Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" del 10 Novembre 2018, Torino

1. Il colon così detto irritabile
Luca Dughera
SSD Endoscopia Digestiva, Dpt Chirurgia
AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

2. IBS un problema diffuso
2
 Malattia funzionale intestinale più diffusa nel mondo
occidentale
 Prevalenza variabile
Pooled prevalence = 11.2%, range = 1.1%-45.0% (*)
 F vs M: 14.0% vs 8.9% (*)
 Costi economici e sociali rilevanti
(terapie, indagini diagnostiche, ricoveri)
 Riduzione QoL (quasi come IBD e MRGE) e produttività
lavorativa
 Molti non consultano il medico di famiglia
(33-90%)
(*) Lovell & Ford. Clin Gastroenterol Hepatol 2012

3. Impatto dell’ IBS sulla QoL
Frank et al. Clin Ther 2002
SF–36score
Physical Physical Bodily General Vitality Social Emotional Mental
functioning role pain health functioning role health
90
70
50
30
0
IBS-C
emicrania
Popolazione generale
Asma
IBS-D
GERD

4. Impatto dell’IBS sull’attivita’
lavorativa
Gore et al. Am J Gastroenterol 2002
Patients with some missed workdays 39%
Patients who left work early 34%
Patients who ‘accomplished less’ some days 33%
Average number of days ‘accomplishing less’ 16
dati raccolti su tre mesi di osservazione , su 234 pazienti
consecutivi

5. Costi dell’IBS rispetto ad altre
patologie croniche
National Asthma Education and Prevention Program.
1999
Hu et al. Arch Intern Med 1999
American Gastroenterological Association. 2001
Costi annuali (billions of US dollars)
Costi sociali e produttivi
0 20 40 60 80 100
Asma1
Emicrania2
IBS3,4
Ipertensione5
Ictus5
Artrite6
Diabete7
Martin et al. Am J Manag Care 2001
American Heart Association. 2002
American Diabetes Association.
<1998

6. 6
MALATTIA CRONICA AD ANDAMENTO RICORRENTE
SINTOMI VARIABILI NEL TEMPO
2%-18% PEGGIORANO
30%-50% RESTANO INVARIATI
12%-38% MIGLIORANO
PREDITTORI DI PEGGIORAMENTO
PREGRESSO INTERVENTO
LUNGA DURATA DI MALATTIA
ELEVATI SCORE SOMATICI
ANSIA/DEPRESSIONE COESISTENTE
ITER DIAGNOSTICO NEGATIVO CON DIAGNOSI DI IBS
→ < 5% RISCHIO DI DIAGNOSI “ORGANICA” IN FUTURO
Chey WD et al. JAMA. 2015

7. Sindrome dell’intestino irritabile:
un disturbo “funzionale”… cosa significa?
• COMPRESA NELLA FAMIGLIA DEI DISTURBI
“FUNZIONALI” – Roma III
• DOLORE-FASTIDIO CRONICO DISTURBO
ALVINO RICORRENTE
• “FUNZIONALE” ??
→ SPESSO SINONIMO DI “IDIOPATICO” O
“CRIPTOGENETICO”
• I PAZIENTI SONO SPESSO ETICHETTATI
COME “ANSIOSI”, MA COMUNQUE “SANI”,
PER QUALCUNO AFFETTI DA PATOLOGIA
IMMAGINARIA

8. Drossmann DA. Gastroenterology 2006
Sindromi funzionali gastrointestinali
Un solo modello di patologia8

9. Patogenesi multifattoriale
Chang FY. Irritable bowel syndrome: The evolution of multi-dimensional looking and multidisciplinary treatments.
World J Gastroenterol 2014 March 14; 20(10): 2499-2514
9

10. Tight junctions
Cell. Paneth
Cell. caliciformi
(strato muco)
Plasmacellule
(sIgA)
Cell. dendritiche
Macrofagi
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella
Enterococcus
Barriera
epiteliale
Sistema
immunitario
Una patologia “organica”
con dimostrate alterazioni dell’omeostasi
intestinale
10
Microbiota

11. Ruolo centrale del Microbiota

12. Microbiota fecale e IBS
Analisi multivariata (RDA)
C
V
Axis1 (50%)
Axis2(20.3%)1.5-1.5
-1.5 1.5
HC
IBS
Crohn’s disease
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Healthy IBS Crohn
% of pts with bacteria > 109/mL
*
*
Rajilić-Stojanović et al., Gastroenterology 2011
Swidsinski et al., J Clin Microbiol 2005
IBS
12

13. Disbiosi e IBS: riduzione delle
specie batteriche “buone”
0
20
40
60
80
100
120
Bifidobacterium
Faecalibacterium
Closridiales
13
Rajilić-Stojanović et al., Gastroenterology 2011;141:1792-801
↑rapporto Firmicutes/Bacteroidetes

14. CONDIZIONI
FISIOLOGICHE (OMEOSTASI)
M M
DC
M M
DC
M M
DC
RIDOTTA PRODUZIONE
MUCO
batteri
patogeni
microbiota
commensale
microbiota
commensale
EVENTI
INFETTIVI
Alterazioni dello strato mucinoso
14
Di Sabatino A, 2015

15. Eubiosis
DYSBIOSYS
Turner J, Am J Pathol 2006
Martini E, CMJH 2017
Disbiosi e leaky barrier
Mmmmmmmmmmmmmm

16. The brain gut axis
interazione bi-direzionale
Petschow B Ann NY Acad Sci 2013

17. IBS - un disordine anche motorio
Stipsi cronica - inertia coli
DIARREA
ALVO
IRREGOLARE
DOLORE
CRAMPI
METEORISMO
GONFIORE

18. 18
Gibson PR et al. 2013

19. 19
Sani
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Attivazione
immunitaria
fisiologica
Contacelluleimmuni/
%arealaminapropria
*
RCU
inattiva
Colite
microscopica
*#
*#
RCU
attiva
*#
IBS
*
* p <0.001 vs. IBS
# p <0.001 vs. HC
Cremon et al. Am J Gastroenterol, 2009
Infiltrato flogistico
nella mucosa del colon

20. Mucosa colon nell’IBS: i mediatori
immunitari20
Barbara et al. Gastroenterology, 2007
Triptasi Istamina Triptasi + Istamina

21. Infiammazione e dolore
addominale
“our data support the concept that colonic mediators derived
from mucosal mast cells of IBS patients contribute to the excitation
of sensory afferent pathways”.
Barbara G, Wang B, Stanghellini V. Gastroenterology, 2007
21
Mast C. triptasi+
Sano IBS
Sano
IBS

22. Sindrome dell’intestino irritabile
diagnosi clinica
Condizioni di dolore o fastidio (discomfort) addominale,
ricorrenti, presenti per almeno 3 giorni al mese
negli ultimi 3 mesi,
associate ad uno o più tra i seguenti segni:
- miglioramento dei sintomi con l’evacuazione
- esordio dei sintomi associato a cambiamento
di frequenza dell’evacuazione
- esordio dei sintomi associato a
cambiamento di forma delle feci
Roma III
22

23. Fenotipo dell’ IBS
attenzione alle feci!
 Colon irritabile con stipsi (IBS-C) con feci dure o caprine
più di 1 volta su 4 defecazioni e feci disfatte o
francamente acquose meno di 1 volta su 4
 Colon irritabile con diarrea (IBS-D) con feci disfatte o
acquose più di 1 volta su 4 e feci dure o caprine meno di
1 volta su 4
 Colon irritabile “misto” (IBS-M) con feci dure o caprine
più di 1 volta su 4 e feci disfatte o acquose più di una
volta su 4
 Colon irritabile non definibile (IBS-U) per mancanza di
criteri che consentano la diagnosi di IBS-C, IBS-D
o IBS-M
23

24. Farmaci che possono esacerbare
i sintomi di IBS
Over-The-Counter
 Antistaminici
 Calcio
 Ferro
 Magnesio
 FANS
 Crusca di
frumento
24
Farmaci/prescrizione
medica
• Antibiotici
• Antidepressivi
• Antiparkinson
• Antipsicotici
• Calcio-antagonisti
• Diuretici
• Metformina
• Oppioidi
• Simpaticomimetici

25. Rapporto patologico con il cibo
Esacerbazione
sintomatica con
assunzione del cibo
Convinzione del
paziente che la
causa della sua
malattia sia correlata
a allergie
alimentari/tossicità
ad allergeni
ambientali/
inquinamento

26. Molti alimenti
all’origine dei sintomi di IBS26
De Giorgio R, Gut 2016

27. Manifestazioni extra-intestinali
Emicrania
Sindrome fibromialgica
Disturbi urinari (disuria, cistite interstiziale)
Sindrome da astenia cronica
Disturbi ginecologici (dispareunia)
Disturbi psichiatrici (ansia, depressione)
Sintomo dominante
Stipsi- Diarrea - dolore

28. Esame obiettivo
Es. ematochimici
Esame feci
Altre indagini ? Diagnosi di IBS
Trattamento e nuova
valutazione a 3-6 sett.
Approccio diagnostico
Identificazione sintomi
prevalenti
Diagnosi basata su sintomi

29. Segni di allarme
Obiettivi
Esami lab. alterati
Febbre
Sangue occulto +
Anamnestici
Dimagrimento
Insorgenza in età avanzata
Manifestazioni notturne
Familiarità per cancro e/o IBD
• Colonscopia
• Altre indagini

30. Diagnosi differenziale
Intolleranza al lattosio
Farmaci (lassativi /antiacidi contenenti Magnesio)
Infezioni batteriche (Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
Cl.difficile)
Infezioni parassitarie (Giardia, Entameba histolityca)
IBD (Crohn, RCU, Coliti microscopiche)
Neoformazioni colorettali
Malassorbimento (Pancreatite cronica, Celiachia)
Alterazioni metaboliche (Diabete, Tireotossicosi)
Tumori Endocrini (Gastrinoma, Carcinoide, VIPoma)
Disturbi psichiatrici (Ansia, Depressione, Panico)
Altro

31. Approfondimento Specialistico
• Transito del colon
con markers
radiopachi
• Manometria ano-
rettale
• Test di espulsione
del palloncino
• Defecografia
• EMG pavimento
pelvico
• Manometria del
colon
• Osmolarità ed
elettroliti fecali
• Screening
farmaci
• AGA/EMA
(celiachia)
• Manometria ano-
rettale
• Funzione tiroidea
• Rx addome
• Transito intestinale
• Breath test per
intolleranza al
lattosio, SIBO,
svuotamento
gastrico
Stipsi Diarrea Dolore/Meteorismo

32. Biomarkers di IBS
32
Chey WD et al. JAMA 2015

33. Riassunto del trattamento
sintomi severi
sintomi moderati
sintomi lievi
Tutti i
pazienti
Antidepressivi, benzodiazepine,
gabapentina, agonisti-HT4.
Trattamento sintomatico e
psichiatrico
Counselling + dieta, miolitici
e/o antispastici, probiotici,
lassativi, regolatori permeabilità
Stile di vita e dieta, miolitici e/o
antispastici, probiotici, lassativi,
regolatori permeabilità
Efficace rapporto Medico/Paziente
Continuità dell’assistenza
Educazione – Raccomandazioni
Terapie di supporto (ipnosi, psicodinamica,
idrocolonterapia, agopuntura)