1. Tim FMEA melakukan analisis risiko kegagalan proses di poli umum rumah sakit menggunakan metode Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
2. Beberapa kegagalan proses yang diidentifikasi antara lain kurangnya pemeriksaan fisik pasien, ketidaksterilan alat kesehatan, dan pemberian antibiotik sembarangan
3. Berdasarkan perhitungan RPN, kegagalan proses yang menjadi prioritas untuk diselesaikan adalah k
PENYULUHAN PROLANIS KOMPLIKASI DM DAN HIPERTENSI.ppt
TOR Peningkatan Kemampuan Teknis Program Kerja Sama-17022017.docx
1. Lampiran 4.
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Poli Umum
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. suhardan Dokter
Anggota Heriono Perawat
Petugas pencatat (notulis) evi
I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:
II. Identifikasifailure modes:
2. No Tahapan Proses Failure Modes
1.
III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:
IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailuremodeuntuktiap-tiapfailure mode:
3. No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Perawat periksa TD Tidak memakai stetoskop TD tinggi Diberi obat hipertensi
shg keracunan
SOP periksa vital sign
2 Dokter periksa menyeluruh Dokter hanya anamnese Diagnosa tidak tepat Pasien tidak sembuh SOP periksa pasien
3 Cuci tangan 6 langkah tiap
periksa pasien
Dokter tidak selalu cuci
tangan setiap periksa
pasien
Pasien bisa tertular
infeksi
Pasien terinfeksi
penyakit
SOP cuci tangan
4 Alat kesehatan steril tiap
hari
Alkes tidak disterilkan Infeksi nasokomial Infeksi nasokomial SOP steril alat
5 Pasien (anak) diukur BB BB tidak dilakukan Dosis tidak tepat Pasien tidak sembuh SOP pemeriksaan
Anak
6 Anamnese secara terperinci Anamnese singkat Pemberia obat ganda Pasien keracunan SOP pemeriksaan
4. (komunikasi tdk efektif) (analgetik) Pelatihan Kompetensi
7 Pemberian antibiotik sesuai
indikasi
Setiap pasien diberi
antibiotik
Obat tidak tepat
diberikan
Resistensi obat
Keracunan obat
SPO pemberian obat
anti biotik
VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:
Tahapan Proses Failure
Modes
Akibat S sebab O Upaya
Kendali
Ygsdh
dilakukan
D RPN
(Risk
Priority
Number)
Periksa TD Tidak memakai
stetoskop
TD tinggi 7 Diberi obat
hipertensi shg
keracunan
10 SOP periksa
vital sign
5 350
Dokter periksa
menyeluruh
Dokter hanya
anamnese
Diagnosa tidak tepat 7 Pasien tidak
sembuh
10 SOP periksa
pasien
7 490
Cuci tangan 6
langkah tiap
periksa pasien
Dokter tidak selalu
cuci tangan setiap
periksa pasien
Pasien bisa tertular
infeksi
7 Pasien terinfeksi
penyakit
10 SOP cuci
tangan
8 560
Alat kesehatan
steril tiap hari
Alkes tidak
disterilkan
Infeksi nasokomial 7 Infeksi nasokomial 8 SOP steril alat 6 336
Pasien (anak)
diukur BB
BB tidak dilakukan Dosis tidak tepat 2 Pasien tidak
sembuh
4 SOP
pemeriksaan
Anak
2 16
5. VII.Tetapkan
threshold
untukmemilihfailur
e mode yang
akandiselesaikandan, tetapkanfailuremodeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes:
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
560 350 560 26.8
490 490 1050 50.3
350 560 1400 67.0
336 336 1766 84.6 Cutt off
225 16 1991 95.4
80 225 2071 99.2
16 80 2087 100
Anamnese secara
terperinci
Anamnese singkat
(komunikasi tdk
efektif)
Pemberia obat ganda
(analgetik)
9 Pasien keracunan 5 SOP
pemeriksaan
Pelatihan
Kompetensi
5 225
Pemberian
antibiotik sesuai
indikasi
Setiap pasien
diberi antibiotik
Obat tidak tepat
diberikan
2 Resistensi obat
Keracunan obat
5 SPO
pemberian
obat anti
biotik
8 80
6. VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan
Proses
Failure
Modes
Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang
direkomendasikan
Penanggungjawab Waktu
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapan
Proses
Failure
Modes
Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali
Yang
sudahdilakukan
D RPN Kegiatan yang
direkomendasikan
Penanggungjawab Kegiatan
yang
dilakukan
S O D RPN