Dokumen tersebut membahas tentang 7 standar keselamatan pasien, termasuk hak pasien, edukasi pasien dan keluarga, keselamatan pasien, metode kerja, peran kepemimpinan, edukasi staf, dan komunikasi. Dokumen ini juga membahas berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kesalahan obat, dan langkah-langkah untuk mengurangi kesalahan obat.

1. STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

2. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN :
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan;
4. Metode-metode kerja;
5. Peran kepemimpinan;
6. Mendidik staf; dan
7. Komunikasi

3. Istilah yang berhubungan dengan cedera
akibat obat :
1. Adverse event (Kejadian tidak diharapkan);
2. Adverse drug event (Kejadian tentang obat yang
tidak diharapkan);
3. Adverse drug reaction (Reaksi obat yang tidak
diharapkan);
4. Adverse drug effect (Efek obat yang tidak
diharapkan)
5. Medication error;
6. Side effect.

4. Berbagai faktor yang berkontribusi dalam
medication error :
1. Komunikasi;
2. Kondisi lingkungan;
3. Gangguan;
4. Beban kerja; dan
5. Edukasi.

5. Metode pendekatan dilakukan sebagai
upaya menurunkan medication error :
1. Mendorong fungsi dan pembatasan;
2. Komputerisasi secara otomatis;
3. Standarisasi prosedur;
4. Sistem kontrol;
5. Peraturan dan kebijakan;
6. Pendidikan dan informasi; dan
7. Hati-hati dan waspada.

6. Pengobatan rasional keselamatan pasien:
1. Pasien menerima pengobatan sesuai dengan
kebutuhan klinisnya,
2. Dosis yang sesuai dengan kebutuhan,
3. Periode waktu yang tepat,
4. Dengan biaya yang terjangkau oleh
masyarakat banyak
Menghindari medication errors

7. Peran apoteker dalam meningkatkan keselamatan pasien :
1. Mengelola laporan medication error;
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik
untuk menjamin keselamatan pasien;
3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melak-
sanakan praktik pengobatan yang aman;
4. Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan
dengan keselamatan pasien;
5. Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebija-
kan penggunaan obat;
6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan
keselamatan pasien yang ada.

8. Tahapan-tahapan yang memerlukan peran apoteker :
1. Pemilihan perbekalan farmasi;
2. Pengadaan;
3. Penyimpanan;
4. Skrining resep;
5. Dispensing;
6. KIE;
7. Penggunaan obat;
8. Monitoring dan evaluasi.
8

9. Pencatatan dan Pelaporan
1. Meliputi :
- Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
- Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
- Kejadian Sentinel saat ini belum dilaku-
kan dalam pelayanan kefarmasian.
2. Sampai sekarang belum ada panduan untuk
pelaporan yang dilakukan pencatatan untuk
monitoring dan evaluasi.

10. Langkah-langkah pencapaian keselamatan pasien :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien ;
2. Memimpin dan mendukung staf ;
3. Memimpin dan mendukung staf;
4. Mengembangkan sistem pelaporan;
5. Melibatkan komunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman; dan
7. Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel.

11. Perlunya pelaporan :
1. Menurunkan insiden patient safety yang
terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel,
2. Meningkatkan mutu pelayanan,
3. Memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan,
4. Mendorong dilakukannya investigasi lebih
lanjut.

12. Alur pelaporan :
1. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian
yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi;
2. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja
atau staf farmasi yang pertama kali menemu-
kan kejadian atau terlibat dalam kejadian;
3. Pelaporan dilakukan dengan mengisi
“Formulir Laporan Insiden” yang bersifat
rahasia.

13. Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan
Pasien (KP) di rumah sakit (internal) :
- Insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel);
- Tindak lanjut (dicegah/ditangani);
- Buat laporan insiden (isi formulir pada akhir
kerja dan diserahkan ke APA);
- APA memeriksa laporan (melakukan grading
risiko);
- Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim
KP di RS;
- Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi
dan laporan insiden.

14. - Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melaku-
kan Root Cause Analysis (RCA);
- Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa:
petunjuk/safety alert;
- Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada direksi ;
- Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran”
diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi;
- APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan
kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim
KP di RS.
14

15. Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal) :
1. Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar
masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh
Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan
mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien;
2. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke
alamat :
Sekretariat KKP-RS
d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading
Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240.
Telp (021) 45845303/304

16. Analisis Matriks Risiko :
1. Dilakukan untuk menentukan seberapa
besar risiko suatu insiden berdasarkan
dampak dan probabilitasnya;
2. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai mening-
gal;
3. Penilaian tingkat probabilitas dapat diarti
kan sebagai seberapa seringnya insiden
tersebut;

17. 4. Setelah nilai dampak dan probabilitas di
ketahui, masukkan ke dalam tabel matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko
dan mencari warna bands risiko;
5. Skor risiko ini ditentukan dengan meng-
gunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:
ditetapkan untuk mendapatkan warna
bands.

18. - Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
- Jika pada penilaian risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna
bands risiko.
- Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru,
hijau, kuning, merah.
- Skala prioritas bands risiko adalah :
- Bands biru: rendah, investigasi sederhana
- Bands hijau: sedang, inv. sederhana
- Bands kuning: tinggi, inv. komprehensif/
RCA
- Bands merah: sangat tinggi, investigasi
komprehensif/RCA

19. MONITORING DAN EVALUASI

20. TUJUAN MONITORING :
1. Mendapatkan gambaran keadaan saat
ini;
2. Membandingkan pola penggunaan obat;
3.Penilaian berkala atas penggunaan obat
spesifik (efek terapi, efek samping, dan
kepatuhan);
4. Menilai pengaruh intervensi atas pola
penggunaan obat.

21. TUJUAN PEMANTAUAN ESO :
1. Menemukan ESO (Efek Samping Obat)
sedini mungkin : berat, tidak dikenal,
dan jarang.
2. Menentukan frekuensi ESO yang sudah
dikenal.
3. Mengenal semua faktor yang mungkin
dapat mempengaruhi timbulnya ESO,
angka kejadian, dan hebatnya ESO.

22. MEMANTAU ESO :
1. Menganalisis laporan ESO;
2. Mengidentifikasi obat dan pasien yang
mempunyai risiko tinggi;
3. Mengisi formulir ESO;
4. Melaporkan ke Panitia ESO Nasional.

23. KEPATUHAN PASIEN
Non Compliance??
1. Terapi tidak optimal;
2. Terapi gagal;
3. Terjadi komplikasi yang fatal.

24. KONSELING
Tujuan…….??
Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan:
- Nama obat;
- Tujuan pengobatan;
- Jadwal pengobatan;
- Cara penggunaan;
- Lama penggunaan;
- ESO; - Tanda toksisitas;
- Cara penyimpanan;
- Penggunaan obat2 lain;
- Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait
pengobatan.

25. Medication errors di UGD :
1. Sistem distribusi obat berbeda :
ADC (automated dispensing
cabinet), tanpa pengawasan
apoteker;
2. Resep dari dokter tidak diperiksa
oleh apoteker.

26. Apoteker :
1. Sering tidak menjadi bagian dari proses
penggunaan obat di UGD;
2. Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada
penyiapan ADC;
3. Penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat,
dan pemeriksaan secara retrospektif terhadap
peresepan;
4. Harusnya apoteker juga dapat memeriksa
kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan
dokter kepada pasien di UGD.

27. Strategi mengurangi risiko medication error di
UGD :
1. Bekerja sama dengan apoteker
- apoteker secara prospektif memeriksa
peresepan dokter.
- mengurangi kejadian penggantian obat, obat
menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkat kan
kepatuhan.
- membantu dalam pemilihan obat, rute pemakai
an obat, monitoring pasien.
2. Kerjasama multidisipliner :
pasien pediatri yang mengalami trauma,
kerjasama antara dokter spesialis anak,
koordinator perawatan anak, perawat anak,
apoteker, dan pelayanan trauma.

28. 3. Pembatasan :
- Jumlah dan jenis obat, jenis dosis.
4. Pengulangan :
- Double check oleh dua orang yang
berbeda;
- Verifikasi permintaan obat;
- Sistem komputerisasi yang dapat
mendeteksi adanya medication error.

29. 5. Pencatatan berat badan pasien :
- Alat tersedia, mudah & akurat;
- Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam
medis pasien;
- Standardisasi ke dalam satuan kilogram;
- Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer
yang tidak mencantumkan berat badan pasien.
6. Informasi obat :
- Perawat siap mengakses informasi mengenai obat
darurat standar;
- Menyediakan staf yang siap mengakses informasi
obat secara online.

30. TERIMA KASIH