Ervaringen van huisartsen met de aanpak van chronisch hartfalen: een mixed method onderzoek

1. Ervaringen van
huisartsen met de
aanpak van chronisch
hartfalen: een mixed-
method onderzoek
Katia Dauwe, Philip Jansen, Nathalie Schottey, Evert Van Deun,
Sara Van Roy, Mathias Viaene, Pascal Weltens, Sofa Zervas
Co-promotoren: Dr. Bert Vaes, Dr. Miek Smeets
Promotor: Prof. Dr. Harrie De Witte
Link naar slideshare

2. Wat willen wij jullie vertellen?
1. Wat is hartfalen?
2. Waarom is het een belangrijk probleem?
3. Wat vroegen wij ons af?
en
Hoe hebben we dat gedaan?
4. Resultaten en discussie
5. Take-home messages

3. Wat is hartfalen?
Definitie
Hartfalen is een complex van klachten bij een structurele of
functionele afwijking van het hart
Gedaalde pompfunctie van het hart
• Verminderde inspanningstolerantie (dyspnoe, vermoeidheid)
• Vochtretentie (pulmonale crepitaties, perifere oedemen)

4. Waarom hartfalen?
• Prevalentie:
o 1-3% van de populatie1
o 10-20% bij 70- en 80-jarigen1
• Prognose hartfalen verbetert, mortaliteit daalt2
• Vergrijzing Belgische bevolking
“Epidemie” van chronisch hartfalen!

5. Waarom hartfalen?
“Epidemie” Hoge morbiditeit Hoge mortaliteit
Frequente (re-)hospitalisaties4
&
Gedaalde QoL
Hoge gezondheidskost3, 4

6. Waarom hartfalen?
1e-lijn komt het meest in contact met
chronisch hartfalen5, 6…
Maar
…de zorg is niet optimaal3
• Vaak miskent
• Nog geen routinematige echocor bij diagnostische work-up
• Onderbehandeling ondanks EBM-behandeling obv EF

7. Waarom hartfalen?
1e-lijn komt het meest in contact met
chronisch hartfalen5, 6…
Maar
…de zorg is niet optimaal3
Wat zijn de barrières tot optimalisatie?
Kwalitatieve studies dateren van 2001-0413-15

8. Wat vroegen wij ons af?
“Wat zijn de ervaringen van de huisarts in de
- diagnose
- registratie
- aanpak
van chronisch hartfalen in Vlaanderen, anno 2014?”
Mixed Method-onderzoek
Audit EMD
Semigestructureerd
interview HA

9. Hoe hebben wij de audit aangepakt?
Stap 1
Overleg met HA
Stap 2
Reële
patiëntenpopulatie
Stap 3
Zoekopdracht binnen
lijst GMD:
“Wie heeft hartfalen?”
• Hoe noteert de
HA hartfalen in
het elektronisch
medisch
dossier?
• Globaal medisch
dossier (GMD)
• Van 1-1-2012 tem 31-
12-2013
1. Gecodeerd zoeken
2. Zoeken op vrije tekst
3. Alternatieve zoekmethode
• Medicatie
• Diuretica
• ACE-I, sartanen
• Betablokkers
• Risicogroepen
• ischemisch hartlijden
• kleplijden
• VKF
• Andere
 In overleg met huisarts
Lijst 1
Hartfalen geregistreerd
door huisarts
Lijst GMD
Lijst 2
Vermoeden Hartfalen,
bevestigd door huisarts

10. Hoe hebben wij de audit aangepakt?
18.479 patiënten doorgelicht
217 hebben hartfalen
(Lijst 1: 68, lijst 2: 149)
Prevalentie: 1,20% (0,61 – 2,2)
11% daarvan was gecodeerd

11. Tabel 1. Karakteristieken van de patiënten
Aantal diagnoses, n (%) Totaal = 217 (1.2) Lijst 1 = 68 (31) Lijst 2 = 149 (69) p - waarde
Verwezen cardioloog, n (%) 195 (90) 58 (85) 137 (92) 0.13
Echocardiografie, n (%) 193 (89) 58 (85) 135 (91) 0.25
EF ≥ 50%, n (%) 77 (40) 15 (26) 62 (46) 0.004
EF < 50%, n (%) 57 (30) 24 (41) 33 (24 0.004
EF niet gekend, n (%) 48 (25) 18 (31) 30 (22) 0.28
EF niet-numeriek, n (%) 11 (5.7) 1 (1.7) 10 (7.4) 0.15
Medicatie
ACE-I/S + β blokker, n (%) 122 (56) 45 (66) 77 (52) 0.046
Klinische parameters
Natriuretische peptiden
BNP bepaald, n (%) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.7) 0.50
NT-proBNP bepaald, n (%) 10 (4.6) 5 (7.4) 5 (3.4) 0.19
195 (90)
193 (89)
77 (40)
57 (30)
48 (25)
11 (5.7)
122 (56)
1 (0.5)
10 (4.6)

12. Hoe hebben wij de audit aangepakt?
Moeizame zoektocht naar patiënten
Hoe komt dit?!?
• Huisarts
• EMD
• Andere oorzaken (cardioloog,…)
Amper zicht op patiëntenpopulatie,
parameters, opvolging

13. Hoe hebben wij de audit aangepakt?
 Zelfevaluatie door huisartsen
verloopt zeer moeilijk
EMD is zeer krachtig, maar we
kunnen er momenteel zéér weinig
info uit extraheren

14. … en het semi-gestructureerd interview?
OPLEIDING
INTERVIEWS
• 9 huisartsen
• Convenience sample
ANALYSE
• Line by line coding
• Descriptieve thema’s (1 codeboom)
• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)
MEMBER CHECK

15. … en het semi-gestructureerd interview?
OPLEIDING
INTERVIEWS
• 9 huisartsen
• Convenience sample
ANALYSE
• Line by line coding
• Descriptieve thema’s (1 codeboom)
• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)
MEMBER CHECK

16. … en het semi-gestructureerd interview?
OPLEIDING
INTERVIEWS
• 9 huisartsen
• Convenience sample
ANALYSE
• Line by line coding
• Descriptieve thema’s (1 codeboom)
• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)
MEMBER CHECK

17. … en het semi-gestructureerd interview?
OPLEIDING
INTERVIEWS
• 9 huisartsen
• Convenience sample
ANALYSE
• Line by line coding
• Descriptieve thema’s (1 codeboom)
• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)
MEMBER CHECK

18. “Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge
drempels”

19. “Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge
drempels”
Tijdsgebrek
Software
Group Effort
Huisbezoek
Geen vergoeding
Nietgeleerd
Oude diagnose
ComplexICPC-2
AUDIT
Coderen
Registreren
Scholing
Afspraken
Vergoeding overheid
NU of NOOIT!
Overleg
Accreditatie
Moeizaam

20. “…alles volgens ICPC te doen en gaat ge bereid zijn om als
volledige praktijk.. (pauzeke) 3 à 4 uren per week te besteden..
APART HE (kordaat).. ONBETAALD HE (kordaat) aan het (begint te
lachen) aan het (nog steeds lacherig) elke week he! Aan het inputten
van van (2x) al uwe bazaar he.”

21. “ De huisarts neemt de diagnose van hartfalen
niet in eigen handen “

22. Cardioloog
Echocardiografie
TechnischeOndersteuning
Moeilijk
Aspecifiek
Goede
bereikbaarheid
Grijze Zone
Comorbiditeiten
Kliniek
Mobiliteit Huisartsgerichte richtlijnen
Echocardiografie in de huisartspraktijk
“ De huisarts neemt de diagnose van hartfalen
niet in eigen handen “

23. “ Maar euhm… hartsdecompensatie is een diagnose die
zelden door een huisarts gesteld wordt. ”
“ Dat je voor de echte diagnose toch een echocardio wilt
hebben. Dus dat je zegt, ge wilt ze naar de hartspecialist
krijgen. ”

24. “ Natriuretische peptiden: niet gekend en niet
gebruikt door huisarts “

25. Terugbetaling
Interpretatie
Nietgekend
Evidence
Nut in 1e lijn
Kosten-batenanalyse
Cave overgebruik!
“Wat is ne BNP?” “Ik weet-niet-hoe duur!”
Amper gebruikt (5%)
Screening?
Grijzezone
2e lijn
Natriuretische peptiden: niet gekend en niet
gebruikt door huisarts
Follow-up tool?

26. “En wat is ne BNP? Ne bepaalden test in het bloed zeker?
Ja, das nen test dien ik niet ken, maar die ik wel al heb zien
staan.”

27. “ De huisarts neemt de behandeling van
hartfalen niet in eigen handen ”

28. Cardioloog
Volgfunctie
“Vechten Tegen De Bierkaai”
Bètablokkers
Evolutie
Ejectiefractie?
Diuretica
ACE-inhibitoren
Te Weinig
Richtlijnen?Scholing
Cardiorenaal dilemma
“ De huisarts neemt de behandeling van
hartfalen niet in eigen handen ”

29. “ Wij sturen de patiënt meestal gewoon door naar de
cardioloog, hé. Die stelt dan een behandeling in die wij
dan volgen. “

30. “ Te vaak éénrichtingsverkeer “

31. 1-Richtingsverkeer
Als Positief Ervaren
RolVerpleegkundige
Rol
Huisarts
Verslag
Onduidelijk
Laat
Noodaan
Reflectie
Snelbeschikbaar
Hartfalenverpleegkundige ?
Overleg
“ Te vaak éénrichtingsverkeer “

32. Sterktes en zwaktes
• Mixed method
o Datasaturatie bij de interviews
o Kwantitatieve data betrouwbaar?
• Prevalentie 1,2%?
• Doel: kwalitatief onderzoek
• Convenience sample

33. Key points, conclusies
• Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge drempels
• De huisarts neemt de diagnose van hartfalen niet in eigen
handen
• Natriuretische peptiden: niet gekend en niet gebruikt door
huisarts
• De huisarts neemt de behandeling van hartfalen niet in
eigen handen
• Te vaak éénrichtingsverkeer

34. … En nog even dit
• Zelf al ooit een audit gedaan?
• Probéér van in het begin te coderen!
o “Wat is mijn actieve patiëntenpopulatie?”
o “Wie zijn mijn patiënten met hartfalen?”
o “Zijn de parameters bepaald?”, “Wordt dit standaard
gedaan?”
o "Worden de parameters goed opgevolgd?”, “Baseer ik
mijn therapie op de parameters?”
o “Worden mijn patiënten goed opgevolgd?”, “Zijn ze
optimaal behandeld?”
•

35. Referenties
1. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM,
Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure
epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and
prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart
J. 2004 Sep;25(18):1614–9.
2. Krum H, Abraham WT. Heart failure. Lancet. Elsevier Ltd; 2009
Mar 14;373(9667):941–55.
3. Engelfriet PM, Hoogenveen RT, Poos MJJC, Blokstra A, van
Baal PHM, Verschuren WMM. risicofactoren en toekomst.
2012 p. 122.
4. Claes N, Jacobs N, Vijgen J. Impact of heart failure on
hospital activity and healthcare costs in Belgium. J Med
Econ. 2008;11(1):71–9.
5. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure.
Heart. 2007 Sep;93(9):1137–46.
6. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Eastaugh J,
Follath F, et al. Management of heart failure in primary care
(the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an
international survey. Lancet. 2002 Nov 23;360(9346):1631–9.
7. McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm
M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur
Heart J. 2012 Jul;33(14):17871–1847.
8. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH,
Walma EP. NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening).
Huisarts Wet. 2010;53(7):368–89.
9. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner
MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of
heart failure: executive summary: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on practice guidelines. Circulation.
2013 Oct 15;128(16):1810–52.
10. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, Dekeulenaer G,
Goossens M, Koeck P, et al. Chronisch hartfalen. Huisarts
Nu. 2011;40:158–86.
11. Owen A, Cox S. Diagnosis of heart failure in elderly patients
in primary care. Eur J Heart Fail. 2001 Jan;3(1):79–81.
12. Rutten FH, Grobbee DE, Hoes AW. Differences between
general practitioners and cardiologists in diagnosis and
management of heart failure: a survey in every-day
practice. Eur J Heart Fail. 2003;5:337–44.
13. Khunti K, Hearnshaw H, Baker R, Grimshaw G. Heart failure in
primary care: qualitative study of current management and
perceived obstacles to evidence-based diagnosis and
management by general practitioners. Eur J Heart Fail. 2002
Dec;4(6):771–7.
14. Cleland JGF, McDonagh T, Rigby AS, Yassin A, Whittaker T,
Dargie HJ. The national heart failure audit for England and
Wales 2008-2009. Heart. 2011 Jun;97(11):876–86.
15. Hancock HC, Close H, Fuat A, Murphy JJ, Hungin APS, Mason
JM. Barriers to accurate diagnosis and effective
management of heart failure have not changed in the past
10 years: a qualitative study and national survey. BMJ
Open. 2014 Jan;4(3):e003866.

36. Bedankt voor de aandacht!!!
Zijn er nog vragen?!?