Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Pengelolaan risiko di area prioritas dengan fmea
Similar to Pengelolaan risiko di area prioritas dengan fmea (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Pengelolaan risiko di area prioritas dengan fmea
- 1. 1 6. Pengelolaan risiko di area prioritas dengan FMEA (di bawah ini contoh di Unit Farmasi) LAPORAN FMEA ( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS) A. Unit kerja: UGD 1. Tim FMEA: Prosedur Yang akan dianalisis : kegagalan pemasangan infus B. Ketua : dr. Indah (koord. Keselamatan pasien), Sekretaris : Inni Hikmatin(staf UGD) Anggota : dr. Jehan (Kasie Ranap), P susi(staff UGD), Agung ( staf poli umum) 2. Peran masing-masing ketua dan anggota Ketua : 1. mengkoordinasikan pertemuan FMEA 2. Memimpin uji coba alur kerja yang baru 3. Menetapkan rekomendasi redesign alur kerja 4. Melaporkan hasil FMEA ke Ketua Tim Keselamatan Pasien dengan tembusan pada Penanggung Jawab Mutu Sekretaris : 1. Menyiapkan pertemuan FMEA 2. Menyiapkan dan mensosialisasikan rencana alur kerja baru dan uji coba alur baru 3. mendokumentasikan hasil pertemuan Anggota : 1. Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi di UGD 2. Bersama Tim FMEA melakukan penilaian terhadap model kegagalan, menganalisis penyebab, memprediksikan akibat, menghitung RPN, RPN Kumulatif, Persentase kumulatif, cut off point 3. Bersama Tim merancang redesign alur kerja 4. Melakukan koordinasi uji coba alur di unitnya C. Jadual kegiatan tim:
- 2. 2 Kegiatan Waktu Pelaksana keterangan 1. Identifikasi failure mode di farmasi 15 juni 2019 Tim FMEA Menggunakanform failure mode 2. Analisisdan evaluasi failure mode 15 juni 2019 Tim FMEA Menggunakanform failure mode 3. MenyusunRTL 16 juni 2019 Tim FMEA Menggunakanform TPP/RTL D. Alurprosesyangsekarangtentang pemasanganinfus : 1. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien 2. Petugasmenjelaskantentangprosedurtindakanyangakandilakukan daninformconsent 3. Petugasmenyiapkandiri (cuci tangan),alat,tempatdanobat 4. Petugasmempersilahkanpasienberbaringdi tempattidur 5. Petugasmemakai APDdanmeletakkanalasdi bawahlenganpasien 6. Petugasmenyiapkaninfusdandisambungkandenganinfusset 7. Petugasmenentukanlokasi yangakandipasanginfuskemudiandipasangtourniquetdan didesinfektandengankapasalcohol 8. Petugasmemasangabocath,setelahberhasil disambungkandenganinfussetkemudian diplester 9. Petugasmerapikanperalatankemudiancuci tangan E. Identifikasi Failure modes padapelayanan pemasanganinfus No Tahapan kegiatanpadaalurproses Failure modes 1 Petugasmemanggil namapasien dan mengkonfirmasi identitaspasien Ketidaksesuaianantaranamapasien denganrekammedis 2 Petugasmenjelaskantentang prosedurtindakanyangakan dilakukandaninformconsent Petugaslupamenjelaskanprosedur tindakandanmengisi informconsent 3 Petugasmenyiapkandiri (cuci tangan),alat,tempatdan obat Petugaslupacuci tangan 4 Petugasmempersilahkanpasien berbaringdi tempattidur - 5 Petugasmemakai APDdan meletakkanalasdi bawahlengan pasien PetugaslupamenggunakanAPD 6 Petugasmenyiapkaninfusdan disambungkandenganinfusset -
- 3. 3 7 Petugasmenentukanlokasi yang akan dipasanginfuskemudian dipasangtourniquetdan didesinfektandengankapasalcohol - 8 Petugasmemasangabocath,setelah berhasil disambungkandenganinfus setkemudiandiplester Petugasgagal memasanginfus 9 Petugasmerapikanperalatan kemudiancuci tangan - F. Matriks FMEA: No Failure modes Penyeba b Akibat O (occur rence) 1-10 S (seve rity)1 -10 D (detec tability ) 1-10 RPN (OxSxD ) Solusi Indikato r untuk validasi 1 Obat yang diberikan tidak sesuai dengan resep 2 7 6 84 2 Obat yang diberikan tidak sesuai dengan identitas pasien yang seharusnya menerima obat ( salah orang ) 2 7 6 84 3 Dosisyang diberikan tidaktepat (salah dosis) 2 8 5 80 4 Salah waktu 1 5 1 5
- 4. 4 pemberian 5 AdnyaESO setelah penggunaa n obat karena petugas tidak memberika n informasi yang adekuat ttg penggunaa n obat 3 8 8 192 G. Diagram/Tabel Pareto Model Kegagalan/ Failure Mode RPN Kumulatif Persentase kumulatif Penentuan COP AdnyaESO setelah penggunaan obat karenapetugas tidakmemberikan informasi yang adekuatttg penggunaanobat 192 192 43% Obat yang diberikantidak sesuai dengan resep 84 276 62% Obat yang diberikantidak sesuai dengan identitaspasien yang seharusnya menerimaobat( salahorang ) 84 360 81% COP81% Dosisyang diberikantidak tepat(salahdosis) 80 440 99% Salahwaktu 5 445 100%
- 5. 5 pemberian H. Menetapkancut off pointpadafailure mode nomor : 1, 2, 5 1.Obatyang diberikantidaksesuaidenganresep (failure mode padalangkahnomer1) 2. Obat yang diberikantidaksesuaidenganidentitaspasienyangseharusnyamenerimaobat( salahorang ) (failure mode padalangkahnomer3) 5. AdnyaESO setelahpenggunaanobatkarenapetugastidakmemberikaninformasi yang adekuatttg penggunaanobat (failure mode padalangkahnomer4) AlurprosesyangLama: 1. Petugasmemeriksakesesuaianetiketdenganresep 2. Petugasmemeriksawaktukadaluwarsaobatuntukmemastikanobatyangdiserahkantidak adaluwarsa 3. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien 4. Petugasmenyerahkanobatbesertainformasiobatyangdiperlukan 5. Petugasmemintanama,nomertelepo,dantandatanganpasien/keluargapasienyang menerimaobat I. AlurProsesyangbaru : 1. Petugasmemeriksakesesuaianetiketdenganresep 2. Petugasmemeriksakembaliesesuaianobatdenganresepsebelummengambil obatdi sediaan 3. Petugasmemeriksawaktukadaluwarsaobatuntukmemastikanobatyangdiserahkantidak kadaluwarsa 4. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien 5. Petugasmengkonfirmasiidentitaspasiendenganmenanyakannamalengkapdanalamat. 6. Petugasmengkonfrmasi padapasiententangobatyangdiresepkanolehdokterberdasar penjelasandari dokteryangditerimaolehpasien 7. Petugasmenyerahkanobatbesertainformasiobatyangdiperlukan 8. Petugasmemberikaninformasi efeksampingobatyangmungkinmuncul 9. Petugasmemintanama,nomertelepo,dantandatanganpasien/keluargapasienyang menerimaobat J. Pelaksanaan uji coba: UNIT LAYANAN ASPEK Kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALU ASI Penetapan Tindak lanjut Farmasi input Sosialisasi alur prosedur yang baru 16 juni 2018 Apoteker
- 6. 6 proses Melaksanakan alur yang baru 18 – 28 juni 2018 Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian (TTK) K. Monitoring,validasi(bisadihitungulangRPN setelahimplementasi),evaluasi danpelaporan No Failure modes Penyebab Akibat O (occur rence) S (seve rity) D (detecta bility) RPN (OxSxD) Solusi Indikator untuk validasi AdnyaESO setelah penggunaan obat karena petugastidak memberikan informasi yang adekuatttg penggunaan obat 1 2 1 2 Obat yang diberikantidak sesuai dengan resep 2 1 1 2 Obat yang diberikantidak sesuai dengan identitas pasienyang seharusnya menerima obat ( salah orang ) 1 1 1 1 L. Rekomendasi : Menambahkanprosedurpenyerahanobatmenjadi prosedurrevisi sbb: 1. Petugasmemeriksakesesuaianetiketdenganresep 2. Petugasmemeriksakembaliesesuaianobatdenganresepsebelummengambil obatdi sediaan 3. Petugasmemeriksawaktukadaluwarsaobatuntukmemastikan obatyangdiserahkantidak kadaluwarsa 4. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien
- 7. 7 5. Petugasmengkonfrmasi padapasiententangobatyangdiresepkanolehdokterberdasar penjelasandari dokteryangditerimaolehpasien 6. Petugasmenyerahkanobatbesertainformasiobatyangdiperlukan 7. Petugasmemberikaninformasi efeksampingmuncul obatyangmungkinmuncul 8. Petugasmemintanama,nomertelepon,dantandatanganpasien/keluargapasienyang menerimaobat