Dokumen tersebut berisi format pelaporan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit. Terdapat informasi tentang profil rumah sakit, indikator program seperti pola penggunaan antibiotik kuantitatif dan kualitatif, data antibiogram, serta surveilans prevalensi multidrug resistant organism.

3. FORMAT PELAPORAN
PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)
DI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
A.PROFIL UMUM RUMAH SAKIT
1. Nama rumah sakit : Rumah Sakit Delta Surya
2. Alamat : Jl. Pahlawan no 9 SWidoarjo
No. Telp./ no Fax. :
Email :
Website :
3. Klasifikasi rumah sakit : Rumah Sakit Tipe C
4. Jumlah tempat tidur :
5. Pemeriksaan mikrobiologi, dilakukan di….: (pilih salah satu)
A. Belum dilakukan
B. Laboratorium Patologi Klinik
C. Laboratorium Mikrobiologi Klinik
D. Laboratorium di luar rumah sakit, sebutkan: …………….
6. Sumber daya manusia yang bertanggung jawab terhadap pemeriksaan
mikrobiologi: (pilih salah satu)
A. Dokter Spesialis Patologi Klinik
B. Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
C. Dokter umum
D. Lain-lain, sebutkan ………………………….
7. Jumlah tenaga apoteker farmasis klinik:
A. ada/ tidak ada,
B. jika ada, jumlah: ……………
8. Struktur organisasi PPRA di RS: Tim/ Komite / Sub Komite (pilih salah satu)
9. Jumlah kasus sepsis per tahun 0.05% (jumlah dan prosentase)
10.Jumlah kasus meninggal karena sepsis per tahun: 4 0 % (jumlah dan
prosentase)
*) definisi/kriteria sepsis yang akan dilaporkan mengikuti: a).kriteria sepsis 2012,
b).kriteria sepsis 2016 (pilih salah satu)
*) area di ruang rawat intensif: a).ICU b).PICU c).NICU

4. B. INDIKATOR PROGRAM
1. Pola Penggunaan Antibiotik Kuantitatif
Tujuan: memperoleh gambaran data penggunaan antibiotik kuantitatif di
rumah sakit dengan cara perhitungan “DDD/100 patient days” untuk pasien
rawat inap dan “DDD/1000 patient populations” untuk pasien rawat jalan.
Data yang dilaporkan:
a. Lokasi: unit/ instalasi dan asal SMF/ KSM
Penyakit dalam Bedah Anak OBGIN ICU
lain-lain, sebutkan Rawat Inap Flamboyan
b. Periode survei (bulan dan tahun) November 2022
c. Jumlah sampel pada periode survei (jumlah pasien) 150 pasien
d. Prosentase pasien yang mendapat antibiotik pada periode survei. 80%
e. Gambaran distribusi kasus
f. Penyajian data dalam bentuk tabel dan gambar grafik, sebagai berikut:
Tabel. 1.1 Gambaran jumlah sampel dan prosentase pasien yang
mendapatkan antibiotik pada periode November
No. SMF / Instalasi/
Unit
Jumlah sampel
periode survei
(pasien)
Distribusi kasus Prosentase pasien yang
mendapatAntibiotik a)
n %
1 Rawat Inap
Flamboyan
150 pasien GEA : 15 pasien AB : 13
Non AB : 2
87%
2 TF : 15 pasien AB : 15
Non AB : 0
100%
3 BP : 20 pasien AB : 20
Non AB : 0
100%
4. DB : 10 pasien AB : 7
Non AB : 3
70%
DM : 15 pasien AB : 10
Non AB : 5
67%
STEMI : 15 pasien AB : 5
Non AB : 10
33%
Closed fracture : 3 AB : 3
Non AB : 0
100%
Stroke : 2 AB : 1
Non AB : 1
50%
HT emergency : 5 AB : 4
Non AB : 1
80%
Lain -lain : 50 pasien AB : 25
Non AB : 25
80%
Keterangan:
formula a): jumlah pasien yang mendapat antibiotik dibagi jumlah seluruh
pasien pada periode survei dikali 100%)

5. Tabel.1.2 Kuantitas penggunaan antibiotik pasien rawat inapSMF/Instalasi
Rawat Inap Flamboyan periode November 2022
No. Kode ATC Nama Antibiotik Total
DDD
Total DDD/100
patient days
1 J01DD04 CEFTRIAXON INJ 34,19 22,79
2 J01DC02 ANBACIM INJ ( CEFUROXIME INJ) 15,67 10.44
Keterangan:
 Jumlah hari rawat pasien seluruh sampel pada periode survei : 30HARI
hari
 Cara perhitungan DDD, mengacu pada PMK no.5 tahun 2015
 Kode ATC dan DDD tiap antibiotik mengacu WHO edisi terbaru
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
GEA
TF
BP
DB
DM
STEMI
C. FRACTURE
STROKE
HT EMERGENCY
DX LAIN
GAMBARAN DISTRIBUSI KASUS

6. 2. Pola Penggunaan Antibiotik Kualitatif
Data penggunaan antibiotik kualitatif merupakan lanjutan dari data audit
antibiotik kuantitatif
Tujuan: memperoleh data gambaran penggunaan antibiotik kualitatif
menggunakan kriteria “Gyssens flowchart”.
Data yang perlu dilaporkan:
a. Lokasi: Unit/ Instalasi dan asal SMF/ KSM
Penyakit dalam bedah anak OBGIN ICU
lain-lain, sebutkan Rawat Inap Flamboyan
b. Periode survei (bulan dan tahun) November 2022
c. Jumlah pasien yang menggunakan antibiotik pada periode survei (n; %)
(formula: jumlah pasien yang mendapat antibiotik dibagi jumlah seluruh
pasien pada periode survei dikali 100%)
d. Analisis review audit penggunaan antibiotik kualitatif menggunakanmetode
kriteria “Gyssens flowchart”, meliputi: kategori VI, kategori V, kategori IV
(kumulatif dari IVA, IVB, IVC, IVD), kategori III A, kategori III B, kategori II
(kumulatif dari IIA, IIB, IIC), kategori I dan kategori 0 (nol)
e. Penyajian data dalam jumlah (n) dan persentase (%), bentuk tabel dan
gambar grafik

7. Tabel 2.1 gambaran kualitas penggunaan antibiotik di SMF/Instalasi Rawat
Inao Flamboyan
Periode November 2022
No. Kategori Gyssens Jumlah (N) Prosentase (%)a)
1 VI 2 4%
2 V 8 16%
3 IV
(kumulatif dari
IVA+IVB+IVC+IVD)
4 8%
4 III A 0 0%
5 III B 0 0%
6 II
(kumulatif dari IIA
+IIB+IIC)
5 10%
7 I 15 30%
8 0 16 32%
TOTAL b) 50 100%
Keterangan:
 Ekstrak data dari rekam medik ke lembar pengumpul data (LPD),
selanjutnya LPD di-review oleh Tim reviewer yang terlatih
menggunakan metode “Gyssens flowchart” (acuan PMK no.5 tahun
2015)
 a) Pembagi (denumerator) adalah jumlah total kategori Gyssens (b) )
4%
16%
8%
0%
0%
10%
30%
32%
GAMBARAN KUALITAS PENGGUNAAN
AB METODE GEYSENS
VI V IV III A III B II I 0
KATEGORI GEYSEN

8. Data antibiogram merupakan data pola bakteri dan pola kepekaan antibiotik
(antibiotic susceptibility test=AST). Bakteri yang dimaksud adalah isolat
patogen, bukan isolat kolonisasi atau skrining.
3.1 Data pola bakteri periode 1 tahun
Jumlah biakan bakteri kokus Gram positif: tidak ada
Jumlah biakan bakteri batang Gram negatif: Tidak ada
Tabel 3.1. Pola Bakteri yang Diisolasi dari Spesimen Darah
No. Nama Bakteri Jumlah Persentase a)
1. Escherichia coli 0 0
2. Klebsiella pneumonia 0 0
3. Enterobacter cloacae 0 0
4. Enterobacter aerogenes 0 0
5. Pseudomonas aeruginosa 0 0
6. Acinetobacter baumannii 0 0
7. Enterococcus faecalis 0 0
8. Enterococcus faecium 0 0
9. Staphylococcus aureus 0 0
10. Staphylococcus coagulase
negatif (b)
0 0
TOTAL 0 0
Keterangan:
o Pembagi (denumerator) adalah jumlah total bakteri no.1 sampai 10
Stafilokokus koagulase negatif: S.epidermidis; S.hominis;S.haemoly

9. Tabel 3.1.1. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Batang Gram Negatif dari Spesimen
Darah terhadap Antibiotik
No Nama Bakteri N C
T
X
C
T
R
C
A
Z
F
E
P
A
M
C
S
A
M
I
P
M
M
E
M
G
E
N
A
M
K
C
I
P
L
V
X
S
X
T
1 Escherichia coli
2 Klebsiella
pneumoniae
3 Enterobacter
cloacae
4 Enterobacter
aerogenes
5 Pseudomonas
aeruginosa
6 Acinetobacter
baumannii
Keterangan:
CTX=cefotaxime; CTR=ceftriaxone; CAZ=Ceftazidime; FEP=Cefepime;
AMC=amoxicillin-clavulanate; SAM=ampicillin-sulbactam IPM=imipenem;
MEM=meropenem; GEN=gentamicin; AMK=amikacin;
CIP=ciprofloxacin;LVX=levofloxacin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole

10. Tabel 3.1.2. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Kokus Gram Positif dari
Spesimen Darah terhadap Antibiotik
N
o
Nama Bakteri N PE
N
AM
P
GE
N
ER
Y
CI
P
LV
X
CL
I
SX
T
VAN
*
LN
Z
1 Enterococcus
faecalis
2 Enterococcus
faecium
3 Staphylococc
us aureus
4 Stafilokokus
koagulase
negatifb
Keterangan:
*dilaporkan bila diuji menggunakan metode dilusi (terdapat hasil MIC)
PEN=penicillin; AMP=ampicillin; GEN=gentamicin; ERY=erythromycin;
CIP=ciprofloxacin; LVX=levofloxacim; CLI=clindamycin; SXT=trimethoprim-
sulfamethoxazole; VAN=vancomycin; LNZ=linezolid
Tabel 3.2. Pola Bakteri yang Diisolasi dari Spesimen Urin
No. Nama Bakteri Jumlah Persentase*
1. Escherichia coli 0 0
2. Klebsiella pneumonia 0 0
3. Proteus mirabilis 0 0
4. Pseudomonas aeruginosa 0 0
5. Acinetobacter baumannii 0 0
6. Enterobacter cloacae 0 0
7. Enterococcus faecalis 0 0
8. Staphylococcus aureus 0 0
TOTAL 0 0
*Pembagi (denumerator) adalah jumlah total bakteri no.1 sampai 8

11. Tabel 3.2.1. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Batang Gram Negatif dari
Spesimen Urin terhadap Antibiotik
No Nama Bakteri N C
T
X
C
T
R
C
A
Z
F
E
P
A
M
C
S
A
M
I
P
M
M
E
M
G
E
N
A
M
K
C
I
P
L
V
X
S
X
T
F
O
S
1 Escherichia
coli
2 Klebsiella
pneumoniae
3 Proteus
mirabilis
4 Enterobacter
cloacae
5 Pseudomona
s aeruginosa
6 Acinetobacter
baumannii
Keterangan:
CTX=cefotaxime; CTR=ceftriaxone; CAZ=Ceftazidime; FEP=Cefepime;
AMC=amoxicillin-clavulanate; SAM=ampicillin-sulbactam IPM=imipenem;
MEM=meropenem; GEN=gentamicin; AMK=amikacin; CIP=ciprofloxacin;
LVX=levofloxacin; SXT=trimethoprim-sulfamethoxazole; FOS=fosfomycin
Tabel 3.2.2. Persentase Kepekaan (%S) Bakteri Kokus Gram Positif dari Spesimen
Urin terhadap Antibiotik
No Nama Bakteri N P
E
N
A
M
P
G
E
N
E
R
Y
C
I
P
L
V
X
C
L
I
S
X
T
VAN* L
N
Z
1 Enterococcus
faecalis
2 Staphylococcus
aureus

12. 3. Surveilans Prevalensi Multidrug Resistant Organism (MDRO)
 Definisi MDRO adalah mikroorganisme yang resisten terhadap dua atau lebih
golongan antibiotik. Bakteri yang termasuk MDRO: extended spectrum beta-
lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLs), methicilin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, vancomycin resistant Enterococci (VRE), carbapenem resistant
enterobacteraceae (CRE), Klebsiela pneumoni carbapenemase (KPC).
 Prioritas indikator bakteri MDRO yang dilaporkan adalah bakteri penghasil
ESBL dan MRSA
 Tujuan: mengetahui prevalensi bakteri penghasil ESBL indikator bakteri
Klebsiella pneumoniae dan Escherichia coli dan prevalensi MRSA
4.1.1 Prevalensi Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL periode............(bulan
& tahun) (TIDAK DILAKUKAN)
Formula = jumlah isolat Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL dibagi
jumlah total Kebsiella pneumoniae ESBL dan non ESBL dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL
Denumerator = jumlah total isolat Klebsiella pneumonia ESBL dan Klebsiella
pneumonia non ESBL
4.1.2 Prevalensi E.coli penghasil ESBL periode .......... (bulan & tahun) TIDAK
DILAKUKAN
Formula = jumlah isolat E.coli penghasil ESBL dibagi jumlah total E.coli
ESBL dan non ESBL dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat E.coli penghasil ESBL
Denumerator = jumlah total isolat E.coli ESBL dan E.coli non ESBL
4.1.3 Prevalensi MRSA periode...........(bulan & tahun) TIDAK DILAKUKAN
Formula = jumlah isolat MRSA dibagi jumlah isolat Staphylococcus aureus +
isolat MRSA dikali 100 %
Numerator = jumlah isolat MRSA
Denumerator = jumlah isolat Staphylococcus aureus + isolat MRSA
(Catatan: mohon disampaikan metode yang digunakan untuk menentukan bakteri
gram negatif penghasil ESBL dan MRSA)

13. 4. Penanganan kasus infeksi secara multidisiplin, melalui penyelenggaraan
kegiatan forum kajian kasus infeksi terintegrasi (FORKKIT)
Definisi: Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi adalah forum kajian yang
membahas dan berdiskusi tentang penanganan kasus infeksi sulit dan kompleks
secara multidisiplin, dengan kriteria seperti: kasus infeksi yang disebabkan oleh
bakteri MDRO, kasus infeksi multi-organ, kasus infeksi yang menggunakan
antibiotik berkepanjangan tetapi tidak memberikan respon positif, kesulitan dalam
penegakan diagnosis infeksi bakteri.
a. Kegiatan forum kajian kasus infeksi terintegrasi: ada/ tidak ada (pilih salah
satu)
b. jika ada kegiatan FORKKIT:
- laporkan jumlah kasus: TIDAK ADA
- laporkan macam kriteria kasus: TIDAK ADA
- laporkan asal SMF/ KSM: TIDAK ADA
- laporkan outcome kondisi pasien : TIDAK ADA
C. KENDALA – KENDALA YANG DIHADAPI DALAM PELAKSANAAN PPRA
c. Apakah ada kendala dalam pelaksanaan PPRA d rumah sakit ? ada / tidak
ada* (*pilih salah satu) ADA
d. jika ada, sebutkan kendalanya dan usulan solusinya
- komite PPRA belum dijalankan sepenuhnya sehingga solusinya adalah
mulai menjalankan program PPRA
CATATAN:
Jika tidak ada data yang dilaporkan sesuai indikator program PRA (Point. B), mohon
diberikan penjelasan/ keterangaan