La malattia emorroidaria 2019

2. Ospedale Sant Antonio Abate
ASST Lariana Como
Chirurgia generale laparoscopica e
miniinvasiva
Sede UCP della Societa’ Italiana di
Chirurgia Colorettale

4. La patologia taboo… Chi sono i pazienti con
Malattia Emorroidaria e come approcciare
l’argomento nello studio del Medico di
Medicina Generale ed in Farmacia?
Quale è l’impatto della patologia sulla loro Qualità
di vita?

5. UN PROBLEMA MINORE?
Il 50% della popolazione ha avuto almeno una crisi emorroidaria !

9. Cenni anatomici:
canale anale

10. Cenni anatomici: vascolarizzazione
complesso arterioso e venoso molto articolato
Arterie
• Emorroidaria superiore: ramo dell’a. mesenterica inferiore
• Emorroidaria media: ramo (diretto o indiretto) dell’a. iliaca interna
• Emorroidaria inferiore: ramo (diretto o indiretto) dell’a. iliaca interna
Vene
• Emorroidaria superiore: converge nella mesenterica inferiore, che sfocia poi
nella vena porta.
• Emorroidaria media ed inferiore: con il loro plesso, sono tributarie della
iliaca interna.
 Anastomosi fra il sistema della porta e quello della cava, ma
l’ipertensione portale ha un ruolo ben maggiore nella formazione delle varici
esofagee che non nella formazione di emorroidi

12. PATOGENESI
La principale teoria patogenetica vede, alla base
del problema, un’ostruzione venosa, dovuta
all’incapacità dei cuscinetti venosi di sgonfiarsi
completamente e con adeguata velocità.
Questa anormale mobilità causa un intrappolamento
dei cuscinetti stessi nello sfintere anale contratto,
che progressivamente esita in una reazione
infiammatoria, la quale determina un’ipertrofia dei
cuscinetti e quindi la cronicizzazione della patologia
nei vari stadi.
Ipertrofia dei cuscinetti
Prolasso dei cuscinetti: età, stipsi, ponzamento prolungato, lassità del tessuto elastico
in gravidanza

13. La patologia emorroidaria
Per patologia emorroidaria si intende il
prolasso dei cuscinetti emorroidari
[haem = sangue rhoos = flusso]

14. Per patologia emorroidaria
• Età avanzata
• Stipsi
• Ponzamento prolungato
• Gravidanza (soprattutto in caso di parto eutocico, per la lassità del
tessuto elastico)
• Terapia estroprogestinica
Per cronicizzazione
• Ipertono dello sfintere anale
• Stipsi
• Abitudini genito-defecatorie
• Mangiatori di cibi piccanti
Fattori di rischio

15. STADIAZIONE
Primo Grado Secondo Grado Terzo e Quarto Grado

16. STADIAZIONE
1° grado: cuscinetti non oltrepassano la linea dentata, anche durante
ponzamento
2° grado: oltrepassano la linea dentata ma al termine del ponzamento
ritornano spontaneamente in sede
3° grado: protrudono oltre la linea dentata, al ponzamento e
rimangono prolassati fino a riduzione manuale
4° grado: ipertrofia dei cuscinetti, che sono ricoperti da mucosa, che
persistono all’esterno del margine anale. Il paziente non è in grado di
riposizionarli.
Esistono in realtà molte stadiazioni differenti, ma questa
rimane la più semplice ed utilizzata.
Gli ultimi due gradi sono di pertinenza del chirurgo

17. SINTOMATOLOGIA
• Sintomi locali: dolore, prurito, senso di pesantezza
• Proctorragie (alla defecazione o indipendente da essa)
• Perdite di muco (soprattutto nel prolasso rettale)
• Prolasso (riducibile spontaneamente o manualmente).
• Tenesmo rettale
• Senso di evacuazione incompleta
• Segni di infiammazione
• Anemia secondaria (da stillicidio ematico)
NB: quasi mai le emorroidi sono dolorose, eccetto nei casi in
cui sono trombizzate.
Il dolore all’ano è più probabile che sia una ragade, un
ascesso una neuropatia del pudendo.

19. DIAGNOSI
 Anamnesi
 Esame obiettivo generale e addominale
(epatopatia, masse)
 Ispezione ed esplorazione rettale
 Anoscopia (specialista)
 Es. strumentali:
 Colonscopia
 Ecografia sfinterica
 Manometria ano-rettale
 Perineografia

22. Attenzione alla diagnosi
differenziale

23. Diagnosi differenziale

24. • Saper diagnosticare correttamente la
patologia emorroidaria:
• Anamnesi
• Esame obiettivo (ispezione ed esplorazione
rettale)
• Saper identificare e gestire la fase acuta con
l’eventuale consulenza specialistica
Compiti del MMG

25. • Saper gestire la patologia in ambulatorio, sia come
prevenzione delle recidive della fase acuta, sia
come assistenza alla fase post acuta
• Saper instaurare una corretta terapia medica
• Considerare l’approccio multidisciplinare al
problema ed invio allo specialista per i casi più
complicati o per l’intervento chirurgico
Compiti del MMG

26. • Saper sospettare la patologia in base alla
sintomatologia riferita dal Paziente
• Indirizzare il Paziente ad una diagnosi medica certa
• Saper gestire la continuità dell’assistenza con
adeguati consigli di terapia
• Considerare l’approccio multidisciplinare al
problema e favorire il lavoro di team in
collaborazione con il MMG, lo Specialista e altre
eventuali figure non mediche (infermiere del
territorio)
Compiti del FARMACISTA

27. PREVENZIONE:
cambiamenti stile di vita
 Dieta equilibrata
con adeguato apporto di fibre (20-40 g/die)
 Evitare stipsi o diarrea
 Toilet training
 Attività fisica
 Eventuale SOF/colonscopia per prevenzione
ca. colo-rettale

32. Quando intervenire con l’intervento
chirurgico?
• Alterazione significativa della Qualità di Vita (QoL)
• Presenza di prolasso muco-emorridario
• Di scarsa importanza nella scelta terapeutica
la classificazione in 4 stadi della malattia emorroidaria
• Lo specialista consiglierà il paziente sulla miglior terapia
chirurgica tenendo in considerazione il quadro clinico,
la sintomatologia, l’età, le comorbidità
• Oggigiorno le possibilità terapeutiche chirurgiche
sono numerose

37. Qualità di Vita
- E’ un parametro che misura il soggettivo benessere di
una persona, includendo non solo la salute fisica ma
anche quella mentale e sociale
 usata per misurare l’outcome di un intervento chirurgico
- I dati in letteratura si concentrano sul miglioramento
della QoL post-intervento

38. QoL nella Malattia Emorroidaria
• Le emorroidi impattano
significativamente la qualità di vita, per la
presenza di “spiacevoli” sintomi che sono la causa stessa
per cui il paziente si rivolge al medico
[S. Riss, F. A. Weiser, T. Riss, K. Schwameis, M. Mittlbo¨ck, A. Stift; Haemorrhoids and quality of life.
Colorectal Disease 2011 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 13, e48–e52]

39. QoL e Malattia Emorroidaria:
questioni aperte
- La QoL è effettivamente un parametro da utilizzare per
la scelta di un intervento chirurgico nella Malattia
Emorroidaria?
- I comuni test che valutano la qualità di vita sono
adeguati nella Malattia Emorroidaria o sarebbe più
opportuno realizzarne uno apposito?
 Esempio: Nuovo questionario HEMO-FISS QoL (2018)
[L. Abramowitz, D. Bouchard, L. Siproudhis, M. Trompette, H. Pillant, C. Bord, C. A. Senejoux, C. Favreau-
Weltzer, G. Berdeaux and A. Zkik; Psychometric properties of a questionnaire (HEMO-FISSQoL) to
evaluate the burden associated with haemorrhoidal disease and anal fissures. Colorectal Disease 2018]