Valevaluatie

1. Valevaluatie
Nathalie van der Velde
Internist – Klinisch Geriater
copyright
N. van der Velde

2. Disclosures
Potentiele
belangenverstrengeling
Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijke
relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Unrestricted grant B-PROOF studie
Honorarium of financiële vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk…
NZO, Nutricia
geen
nvt
nvt
copyright
N. van der Velde

3. Vallen als symptoom
• Vallen ≠ ziekte
• Vallen = symptoom
• Vallen = atypische ziektepresentatie
• Vele risicofactoren
• Meestal multifactorieel
copyright
N. van der Velde

4. Aanpak valpreventie
• Multifactoriële interventie: rate 
– RaR 0.76 95% CI 0.67 – 0.86
19 trials; N=9503
– Studies erg heterogeen, afhankelijk van
onderdelen, setting en
gezondheidszorgsysteem
Cochrane review Inteventions Falls Prevention: community; Gillespie LD et al; 2012
copyright
N. van der Velde

5. Hoe vaak vallen ouderen?
copyright
N. van der Velde

6. Vallen bij ouderen
• 33% 65+-ers valt jaarlijks
• >50% 80+ers valt jaarlijks
– Gemiddeld 2/jr
copyright
N. van der Velde

7. Is dit erg?
Hoe vaak is er letsel?
copyright
N. van der Velde

8. Gevolgen
• Letsel bij 20-70% valincidenten
– Medische hulp nodig bij 20%
– 10% ernstig letsel (fractuur, hoofdtrauma,
overlijden, ea)
• Na 9 mndn: Kwal. leven
– Mn ADL problemen
– en problemen dagelijkse activiteiten
EQ-5D Hip #
0 4 8 12
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Heup#
Norm score
Time (months)
Summaryscore
Hartholt et al; J of Trauma 2010
copyright
N. van der Velde

9. Oorzaken: schematisch
vallen
Extrinsieke oorzaak
(struikelen ed)
Intrinsieke oorzaak
Met bewustzijnverlies Zonder bewustzijnverlies
Met prodromen:
Presyncope, vertigo
Syncope
Epilepsie
Andere oorzaken
(metabool, intoxicatie)
Loop- of balansstoornis
Zonder prodromen
copyright
N. van der Velde

10. Casus: Mevrouw S, 68 jr
• RvK: acuut ontstane rugklachten na val
• VG: COPD, cataract OK, hypertensie en
artrose knieen
• Med: furosemide, paracetamol en
ipratropium
• A: gestruikeld over losse tegel
copyright
N. van der Velde

11. Welke valrisicofactoren
herkent u?
copyright
N. van der Velde

12. Valrisicofactore mw S.
• Medicatie: furosemide
• Artrose: pijn? mobiliteit?
• Gestruikeld: extrinsieke oorzaak?
– Veroudering: ↓ reactiesnelheid
– Veroudering: ↓ balans
– Amnesie voor gebeurtenis?
copyright
N. van der Velde

13. Welke vragen stelt u om het
valrisico verder in kaart te
brengen?
copyright
N. van der Velde

14. Valevaluatie mw S.
• Eerdere valincidenten
• Omstandigheden, toedracht val(len)
• Voorafgaande of begeleidende klachten
• Opgelopen letsel
• Risicogedrag
copyright
N. van der Velde

15. Welke valrisicofactoren
kent/onderzoekt u?
copyright
N. van der Velde

16. Valrisicofactoren
Vertigo, Valangst
Artrose en andere mobiliteitstoornissen
L
Omgevingsfactoren, Orthostase
Mobiliteit, Medicatie
Zintuigen
Intoxicaties, Incontinentie (urine)
Comorbiditeit, Cognitie & stemming
Hart- en vaataandoeningen
AD
copyright
N. van der Velde

17. Valanalyse: Welk
onderzoek doet u bij mw S?
copyright
N. van der Velde

18. Valanalyse mw S.
• Multifactoriele aanpak
• Voorgeschiedenis
• (Zelf)medicatie
• Functionele anamnese
• Lichamelijk onderzoek, orthostasemeting
• Neurologisch onderzoek
• Psychiatrisch onderzoek
• Bloedonderzoek
• ECG
copyright
N. van der Velde

19. Lichamelijk onderzoek
• Volledig lichamelijk onderzoek
• Mobiliteit: looppatroon, balansonderzoek
• Neurologisch: kracht, sensibiliteit, coordinatie
• Visus: vertezien, lezen, gezichtsveldonderzoek
• Gehoor: rinne, weber, fluisterspraak
• Evenwichtsorgaan: Dix-Hallpike
copyright
N. van der Velde

20. Dix-Hallpike
• Aantonen BPDD
• Vanuit zit achterover
• Hoofd licht gedraaid
• Nystagmus & duizeligheidcopyright
N. van der Velde

21. Orthostase meten
• 5 (tot 15) minuten liggen
• RR, P meten liggend en na 1, 2, 3 minuten staan
– Continue meting wenselijk
• Systolische daling ≥ 20 mmHg
– Hypertensie: daling ≥ 30 mmHg
• Diastolische daling ≥ 10 mmHg
• Klachtherkenning (bv duizeligheid)
• Initiële OH: < 15s ≥ 40/20 mmHg
• Vertraagde OH: 3-5 min Wieling W. J Hypert 2009;27:935-938.
Consensusstatement Clin Autonom Res 2011
copyright
N. van der Velde

22. Hoe kun je mobiliteit snel
en goed testen?
copyright
N. van der Velde

23. Timed Up and Go Test
> 10-15 sec?
• Zo snel mogelijk, veilig:
• Opstaan uit stoel
• 3 meter lopen
• Omdraaien, teruglopen
• Weer gaan zitten
• Aanvullend (fysio)
• Berg Balance Test
• SPPB
copyright
N. van der Velde

24. Best bewezen
onderdeel valpreventie?
copyright
N. van der Velde

25. Training/fysiotherapie
• Optimaliseren mobiliteit
– Balans, kracht, conditie
– Groepstraining (valangst)
• Fysiotherapie
• Activiteiten, revalidatie
• Goed schoeisel
RR 0.85 95% CI 0.76 – 0.96
22 trials; N=5333
copyright
N. van der Velde

26. De (juiste) hulpmiddelen
copyright
N. van der Velde

27. Overige effectieve interventies
• Visus: Cataract OK/aparte vertebril buiten
– RaR 0.66 95% CI 0.45 – 0.95
• Vitamine D suppletie
– Mits deficient
• Medicatie afbouw
– Door huisarts of specialist (vs apotheker)
– RaR 0.61 95% CI 0.41 – 0.91
copyright
N. van der Velde

28. Welke medicatie is
valrisico verhogend?
copyright
N. van der Velde

29. Valrisico medicatie
• Psychotrope medicatie
– Benzodiazepines (sedativa)
– Antipsychotica
– Antidepressiva
 Orthostase, sedatie, reactievermogencopyright
N. van der Velde

30. Valrisico medicatie
• Cardiovasculaire medicatie
– Diuretica
– Antihypertensiva
– Anti-arrytmica
– Betablokker oogdruppels
– Alfablokker urologica
 Orthostase, hypotensie, ritmestoornis
copyright
N. van der Velde

31. Valrisico medicatie
• Overige medicatie
– Anti-epileptica
– Anti-parkinson medicatie
– Anti-diabetica
– Analgetica (morfinepreparaten)
– Anti-vertigo medicatie
– Anti-histaminica
 Orthostase, duizeligheid, sedatie
copyright
N. van der Velde

32. Risicomedicatie: Interventies
• Wees alert op bijwerkingen
– sufheid, stijfheid, verwardheid, duizeligheid,
orthostase, hypotensie en spierzwakte
– Relatie medicatie-inname
• Evalueer werking en bijwerkingen, evt. sanering
– Medicament noodzakelijk? – En in deze dosering?
– Veiliger alternatief?
– Tijdstip inname?
– Voorzorgsmaatregelen
copyright
N. van der Velde

33. Anamnese passend bij
cardiale oorzaak?
copyright
N. van der Velde

34. Suggestief voor CVD oorzaak
• Presenterende symptoom: dyspneu
• Voorgeschiedenis cardiale aandoening
• Symptomen tijdens inspanning of liggend
• Precipiterende palpitaties
• Familie-anamnese acute hartdood
Galizia G, JAGS 2009;57:18-23
Cronin H, Clin Geriatri Med 2010;26:539-67
copyright
N. van der Velde

35. • 50% wegrakingen geen herinnering aan
bewustzijnsverlies
• Presyncope bij minder ernstige afwijking
– Anoxia reservetijd 5-6 s
Overlap vallen & syncope
Davies AJ, Age Ageing 1996;25:362-6; Wieling W. Brain 2009 132: 2630-2642
copyright
N. van der Velde

36. Cardiovasculaire oorzaken
vallen & syncope?
copyright
N. van der Velde

37. Cardiovasculaire oorzaken
• Vasculair
– Orthostase
– Postprandiale hypotensie
– Sinus carotis overgevoeligheid
– Vasovagale collaps
• Cardiaal
– Ritme/geleidingsstoornissen
– Structurele cardiale afwijkingen
copyright
N. van der Velde

38. Aritmie / AF
↓ LV functie
(Orthostatische)
hypotensie
Sinuscaroticus syndroom
↓Cognitie
Depressie
↓mobiliteit
(near) Syncope
↓ visus
Urine incontinentie
artrose
FRIDs
Witte stofafwijkingen
CVA
Hypoperfusie
(Interacterende) risico-
factoren
ValCerebrale
veranderingen
Cardiovasculaire
aandoeningen
Jansen S et al 2015 Age Aging, JAMDA
**Hajjar et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009
**
Relatie CVD – vallen/syncope
copyright
N. van der Velde

39. Mechanismen
• Perifeer
• ↓Cardiac output
• Endotheel dysfunctie
• Centraal
• Vaatschade, witte
stofafwijkingen
– Looppatroon
– Balans
– Executieve functie
copyright
N. van der Velde

40. Mw G, 80 jr, SEH bezoek
• RvK
– Evaluatie val, mgl collaps met laceraties
• VG
– Astma, sporadisch jicht
– ‘03 atypische POB, normaal inspanningsECG
• Med
– Salbutamol, livial
• Intoxicaties
– 30-40 sig dd
• C/ SEH: geen diagnose, door naar HAP
copyright
N. van der Velde

41. Welke vragen:
oorzaak val/collaps?
copyright
N. van der Velde

42. Anamnese
• Malaise, naar aanrecht, duizelig, zwart voor
ogen, knappend gevoel in maag
• Val, bewustzijnsverlies niet bekend
• Collaps meerdere malen per jaar,
kneuzingen
• Geen palpitaties, POB, normaal geen
orthostase klachten
• Geen trekkingen, tongbeet
copyright
N. van der Velde

43. Anamnese
• Uitlokkende factoren: na opstaan, maar
pas langere tijd, ook bij wandelen
• Hoofdbewegingen geen invloed, spanning
wel
• Loopt ivm valangst met wandelstok
• Stressincontinentie klachten
• Geen gewrichtsklachten, goede visus
copyright
N. van der Velde

44. Welke LO:
aandachtspunten?
copyright
N. van der Velde

45. Lichamelijk onderzoek
• OH meting:
– RR 112/62 mmHg naar 96/70 mmHg (3 min); Pols 79
naar 88/min
• Mobiliteit:
– Normaal looppatroon,geen bewegingsbeperking
• Neurologisch:
– kracht en sensibiliteit normaal, geen
coordinatiestoornissen
• FT: Berg Balans 51, geen balansstoornissen
copyright
N. van der Velde

46. Welk AO:
aandachtspunten?
copyright
N. van der Velde

47. Aanvullend onderzoek
• ECG SR 70/min geen ritme of
geleidingsstoornissen
• Lab: vit D 26 nmol/L; vit B12 188pmol/L
• Hb 8.2 mmol/L MCV 104 fL
• MMA 0.36 micrmol/L
copyright
N. van der Velde

48. Eventueel: Kanteltafeltest
• RR 124/77mmHg initiëel 25 mmHg daling
systolisch zonder klachten
• 30 minuten passief staan geen verdere
daling
• Sinus caroticus massage 75 mmHg daling,
bradycardie 30/min met klachtherkenning
copyright
N. van der Velde

49. Wanneer
sinus caroticus
overgevoeligheid?
copyright
N. van der Velde

50. Sinus caroticus overgevoeligheid
• Situationeel (Strakke boorden, stropdas,
omhoog/zijwaarts kijken)
• Medicamenteus (cardiovasculair,
psychotroop e.a.)
• Baroreceptor
overstimulatie
– bradycardie
– hypotensie
copyright
N. van der Velde

51. Sinus caroticus massage
• 5-10 sec stimulus liggend/staand
• Bradycardie ≥ 3 sec en/of RR daling
systolisch ≥ 50 mmHg
• Klachtherkenning
• Contra: <3 mnd MI, CVA, TIA
souffle carotis
• Complicaties: TIA: 4/1000; CVA 1/6000
Munro JAGS 1994; Kenny Am J Cardiol 2002;Parry 2002
copyright
N. van der Velde

52. Vasovagale collaps
• Situationeel
– (drukte, warmte, prikangst e.d.)
• Medicamenteus
– (cvd, psychotroop e.a.)
• Hoesten, niezen
Wieling, W. et al. Brain 2009 0:awp179v1-179; doi:10.1093/brain/awp179
copyright
N. van der Velde

53. Vasovagale collaps
• Gastro-intestinale stimulatie
– (slikken, defecatie, viscerale pijn)
• Mictie
– (post-mictie)
• Postprandiaal
• Acute bloeding
• Overige
– (gewichtheffen, blaasinstrument spelen, e.a.)
copyright
N. van der Velde

54. THM
• Val = atypische ziektepresentatie
• Multifactoriële assessment & interventie
– Mobiliteit
– Visus
– Vit D
– Medicatie
– Huisbezoek (ergotherapie
• Overlap vallen & syncope: CVD assessment
– Onbegrepen val: syncope richtlijn (ook) volgen
copyright
N. van der Velde

55. VRAGEN?
copyright
N. van der Velde

56. • Optimaliseren visus
• Cataractbehandeling, aparte vertebril
• Optimaliseren omgevingsfactoren
• Kleedjes, losse snoeren, verlichting etc
• Maximale controle comorbiditeit
• Multidisciplinair, aandacht voor mgl
bijwerkingen
Verlagen valrisico
copyright
N. van der Velde

57. • Urine-incontinentie behandelen
• Voorkeur niet medicamenteus ivm
bijwerkingen
• Artrose: voldoende pijnstilling, FT, overweeg
OK
• Behandeling cardiale aandoeningen
• Iom cardioloog bv med aanpassing,
pacemaker, klepvervanging – percutaan,
leefadviezen
Verlagen valrisico
copyright
N. van der Velde

58. • Optimaliseren stemming, cognitie
• (Zingevende) dagbesteding, psychologische
ondersteuning
• Vitamine D suppletie
• Verbetering spierkracht
• Osteoporose behandeling/preventie
• Verlaging fractuurrisico
Leventis P. Rheumatology 2008;47:1617-21
Verlagen valrisico
copyright
N. van der Velde

59. • Behandeling BPDD: uitlokkende oefeningen
met fysiotherapie
• Orthostase (vasovagale collaps en sinus
caroticus )
• Etappes opstaan, spierenspannen, dgl half uur
bewegen, 2L vochtinname, voldoende zout, ea
• Medicatie (cvd, psychotroop), autonome
insufficiëntie
Verlagen valrisico
copyright
N. van der Velde