Pasien wanita berusia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala belakang yang membaik. Pasien memiliki riwayat Arnold Chiari Malformation type 1 dan operasi dekompresi foramen magnum 9 tahun lalu. Pemeriksaan menunjukkan kondisi umum stabil dengan nyeri kepala belakang VAS 5/10. Diagnosis Arnold Chiari Malformation type 1 dan gangguan kecemasan, serta tindakan lanjut MRI kepala dan konsultasi psikiatri.

1. DISKUSI KASUS
NI KADEK ENDANG PARMINI / P / 52 TH /
18041016

2. MRS: 18 APRIL 2023
Anamnesis
Pasien datang dalam keadaan sadar mengeluh nyeri kepala terutama pada bagian belakang
yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. keluhan nyeri kepala dirasakan semakin memberat
dan menjalar hingga telinga kanan. Keluhan nyeri kepala pada pasien kadang disertai dengan
mual dan muntah. Riwayat Trauma (-), kejang (-), demam (-)
Pasien terakhir melakukan MRI kepala tahun 2022 di RSUP Prof Ngoerah
RPD:
Pasien riwayat dilakukan operasi Foramen magnum dekompresi 9 tahun yang lalu dengan
indikasi Chiari malformation type 1

3. Pemeriksaan Fisik
KU: Sedang
TD: 130/90 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.6 C
Sp02: 99% on room air
St. General
Kepala: normochepali
Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Cor: S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Pulmo: ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abdomen: distensi (-), BU (+) N
Ekstremitas: hangat +/+ // +/+
St. Neurologis
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mm,
RC +/+
Meningeal sign (-)
Motorik
Tenaga:
55555/55555//55555/55555
Tonus : Iso/Iso//Iso/Iso
Trofik : N/N//N/N
Sensorik : dbn

4. Hasil lab 18/04/2023

5. MRI TANPA KONTRAS 18/04/2023
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia dibawah
neo foramen magnum, susp
cerebellar slump
- Smalls vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan kiri,
corona radiata kanan, deep white
matter lobus frontalis, serta
pericornu anterior dan posterior
ventrikel lateralis kanan kiri
(Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri,
ethmoidalis dan maksilaris kanan
kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior

6. MRI TANPA KONTRAS 18/04/2023
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia dibawah
neo foramen magnum, susp
cerebellar slump
- Smalls vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan kiri,
corona radiata kanan, deep white
matter lobus frontalis, serta
pericornu anterior dan posterior
ventrikel lateralis kanan kiri
(Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri,
ethmoidalis dan maksilaris kanan
kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior

7. MRI TANPA KONTRAS 18/04/2023
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia dibawah
neo foramen magnum, susp
cerebellar slump
- Smalls vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan kiri,
corona radiata kanan, deep white
matter lobus frontalis, serta
pericornu anterior dan posterior
ventrikel lateralis kanan kiri
(Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri,
ethmoidalis dan maksilaris kanan
kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior

8. MRI TANPA KONTRAS 18/04/2023
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia dibawah
neo foramen magnum, susp
cerebellar slump
- Smalls vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan kiri,
corona radiata kanan, deep white
matter lobus frontalis, serta
pericornu anterior dan posterior
ventrikel lateralis kanan kiri
(Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri,
ethmoidalis dan maksilaris kanan
kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior

9. MRI TANPA KONTRAS 18/04/2023
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia dibawah
neo foramen magnum, susp
cerebellar slump
- Smalls vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan kiri,
corona radiata kanan, deep white
matter lobus frontalis, serta
pericornu anterior dan posterior
ventrikel lateralis kanan kiri
(Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri,
ethmoidalis dan maksilaris kanan
kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior

10. MRI KEPALA 22/09/2022
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia
dibawah neo foramen magnum,
mengesankan gambaran
cerebellar slump
- Small vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan,
deep white matter lobus frontalis,
serta cornu anterior dan
posterior periventrikel lateralis
kanan kiri (Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri dan
ethmoidalis kanan kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior
kanan kiri

11. MRI KEPALA 22/09/2022
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia
dibawah neo foramen magnum,
mengesankan gambaran
cerebellar slump
- Small vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan,
deep white matter lobus frontalis,
serta cornu anterior dan
posterior periventrikel lateralis
kanan kiri (Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri dan
ethmoidalis kanan kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior
kanan kiri

12. MRI KEPALA 22/09/2022
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia
dibawah neo foramen magnum,
mengesankan gambaran
cerebellar slump
- Small vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan,
deep white matter lobus frontalis,
serta cornu anterior dan
posterior periventrikel lateralis
kanan kiri (Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri dan
ethmoidalis kanan kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior
kanan kiri

13. MRI KEPALA 22/09/2022
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia
dibawah neo foramen magnum,
mengesankan gambaran
cerebellar slump
- Small vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan,
deep white matter lobus frontalis,
serta cornu anterior dan
posterior periventrikel lateralis
kanan kiri (Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri dan
ethmoidalis kanan kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior
kanan kiri

14. MRI KEPALA 22/09/2022
MRI Kepala RSUP Prof Ngoerah
(22/09/22) terlampir
Kesan :
- Caudal tonsillar ectopia
dibawah neo foramen magnum,
mengesankan gambaran
cerebellar slump
- Small vessels ischemic changes
pada centrum semiovale kanan,
deep white matter lobus frontalis,
serta cornu anterior dan
posterior periventrikel lateralis
kanan kiri (Fazekas I)
- Sinusitis sphenoidalis kiri dan
ethmoidalis kanan kiri
- Hipertrofi concha nasi inferior
kanan kiri

15. DIAGNOSIS
 Arnold Chiari Malformation type 1
 Post Foramen Magnum Dekompresi ( tahun 2014 )

16. TATA LAKSANA
Bedah Saraf
Lapor Divisi Neurospine
Perbaiki Kondisi Umum
Melanjutkan POC : MRI Cerebellum
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
O2 NK 3 Lpm
Parasetamol 500 mg / 8 jam PO
Omperazole 40 mg / 12 jam IV
Metocloperamid 10 mg / 8 jam IV

17. FOLLOW UP 19/04/23
S O A P
Kontak adekuat
Nyeri kepala
belakang (+)
membaik
Pasien dengan
riwayat
gangguan
kecemasan 14
tahun yang lalu,
sekarang
merasa cemas
dengan
penyakitnya
KU: Sedang
HD Stabil
VAS: 5/10
St. General
Kepala: scar post op (+)
Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Cor: S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Pulmo: ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abdomen: distensi (-), BU (+) N
Ekstremitas: hangat +/+ // +/+
St. Neurologis
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+
Meningeal sign (-)
Motorik
Tenaga : 55555/55555//55555/55555
Tonus : Iso/Iso//Iso/Iso
Trofik : N/N//N/N
Sensorik : dbn
- Arnold Chiari Malformation type 1
- Post Foramen Magnum Dekompresi (
tahun 2014 )
Bedah Saraf
Workup Diagnostic: MRI Kepala + C
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Omperazole 20 mg / 12 jam PO
Metocloperamid 10 mg / 8 jam IV kp
Analgetik sesuai TS APS
Usul Konsul TS Psikiatri dengan
gangguan kecemasan
TS APS
- Gabapentin 300mg tiap 12 jam PO
- Analtram (parasetamol 325mg +
tramadol 37,5mg) 1 tablet tiap 8 jam PO