può essere il limite degli
attuali metodi di screening. I questionari pediatrici sul sonno come quello utilizzato nel caso in
esame sono uno strumento di screening inestimabile per SDB, ma mancano di uno strumento di
diagnosi differenziale di base: l'osservazione clinica delle strutture cranio-facciali.
Come accennato in precedenza, l'SDB pediatrico nel paziente non obeso è un dismorfismo cranio-
facciale simile alla malocclusione ortodontica di classe II. Le alterazioni cranio-facciali sono spesso
riconoscibili dall'estetica del viso del paziente.
La ricerca ha suggerito che la valutazione clinica delle caratteristiche cranio-facciali
considerate come fattori di rischio per SDB può essere utile. Anche una semplice valutazione
del profilo facciale del paziente può aiutare a individuare il problema.
Conclusione
L'OSA pediatrica grave può facilmente essere trascurata dagli operatori sanitari.
Il presente caso dimostra come un approccio terapeutico interdisciplinare possa produrre un
notevole miglioramento dei risultati degli studi sul sonno e sulla qualità di vita.
La gestione dell'OSA pediatrica è uno sforzo interdisciplinare in cui medici, osteopati, dentisti e
terapisti miofunzionali sono membri chiave. È essenziale che gli operatori sanitari di tutte le
discipline ricevano una formazione adeguata per garantire una diagnosi e un trattamento precoci.
BIBLIOGRAFIA
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