Masterproef Pieter Daelemans, Sofie De Ferm en Brecht Segers

1. Promotor: Prof. Dr. J. De Lepeleire
Pieter Daelemans
Sofie De Ferm
Brecht Segers
Bipolaire stoornis in de
huisartsenpraktijk:
Huisartsen volgen evidence

3. Inhoud
• Inleiding
• Methode
• Resultaten en discussie
o Diagnostiek
o Psychotherapie
o Medicamenteuze therapie
o Verwijzing en herevaluatie
o Opvolging
o Sterktes en beperkingen
• Conclusie

4. Inleiding

5. Inleiding
• Literatuur: Huisartsen moeten aandacht besteden aan
bipolaire stoornis.
• Recente NICE guideline1 bespreekt aanpak 1e lijn
• Onderzoeksvragen:
o Stemt handelswijze van Vlaamse huisartsen overeen
met de aanbevelingen van de NICE richtlijn?
o Hoe gebeurt de diagnose, behandeling en opvolging
van bipolaire stoornis?
1. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: the assessment
and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary
and secondary care. London: NICE; 2014.

6. Methode

7. Methode
• Beschrijvende, exploratieve studie dmv individuele,
semigestructureerde diepte-interviews bij 12 Vlaamse
huisartsen.
• Kwalitatieve data-analyse: interviews werden gecodeerd
mbv Weft QDA

8. Demografie
7
5
Geslacht
Mannelijk Vrouwelijk
7
2
3
Praktijktype
Groep Duo Solo

9. Resultaten en
Discussie
Vergelijking met NICE guideline

10. Diagnostiek in de 1ste lijn
• Diagnostisch landschap
o Meeste huisartsen: bipolaire stoornis in diagnostisch
landschap bij depressieve / manische patiënt
o Niet steeds bewust aan denken bij elke depressie
o Navragen van hypomanie en manie gebeurt regelmatig
maar niet altijd bij 1ste depressie

11. Diagnostiek in de 1ste lijn
• NICE:
o Vroegere periodes van overactiviteit of ongeremd
gedrag
o Minstens 4 dagen: verwijzen naar psychiater
• Maken van diagnostisch landschap aanbevolen bij elk
consult  te snel oordeel vermijden

12. Diagnostiek in de 1ste lijn
• Vragenlijsten
o Geen enkele huisarts deed beroep op specifieke
vragenlijsten of richtlijnen
o Anamnese intuïtief
• NICE:
o Richtlijnen niet aanbevolen in 1ste lijn
o Rol huisarts: herkennen en tijdig doorverwijzen
o <-> andere richtlijnen

13. Diagnostiek in de 1ste lijn
• Klinisch beeld
o Sterke schommelingen in gemoed
o Zwaardere depressies, recidiverende depressies zonder
aanleiding
o Secundair: relationele problemen, financiële problemen
en problemen op het werk
o Suïcidaliteit: meningen verdeeld
o Andere kenmerken
• Klinisch beeld goed gekend hoewel uiteindelijke
diagnostiek in 2de lijn

14. Diagnostiek in de 1ste lijn
• Barrières: tijdstip tot diagnose lang (literatuur: 10 jaar)
1. Opleiding: onvoldoende aan bod
 Meer aandacht in curriculum, specifieke bijscholingen
2. Ziekte-inzicht: gedrag heel normaal bevonden, belang
hetero-anamnese bij diagnostiek aangehaald door
huisartsen
 Grondige hetero-anamnese essentieel, huisartsen
bevoorrechte positie

15. Diagnostiek in de 1ste lijn
• Barrières
3. Lage prevalentie in 1ste lijn <-> NICE: life time
prevalentie van 1,2%
 Iedere huisarts minstens 10-tal patiënten
4. Mildere presentaties: conform DSM V

16. Diagnostiek in de 1ste lijn
• Barrières
5. Taboe om te praten over psychische problemen
 Tijd investeren in goede vertrouwensrelatie: meer
bespreekbaar maken
6. Geen spoeddiagnose
 CAVE financiële ravage bij manie, gevaar voor zichzelf
bij depressie

17. Psychotherapie
• Wie?
o 2/3: Psycholoog
o 1/3: Psychiater
o Keuze psycholoog baseren zij op
• Ervaring
• Goede band psycholoog-patiënt
• NICE:
o Psychotherapeut moet ervaring hebben met bipolaire
stoornis

18. Psychotherapie
• Wanneer?
o Minderheid HA: systematisch bij depressieve of
manische episode
o Meerderheid HA: afhankelijk van patiënt
• Motivatie, draagkracht, suïcidaliteit
o Onderhoudsfase > acute fase
• NICE:
o Psychotherapie bij depressieve episode en als
onderhoudsbehandeling
o Geen aanbevelingen m.b.t. manische episode

19. Psychotherapie
• Huisartsen handelen voornamelijk op eigen intuïtie en
volgen richtlijn niet.
• Beperkte kennis psychotherapie
 Meer aan bod laten komen in opleiding?
• Afspraken tussen huisartsen en psychologen

20. Medicamenteuze therapie
• Algemeen
o 1/3 zegt ervaring te hebben
o 1/3: opstarten in uitzonderlijke gevallen
o  Opstart is taak voor psychiater
o Conform NICE: zowel acute behandeling (manie of
depressie) als onderhoudsbehandeling in 2e lijn
opgestart

21. Medicamenteuze therapie
• Bipolaire depressie
o Antipsychotica: olanzapine, quetiapine
o Lithium
o Stemmingsstabilisatoren: carbamazepine, valproaat, lamotrigine
o Antidepressiva: SSRI’s, SNRI’s
• NICE:
o Fluoxetine + olanzapine
o Quetiapine

22. Medicamenteuze therapie
• Bipolaire depressie
o Op de hoogte: antipsychotica eerste keuze
o Fluoxetine + olanzapine niet gekend
o CAVE antidepressiva: switch naar manie!
o Overleg met of verwijzing naar psychiater voor opstart!

23. Medicamenteuze therapie
• Manie of hypomanie
o Minder ervaring
o Antipsychotica: olanzapine
• Conform NICE:
o Antipsychotica eerste keuze
o Niet zelf opstarten

24. Medicamenteuze therapie
• Onderhoudsmedicatie
o Lithium
o Antipsychotica
o Valproaat, lamotrigine
o SNRI’s
• Conform NICE:
o Lithium
o + Valproaat indien onvoldoende
o Valproaat / olanzapine / quetiapine indien slecht
verdragen
o Niet zelf opstarten

25. Verwijzing en herevaluatie
• Verwijzing (psychiater):
o Vermoeden nieuwe diagnose: zo goed als alle HA
• Medicatiebeleid: grootste factor!
• Vinden zichzelf onvoldoende bekwaam
• Bevestiging diagnose
• Prognose en verder verloop
o Problemen bij reeds gediagnosticeerde patiënten
o Niet gemakkelijk!

26. Verwijzing en herevaluatie
• Herevaluatie
o Algemene verslechtering ziektebeeld
o Nood aan medicatiewijzigingen
• ↓ therapietrouw
• Onvoldoende gecontroleerde symptomen
o Suïcidaliteit

27. Verwijzing en herevaluatie
• NICE:
o >4d overactiviteit of ongeremd gedrag
o Tekenen van hypomanie, verslechtering van de
depressieve symptomen, ontwikkeling van een manie of
ernstige depressie
o Gevaar voor zichzelf of anderen
• Huisartsen handelen conform richtlijn

28. Verwijzing en herevaluatie
• NICE:
o Gedeeltelijke/slechte respons op behandeling
o Achteruitgang van het functioneren
o Slechte therapietrouw
o Belangrijke nevenwerkingen van de medicatie
o Vermoeden van alcohol- of drugsmisbruik
o Stabiele patiënten die overwegen om te stoppen met de
medicatie
o Vrouwelijke patiënten die zwanger zijn/willen worden.

29. Verwijzing en herevaluatie
• NICE:
o Gedeeltelijke/slechte respons op behandeling
o Achteruitgang van het functioneren
o Slechte therapietrouw
o Belangrijke nevenwerkingen van de medicatie
o Vermoeden van alcohol- of drugsmisbruik
o Stabiele patiënten die overwegen om te stoppen met de
medicatie
o Vrouwelijke patiënten die zwanger zijn/willen worden.

30. Verwijzing en herevaluatie
• Huisartsen halen enkel de tweede en derde reden aan
• Mogelijke reden: lage prevalentie bipolaire stoornis in hun
praktijk
 Veel situaties die NICE aanhaalt, zijn zij nog niet
tegengekomen.

31. Opvolging
• Algemeen
o Zowel door psychiater als huisarts
o Huisarts doet regelmatig bloednames
• Interdisciplinaire samenwerking
o Ongenoegen:
• Psychiaters zijn moeilijk bereikbaar
• Te weinig of geen verslagen
o Geen zorgplan

32. Opvolging
• Interdisciplinaire samenwerking
o NICE: psychiater stelt zorgplan op
• Doelen voor herstel
• Crisisplan
• Beoordeling mentale toestand
• Medicatieschema
• Afspraken met 1e lijn
o Zorgplan is belangrijk instrument maar wordt te weinig
gebruikt!

33. Opvolging
• Functie 1e lijn
o Uitleg rond medicatie en nevenwerkingen
o Psychologische begeleiding
o Ziekte-inzicht
o Tijdig verwijzen
o Vertrouwensfunctie
o Huisarts ziet belangrijke functie voor zichzelf in
opvolging
o Conform NICE

34. Opvolging
• Lithiumspiegel
o Door huisarts
o Om de 3 à 4 maanden
o Conform NICE:
• Volgens afspraken tussen psychiater en huisarts
• Wekelijks tot stabiele waarde
• Eerste jaar om de 3 maanden
• Daarna om de 6 maanden
o Goede gelegenheid voor opvolging door huisarts

35. Sterktes en beperkingen
• Sterkte:
o Hoge diversiteit onder huisartsen
• Beperkingen:
o Stagebegeleiders, echter gelijkaardige resultaten
o Mogelijks voorbereid

36. Conclusie

37. Conclusie
• Huisartsen handelen volgens de recente NICE guideline,
met uitzondering van psychotherapie
• Problemen in samenwerking met psychiaters
 duidelijke afspraken, zorgplan

38. Bedankt voor jullie
aandacht!