FIX BUKU STANDAR AKREDITASI RS-dikonversi.docx

362.11
Ind
s
GERMAS
Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat
SYANDAR
AKREDZTASI
RU SAKIT
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLlK
INDONESIA

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
362.11
Ind Indonesia.Kementerian Kesehatan RI.DirektoratJenderal
s Pelayanan Kesehatan
Standar Akreditasi Rumah Sakit.—
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.2022
ISBN 978-623-301-344-4
1. Judul I. ACCREDITATION
II. HEALTH CARE QUALITY, ACCESS, EVALUATION
III. HOSPITALS
IV. HOSPITALS ADMINISTRATION

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
i

PENYUSUN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI TAHUN 2022
TIM PENGARAH
Prof. Abdul Kadir, PhD, Sp.THT-KL, MARS
Dr. Kalsum Komaryani, MPPM
TIM PENYUSUN
1. dr. Sunarto, M.Kes
2. dr. Amy Rahmadanti, MSc. PH
3. dr. Arief Wahyu Praptiwi, MKM
4. dr. Astri Hernasari, MM
5. Ns. Evi Christina Br. Sitepu, S.Kep
6. dr. Polii Marthines Heintje
7. dr. Farida Aryani, MM, M.Kes
8. Helly Octaviani, SKM, MARS
9. Telly Verawati, SKM, M.Kes
10.Sentari Shela Hapsari, SKM
11.Sudung Tanjung, ST
12.dr. Dovi Hakiki Syahbuddin, M.H.Kes
13.Wati Mekarsari, Amd.OT, SKM.
14.Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
15.Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K)
16.dr. Iriany Pudjiastuti A., MARS
17.Ali Syahrul Chairuman, SKM, M.KKK
18.dr. Rudyanto Sedono, Sp.An-KIC
19.dr. Arjaty W. Daud, MARS
20.dr. Reni Wigati, Sp. A(K)
21.dr. Grace Frelita, MM
22.dr. Dian Tjahjadi, Sp.OG (K)
23.dr. Dini Handayani, MARS, FISQua
24.Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm, FISQua
KONTRIBUTOR
1. drg. Farichah Hanum, M.Kes
2. Prof. Dr. dr. Adi Utarini, M.Sc, MPH, PH.D
3. Dr. dr. Viera Wardani, M.Kes. FISQua
4. Dr. Dra. Dumilah Ayuningtyas, MARS
ii

5. Prof. Dr. dr. Budi Anna Keliat, SKp. MappSc
6. Prof. Dr. dr. Hindra Irawan Satari, SpA(K), MtropPaed
7. dr. Nida Rosmawati, MPH
8. dr. Nani H Widodo, SpM
9. dr Irna Lidiawati, MARS
10.AA Raka Karsana (HISFARSI)
11.Achirman (PPNI)
12.Armunanto, S.Kp, Ns, M.Kep (ARSADA)
13.Baji Subagyo, ST, MM (ATLKRI)
14.Dinnia Hanivah Novasari, SKM (KTKI)
15.dr. Ahmad Bilal, M.Si, FISQua, CRP (IACE)
16.dr. Andi Wahyuning Attas, SpAn (ARSPI)
17.dr. Ayi Djembarsari (KARS)
18.dr. Djoni darmadjaya, Sp.B (KARS)
19.dr. Linda Rosita, M.Kes, Sp.PK (K) (AIPKI)
20.dr. Luwiharsih, MSi
21.dr. Qadri Tanjung, SpAn-KAKV (Komite Mutu RS)
22.dr. Zimacatra, Sp.THT (KARS)
23.dr. Bahrul Anwar, MKM (ARSADA)
24.dr. Dominica Herlijana, SpM, M.Kes (ARSADA)
25.Dr. Eko Winarto,S.Kep, Ns, Sp.MB (ARSADA)
26.dr. Ekorini Listiowati, MMR (AIPKI)
27.dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes (ARSADA)
28.dr. Ety Retno S, Sp.PK, M.Kes, MARS (ARSADA)
29.Fitri Arman (RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo)
30.Dr. Harif Fadhillah, S.Kp.,SH.,M.Kep.,MH (PPNI)
31.Dr. Harry Parathon (KPRA)
32.dr. Hermien widjajati, SpA, MARS(ARSPI)
33.dr. Lakhsmie Herawati Yuwantina, MKes
34.dr. Norma Sinaga, MARS
35.dr. R. Gunawan Effendi, Sp. M, MM, MARS
36.dr. Reno Verina (Komite Mutu RS)
37.Dr. Rini Susilowati (ARSADA)
38.dr. Rorry Hartono,Sp.F.M (K),SH, MH
39.Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp.,MARS (PPNI)
40.Dr. Slamet Budiarto, SH., MH.Kes (IDI)
41.Dr. Sri Rahmani (KARS)
42.dr. Susi Herawati, M.Kes (ARSADA)
43.dr. Syarifudin Basri, Sp.OG (K), SH (ARSADA)
44.dr. Yahya Marpaung, Sp.B (Komite Mutu RS)
iii

45.dr. Zainoel Arifin, M.Kes (ARSADA)
46.Dr. dr. Hendriani Selina Notosoegondo SpA(K). MARS (ARSPI)
47.Dr. dr. Sri Hartini SpPK(K), MARS (PDS PATKLIN)
48.Dr. dr. Indriwanto S Atmosudigdo SpJP(K).MARS(Komite Mutu RS)
49.Dr. Fazilet Soeprapto MPH (IDI)
50.dr. Nico lumenta K Nefr (KARS)
51.Dra. Arofa Idha, M. Farm-Klin.,Apt. (HISFARSI)
52.Dra. Citra Willia Agus, Apt., M.Kes (HISFARSI)
53.Dra. Louisa Endang Budiarti (HISFARSI)
54.drg. Gladys T. Selintung, MsafetySc (K3RS)
55.drg. Muhammad Syafrudin Hak Sp.BM(K),MPH.,Ph.D (Komite Mutu RS)
56.Febrina Astuty, SKM (ASTLRI)
57.Ir. Torang P Batubara, MARS ,MMR (IACE)
58.Irma Nurmaisyah Skp,MM (HIPPI)
59.Katherina Welong SKM MARS (K3RS)
60.Mariyatul Qibtiyah, SSi, SpFRS (KPRA)
61.Ni Nyoman Ayuningsih , SKp., MM (Komite Mutu RS)
62.Ns. Dwi Rohyani (ARSADA)
63.Poniwati Jacob, SKM (KARS)
64.Ruwanto,S.ST (K3RS)
65.Tedy Hidayat, S.ST RMIK, MMRS (PORMIKI)
66.Wardanela Yunus, CVRN. SKM. MM (HIPPI)
iv

SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
Pandemi Covid-19 memberikan pembelajaran berharga bagi
dunia dalam upaya perbaikan sistem kesehatan global
termasuk Indonesia. Kita menjadi sadar bahwa untuk dapat
mengantisipasi kejadian yang tidak terduga yang berlangsung
secara global dan dalam waktu yang panjang dibutuhkan
ketahanan pada sistem kesehatan sebuah negara.
Pembelajaran dari pandemi Covid-19 tersebut dan untuk
mengakselerasi capaian target RPJMN 2020-2024
mengharuskan Kementerian Kesehatan melakukan
transformasi sistem kesehatan. Transformasi sistem
kesehatan di Indonesia di fokuskan pada 6pilar yaitu transformasi layanan primer,
transformasi layanan rujukan, transformasi sistem ketahanan kesehatan, transformasi
sistem pembiayaan kesehatan, transformasi SDM kesehatan dan transformasi
teknologi kesehatan. Khusus untuk transformasi layanan rujukan dilakukan dengan
tigastrategi kegiatanyaitupeningkatan muturumahsakit danpengembangan centre
of excellence, penguatan tataKeloladan digitalisasi layananrujukan danpenguatan
sarana prasarana rumah sakit. Transformasi akreditasi rumah sakit menjadi salah satu
strategi dalam transformasi layanan rujukan. Kementerian Kesehatan telah
melaksanakan transformasi akreditasi rumah sakit sebagai bagian transformasi
layanan rujukan pada beberapa hal antara lain: bertambahnya jumlah lembaga
penyelenggara akreditasi, penetapan standar akreditasi dan tarif survey akreditasi
oleh Kementerian Kesehatan, metode pelaksanaan survey akreditasi yang
sebelumnya selalu dilakukan dengan tatap muka, saat ini dilakukan dengan hybrid,
luring dan daring. Adapun tujuan transformasi akreditasi yaitu untuk meningkatkan
mutu penyelenggaraan akreditasi rumah sakit, mempercepat tercapainya 100%
rumah sakit terakreditasi sesuai target RPJMN 2020-2024.
Saya menyambut baik dengan ditetapkannya standar akreditasi rumah sakit ini
olehBapak Menteri Kesehatan menjadi StandarAkreditasi RumahSakit di Indonesia
yang akan dipergunakan oleh seluruh pemangku kepentingan terutama bagi Lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit dan Rumah sakit di seluruh
Indonesia. Harapan saya dengan adanya standar akreditasi ini akan meningkatkan
mutu penyelenggaraan akreditasi dan mutu rumah sakit di Indonesia.
Jakarta, April 2022
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Prof. dr. Abdul Kadir, P . , Sp. THT-KL (K), MARS

KATA PENGANTAR
DIREKTUR MUTU PELAYANAN KESEHATAN
Pujidan syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
rahmat dan perkenan-Nya sehingga Standar Akreditasi
Rumah Sakit Kementerian Kesehatan Tahun 2022 Edisi
1 dapat diselesaikan dan ditetapkan oleh Bapak Menteri
Kesehatan dan menjadi standar akreditasi rumah sakit di
Indonesia. Standar akreditasi rumah sakitini disusun atas
kerjasama dan keterlibatan berbagai pihak yaitu
organisasi profesi, akademisi, praktisi di bidang mutu
perumahs akitan, Lembaga Independen Penyelenggara
Akreditasi Rumah Sakit, unit teknis di Kementerian
Kesehatan, rumah sakit pemerintah dan swasta serta
para pemerhati perumahsakitan dan menjadi salah satu
bagian implementasi transformasi akreditasi Rumah Sakit yang menjadi bagian dari
transformasi layanan rujukan dan transformasi sistem kesehatan di Indonesia.
Standar akreditasi rumah sakit ini terdiri dari 16 Bab, 226 Standar dan 789 elemen.
Besar harapan kami bahwa standar akreditasi rumah sakitini bukan hanya digunakan
oleh Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakitnamunjugadapat
digunakan oleh Rumah Sakit, Dinas Kesehatan, Kementerian Kesehatan dan seluruh
pemangku kepentingan pada bidang mutu pelayanan rumah sakit sebagai instrumen
dalam melakukan pemantauan mutu layanan rumah sakit secara mandiri. Kami
menyadari bahwa standar ini masih jauh dari sempuma sehingga perlu mendapat
mas ukan dan perbaikan. Secara berkala 2-3 tahun standar akreditasi seyogyany a
dilakukan peninjauan untuk menyesuaikan perkembangan pelayanan dan sistem
kesehatan yang ada. Akhirnya saya mengucapkan teri ma kasih kepada seluruh pihak
yang telah membantu penyusunan standar akreditasi rumah sakit ini semoga
penyelenggaraan akreditasi semakin baik dan dapat mengungkit mutu palayanan
rumah sakit di Indonesia.
Terima kasih
Jakarta, April 2022
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan
dr. um Komaryani, MPPM

DAFTAR ISI
PENYUSUN .........................................................................................ii
SAMBUTAN.........................................................................................v
KATA PENGANTAR............................................................................vi
DAFTAR ISI .......................................................................................vii
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA.........1
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA..........................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN .................................................................. 4
A. LATAR BELAKANG.................................................................4
B. TUJUAN...................................................................................5
C. RUANG LINGKUP...................................................................6
D. KELOMPOK STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT............6
BAB II PENYELENGGARAAN AKREDITASI RUMAH SAKIT.........7
A. PERSIAPAN AKREDITASI ......................................................7
B. PELAKSANAAN PENILAIAN AKREDITASI .............................8
C. PASCA AKREDITASI............................................................13
BAB III STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT..........................15
A. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT ..........................15
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) ......................................15
2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) ...............................49
3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ..................89
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).......120
5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
(MRMIK)..............................................................................142
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)...................166
7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) .............190
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN......198
1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP) .................198
2. Hak Pasien Dan Keterlibatan Keluarga (HPK) .................222
3. Pengkajian Pasien (PP)...................................................235
4. Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP).............................253
5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB)............................269
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO).285
7. Komunikasi Dan Edukasi (KE) ........................................308
vii

C. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN..............317
D. PROGRAM NASIONAL.......................................................331
BAB VI PENUTUP.......................................................................342
viii

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01 .07 /MENKES/ /2022
TENTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka upay a peningkatan mutu pelay anan
rumah sakit dan keselamatan pasien sehingga tercapai
tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis y ang baik,
serta sebagai pelaksanaan program pembangunan
kesehatan nasional, perlu dilakukan akreditasi sesuai
dengan standar akreditasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Menteri Kesehatan tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nom or 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indon esia Tahun
2009 Nom or 1 44, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Un dang Nom or 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nom or 1 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 507 2);
3. Un dang -Un dang N om or 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran N egara Repu blik In don esia Tahun 2020
N om or 245, Tam bahan Lem baran N egara Repu blik
Indonesia Nomor 657 3);

- 2 -
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Peny elenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indon esia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N omor
6659);
5. Peraturan Presiden N om or 1 8 Tahun 2020 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2020-2024 (Lembaran Negara Republik In donesia
Tahun 2020 Nomor 1 0);
6. Peraturan Presiden N omor 1 8 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 1 56);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT.
KESATU : Menetapkan standar akreditasi rumah sakit sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.
KEDUA : Standar akreditasi rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU digunakan sebagai acuan bagi lembaga
independen peny elenggara akreditasi rumah sakit dalam
meny elenggarakan akreditasi rumah sakit sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Standar akreditasi rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU terdiri atas standar yang dikelompokkan ke
dalam:
a. kelompok manajemen rumah sakit;
b. kelompok pelay anan berfokus pada pasien;
c. kelompok sasaran keselamatan pasien; dan
d. kelompok program nasional.

- 3 -
KEEMPAT : Pemerintah pusat, pemerintah daerah prov insi, dan
pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap pelaksanaan standar akreditasi
rumah sakit berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KELIMA : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
BUDI G. SADIKIN

- 4 -
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01 .07 /MENKES/ /2022
TENTANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
meny elenggarakan pelay anan kesehatan perorangan secara paripurna
yang meny ediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam memberikan pelay anan, rumah sakit harus memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan y ang bermutu adalah
pelay anan yang memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif,
berorientasi pa da pasien, adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu
pelay anan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara y aitu peningkatan
mutu secara internal dan peningkatan mutu secara eksternal.
Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement) y aitu
rumah sakit m elakukan u pay a peningkatan mutu secara berkala antara
lain pen eta pan, pengukuran, pela poran dan ev aluasi indikat or mutu serta
pelapora n in siden keselamatan pa sien. Pening katan mutu secara int ernal
ini menja di hal ter penting bagi rumah sa kit untuk m enjamin mutu
pelay anan. Pening katan Mutu Eksternal (External Continous Quality
Improvement) m erupa kan bagian dari upay a peningkatan mutu pelay anan
di rumah sa kit secara keseluruhan. Bebera pa kegiatan y ang termasuk
peningkatan mutu eksternal adalah perizinan, sertifikasi, da n akreditasi.
Rumah sakit mela kukan pening katan mutu internal dan eksternal secara
berkesinambungan (continuous quality improvement).
Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelay anan rumah sakit
setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar
akreditasi y ang disetujui oleh Pemerintah. Pada bulan Desember 2021

- 5 -
Kementerian Kesehatan mencatat 3.120 rumah sakit telah teregistrasi.
Sebany ak 2.482 atau 7 8,8% rumah sakit telah terakreditasi dan 638
rumah sakit atau 21 ,2% belum terakreditasi.
Upay a percepatan akredita si rumah sa kit m engalami bebera pa
ken dala antara lain a dany a isu atau keluhan terkait lem baga penilai
akreditasi y ang juga m elakuka n workshop atau bim bingan, penilaian
akreditasi diangga p mahal, masih kurangny a peran pem erintah da erah
dan pemilik rumah sakit dalam pem enuhan sy arat akreditasi,
akuntabilitas lembaga, dan lain-lain.
Pemerintah mengharapkan pada tahun 2024 seluruh rumah sakit di
In donesia telah terakreditasi sesuai dengan target RPJMN tahun 2020 -
2024. Dalam upaya meningkatkan cakupan akreditasi rumah sakit,
Pemerintah mendorong terbentuknya lembaga-lembaga independen
peny elenggara akreditasi serta transformasi sistem akredita si rumah sakit.
Sejalan dengan terbentukny a lembaga-lembaga indepen den peny elenggara
akreditasi maka perlu ditetapkan standar akreditasi rumah sakit y ang
akan dipergunakan oleh seluruh lembaga independen peny elenggara
akreditasi rumah sakit dalam melaksanakan penilaian akreditasi.
Pr oses peny usunan stan dar a kredita si rumah sakit diawali dengan
pembentukan tim y ang m elakuka n san dingan dan benchmarking stan dar
akreditasi dengan m engguna kan r eferen si Stan dar Na sional Akr editasi
Rumah Sa kit Edisi 1 .1 dari Komisi A kreditasi Rumah Sakit, Joint
Commission International Standards for Hospital edisi 7 , regulasi
perumahsa kitan serta pan duan prinsip -prin sip standar a kredita si edisi 5
yang dikeluarkan oleh The International Society for Quality in Health Care
(ISQua). Selanjutny a dilakukan pembaha sa n dengan melibatkan
perwakilan dari lembaga in depen den peny elenggara akr editasi rumah
sakit, organisa si pr ofesi, a sosia si perumah sakitan, rumah sakit dan
akademisi. Selanjutny a hasil disku si ter sebut dibaha s lebih la njut oleh
pan elis peny usunan stan dar akredita si rumah sakit dengan m en da pat
masuka n secara tertulis dari lem baga in depen den peny elenggara
akreditasi rumah sa kit. Peny usunan stan dar akr editasi rumah sa kit
mem pertimbangka n peny ederhanaan standar akredita si agar lebih mudah
dipahami dan dapat dilaksanakan oleh rumah sakit.
B. Tujuan
1. Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

- 6 -
2. Menjadi acuan bagi lembaga independen peny elenggara akreditasi
rumah sakit dan rumah sakit dalam peny elenggaraan akreditasi
rumah sakit.
3. Menja di acuan bagi Kem ent erian Kesehatan, dina s kesehatan da erah
pr ov insi, dan dina s kesehatan daerah kabu pat en/kota dalam
pembinaan dan ev aluasi mutu dan keselamatan pa sien di rumah
sakit.
C. Ruang Lingkup
1. Peny elen ggaraan akreditasi rumah sakit y aitu per sia pan,
pelaksanaan penilaian akreditasi, dan pasca akreditasi.
2. Standar akreditasi rumah sakit meliputi gambaran umum, maksud
dan tujuan, serta elemen penilaian pada setiap kelompok standar
akreditasi rumah sakit.
D. Kelompok Standar Akreditasi Rumah Sakit
Stan dar Akredita si Rumah Sakit dikelompokkan menurut fungsi -
fung si penting y ang umum dalam organisa si perumah sakitan. Stan dar
dikelompokkan m enurut fungsi y ang terkait dengan peny ediaan
pelay anan bagi pa sien (good clinical governance) dan upay a menciptakan
organisa si rumah sakit y ang aman, efektif, dan dikelola dengan baik (good
corporate governance).
Standar Akreditasi Rumah Sakit dikelompokkan sebagai berikut:
1. Kelom pok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas: Tata Kelola Rumah
Sakit (TKRS), Kualifikasi dan Pen didikan Staf (KPS), Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK), Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP), Manajemen Rekam Medik dan Informasi
Kesehatan (MRMIK), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan
Pendidikan dalam Pelay anan Kesehatan (PPK).
2. Kelom pok Pelayanan Berfokus pada Pa sien terdiri atas: Akses dan
Kontinuitas Pelay anan (AKP), Hak Pasien dan Keluarga (HPK),
Pengkajian Pasien (PP), Pelay anan dan Asuhan Pasien (PA P),
Pelay anan Anestesi dan Bedah (PAB), Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO), dan Komunikasi dan Edukasi (KE).
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
4. Kelompok Program Nasional (PROGNAS).

- 7 -
BAB II
PENYELENGGARAAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
A. Persiapan Akreditasi
Per siapan dilakukan sepenuhnya oleh rumah sakit secara mandiri
atau dengan pembinaan dari Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan
daerah prov insi, dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota maupun
lembaga lain yang kompeten. Kegiatan persiapan akreditasi antara lain
pemenuhan sy arat untuk dapat diakreditasi dengan pemenuhan
kelengkapan dokumen pelay anan dan perizinan, peningkatan kompetensi
staf melalui pelatihan, dan kesiapan fasilitas pelayanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit dapat melakukan penilaian mandiri secara periodik
tentang pemenuhan standar akreditasi rumah sakit sehingga tergambar
kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar akreditasi y ang
ditetapkan. Setelah dinilai mampu oleh pimpinan rumah sakit, maka
rumah sakit dapat mengajukan permoh onan surv ei kepada lembaga
independen peny elenggara akreditasi y ang dipilih oleh rumah sakit.
Pemilihan lembaga dilaksanakan secara sukarela oleh rumah sakit dan
tidak atas paksaan pihak manapun.
Rumah sakit y ang mengajukan permohonan surv ei akreditasi paling
sedikit harus memenuhi persy aratan sebagai berikut:
1. Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan
teregistrasi di Kementerian Kesehatan;
2. Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga medis y ang
mempuny ai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan;
3. Rumah sakit memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) y ang
masih berlaku;
4. Rumah sakit memiliki kerja sama dengan pihak ketiga y ang
mempuny ai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter
limbah B3 y ang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3;
5. Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang meny elenggarakan
pelay anan kesehatan (pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) y ang masih berlaku atau
surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
undangan;

- 8 -
6. Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien; dan
7. Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (SPA) minimal
60% berdasarkan ASPA K dan telah tervalidasi 1 00% oleh
Kementerian Kesehatan atau dinas kesehatan daerah setempat
sesuai dengan kewenanganny a.
B. Pelaksanaan Penilaian Akreditasi
Lembaga indepen den peny elenggara akreditasi melaksanakan
penilaian persy aratan rumah sakit yang mengajukan permoh onan
kemudian Lembaga menetapkan waktu pelaksanaan akreditasi setelah
persy aratan dipenuhi rumah sakit. Penilaian akreditasi dilakukan dengan
metode daring dan/atau luring sesuai tahapan pelaksanaan akreditasi.
Adapun tahapan pelaksanaan penilaian akreditasi adalah sebagai berikut:
1. Persiapan dan penjelasan surv ei
Pada tahap ini lembaga peny elenggara akreditasi menyampaikan
seluruh rangkaian kegiatan akreditasi dimulai dari persiapan surv ei,
pelaksanaan surv ei dan setelah surv ei. Penjelasan dapat dilakukan
dengan metode daring menggunakan media informasi y ang tersedia
dan dapat diakses oleh rumah sakit.
2. Peny ampaian dan pemeriksaan dokumen
Rumah Sakit menyampaikan dokumen kepada lembaga independen
peny elenggara akreditasi melalui sistem informasi y ang telah
disediakan oleh lembaga independen peny elenggara akreditasi y ang
bersangkutan. Jenis dokumen y ang akan disampaikan oleh rumah
sakit mengikuti permintaan dari surveior lembaga independen
peny elenggara akreditasi y ang disesuaikan dengan standar
akreditasi. Lembaga indepen den peny elenggara akreditasi melakukan
ev aluasi dan analisis dokumen dan melakukan klarifikasi kepada
rumah sakit terhadap dokumen-dokumen tersebut. Kegiatan ini
dilakukan secara daring menggunakan sistem informasi yang dapat
diakses oleh rumah sakit.
3. Telusur dan kunjungan lapangan
Telusur dan kunjungan lapangan dilakukan oleh lembaga
independen peny elenggara akreditasi setelah melakukan klarifikasi
dokumen yang disampaikan oleh rumah sakit. Telusur dan
kunjungan lapangan bertujuan untuk memastikan kondisi lapangan

- 9 -
sesuai dengan dokum en y ang disam paikan, serta untuk
men da patkan hal -hal y ang masih perlu pembu ktian la pangan oleh
surv eior. Pa da saat t elu sur, surv eior akan m elakuka n observ asi,
wawancara staf, pasien, keluarga, dan pengunjung serta simulasi.
Lembaga indepen den peny elenggara akreditasi menentukan jadwal
pelaksanaan telusur dan kunjungan lapangan. Jumlah hari dan
jumlah surv eior yang melaksanakan telusur dan kunjungan lapangan
sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Klasifikasi RS Kelas RS Jumlah Hari Jumlah Surveior
RS Umum A 3 4
B 2 3
C 2 2
D 2 2
RS Khusus A 2 3
B 2 2
C 2 2
4. Penilaian
Lembaga independen peny elenggara akreditasi menetapkan tata cara
dan tahapan penilaian akreditasi dengan berpedoman pada standar
akreditasi y ang dipergunakan saat surv ei akreditasi. Tahapan
penilaian ditentukan lembaga independen peny elenggara akreditasi
dengan menerapkan prinsip-prinsip keadilan, profesionalisme, dan
menghindari terjadinya konflik kepentingan. Lembaga independen
peny elenggara akreditasi membuat instrumen, daftar tilik dan alat
bantu untuk surv eior dalam melakukan penilaian agar hasil y ang
diperoleh objektif dan dapat dipertanggungjawabkan.
Pen entuan skor dari elemen penilaian dilakukan dengan
memperhatikan kelengkapan dokumen, hasil telusur, kunjungan
lapangan, simulasi kepada petugas, wawancara, dan klarifikasi y ang
ada di standar akreditasi mengikuti ketentuan sebagai berikut:
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
1. Pemenuhan ≥80% 20% s.d <80% <20% Tidak
elemen dapat
penilaian diterap-
kan
2. Bukti Bukti Bukti kepatuhan Bukti
kepatuhan kepatuhan ditemukan tidak kepatuhan tidak
ditemukan konsisten/ hanya ditemukan pada
secara pada sebagian semua
konsisten pada unit di mana bagian/unit di
semua persyaratan- mana

- 1 0 -
bagian/unit di persyaratan persyaratan-
mana tersebut berlaku persyaratan
persyaratan- (misalnya tersebut
persyaratan ditemukan berlaku
tersebut kepatuhan di IRI,
berlaku. namun tidak di
Catatan: IRJ, patuh pada
Hasil ruang operasi
pengamatan namun tidak
tidak dapat patuh di unit
dianggap rawat sehari (day
sebagai temuan surgery), patuh
apabila hanya pada area-area
terjadi pada 1 yang
(satu) menggunakan
pengamatan sedasi namun
(observasi). tidak patuh di
klinik gigi).
3. Hasil Hasil Hasil wawancara Hasil
wawancara wawancara menjelaskan wawancara
dari menjelaskan sebagian sesuai tidak sesuai
pemenuhan sesuai standar standar dan standar dan
persyaratan dan dibuktikan dibuktikan dibuktikan
yang ada di EP dengan dengan dokumen dengan
dokumen dan dan pengamatan dokumen dan
pengamatan pengamatan
4. Regulasi Regulasi yang Regulasi yang Regulasi yang
sesuai dengan meliputi meliputi meliputi
yang Kebijakan dan Kebijakan dan Kebijakan dan
dijelaskan di SPO lengkap SPO sesuai SPO sesuai
maksud dan sesuai dengan dengan maksud dengan maksud
tujuan pada maksud dan dan tujuan pada dan tujuan
standar tujuan pada standar hanya pada standar
standar sebagian/tidak tidak ada
lengkap
5. Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
rapat/pertemu bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
an: seperti rapat 80% s.d rapat rapat <50%
undangan, 100% (cross 50% s.d <80%
materi rapat, check dengan
absensi/daftar wawancara)
hadir, notulen
rapat.

- 1 1 -
pelatihan bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
seperti pelatihan 80% pelatihan 50% s.d pelatihan <50%
kerangka s.d 100% <80%
acuan (TOR)
pelatihan yang
dilampiri
jadwal acara,
undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar
hadir, laporan
pelatihan
orientasi staf bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
seperti orientasi 80% orientasi 50% s.d orientasi <50%
kerangka s.d 100% <80%
acuan (TOR)
orientasi yang
dilampiri
jadwal acara,
undangan,
absensi/daftar
hadir, laporan,
penilaian hasil
orientasi dari
kepala SDM
(orientasi
umum) atau
kepala unit
(orientasi
khusus)
8. Hasil observasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
kegiatan/ pelayanan pelayanan sesuai pelayanan
pelayanan sesuai regulasi regulasi dan sesuai regulasi
sesuai regulasi dan standar standar 50% s.d dan standar
dan standar 80% s.d 100% <80% Contoh: 5 <50%
Contoh: 9 dari dari 10 kegiatan/ Contoh: hanya
10 kegiatan/ pelayanan yang 4 dari 10
pelayanan yang diobservasi kegiatan/
diobservasi sudah memenuhi pelayanan yang

- 1 2 -
sudah
memenuhi EP
EP diobservasi
memenuhi EP
9. Hasil simulasi
staf sesuai
regulasi/
standar
Staf dapat
memperagakan/
mensimulasikan
sesuai regulasi/
standar: 80% s.d
100%
Contoh: 9 dari 10
staf yang diminta
simulasi sudah
memenuhi
regulasi/standar
Staf dapat
memperagakan/
mensimulasikan
sesuai regulasi/
standar 50% s.d
<80%
Contoh: 5 dari 10
staf yang diminta
simulasi sudah
memenuhi
regulasi/standar
Staf dapat
memperagakan/
mensimulasikan
sesuai regulasi/
standar <50%
Cont oh : hanya 4
dari 10 staf yang
diminta simulasi
sudah mem enuhi
regulasi/standar
10. Kelengkapan
rekam medik
(Telaah rekam
medik
tertutup), pada
survei awal 4
bulan sebelum
survei, pada
survei ulang
12 bulan
sebelum survei
Rekam medik
lengkap 80% s.d
100% saat di
lakukan telaah.
Contoh hasil
telaah: 9 dari 10
rekam medik
yang lengkap
Rekam medik
lengkap 50% s.d
<80% saat di
lakukan telaah.
Contoh hasil
telaah: 5 dari 10
rekam medik
yang lengkap
Rekam medik
lengkap kurang
dari 50% saat di
lakukan telaah.
Contoh hasil
telaah: hanya 4
dari 10 rekam
medik yang
lengkap
Keterangan:
TL : Terpenuhi Lengkap
TS : Terpenuhi Sebagian
TT : Tidak Terpenuhi
TDD : Tidak Dapat Diterapkan
5. Penutupan
Set elah dilaku kan t elusur dan kunjungan lapa ngan terma suk
klarifika si kepa da rumah sa kit, maka surv eior da pat meny ampaikan
hal-hal penting y ang berkaitan dengan pelaksanaan akr editasi
kepa da rumah sakit secara lang su ng/luring. Tujuan tahapan ini
adalah untuk memberi gam baran kepa da rumah sakit bagaima na
pr oses akr editasi y ang telah dilaksana kan dan hal -hal y ang perlu
mendapat perbaikan untuk meningkatkan mutu pelay anan.

- 1 3 -
C. Pasca Akreditasi
1. Hasil Akreditasi dan Akreditasi Ulang
Lembaga independen peny elenggara akreditasi menyampaikan hasil
akreditasi kepada Kementerian Kesehatan melalui Direktur Jenderal
Pelay anan Kesehatan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah
dilakukan survei. Hasil akreditasi berdasarkan pemenuhan standar
akreditasi dalam Keputusan Menteri ini, dilaksanakan dengan
mengikuti ketentuan sebagai berikut:
Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
Utama 12 – 15 Bab mendapatkan nilai 80% dan Bab SKP
mendapat nilai minimal 80%. Untuk rumah sakit selain
rumah sakit pendidikan/wahana pendidikan maka
kelulusan adalah 12 – 14 bab dan bab SKP minimal 80 %
Madya 8 sampai 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab
SKP mendapat nilai minimal 70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%;
dan/atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
Rumah sakit diberikan kesempatan mengulang pada standar yang
pemenuhannya kurang dari 80%. Akreditasi ulang dapat dilakukan
paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak
surv ei terakhir dilaksanakan.
2. Peny ampaian Sertifikat Akreditasi
Peny ampaian sertifikat akreditasi rumah sakit dilakukan paling
lambat 14 (empat belas) hari setelah surv ei akreditasi dilakukan.
Sertifikat akreditasi mencantumkan masa berlaku akreditasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Peny ampaian Rekomendasi
Rekomenda si hasil penilaian akreditasi disampaikan oleh lem baga
independen peny elenggara akreditasi kepada rumah sakit berisikan
hal-hal yang harus ditindaklanjuti atau diperbaiki oleh rumah sakit.
Peny ampaian rekomendasi dilakukan bersamaan den gan peny erahan
sertifikat akreditasi.
4. Peny ampaian Rencana perbaikan
Rumah sakit membuat Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS)
berdasarkan rekomen dasi y ang disampaikan oleh lembaga
peny elenggara akreditasi. Penyampaian rencana perbaikan dilakukan
dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak menerima
rekomendasi dari lembaga peny elenggara akreditasi. Strategi rencana

- 1 4 -
perbaikan disam paikan kepa da lem baga y ang m elakuka n a kredita si,
dina s kesehatan set em pat untuk rumah sakit kela s B, kelas C dan
Kela s D, dan untuk rumah sakit kela s A disam paikan ke Kem ent erian
Kesehatan.
5. Peny ampaian Laporan Akreditasi
Lembaga meny ampaikan pelaporan kegiatan akreditasi kepada
Kementerian Kesehatan melalui sistem informasi akreditasi rumah
sakit. Laporan berisi rekomendasi perbaikan y ang harus dilakukan
oleh rumah sakit, dan tingkat akreditasi y ang dicapai oleh rumah
sakit. Laporan kegiatan akreditasi dalam sistem informasi tersebut
dapat diakses oleh pemerintah daerah prov insi dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota.
6. Umpan Balik Pelaksanaan Surv ei Akreditasi Oleh Rumah Sakit
Untuk menjamin akuntabilitas dan kualitas pelaksanaan surv ei,
maka setiap surv ei harus diikuti dengan permintaan umpan balik
kepada rumah sakit terkait peny elenggaraan surv ei akreditasi dan
kinerja dan perilaku surv eior. Umpan balik disampaikan kepada
lembaga independen peny elenggara akreditasi di rumah sakit
tersebut dan Kementerian Kesehatan melalui sistem informasi
akreditasi rumah sakit. Umpan balik digunakan sebagai dasar untuk
upay a peningkatan kualitas peny elenggaraan survei akreditasi.
Kementerian Kesehatan dapat memanfaatkan informasi dari umpan
balik tersebut untuk melakukan pembinaan dan pengawasan
peny elenggaraan surv ei akreditasi kepada lembaga independen
peny elenggara akreditasi rumah sakit.

- 1 5 -
BAB III
A. Kelompok Manajemen Rumah Sakit
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Gambaran Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
meny elenggarakan pelay anan kesehatan perorangan secara
paripurna yang meny ediakan pelay anan medis bagi rawat inap, rawat
jalan, gawat darurat serta pelay anan penunjang seperti laboratorium,
radiologi serta layanan lainnya. Untuk dapat memberikan pelayanan
prima kepada pa sien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan
yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi y ang
positif antara Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan
Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan
kepala unit kerja unit pelay anan. Direktur rumah sakit secara
kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para
pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai v isi
misi y ang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam
pengelolaan pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengelolaan kontrak, serta pengelolaan sumber daya. Operasional
rumah sakit berhubungan dengan seluruh pemangku kepentingan
yang ada mulai dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan secara
keseluruhan sampai dengan unit fungsional y ang ada. Setiap
pemangku kepentingan memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai
ketentuan peraturan dan perundangan y ang berlaku.
Fokus pada Bab TKRS mencakup:
a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan
Pasien
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai
Sumber Day a
g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain

- 1 6 -
h. Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis
i. Etika Rumah Sakit
j. Kepemimpinan Untuk Buday a Keselamatan di Rumah Sakit
k. Manajemen risiko
l. Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit
Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran
dan tanggung jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur,
Pimpinan rumah sakit dan Kepala Instalasi/Kepala Unit. Hierarki
kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari:
a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang
sebagai Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya
Dewan Pengawas.
b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang
dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah
sakit
c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang
yang dipilih untuk membantu Direktur Apabila rumah sakit
tidak mempuny ai Wakil direktur, maka kepala bidang/manajer
dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang y ang dipilih
untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala
Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainny a.
Rumah sakit y ang men erapkan tata kelola y ang baik m em berika n
kualitas pelay anan y ang baik y ang secara ka sat mata, terlihat dari
penam pilan keramahan staf dan penera pan bu day a 5 R (rapi, resik,
rawat, rajin, ringkas) secara kon sist en pa da seluruh bagian rumah
sakit, serta pelay anan y ang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien.
a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
1) StandarTKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi
pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit
(Hospital by Laws) y ang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
2) Maksud dan Tujuan TKRS 1
Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok dan

- 1 7 -
fungsi secara khusus dalam pengolaan rumah sakit.
Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk
peraturan internal rumah sakit atau Hospital by Laws atau
dokumen lainny a y ang serupa. Struktur organisasi pemilik
termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur
organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan
hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan.
Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi
Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi
posisiny a berada di atas representasi pemilik. Pemilik
rumah sakit mengembangkan sebuah proses untuk
melakukan komunikasi dan kerja sama dengan
Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit dalam
rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan rumah sakit memiliki wewenang dan tanggung
jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan agar
rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas,
dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan
kesehatan y ang bermutu dan aman.
Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi
pemilik perlu menetapkan Hospital by Laws/peraturan
internal rumah sakit y ang mengatur:
a) Peng organisasian pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan
rumah sakit serta peraturan perundang-undangan
y ang berlaku.
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau
representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian tenaga medis
e) Peran, tugas dan kewenangan tenaga medis.
Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar
rumah sakit mempunyai kepemimpinan y ang jelas, dapat
beroperasi secara efisien, dan meny ediakan pelay anan
kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabny a mencakup
namun tidak terbatas pada:

- 1 8 -
a) Meny etujui dan mengkaji v isi misi rumah sakit secara
periodik dan memastikan bahwa masy arakat
mengetahui misi rumah sakit.
b) Meny etujui berbagai strategi dan rencana operasional
rumah sakit y ang diperlukan untuk berjalannya
rumah sakit sehari-hari.
c) Meny etujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi mutu dari program -program tersebut.
d) Meny etujui dan meny ediakan modal serta dana
operasional dan sumber day a lain y ang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi
serta rencana strategis rumah sakit.
e) Melakukan ev aluasi tahunan kinerja Direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang telah
ditetapkan.
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan meny etujui program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan
umpan balik perbaikan y ang harus dilaksanakan dan
hasilny a di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutny a secara tertulis.
h) Mela kukan pengkajian la poran Manajemen Risiko
setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan um pan
balik per baikan y ang haru s dila ksanakan dan ha silny a
di ev aluasi kembali pa da pertemuan berikutny a secara
tertulis.
Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini
sangat bergantung pada kebutuhan dalam pelayanan dan
ketentuan peraturan perundangan y ang ada.
3) Elemen Penilaian TKRS 1
a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
ditetapkan oleh Pemilik.

- 1 9 -
b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
meliputi poin a) sampai dengan h) y ang tertera di
dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit.
c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di ev aluasi oleh
pemilik setiap tahun dan hasil ev aluasiny a
didokumentasikan.
d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan
v isi misi rumah sakit y ang diarahkan oleh pemilik.
b. Akuntabilitas DirekturUtama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
1) StandarTKRS 2
Dir ektur rumah sakit bertanggung jawab untuk
menjalanka n rumah sa kit dan m ematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala
atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala,
direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini
disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan
operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu oleh wakil
direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut
direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut
direksi.
Per sy aratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundanga n a dalah t enaga m edis y ang
mem puny ai kemam puan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
Pen didikan dan pengalaman Dir ektur ter sebut telah
mem enuhi per sy aratan untuk melaksana kan tuga s y ang
termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan
perundangan.
Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit
termasuk namun tidak terbatas pada:
a) Mematuhi perundang-undangan y ang berlaku.
b) Menjalankan v isi dan misi rumah sakit y ang telah
ditetapkan.
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.

- 20 -
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan y ang dilakukan oleh regulator.
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia,
keuangan dan sumber day a lainny a.
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana
strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan.
g) Meneta pkan priorita s perbaikan tingkat rumah sa kit
y aitu perbaikan y ang akan berdam pa k
luas/m eny eluruh di rumah sakit y ang akan dilakuka n
pengukuran sebagai in dikat or mutu priorita s rumah
sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen
risiko kepa da Representasi pemilik/Dewan Pengawas
setiap 6 (enam) bulan.
a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai dengan persy aratan dan peraturan perundang -
undangan y ang berlaku.
b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya y ang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud
dan tujuan y ang dituangkan dalam uraian tugasnya.
e) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah
dilaksanakan dan diev aluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil ev aluasinya
didokumentasikan.
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
1) StandarTKRS 3
Pimpinan rumah sakit meny usun misi, rencana kerja dan

- 21 -
kebijakan untuk m em enuhi misi rumah sakit serta
meren canakan dan menentu kan jenis pelay anan klinis
untuk mem enuhi kebutuhan pa sien y ang dilay ani rumah
sakit.
Direktur melibatkan wakil direktur rumah sakit dan kepala -
kepala unit dalam proses meny usun misi dan nilai yang
dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit tidak mempuny ai
wakil direktur, maka kepala bidang/manajer dapat
dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
Berda sarkan misi t ersebut, pim pina n bekerja sama u ntuk
meny usun r encana kerja da n kebijakan y ang dibutuhkan.
Apa bila misi dan r encana kerja dan kebija kan t elah
diteta pka n oleh pem ilik atau Dewan Pengawa s, ma ka
pim pinan bekerja sama u ntuk melaksa nakan m isi dan
kebijakan y ang telah dibuat.
Jenis pelay anan y ang akan diberikan harus konsisten
dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan
penting lainny a.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan
tersebut:
a) Mer encana kan caku pan dan inten sitas pelay anan y ang
akan disedia kan oleh rumah sakit, baik secara
langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta ma sukan dan partisipa si ma sy arakat, rumah
sakit jejaring, fa silitas pelay anan kesehatan dan piha k-
pihak lain untuk mem enuhi kebutuhan kesehatan
masy arakat. Bentu k pelay anan ini a kan dima sukkan
dalam peny usunan r encana strategis rumah sa kit dan
perspektif pasien y ang akan dilay ani rumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien,
mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi
berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi
dapat secara langsung ditujukan kepada indiv idu,

- 22 -
melalui media massa, melalui lembaga dalam
komunitas atau pihak ketiga.
Jenis informasi y ang disampaikan meliputi:
a) informasi tentang lay anan, jam kegiatan kerja, dan
proses untuk mendapatkan pelay anan; dan
b) informasi tentang mutu lay anan, y ang disediakan
kepada masy arakat dan sumber rujukan.
a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan beserta uraian tugasny a.
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi y ang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelay anan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien y ang dilayani
rumah sakit.
d) Rumah sa kit m em berikan informa si tentang pelay anan
y ang disediakan kepa da t okoh ma sy arakat, para
pemangku kepentingan, fa silita s pelay anan kesehatan
di sekitar rumah sakit, da n terda pat pr oses untu k
menerima masukan bagi peningkatan pelay ananny a.
4) StandarTKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif
telah dilaksanakan secara meny eluruh di rumah sakit.
5) Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Komunikasi y ang efektif baik antara para profesional
pemberi asuhan (PPA); antara unit dengan unit baik
pelay anan maupun penunjang, antara PPA dengan
kelom pok n on profesional; antara PPA dengan manajemen,
antara PPA dengan pasien dan keluarga; serta antara PPA
dengan organisasi di luar rumah sakit merupakan tanggung
jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak
hanya mengatur parameter komunikasi y ang efektif, tetapi
juga memberikan teladan dalam melakukan komunikasi
efektif tentang misi, rencana strategi dan informasi terkait

- 23 -
lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan
ketepatan waktu dalam pemberian informasi dan
pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah sakit.
Untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan pelay anan
kepada pa sien, pimpinan menetapkan Tim/Unit y ang
menerapkan mekanisme pemberian informasi dan
komunikasi misalny a melalui pembentukan Tim/Unit
PKRS. Met ode komunikasi antar layanan dan staf dapat
berupa buletin, poster, story board, dan lain-lainny a.
6) Elemen Penilaian TKRS 3.1
a) Pim pinan rumah sakit memastikan bahwa t erda pat
pr oses untuk m eny ampaikan informa si dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu.
b) Pim pinan rumah sa kit m ema stikan bahwa komunika si
y ang efektif antara unit klinis dan n onklinis, antara
PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pa sien dan
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
c) Pim pinan rumah sakit telah m engkomunika sikan v isi,
misi, tujuan, rencana strategis dan kebija kan, rumah
sakit kepada semua staf.
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien.
1) StandarTKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan,
dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam
mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien
sangat penting. Diharapkan pelaksanaan pr ogram mutu
dan keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran
data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga memberikan
arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program

- 24 -
misalny a meny ediakan sumber daya yang cukup agar
Komite/Tim Peny elenggara Mutu dapat bekerja secara
efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan
proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara
meny eluruh terhadap penerapan program di rumah sakit.
Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari
Komite/Tim Peny elenggara Mutu, atau struktur lainnya.
Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk
pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit y ang
secara independen mengukur suatu proses atau luaran
y ang sama.
Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala
setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal
yang penting. Informasi y ang diberikan mencakup hasil
pengukuran data, proy ek perbaikan mutu y ang baru akan
dilaksanakan atau proy ek perbaikan mutu y ang sudah
diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami,
meliputi:
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur,
misalny a Dashboard.
b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya
buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan
proses lainny a.
a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana

- 25 -
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
c) Pim pinan rumah sakit memastikan t erlaksanany a
pr ogram PM KP t ermasu k memberikan du kungan
tekn ologi dan sum ber day a y ang adekuat serta
meny edia kan pen didikan sta f tentang peningkatan
mutu dan kesela matan pa sien di rumah sakit agar
dapat berjalan secara efektif.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4) StandarTKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
yang merupakan proses y ang berdampak luas/meny eluruh
di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan
pasien serta analisis dampak dari perbaikan y ang telah
dilakukan.
Tanggung jawa b direktur dan pim pinan rumah sa kit adalah
men etapkan Prioritas perbaika n di tingkat rumah sa kit
y aitu perbaikan y ang akan berda mpa k lua s/meny eluruh
dan dapat dilakuka n di ber bagai unit klinis mau pun n on
klinis. Prioritas per baikan t ersebut harus dilakukan
pengukuran dalam bentuk in dikat or mutu prior ita s rumah
sakit (IMP-RS).
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
mencakup:
a) Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
b) Pelay anan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan
misalny a pada pelay anannya berisiko tinggi dan terdapat
masalah dalam pelay anan tersebut, seperti pada
pelay anan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi.
Pemilihan pelay anan klinis prioritas dapat
menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran
dan perbaikan.

- 26 -
c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien
kanker. Maka prioritas perbaikanny a dapat dalam
bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa
peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak
lain y ang dikontrak.
d) Perbaikan sist em a dalah per baikan y ang jika
dilaku kan akan ber dam pak lua s/meny eluruh di
rumah sa kit y ang da pat ditera pkan di bebera pa unit
misalny a sistem pengelolaan obat, komunika si serah
terima dan lain-lainny a.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara
proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang
telah dilakukan analisis FMEA atau dapat diambil dari
profil risiko
f) Pen elitian klinis dan program pendidikan kesehatan
(apabila ada).
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah y ang paling bany ak di rumah sakit.
b) Jumlah y ang bany ak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persy aratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience).
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas
terukur dapat menggunakan skoring prioritas.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak
perbaikan dapat berupa:
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan
perbaikan misalny a target kepuasan pasien tercapai

- 27 -
90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses y ang
ditetapkan misalny a, kepatuhan pelaporan hasil kritis
< 30 menit tercapai 1 00%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisien si
setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada
proses klinis y ang kompleks, perubahan alur
pelay anan y ang kompleks, penghematan biay a
pengurangan sumber day a, perubahan ruangan yang
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelay anan
tersebut.
Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman
tentang biaya y ang dikeluarkan untuk inv estasi mutu,
sumber day a manusia, keuangan, dan keuntungan lain dari
inv estasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit
akan menetapkan cara/tools sederhana untuk
membandingkan sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dibandingkan proses y ang baru dengan
membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran
pasien dan atau biaya yang meny ebabkan efisiensi. Hal ini
akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas
perbaikan pada periode berikutny a, baik di tingkat rumah
sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila
semua informasi ini digabungkan secara meny eluruh, maka
direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami
bagaimana mengalokasikan sumber day a mutu dan
keselamatan pasien y ang tersedia.
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data
yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/meny eluruh meliputi poin a) – f)
dalam maksud dan tujuan.
b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah
sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan
kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud
dan tujuan.

- 28 -
c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder
pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan
di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
1) StandarTKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji,
memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan ev aluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan
sesuai kontrak y ang disepakati.
Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan
kepada pa sien apakah akan memberikan pelay anan secara
langsung atau tidak langsung misalnya rujukan, konsultasi
atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit
menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di
kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak
manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut
kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk
memastikan bahwa pelay anan yang diberikan memenuhi
kebutuhan pasien.
Kontrak pelay anan klinis disebut kontrak klinis adalah
perjanjian pelayanan klinis y ang diberikan oleh pihak ketiga
kepada pasien misalny a layanan laboratorium, layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainny a.
Kontrak pelay anan manajemen disebut kontrak manajemen
adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit
dalam memberikan pelay anan kepada pasien misalnya:
lay anan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata
graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainny a.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf
profesional kesehatan. m isalnya, kontrak perawat untuk
pelay anan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan
lain-lainnya. Dalam kontrak tersebut harus meny ebutkan
bahwa staf profesional tersebut telah memenuhi
persy aratan y ang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen
rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar

- 29 -
kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit
memperoleh manfaat dan pelay anan y ang bermutu.
Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih
semua kontrak klinis dan n onklinis serta bertanggung
jawab untuk memantau kontrak tersebut.
Kontrak dan perjanjian - perjanjian m erupa kan bagian
dalam pr ogram mutu da n keselamatan pa sien. Untuk
mema stikan mutu dan kesela matan pa sien, perlu dilakukan
ev aluasi untuk semua lay anan yang diberikan baik secara
langsung oleh rumah sakit
maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu
meminta informasi mutu (misalnya quality control),
menganalisis, kemudian mengambil tindakan terhadap
informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi
kontrak dengan pihak y ang dikontrak harus
mencantumkan apa y ang diharapkan untuk menjamin
mutu dan keselamatan pasien, data apa yang haru s
diserahkan kepada rumah sakit, frekuensi peny erahan
data, serta formatnya. Pimpinan unit lay anan menerima
laporan mutu dari pihak y ang dikontrak tersebut, untuk
kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan -
laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian
mutu rumah sakit.
a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
c) Pim pinan rumah sa kit m engin speksi kepatuhan
lay anan kontrak sesuai kebutuhan
d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,
rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari
pelay anan pasien

- 30 -
e) Semua kontrak m en etapkan data mutu y ang harus
dila porkan kepa da rumah sa kit, disertai fr eku en si dan
mekanisme pela poran, serta bagaima na rumah sa kit
akan m erespon s jika persy aratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi.
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait lay anan
yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak y ang dikontrak
yang merupakan bagian dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai SumberDaya
1) StandarTKRS 7
Pim pinan rumah sakit membuat keputusan tentang
penga daan dan pem belian. Penggunaan sum ber day a
manusia da n sum ber day a lainny a harus berda sarkan
pertimbangan mutu dan dampakny a pada keselamatan.
Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan
keselamatan pasien daripada biay a pada saat akan
mengambil keputusan terkait pembelian dan keputusan
terhadap sumber day a lainnya seperti pengurangan atau
pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat
diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka
informasi tingkat kegagalan dan in siden keselamatan
pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf,
catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa
infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal
lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai
dasar untuk membuat keputusan pembelian.
Pim pinan rumah sakit m eng em bangkan pr oses untuk
mengum pulkan data dan infor ma si untuk pem belian
ataupun keputusa n m eng enai sum ber day a untu k
mema stikan bahwa keputu sanny a sudah berda sarkan
pertimbangan mutu dan keselamatan.
Data terkait keputusan mengenai sumber day a adalah
memahami kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis,

- 31 -
perbekalan dan obat-obatan y ang dibutuhkan untuk
pelay anan. Rekomen dasi dapat diper oleh dari pemerintah,
organisasi profesional nasional dan internasional serta
sumber berwenang lainny a.
Inv estasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK)
merupakan sumber daya y ang penting bagi rumah sakit.
TIK meliputi berbagai teknologi y ang mencakup metode
pendokumentasian dan peny ebaran informasi pasien,
seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi
metode untuk meny impan dan menganalisis data,
mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar
dapat mengoordinasikan pelay anan lebih baik, serta untuk
menerima informasi y ang dapat membantu menegakkan
diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi
pasien. Implementasi sumber day a TIK membutuhkan
arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah
sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya
dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan,
maka pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada
Kementerian Kesehatan pengalaman dan preferensi sumber
day a tersebut sebagai dasar untuk membuat keputusan.
a) Pim pinan rumah sakit menggunakan data dan
informa si mutu serta dam pak terha da p keselamatan
untuk m em buat keputu san pem belian dan
penggunaan peralatan baru.
b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf.
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari
organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber day a.
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,
dan pengawasan terhadap penggunaan sumber day a
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

- 32 -
e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,
dan pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana.
f) Pim pinan rumah sakit m emantau ha sil keputu sanny a
dan menggu nakan data t ersebut untuk m eng ev aluasi
dan m em per baiki mutu keputusa n pem belian dan
pengalokasian sumber day a.
4) StandarTKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data
serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk y ang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
5) Maksud dan Tujuan TKRS.7.1
Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting
untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah
sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses
dimulai dari produ sen hingga pengantaran perbekalan ke
rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan
rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu rumah sakit
harus mengelola begitu bany ak rantai perbekalan. Karena
staf dan sumber daya y ang terbatas, tidak semua rantai
perbekalan dapat dilacak dan diev aluasi di saat yang sama.
Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis y ang
paling berisiko tidak stabil, mengalami kontaminasi, rusak,
atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi.
Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut,
rumah sakit menentukan langkah-langkah untuk mengelola
rantai perbekalannya. Meskipun informasi ini mungkin
tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu,
minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah
terdapat risiko y ang paling tinggi, misalnya dengan
membuat bagan alur/flow chart untuk memetakan setiap
langkah, atau titik dalam rantai perbekalan dengan
mencantumkan produsen, fasilitas gudang, v endor,
distributor, dan lain-lainny a.
Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam

- 33 -
bagan alur tersebut y ang memiliki risiko paling signifikan.
misalny a, rumah sakit menentukan obat insulin sebagai
obat y ang paling berisiko di rumah sakit, kemudian
membuat bagan alur y ang menunjukkan setiap langkah
dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah sakit
kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko,
seperti titik produsen, v endor, gudang, dan pengiriman,
serta dapat menentukan elemen-elemen penting lainnya
yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen
terhadap regulasi, pengendalian dan pemantauan suhu di
gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke
titik yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau
risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit
mengetahui bahwa terny ata v endor baru saja
menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman
logistik y ang layananny a kurang memuaskan, termasuk
pengiriman yang terlambat dan pencatatan pemantauan
suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah
mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal
ini sebagai risiko y ang signifikan dalam rantai perbekalan.
Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk
membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan
menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait
pembelian berda sarkan informasi titik risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai
ev aluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko
tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut
diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki
proses untuk mengidentifikasi obat -obatan, perbekalan
medis, serta peralatan medis y ang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali
perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber
atau peny ebab masalah yang ada, jika memungkinkan.
Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau
distributor apabila ditemukan perbekalan y ang tidak stabil,

- 34 -
terkontamina si, ru sak atau palsu dalam pela cakan
retrospektif.
Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan
didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat
berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika
menemukan perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu serta melakukan
tindakan untuk mencegah kemungkinan bahay a bagi
pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin tidak
tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai
perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan
yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah ataupun
nonpemerintah.
6) Elemen Penilaian TKRS 7.1
a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan medis y ang paling
berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalanny a.
b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
c) Rumah sakit memiliki pr oses untuk melakukan
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
d) Rumah sa kit m em beritahu pr odu sen da n/atau
distribut or bila men emu kan per bekalan y ang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan,
dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
1) StandarTKRS 8
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisanny a sesuai
peraturan perundang-undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka.
Struktur organisasi Komite Medik, Komite Keper awatan,

- 35 -
dan Komite Tenaga Kesehatan Lain ditetapkan oleh
Direktur sesuai peraturan perundang-undangan y ang
berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik,
Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
mempuny ai tanggung jawab kepada pasien dan kepa da
rumah sakit y aitu:
a) Mendukung komunikasi y ang efektif antar tenaga
profesional;
b) Meny usun kebijakan, pedoman, prosedur serta
prot okol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain y ang mengatur layanan klinis;
c) Meny usun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelay anan pasien lainny a.
a) Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-
undangan y ang berlaku.
b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain melaksanakan tanggung jawabny a
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun
dan ditetapkan oleh Direktur.
h. Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
1) Standar TKRS 9
Unit lay anan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompeten siny a
untuk mengarahkan kegiatan di unitny a.
Kinerja y ang baik di unit layanan membutuhkan
kepemimpinan y ang kompeten dalam melaksanakan
tanggung jawabnya y ang dituangkan dalam urain tugas.
Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan
kebutuhan staf dan sumber day a misalnya ruangan,
peralatan dan sumber day a lainny a kepada pimpinan

- 36 -
rumah sakit untuk memenuhi pelay anan sesuai kebu tuhan
pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah membuat
rencana kebutuhan sumber day a manusia dan sumber
daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan
prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidak
terpenuhinya sumber day a yang dibutuhkan. Oleh karena
itu, kepala unit harus memiliki proses untuk merespon
kekurangan sumber day a agar memastikan pemberian
pelay anan y ang aman dan efektif bagi semua pasien.
Kepala unit lay anan meny usun kriteria berda sarkan
pen didikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman y ang
diperlukan pr ofessional pem beri a suhan (PPA) dalam
mem berika n pelay anan di un it lay anan ter sebut. Kepala
unit lay anan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit
lainny a dalam melakukan proses seleksi staf.
Kepala unit lay anan memastikan bahwa semua staf dalam
unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan
kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan
orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelay anan
yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait
pelay anan yang diberikan di unit tersebut, misalny a semua
staf telah memahami prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit lay anan
tersebut. Bila terdapat rev isi kebijakan atau prosedur baru,
staf akan diberikan pelatihan ulang.
Para kepala unit kerja meny usun program kerja di masing -
masing unit setiap tahun, menggunakan format y ang
seragam y ang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit
kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya
dan antar unit lay anan untuk mencegah duplikasi
pelay anan, misalnya koordinasi dan integrasi antara
pelay anan medik dan pelay anan keperawatan.
a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
persy aratan jabatan y ang ditetapkan.

- 37 -
b) Kepala unit kerja menyusun pedoman
peng organisasian, pedoman pelay anan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja.
c) Kepala unit kerja meny usun program kerja yang
termasuk di dalamny a kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap
tahun.
d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain y ang diperlukan unit
lay anan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
e) Kepala unit kerja telah melakukan koordina si dan
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
lay anan.
4) StandarTKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelay anan pasien di unit lay anannya.
Kepala unit lay anan melibatka n semua stafny a dalam
kegiatan pengu kuran in dikat or prioritas rumah sa kit y ang
perbaikan aka n berdam pak lua s/meny eluruh di rumah
sakit baik kegiatan klinis mau pun n on klinis y ang khusu s
untuk unit lay anan ter sebut. Misalny a in dikat or prioritas
rumah sakit a dalah komunika si saat serah terima y ang
perbaikan ny a akan ber dam pak lua s/m eny eluruh di semua
unit klinis mau pun n on klinis. Hal y ang sama juga da pat
dilaku kan pa da unit n on klinis untuk m em per baiki
komunikasi serah terima den gan m en erapkan pr oy ek
ot omatisasi untuk mem onit or tingkat keakura sian saat
pembay aran pasien.
Kepala unit klinis memilih indikator mutu y ang akan
dilakukan pengukuran sesuai dengan pelay anan di unitnya
mencakup hal-hal sebagai berikut:

- 38 -
a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) y ang berdampak luas dan meny eluruh di rumah
sakit.
c) Pengu kuran indikat or mutu priorita s unit (IMP-u nit)
untuk mengurangi v ariasi, meningkatkan keselamatan
pa da pr osedur/tin da kan berisiko tinggi da n
mening katkan kepua san pa sien serta efisien si su mber
day a.
Pemilihan pengukuran berda sarkan pelay anan dan bisnis
pr oses y ang mem butuhkan per baikan di setia p un it
lay anan. Setiap pengu kuran haru s diteta pka n target y ang
diukur dan dianalisis ca paian dan da pat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah terca pai dan
da pat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun
maka dapat diganti dengan indikator y ang baru.
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung
jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di
unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup
kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu
indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya
perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien tingkat unit.
a) Kepala un it klinis/n on klinis m elakukan pen gukuran
IN M y ang sesuai dengan pelay anan y ang diberikan oleh
unitny a
b) Kepala un it klinis/n on klinis m elakukan pengu kuran
IM P-RS y ang sesuai dengan pelay anan y ang diberikan
oleh unitny a, termasuk semua lay anan kontrak y ang
menjadi tanggung jawabny a.
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran
IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki
proses dalam unitny a,
d) Kepala unit klinis/n on klinis m emilih prioritas
perbaikan y ang baru bila perbaika n sebelumny a sudah
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

- 39 -
7) StandarTKRS 11
Kepala unit klinis mengev aluasi kinerja para dokter,
perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu y ang diukur di unitny a.
Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya
dilakukan secara konsisten dengan melakukan ev aluasi
kinerja terhadap stafnya. Kepala unit klinis juga terlibat
dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan,
delineasi kewenangan, ev aluasi praktik profesional
berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation), serta
penugasan kembali dokter/perawat/tenaga kesehatan lain
y ang bertugas dalam unitny a.
a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelay anan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
y ang diukur di unit tersebut.
b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
pelay anan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pa sien menggunakan indikator mutu
c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelay anan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
i. Etika Rumah Sakit
1) StandarTKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah
etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan y ang lainnya
termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan
staf y ang mungkin bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien.

- 40 -
Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk
memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan
kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan
harapan y ang terus meningkat, dilema etik dan kontrov ersi
telah menjadi suatu hal y ang lazim terjadi.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara
profesional dan hukum untuk menciptakan dan
mendukung lingkungan dan buday a etik dan dan
memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan
mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum,
serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus
menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafny a.
Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan
Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan
dilema etik dalam dalam pelay anan klinis (misalnya
perselisihan antar profesional dan perselisihan antara
pasien dan dokter mengenai keputusan dalam pelay anan
pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya
kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien y ang
harus dikembalikan oleh rumah sakit).
Dalam melaksanakan tugasny a Komite Etik:
a) Meny usun kode etik rumah sakit y ang mengacu pada
kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
b) Meny usun kerangka kerja pengelolaan etik rumah
sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada
pasien secara jujur;
(2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam a kses untuk
men da patkan pelay anan kesehatan dan dam pak
klinis.
(4) Menetapkan kebijakan tentang pen daftaran
pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
(5) Mendukung transparansi dalam melaporkan
pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non
klinis

- 41 -
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi
konflik kepentingan misalnya hubungan
kepemilikan antara dokter y ang memberikan
instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas
laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah
sakit y ang akan melakukan pemeriksaan.
(7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan
dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan
klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran
etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan
perilaku staf y ang merugikan terkait masalah klinis
ataupun operasional;
(8) Men dukung keter bukaan dalam sistem pela poran
meng enai ma salah/isu etik tan pa takut diberikan
sanksi;
(9) Memberikan solusi y ang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik y ang terjadi;
(10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam
pelay anan pasien dengan mengingat norma
hukum dan buday a negara; dan
(11) Tagihan biaya pelay anan harus akurat dan
dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembay aran tidak menghambat pelay anan pasien.
(12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar
profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
dengan standar etik di rumah sakit.
Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan
internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam meny usun etika dan dokumen pedoman
lainny a.
Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka
kerja pengeloaan etik rumah sakit seperti pelatihan untuk
praktisi kesehatan dan staf lainny a.

- 42 -
a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah
sakit.
b) Komite Etik telah meny usun kode etik rumah sakit
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
c) Komite Etik telah meny usun kerangka kerja pelaporan
dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1 )
sampai dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan v isi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah
sakit.
d) Rumah sakit meny ediakan sumber day a serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan
solusi y ang efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik.
j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
1) StandarTKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan
mengambil tindakan serta mendukung Bu daya
Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
Buday a keselamatan di rumah sakit merupakan suatu
lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling
menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong
kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman
secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari
insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan
meny adari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja
dalam suatu sistem y ang kompleks dan terdapat suatu
proses pembelajaran serta upaya untuk mendor ong
perbaikan.
Buday a keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai,
sikap, persepsi, kom petensi, dan pola perilaku indiv idu
maupun kelompok y ang menentukan komitmen terhadap,
serta kemampuan mengelola pelay anan kesehatan maupun

- 43 -
keselamatan.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu
lingkungan y ang membutuhkan kerja sama dan rasa
hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya.
Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya
mendorong terciptany a budaya keselamatan tidak
mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam
memberikan pelayanan kepada pasien. Direktur
menetapkan Program Buday a Keselamatan di rumah sakit
y ang mencakup:
a) Perilaku memberikan pelay anan yang aman secara
kon sisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelay anan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para indiv idu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk meny elesaikan
masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung
staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya
untuk meny elesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku
y ang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f) Ev aluasi budaya secara berkala dengan metode seperti
kelom pok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf,
dan analisis data.
g) Mendor ong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan buday a perilaku y ang aman.
h) Menanggapi perilaku y ang tidak diinginkan pada
semua staf pada semua jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik
dan anggota Dewan pengawas.
Perilaku y ang tidak mendukung budaya keselamatan di
antaranya adalah: perilaku y ang tidak layak seperti kata -
kata atau bahasa tubuh y ang merendahkan atau

- 44 -
meny inggung perasaan sesama staf, misalny a mengumpat
dan memaki, perilaku yang mengganggu, bentuk tindakan
v erbal atau nonv erbal y ang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku y ang melecehkan
(harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender serta pelecehan seksual.
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit
bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan
dengan berbagai cara.
Saat ini di rumah sakit masih terdapat buday a
meny alahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalaha n
(blaming culture), y ang akhirny a menghambat buday a
keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit harus
menerapkan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi
kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika
terjadi kesalahan, misalny a pada kondisi:
a) Komunikasi y ang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelay anan pasien.
Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta
pertanggungjawabanny a ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku
sembrono) misalny a:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku
y ang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak
mentoleransiny a. Pertanggungjawaban dibedakan atas:
a) Kesalahan manu sia ( human error) adalah tinda kan
y ang tidak disengaja y aitu melakuka n kegiatan tidak
sesuai dengan apa y ang seharusny a dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang
dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil
langkah pada suatu proses lay anan tanpa
berkon sultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya
y ang dapat menimbulkan risiko).

- 45 -
c) Perilaku sembron o (reckless behavior) adalah perilaku
yang secara sengaja mengabaikan risiko y ang
substansial dan tidak dapat dibenarkan.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Buday a
Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h)
dalam maksud dan tujuan serta mendukung
penerapanny a secara akuntabel dan transparan.
b) Pimpinan rumah sakit meny elenggarakan pendidikan
dan meny ediakan informasi (kepustakaan dan laporan)
terkait budaya keselamatan bagi semua staf y ang
bekerja di rumah sakit.
c) Pimpinan rumah sakit meny ediakan sumber daya
untuk mendukung dan mendor ong budaya
keselamatan di rumah sakit.
d) Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem y ang
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku y ang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk
mengev aluasi dan memantau budaya keselamatan di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan
untuk perbaikan penerapanny a di rumah sakit.
f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf y ang terkait laporan buday a
keselamatan tersebut.
k. Manajemen Risiko
1) StandarTKRS 14
Pr ogram manajemen risiko y ang terintegrasi digunakan
untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah
sakit.
Manajemen risiko adalah proses y ang proaktif dan
berkesinambungan m eliputi identifikasi, analisis, ev aluasi,
pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan
pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi y ang
dijalankan untuk mengelola risiko dan potensiny a. Tujuan

- 46 -
penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu
menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan
risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahay a yang
ada atau mungkin terjadi.
Beberapa kategori risiko y ang harus diidentifikasi meliputi
namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko y ang terjadi saat rumah
sakit memberikan pelay anan kepada pasien baik klinis
maupun non klinis.
Risiko klinis y aitu risiko operasional yang terkait
dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien)
meliputi risiko y ang berhubungan dengan perawatan
klinis dan pelay anan penunjang seperti kesalahan
diagnostik, bedah atau pengobatan.
Risiko non klinis y ang juga termasuk risiko operasional
adalah risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan
infeksi misalny a sterilisasi, laundry, gizi, kamar
jenazah dan lain-lainny a), risiko MFK (terkait dengan
fasilitas dan lingkungan, seperti kondisi bangunan
yang membahayakan, risiko y ang terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit
klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko y ang
lain sesuai dengan pr oses bisnis/kegiatan yang
dilakukan di unitnya. Misalny a unit humas dapat
mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan;
b) Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum
dan peraturan y ang berlaku);
c) Risiko reputasi (citra rumah sakit y ang dirasakan oleh
masy arakat);
d) Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis
termasuk tujuan strategis rumah sakit); dan
e) Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
Proses manajemen risiko y ang diterapkan di rumah sakit
meliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
b) Menetapkan konteks.

- 47 -
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a) -
e)
d) Analisis risiko.
e) Ev aluasi risiko.
f) Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
Pr ogram manajemen risiko rumah sakit harus disusun
setiap tahun berdasarkan daftar risiko y ang diprioritaskan
dalam profil risiko meliputi:
a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
c) Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d) Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat meny ebabkan
tuntutan.
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan
menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah
sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud
dan tujuan.
b) Direktur memantau peny usunan daftar risiko y ang
diprioritaskan menjadi pr ofil risiko di tingkat rumah
sakit.
l. Program PenelitianBersubjek Manusia Di Rumah Sakit
1) StandarTKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu
dan keamanan dalam program penelitian bersubjek
manusia.
Pen elitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses
yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. Direktur
menetapkan penanggung jawab pen elitian di rumah sakit
untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah
sakit (mis. Komite penelitian). Pimpinan rumah sakit harus
memiliki komitmen y ang diperlukan untuk menjalankan
penelitian dan pada saat y ang bersamaan melindungi
pasien y ang telah setuju untuk mengikuti proses
pengobatan dan atau diagnostik dalam penelitian.

- 48 -
Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan
subjek manusia tidak terpisah dari komitmen mereka
terhadap perawatan pasien -komitmen terintegrasi di semua
tingkatan. Dengan demikian, pertimbangan etis,
komunikasi y ang baik, pemimpin unit dan layanan yang
bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan
sumber day a keuangan dan non-keuangan merupakan
kompon en dari komitmen ini. Pimpinan rumah sakit
mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari
sponsor penelitian.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab
program penelitian di dalam rumah sakit yang
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode
etik penelitian dan persy aratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
b) Terdapat proses untuk meny elesaian konflik
kepentingan (finansial dan non finansial) y ang terjadi
akibat penelitian di rumah sakit.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas
dan sumber day a yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber
daya y ang akan berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
d) Terdapat proses y ang memastikan bahwa seluruh
pasien y ang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adany a paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur y ang harus
dilalui, siapa y ang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainny a.
e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam

- 49 -
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan
etika dalam penelitian.
f) Penanggu ng jawa b penelitian mela kukan kajian dan
ev aluasi terha da p seluruh pen elitian y ang dila kukan di
rumah sakit setidakny a 1 (satu) tahun sekali.
g) Seluruh kegiatan pen elitian m erupa kan bagian dari
pr ogram mutu rumah sa kit dan dilaku kan
pemantauan serta ev aluasiny a secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Gambaran Umum
Rumah sakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan
kualifikasi untuk mencapai misinya dan memenuhi kebutuhan
pasien. Para pimpinan rumah sakit mengidentifikasi jumlah dan jenis
staf y ang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit.
Perekrutan, ev aluasi, dan pengangkatan staf dilakukan melalui
proses y ang efisien, dan seragam. Di samping itu perlu dilakukan
kredensial kepada tenaga medis, tenaga perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya, karena mereka secara langsung terlibat dalam
proses pelay anan klinis.
Orientasi terhadap rumah sakit, dan orientasi terhadap tugas
pekerjaan staf merupakan suatu proses y ang penting. Rumah sakit
meny elenggarakan program kesehatan dan keselamatan staf untuk
memastikan kondisi kerja y ang aman, kesehatan fisik da n mental,
produktiv itas, kepuasan kerja.
Pr ogram ini bersifat dinamis, pr oa ktif, dan men caku p hal -hal y ang
mem pengaruhi kesehatan dan kesejahteraan staf seperti
pemeriksaa n kesehatan kerja saat rekrutmen, pengen dalian pajanan
kerja y ang ber bahay a, v aksina si/imu nisa si, cara penangana n pa sien
y ang aman, staf dan kondisi -kondisi umum terkait kerja.
Fokus pada standar ini adalah:
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan

- 50 -
f. Tenaga kesehatan lain.
a. Perencanaan dan Pengelolaan Staf
1) StandarKPS 1
Kepala unit merencanakan dan menetapkan persy aratan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di unitny a sesuai kebutuhan
pasien.
2) Maksud dan Tujuan KPS 1
Kepala unit menetapkan persy aratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman setiap staf di unitnya untuk
memberikan asuhan kepada pa sien. Kepala unit
mempertimbangkan faktor berikut ini untuk menghitung
kebutuhan staf:
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien y ang dilay ani dan kompleksitas serta
kebutuhan pasien.
c) Lay anan diagnostik dan klinis y ang disediakan rumah
sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis y ang digunakan untuk pelay anan
pasien.
Rumah sakit m ematuhi peraturan dan perun dang -
undangan t entang sy arat pen didikan, ket eram pilan atau
persy aratan lainny a y ang dibutuhkan staf.
Perencanaan kebutuhan staf disusun secara kolaboratif
oleh kepala unit dengan mengidentifikasi jumlah, jenis, dan
kualifikasi staf y ang dibutuhkan. Perencanaan tersebut
ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
Pr oses perencanaan menggunakan metode -metode y ang
diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
Perencanaan kebutuhan mempertimbangkan hal-hal
dibawah ini:
a) Terjadi peningkatan jumlah pasien atau kekurangan
stad di satu unit sehingga dibutuhkan rotasi staf dari
satu unit ke unit lain.

- 51 -
b) Pertimba ngan permintaan sta f untu k r ota si tugas
ber da sarkan nilai -nilai bu day a atau agama dan
kepercay aan.
c) kepatuhan t erhada p peraturan dan perundang -
undangan.
Perencanaan staf, dipantau secara berkala da n diperbarui
sesuai kebutuhan.
3) Elemen Penilaian KPS 1
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi
Pen didikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran
umum.
b) Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan
persy aratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman
staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
c) Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,
dan kualifikasi staf menggunakan metode y ang diakui
sesuai peraturan perundang-undangan.
e) Perencanaan staf terma suk m embaha s penuga san dan
rotasi/alih fungsi staf.
f) Efektiv itas peren canaan staf dipantau secara
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
4) StandarKPS 2
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
Setia p staf y ang bekerja di rumah sa kit haru s mem puny ai
uraian tugas. Pela ksanaan tugas, orienta si, dan ev aluasi
kinerja staf didasarkan pada uraian tugasny a.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga kesehatan jika:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
misalny a kepala bidang, kepala unit.
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas y aitu di
bidang manajerial dan di bidang klinis, misalnya
dokter spesialis bedah melakukan tugas manajerialnya
sebagai kepala kamar operasi maka harus mempuny ai

- 52 -
uraian tugas sedangkan tugas klinisnya sebagai dokter
spesialis bedah harus mempuny ai Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan
dan bekerja dibawah supervisi, maka program
pendidikan menentukan batasan kewenangan apa
yang boleh dan apa y ang tidak boleh dikerjakan sesuai
dengan tingkat pendidikanny a.
d) Tenaga kesehatan y ang diizinkan untuk memberikan
pelay anan sementara dirumah sakit; misalnya, perawat
paruhwaktu y ang membantu dokter di poliklinik.
Uraian tuga s untuk stan dar ini berlaku bagi semua staf
baik staf purnawaktu, staf paruhwaktu, tenaga sukar ela,
atau sementara y ang membutuhkan
6) Elemen Penilaian KPS 2
a) Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan
tugas y ang diberikan.
b) Tenaga kesehatan y ang diidentifikasi dalam a) hingga
d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas
y ang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabny a.
7) StandarKPS 3
Rumah sakit meny usun dan menerapkan proses
rekrutmen, ev aluasi, dan pengangkatan staf serta pr osedur -
prosedur terkait lainny a.
Rumah sakit menetapkan proses y ang terpusat, efisien dan
terkoordinasi, agar terlaksana proses y ang seragam
mencakup:
a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
b) Ev aluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) Pengangkatan staf baru.
Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah dan
kualifikasi staf serta jabatan nonklinis y ang dibutuhkan
untuk memberikan pelay anan pada pasien, pendidikan,
penelitian ataupun tanggung jawab lainny a.

FIX BUKU STANDAR AKREDITASI RS-dikonversi.docx

FIX BUKU STANDAR AKREDITASI RS-dikonversi.docx

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to FIX BUKU STANDAR AKREDITASI RS-dikonversi.docx

Similar to FIX BUKU STANDAR AKREDITASI RS-dikonversi.docx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

FIX BUKU STANDAR AKREDITASI RS-dikonversi.docx