A powerpoint about update sepsis 2023

1. UPDATE 2023 TENTANG SEPSIS DAN SYOK PADA PASIEN
DEWASA: PENATALAKSANAAN DI UNIT GAWAT DARURAT
Journal Reading
Nama
Erdinata Kusuma
N 111 22
Dokter Pembimbing:
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2024

2. OVERVIEW
ABSTRAK
1
STRATEGI PENCARIAN
3
PENDAHULUAN
BAGIAN UTAMA
2
4
KESIMPULAN
4

3. ABSTRAK
1

4. ABSTRAK
Latar Belakang
Metode
Tujuan
Sepsis/syok septik merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan bergantung pada waktu
sehingga memerlukan penatalaksanaan tepat dan cepat agar dapat mengurangi angka kematian
Pencarian menggunakan searching tools seperti PubMed, Scopus, dan EMBASE pada November
2021–Januari 2023. Terminologi yang digunakan adalah “Sepsis” ATAU “Syok septik” DAN
“Dewasa” DAN “Manajemen” ATAU “Terapi” DAN “Departemen Gawat Darurat”
Tinjauan ini bertujuan untuk memberikan informasi terbaru kepada klinisi mengenai pilar utama
penatalaksanaan sepsis.

5. ABSTRAK
Hasil
Kata Kunci
Kesimpulan
• Penatalaksanaan sepsis/syok septik melibatkan aspek patofisiologis yang berbeda dan mencakup pengobatan antimikroba
empiris, penggantian cairan dan agen vasoaktif (misalnya, norepinefrin (NE)) untuk mempertahankan mean artery pressure
(MAP) > 65 mmHg dan mengurangi risiko kelebihan cairan.
• Dalam kasus syok refrakter, vasopresin harus dikombinasikan dengan NE untuk mencapai target MAP.
• Jika ventilasi mekanis diindikasikan, volume tidal harus dikurangi menjadi 6 mL/kg.
• Heparin diberikan untuk mencegah tromboemboli vena, dan kontrol glikemik dianjurkan.
• Kemanjuran pengobatan lain (misalnya penghambat pompa proton, natrium bikarbonat, dll.) masih diperdebatkan, dan
pengobatan tersebut dapat digunakan berdasarkan kasus per kasus.
Instalasi IGD; kematian di rumah sakit; penatalaksanaan; sepsis; syok septik
Penatalaksanaan sepsis/syok septik telah mengalami kemajuan, Peningkatan pengetahuan tentang landasan terapi
utama pada kondisi ini sangat penting untuk mencapai hasil yang lebih baik bagi pasien.

6. PENDAHULUAN
2

7. PENDAHULUAN
Sepsis vs syok sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi
organ yang mengancam jiwa yang
disebabkan oleh disregulasi respon
tubuh terhadap infeksi
Syok Sepsis : bagian dari sepsis dengan
disertai kelainan sirkulasi, seluler, dan
metabolik berkontribusi terhadap risiko
kematian yang lebih besar
Epidemiologi
Insiden sepsis dan syok septik terus meningkat sejak definisi
konsensus pertama (Sepsis-1) pada tahun 1991, mencapai
sekitar 49 juta kasus sepsis dan 11 juta kematian terkait
sepsis di seluruh dunia pada tahun 2017

8. PENDAHULUAN
Faktor Risiko
WHO menyatakan sepsis sebagai prioritas kesehatan global.5
Peningkatan kejadian yang mengkhawatirkan ini dapat disebabkan
oleh berbagai faktor:
• rata-rata usia pasien yang sudah lanjut, terutama di negara-negara
barat
• meningkatnya jumlah prosedur invasive
• meluasnya penggunaan obat imunosupresif dan kemoterapi, dan
• resistensi antibiotic
Pasien sepsis mempunyai risiko kematian di rumah sakit yang tinggi,
yaitu sekitar 20% dari seluruh penyebab kematian secara global

9. PENDAHULUAN
Etiology
Frekuensi mikroorganisme yang dapat diidentifikasi pada sepsis/syok septik bervariasi
dari waktu ke waktu, dengan jumlah bakteri Gram positif yang lebih banyak
Gram (-) Gram (+)
Di antara bakteri Gram negatif, yang
paling sering diidentifikasi:
• Escherichia coli
• Klebsiella, dan
• Pseudomonas sp.
Di antara bakteri Gram positif, patogen
yang paling sering diisolasi adalah:
• Stafilokokus aureus dan
• Streptococcus pneumoniae,

10. PENDAHULUAN
Predileksi Infeksi
Infeksi Saluran Pernapasan (43%)
Infeksi Saluran Kemih (16%)
Infeksi Abdomen (14%)
Intra cranial (14%)
Belum diketahui(13%)

11. PENDAHULUAN
Patofisiologi
• Endotelium : unit fungsional mendasar dalam patofisiologi sepsis
karena perannya dalam regulasi mikrosirkulasi dan modulasi
mekanisme koagulasi serta proses sinyal inflamasi dan anti-inflamasi.
• Glikokaliks merupakan komponen membran endotel yang terdiri dari
proteoglikan dan glikoprotein. Fungsi :penghalang mekanis yang
mengatur permeabilitas pembuluh darah, aktivasi leukosit dan adhesi
trombosit, dan modulasi respon inflamasi/anti-inflamasi.
• Sitokin dari Patogen dapat merusak Glikokalikspeningkatan
permeabilitas pembuluh darah yang menyebabkan edema, yang
meningkatkan tekanan interstisial dan memperburuk perfusi jaringan

12. PENDAHULUAN
Diagnosis Sepsis
Menurut konsensus internasional ketiga mengenai sepsis dan syok septik (Sepsis-3), sepsis harus
dicurigai pada pasien dengan infeksi yang berasal dari sumber infeksi apa pun.
Pedoman tahun 2021 melarang penggunaan qSOFA sebagai satu-satunya alat skrining, dan
merekomendasikan penggunaan skor National Early Warning Score (NEWS) atau systemic inflamasi
respon syndrome (SIRS) karena sensitivitasnya yang lebih baik dibandingkan qSOFA dalam
memprediksi hasil akhir pasien
Diagnosis sepsis dipastikan berdasarkan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) .≥2.
Syok septik didefinisikan oleh adanya kebutuhan vasopresor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-
rata (MAP) pasien ≥65 mmHg dan kadar laktat serum ≥2 mmol/L
Diagnosis Syok Sepsis

13. STRATEGI PENCARIAN
3

14. Strategi Pencarian
Diagnosis Sepsis
Pencarian menggunakan searching tools seperti PubMed, Scopus,
dan EMBASE dilakukan dengan perhatian khusus pada periode
November 2021.
Terminologi yang digunakan adalah “Sepsis” ATAU “Syok septik”
DAN “Dewasa” DAN “Manajemen” ATAU “Terapi” DAN
“Departemen Gawat Darurat”. Selain itu, kami memperluas
analisis kami melalui pencarian manual atas referensi penelitian
yang disertakan dan tinjauan sebelumnya.

15. BAGIAN UTAMA
3

16. Bagian Utama
ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi antimikroba adalah pilar pertama pengobatan sepsis/syok septik
Antimikroba
IDEALNYA , Sampel mikrobiologi harus dinilai sesegera mungkin
saat masuk ke UGD mencakup darah ,cairan atau jaringan dari
tempat yang dianggap tepat berdasarkan evaluasi klinis (misalnya urin
atau cairan serebrospinal)TIDAK MEMUNGKINKAN &
BUTUH WAKTU LAMA DALAM MENUNGGU
HASILPASIEN DALAM KEADAAN GAWAT
Solusinya, Pemilihan terapi antimikroba empiris berdasarkan kriteria
klinis (misalnya lokasi infeksi, penggunaan antibiotik sebelumnya,
imunosupresi, dan faktor risiko resistensi organisme) dan kriteria
epidemiologi setempat.LEBIH CEPAT
Antibiotik empiris yang ideal Spektrum luas (cover gram (+) dan (-),
aerob maupun anaerobMembutuhkan kombinasi multidrug

17. Bagian Utama
ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Pemilihan terapi antimikroba empiris yang paling tepat seringkali menantang; oleh karena itu, pertimbangkan
beberapa faktor risiko patogen yang paling sering muncul sebagai agen etiologi sepsis (Tabel dibawah)
Antimikroba
MRSA 1. Infeksi/kolonisasi MRSA sebelumnya dalam 12 bulan terakhir
2. Hemodialisis atau dialisis peritoneal
3. Adanya kateter vena sentral atau alat intravaskular
4. Pemberian beberapa antibiotik dalam 30 hari terakhir (khususnya sefalosporin atau
fluoroquinolones)
5. Imunodepresi
6. Perawatan imunosupresan
7. Artritis reumatoid
8. Kecanduan narkoba
9. Pasien yang berasal dari fasilitas perawatan jangka panjang atau yang telah menjalani
rawat inap di rumah sakit dalam 12 bulan terakhir
10. Kontak dekat dengan pasien yang terkolonisasi MRSA
Tabel 1.Faktor risiko utama patogen yang resistan terhadap berbagai obat

18. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Antimikroba
Tabel 1.Faktor risiko utama patogen yang resistan terhadap berbagai obat (Lanjutan)
ESBL 1. Riwayat infeksi/kolonisasi ESBL sebelumnya dalam 12 bulan terakhir
2. Rawat inap jangka panjang (>10 hari, khususnya di ICU/ hospice/fasilitas perawatan jangka panjang)
3. Adanya kateter urin permanen
4. Pemberian beberapa antibiotik dalam 30 hari terakhir (terutama sefalosporin atau fluoroquinolones)
5. Pasien dengan gastrostomi endoskopi perkuta
Pseudomonas aeruginosa 1. Infeksi/kolonisasi P. aeruginosa sebelumnya dalam 12 bulan terakhir
2. Pemberian beberapa antibiotik dalam 30 hari terakhir (terutama sefalosporin atau fluoroquinolones)
3. Kelainan anatomi paru dengan infeksi berulang (misalnya bronkiektasis)
4. Pasien lanjut usia (>80 tahun)
5. Kontrol glikemik yang buruk pada penderita diabetes
6. Adanya kateter urin permanen
7. Penggunaan steroid jangka panjang (>6 minggu)
8. Demam neutropenia 9. Fibrosis kistik
Candida sp. 1. Imunodepresi
2. Adanya kateter vena sentral atau alat intravaskular
3. Pasien dalam nutrisi parenteral total
4. Rawat inap dalam waktu lama (>10 hari, khususnya di ICU) 5. Operasi baru-baru ini (khususnya operasi perut)
6. Pemberian antibiotik jangka panjang dalam jangka waktu lama
7. Pankreatitis nekrotikans sebelumnya
8. Infeksi/kolonisasi jamur baru-baru ini

19. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Antimikroba
• Penelitian yang berbeda telah mengusulkan perbandingan antara 1 jam vs 3 jam sehubungan dengan
pemberian antimikroba.
• Pedoman saat ini mengusulkan pemberian antimikroba segera, idealnya dalam waktu 1 jam, pada
pasien yang diduga kuat mengalami sepsis dengan/tanpa syok atau ketika sepsis mungkin terjadi dan
syok terdeteksi.
• Pada kasus dengan risiko sepsis rendah hingga sedang tanpa tanda-tanda syok, pemberian antimikroba
direkomendasikan dalam waktu 3 jam
Biomarker Sepsis
• Procalsitonin (PCT), suatu prekursor peptida kalsitonin, banyak digunakan untuk membedakan infeksi
bakteri dan non-bakteri atau kondisi inflamasi lainnya.
• Namun, seperti yang dinyatakan dalam pedoman SSC, penggunaan PCT saja kurang efektif
dibandingkan evaluasi klinis saja dalam memutuskan kapan memulai antimikroba
• Baru-baru ini, presepsin (PSP), sebuah fragmen N-terminal terlarut dari cluster protein penanda
diferensiasi 14 (CD 14), telah diusulkan sebagai biomarker alternatif untuk PCT karena akurasinya
yang lebih tinggi namun mahal

20. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Antimikroba
• Karena pemberian antimikroba harus didasarkan pada epidemiologi lokal, kami mengusulkan model
yang memuat ringkasan terapi antibiotik utama berdasarkan lokasi infeksi (Tabel 2).
Tabel 2. Terapi antimikroba empiris utama berdasarkan lokasi infeksi.
Lokasi Infeksi Pilihan I Pilihan II Alergi Penisilin Risiko ESBL Risiko MRSA
Paru-paru CAP Amoksisilin/ Klavulanat 2,2 g/8
jam + Azitromisin 500 mg/hari
atau Klaritromisin 500mg/12 jam
Levofloksasin 750
mg/hari
Levofloksasin 750 mg/hari Piperasilin/ Tazobaktam 9
gr LD diikuti oleh 18 g/hari
+ Levofloksasin 750
mg/hari atau Meropenem
2 gr LD diikuti oleh 2 g/8 j
Levofloksasin 750 mg/hari +
Linezolid 600mg/12 j atau
Vankomisin LD 25–30mg/kg
kemudian 20 mg/kg/12 j
HAP Piperasilin/ Tazobaktam 9 gr LD
diikuti oleh 18 g/hari atau
Cefepime 1 gr LD diikuti oleh 2
g/hari + Linezolid 600mg/12 j
Levofloksasin 750
mg/hari + Linezolid
600mg/12 j
Levofloksasin 750 mg/hari
+ Linezolid 600mg/12 j
Piperasilin/ Tazobaktam 9 g
LD diikuti oleh 18 g/hari +
Meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/hari
Piperasilin/ Tazobactam 9 g LD
diikuti 18 g/hari atau Cefepime
1 g LD diikuti oleh 2 g/8 j +
Gentamisin 5–7 mg/kg/hari +
Linezolid 600mg/12 j atau
Vankomisin LD 25–30mg/kg
kemudian 20 mg/kg/12 j
VAP Piperasilin/ Tazobaktam 9 g LD
diikuti oleh 18 g/hari atau
Cefepime 1 g LD diikuti oleh 2
g/hari + Linezolid 600mg/12 j
Levofloksasin 750
mg/hari + Linezolid
600mg/12 j
Levofloksasin 750 mg/hari
+ Linezolid 600mg/12 j
Piperasilin/ Tazobaktam 9 g
LD diikuti oleh 18 g/hari +
Meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/hari
Piperasilin/ Tazobactam 9 g LD
diikuti 18 g/hari atau Cefepime
1 g LD diikuti oleh 2 g/8 j +
Linezolid 600mg/12 j atau
Vankomisin LD 25–30mg/kg
kemudian 20 mg/kg/12 j

21. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Antimikroba
Tabel 2. Terapi antimikroba empiris utama berdasarkan lokasi infeksi (lanjutan)
Sistem urinari Komunitas Piperasilin/ Tazobaktam 9 g
LD diikuti oleh 18 g/hari
Ciprofloxacin 500mg/8 j Ciprofloxacin
500mg/8 j
Piperasilin/
Tazobaktam 9 g LD
diikuti oleh 18 g/hari
Piperasilin/
Tazobactam 9 g LD
diikuti 18 g/hari atau
Meropenem 2 g LD
diikuti 2 g/8j
Nosokomial Piperasilin/ Tazobaktam 9 g
LD diikuti oleh 18 g/hari
Meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/hari
Meropenem 2 g LD
diikuti oleh 2 g/hari
Meropenem 2 g LD
diikuti oleh 2 g/hari
Meropenem 2 g LD
diikuti oleh 2 g/8 j
Lokasi infeksi Pilihan I Pilihan II Alergi Penisilin Risiko ESBL Risiko MRSA
Perut
Komunitas Amoksisilin/ Klavulanat 2,2 g/8 j
atau Ceftriaxone 2 g/hari +
Metronidazol 500mg/6 j
Piperasilin/ Tazobaktam 9 g LD
diikuti oleh 18 g/hari
Ciprofloxacin 500mg/12 j +
Metronidazole 500mg/6 j
Meropenem 2 g
LD diikuti 2 g/8 j
Meropenem 2 g LD diikuti
2 g/8 j + Vankomisin LD
25-30 mg/kg kemudian
20mg/kg/12 j
Nosokomial Piperasilin/ Tazobaktam 9 g LD
diikuti oleh 18 g/hari
Meropenem 2 g LD diikuti oleh 2
g/8 j
Ciprofloxacin 500mg/12 j +
Metronidazole 500mg/6 j
Meropenem 2 g LD
diikuti 1 g/8 j
Meropenem 2 g LD diikuti
2 g/8 j + Tigesiklin 100 mg
LD diikuti oleh 100 mg/12 j
± Caspofungin 70mg LD
diikuti oleh 50 mg/hari
SSP
<50 th deksametason 0,1 mg/kg/6 j +
Ceftriaxone 2 g/hari ± Asiklovir
10mg/kg/8 j
deksametason 0,1 mg/kg/6 j +
Meropenem 2 g LD diikuti oleh 2
g/8 j ± Asiklovir 10 mg/kg/8 j
deksametason 0,1 mg/kg/6 j +
Meropenem 2 g LD diikuti oleh
2 g/8 j ± Asiklovir 10 mg/kg/8 j
/ /
>50 th deksametason 0,1 mg/kg/6 j +
Ceftriaxone 2 g/hari + ampisilin
12 g/hari ± Asiklovir 10mg/kg/8 j
deksametason 0,1 mg/kg/6 j +
Meropenem 2 g LD diikuti oleh 2
g/8 j ± Asiklovir 10 mg/kg/8 j
deksametason 0,1 mg/kg/6 j +
Meropenem 2 g LD diikuti oleh
2 g/8 j ± Asiklovir 10 mg/kg/8 j
/ /

22. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Antimikroba
Tabel 2. Terapi antimikroba empiris utama berdasarkan lokasi infeksi (lanjutan)
Lokasi infeksi Pilihan I Pilihan II Alergi Penisilin Risiko ESBL Risiko MRSA
Kulit
Selulitis Amoksisilin/ 9 g LD diikuti
Klavulanat 2,2 g/8 j ±
Klindamisin 600mg/6 j
Ceftriaxone 2 g/hari Levofloksasin 750 mg/hari Piperasilin/ Tazobaktam 9
g LD diikuti oleh 18 g/hari
+ meropenem 2 g LD
diikuti oleh 2 g/8 j
Daptomisin oleh 8–10
mg/kg/hari Vankomisin
LD 25–30mg/kg
kemudian 20 mg/kg/12 j
Necrotizing fascitis Daptomisin oleh 8–10
mg/kg/hari + Klindamisin
600mg/6 j + Piperasilin/
Tazobaktam 9 g LD diikuti oleh
18 g/hari
/ Daptomisin oleh 8–10
mg/kg/hari + Klindamisin
600mg/6 j + meropenem 2
g LD diikuti oleh 2 g/8 j
Daptomisin oleh 8–10
mg/kg/hari + Klindamisin
600mg/6 j + meropenem
2 g LD diikuti oleh 2 g/8 j
Daptomisin oleh 8–10
mg/kg/hari + Klindamisin
600mg/6 j + meropenem
2 g LD diikuti oleh 2 g/8 j
Ginekologi
Belum dapat didefinisikan
Klindamisin 600 mg/6 j +
Gentamisin 5–7 mg/kg/hari
/ Klindamisin 600 mg/6 j +
Gentamisin 5–7
mg/kg/hari
meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/8 j
meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/8 j
Piperasilin/ Tazobaktam 9 g LD
diikuti oleh 18 g/hari +
Daptomisin 8–10 mg/kg/hari
atau Vankomisin LD 25–
30mg/kg kemudian
20mg/kg/12 j ± Caspofungin
LD 70mg diikuti oleh 50
mg/hari
Daptomisin 8–10
mg/kg/hari atau
Vankomisin LD 25–
30mg/kg kemudian
20mg/kg/12 j +
meropenem 2 g LD
diikuti oleh 2 g/8 j ±
Caspofungin LD 70mg
diikuti oleh 50 mg/hari
Daptomisin 8–10
mg/kg/hari atau
Vankomisin LD 25–
30mg/kg kemudian
20mg/kg/12 j +
meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/8 j ± Caspofungin
LD 70mg diikuti oleh 50
mg/hari
Daptomisin 8–10
mg/kg/hari atau
Vankomisin LD 25–30mg/kg
kemudian 20mg/kg/12 j +
meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/8 j ± Caspofungin
LD 70mg diikuti oleh 50
mg/hari
Daptomisin 8–10
mg/kg/hari atau
Vankomisin LD 25–30mg/kg
kemudian 20mg/kg/12 j +
meropenem 2 g LD diikuti
oleh 2 g/8 j ± Caspofungin
LD 70mg diikuti oleh 50
mg/hari

23. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Antimikroba
• Sampel kultur yang sesuai diperlukan sebelum terapi antibiotik dimulai.
• Perawatan harus didasarkan pada kriteria klinis/epidemiologis dan diberikan segera,
idealnya dalam waktu 1 jam.
• Penilaian ulang kondisi pasien dan kadar PCT secara berkala disarankan untuk
merencanakan strategi pengurangan yang memadai.
• Jika memungkinkan, pengobatan antimikroba jangka pendek dapat diindikasikan.
Sudut Pandang Dokter IGD

24. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Cairan
• Pilar pengobatan kedua adalah resusitasi cairan
• Dukungan efektif fungsi hemodinamik sangat penting untuk kelangsungan hidup pasien
dengan sepsis/syok septik
• Hal yang perlu di perhatikan dalam terapi cairan adalah:
1) Jenis Cairan
2) Jumlah Cairan

25. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi CairanJenis Cairan
• Kristaloid dipertimbangkan sebagai cairan pilihan pada pasien dengan sepsis/syok
septik
• Kristaloid disukai karena mereka memiliki komposisi elektrolitik yang
mendekati plasma
• Contoh : NaCl 0,9%, Ringer lactate, D10%
Kristaloid
Koloid
• Koloid memiliki berat molekul lebih tinggi dibanding kristaloidmeningkatkan
volume intravaskular jangka panjang
• Namun, karena integritas glikokaliks berubah pada pasien sepsis, terdapat
penelitian yang menyoroti peningkatan risiko nekrosis tubular dan acute kidney
injury (AKI) setelah pengobatan dengan koloid pada pasien sepsis
• Contoh: HES, Gelatin

26. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi CairanJumlah cairan
• SSC menyarankan untuk mengobati pasien yang mengalami sepsis
dengan setidaknya 30 mL/kg kristaloid intravena (IV) dalam 3
jam pertama
• kesimpulan umumnya adalah melakukan terapi cairan dengan target
“resusitasi glikokaliks” berdasarkan toleransi cairan (FT) dan
respons cairan (FR)
• FT = derajat dimana pasien dapat mentoleransi pemberian cairan
tanpa timbulnya disfungsi organ
• FR= peningkatan volume sekuncup (SV) minimal 10% setelah
bolus cairan 200–500 mL dalam 10–15 menit
kelebihan cairan dapat merusak glikokaliks, sehingga menyebabkan
keluaran klinis yang buruk

27. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Pemberian Cairan
• Kristaloid seimbang adalah cairan pilihan. Karena tidak praktis untuk membakukan
jumlah cairan menurut masing-masing pasien.
• Karena bukti klinis masih samar-samar dan tidak ada perbedaan yang ditunjukkan
sehubungan dengan strategi cairan restriktif vs. liberal, kami menganggap masuk akal
untuk mengadopsi pendekatan berdasarkan bolus kristaloid kecil dan berulang (250-500
mL) dengan pemantauan hemodinamik berkelanjutan untuk menghindari kelebihan cairan.
Sudut Pandang Dokter IGD

28. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Agen Vasoaktif
• Karena MAP 60-65 mmHg dianggap sebagai ambang batas
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas, SSC
merekomendasikan target MAP sebesar 65 mmHg dan
mengindikasikan norepinefrin (NE) sebagai 1st line terapi jika
MAP dibawah target
• NE adalah agonis adrenergik α-1/β-1 yang secara dominan
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah,DAN meningkatkan
cardiac outputmenaikan MAP
• Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa pemberian NE dini
(dengan dosis 0,1-1,2mikrog/kg/menit) dapat meningkatkan hasil
akhir pasien sepsis, meskipun hasilnya masih kontroversial
• melalui efek vasoaktifnya pada sirkulasi perifer, NE memungkinkan
pemberian kristaloid dalam jumlah yang lebih kecil, sehingga
menghindari risiko kelebihan cairan
1ST Line : Norepinephrine

29. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Agen Vasoaktif
• Vasopresin (VP) dapat dianggap sebagai pilihan lini kedua untuk pengobatan
syok septik
• Vasopressin dapat diberikan (dengan dosis 0,25-0,5mikrog/kg/menit)
selain NE untuk mencapai target MAP dengan mengurangi dosis NE
mengurangi efek samping akibat kelebihan adrenergik
• Epinefrin harus dipertimbangkan sebagai pengobatan lini ketiga untuk
syok septik dengan tingkat MAP yang tidak memadai meskipun telah
diberikan NE dan VP
2nd line: Vasopressin
Agen Vasoaktif 3rd line: Epinephrine

30. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Agen Vasoaktif
Vasopresor harus diberikan jika MAP <65mmH meskipun telah dilakukan penggantian
cairan. NE (dengan dosis 0,1–1,2mikrog/kg/menit) adalah obat pilihan untuk pasien septik,
dan pemberian dini dapat mencegah kelebihan cairan, sehingga mengurangi angka kematian.
Sudut Pandang Dokter IGD

31. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Oksigenasi dan Ventilasi
• Pedoman SCC hanya memberikan target oksigen pada umumnya,
yaitu:
- PaO2 55 - 70 mmHg; SpO2 88 - 92% untuk orang dewasa
Oksigenasi
Ventilasi
• Sejak pedoman SSC diterbitkan, tidak ada data baru mengenai
manfaat non invasif ventilation (NIV) dibandingkan mechanical
ventilation (MV) yang dikumpulkan atau ditinjau.
• Dua tinjauan sistematis baru-baru ini mengeksplorasi penggunaan
low tidal volume ventilation (LTVV), mengusulkan pengurangan
volume tidal dari 10 menjadi 6 mL/kg untuk pasien septik di
IGD

32. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Oksigenasi dan Ventilasi
• HFNC menyediakan oksigen yang dipanaskan dan dilembabkan
dengan laju aliran tinggi, menghasilkan tekanan positif tingkat
rendah di saluran udara bagian atas.
High Flow Nasal Canule (HFNC)
• Pengobatan dengan HFNC menimbulkan banyak efek, termasuk
peningkatan oksigenasi, penurunan laju pernapasan, dan
penurunan upaya inspirasi, sehingga meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup pasien dengan gagal napas hipoksia akut
• SSC menyarankan penggunaan HFNC dibandingkan NIV pada pasien
sepsis dengan gagal napas hipoksia akut.

33. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Oksigenasi dan Ventilasi
• Terapi oksigen harus dimulai pada 15 L/menit melalui masker reservoir dan dititrasi
untuk mencapai SpO2 94–98% atau SpO2 88–92%
• Jika pasien berisiko mengalami gagal napas hiperkapnia (gagal napas tipe II) (misalnya,
memiliki riwayat penyakit paru obstruktif kronik, obesitas berat, dll.) pasien disarankan
menggunakan NIV/MV, kami menyarankan volume tidal yang rendah (6 mL/kg)
• HFNC mungkin berhasil digunakan pada pasien septik dengan gagal napas hipoksia
(gagal napas tipe I).
Sudut Pandang Dokter IGD

34. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
• SSC sangat merekomendasikan profilaksis venous thromboembolism
(VTE) melalui pemberian low molecular weight heparin (LMWH)
daripada unfractioned heparin (UFH
Heparin
• banyak bukti yang menunjukkan bahwa heparin mungkin
mengurangi hipertensi pulmonal dengan mengganggu adhesi
neutrofil ke endotel paru, sehingga mengurangi migrasi neutrofil ke
ruang interstisial (yang pada akhirnya menyebabkan penurunan
edema paru).
• sepsis/syok septik dapat menyebabkan koagulasi intravaskular
diseminata, suatu komplikasi yang mengancam jiwa ditandai
dengan penurunan fibrinolisis, yang sering menyebabkan kegagalan
banyak organ (akibat sumbatan mikrovaskular)

35. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Heparin Pada Sepsis
• Profilaksis VTE harus diberikan pada pasien sepsis/syok septik, sebaiknya menggunakan
LMWH (bukan UFH);
Sudut Pandang Dokter IGD

36. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
• Pada pasien sakit kritis, infus insulin harus selalu dipilih
dibandingkan pengobatan anti-diabetes oral
Insulin
• Hiperglikemia akibat stres, akibat peningkatan pelepasan
glukokortikoid dan katekolamin serta resistensi insulin, merupakan
efek umum dan dapat memperburuk outcome pasien septik

37. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Insulin Pada Sepsis
• Menurut pedoman SSC, kontrol glikemik (dengan target glukosa antara 144 -180 mg/dL),
sebaiknya melalui pemberian insulin, sangat dianjurkan untuk pasien septik
Sudut Pandang Dokter IGD

38. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
• Meskipun efek samping telah dilaporkan pada pasien sakit kritis,
bukti yang terkumpul sejauh ini tidak cukup kuat untuk mencegah
penggunaan PPI dalam pengobatan sepsis
• PPI dapat diberikan karena tidak mahal dan mudah
Proton Pump inhibitor (PPI)
• SSC 2016 : sangat merekomendasikan PPI pada pasien sepsis
• Mulai SSC 2021: Diturunkan peringkat rekomendasinya ,karena
tidak terbukti secara signifikan dalam mengurangi perdarahan GI tract

39. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi PPI Pada Sepsis
Meskipun bukti saat ini tidak memberikan informasi lebih lanjut mengenai penggunaan PPI
untuk profilaksis stress ulkus pada pasien dengan sepsis/syok septik.namun, sejalan dengan
pedoman SSC, pengobatan PPI tetap dapat dilakukan dikarenakan mudah dan tidak mahal
Sudut Pandang Dokter IGD

40. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
• RRT diperlukan pada AKI septik dengan indikasi absolut lainnya
untuk dialisis (misalnya, Asidosis metabolik berat, Imbalance
elektrolit, Overload Cairan, Uremia)
Renal Replacement Therapy (RRT) • AKI didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum sebesar ≥0,3
mg/dL dalam waktu 48 jam atau lebih >1,5 mg/dl dari nilai dasar
dalam 7 hari sebelumnya.
• AKI adalah komplikasi umum yang mempengaruhi sekitar 40% hingga
64% pasien syok septik
• Sejauh ini, hanya ada satu RCT yang menggabungkan pasien sepsis
dengan AKI, yang menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam mortalitas secara keseluruhan dalam 90 hari
antara pasien yang menjalani RRT dini dan tertunda.

41. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
RRT Pada Sepsis
Meskipun AKI merupakan komplikasi umum pada pasien septik, sepsis saja bukan merupakan
indikasi RRT. Oleh karena itu, kami menyarankan untuk mengacu pada pedoman AKI
Sudut Pandang Dokter IGD

42. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
• Dalam meta-analisis baru-baru ini yang melibatkan lebih dari 9000
subjek, Fong dkk. menunjukkan bahwa glukokortikoid
memperpendek waktu resolusi syok septik dan durasi MV namun
tidak mempengaruhi mortalitas
Steroid
• Sejauh ini, hanya hidrokortison (dengan dosis 200 mg/hari) yang
direkomendasikan oleh SSC untuk pasien syok septik dewasa yang
tidak mencapai target MAP meskipun telah diberikan vasopresor

43. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Steroid Pada Sepsis
Meskipun peran steroid ditekankan ,penggunaan rutin glukokortikoid dalam
penatalaksanaan syok septik tidak cukup didukung oleh bukti saat ini. Penggunaan
hidrokortison dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan MAP yang resisten terhadap
vasopresor dan tidak memadai.
Sudut Pandang Dokter IGD

44. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
• Berdasarkan penelitian terbaru, sebagian besar dokter setuju
bahwa pengobatan asidosis metabolik harus dimulai ketika
kadar bikarbonat <5 mEq/L dan ph <7,1.
Natrium Bikarbonat
• Sepsis dan syok septik dapat menyebabkan asidosis melalui
mekanisme patofisiologi yang berbeda, yang terutama
menyebabkan asidosis laktat atau metabolik
• natrium bikarbonat tidak berpengaruh dalam mengurangi angka
kematian dalam 28 hari atau risiko kegagalan organ dalam 7 hari;
meskipun demikian, pengobatan ini tampaknya menurunkan
kebutuhan akan RRT

45. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Natrium Bikarbonat Pada Sepsis
Meskipun ada bukti kontroversial, natrium bikarbonat adalah pengobatan yang masuk akal
untuk pasien septik dengan asidosis metabolik/laktat berat (kadar bikarbonat<5 mEq/L
dan ph <7,1 atau AKI stadium 2 atau 3
Sudut Pandang Dokter IGD

46. ASPEK-ASPEK DALAM MANAJEMEN SEPSIS
Terapi Lainnya
Paracetamol
• Obat ini secara efektif mengurangi suhu pada pasien penyakit non-
neurokritis namun tidak mengubah angka kematian atau hasil
lainnya; oleh karena itu, hal ini tidak boleh dianggap sebagai salah
satu pilar utama pengobatan sepsis

47. KESIMPULAN (TAKE HOME MESSAGE)
Pilar Perawatan Perspektif Dokter IGD
Antimikroba - Sampel kultur diperlukan sebelum pemberian antimikroba
- Perawatan harus didasarkan pada kriteria klinis/epidemiologis dan segera dimulai
- Penilaian ulang yang sering terhadap kondisi pasien dan kadar PCT disarankan untuk strategi pengurangan yang memadai
- Perawatan antimikroba jangka pendek mungkin diindikasikan.
Cairan - Kristaloid seimbang adalah cairan pilihan
- Strategi resusitasi individual berdasarkan FT dan FR lebih disukai
- Pendekatan berdasarkan bolus kristaloid kecil dan berulang (250-500 mL) dengan pemantauan hemodinamik berkelanjutan
disarankan.
Agen Vasoaktif - Vasopresor diperlukan jika MAP pasien <65 mmHg meskipun telah dilakukan penggantian cairan
- NE dengan dosis 0,1–1,2mikrog/kg/menit adalah obat pilihan untuk pasien septik
- Pemberian NE secara dini dapat mencegah kelebihan cairan, sehingga mengurangi angka kematian
- VP dengan dosis 0,25–0,5mikrog/kg/menit dapat dikombinasikan dengan NE jika target MAP tidak tercapai.
Oksigenasi dan Ventilasi - Oksigenasi harus dimulai pada 15 L/menit melalui masker reservoir
- Nilai target titrasi harus SpO2 94–98% atau SpO2 88–92% jika pasien berisiko mengalami gagal napas hiperkapnia
- Jika NIV/MV diperlukan, disarankan volume tidal yang rendah (6 mL/kg)
- HFNC dapat digunakan pada pasien septik dengan gagal napas hipoksia.
Perawatan Lainnya (1) Heparin
- LMWH dan bukan UFH sebaiknya digunakan untuk mencegah VTE
- Profilaksis mekanis disarankan untuk pasien yang tidak cocok untuk pengobatan heparin. (2) Insulin
- Penggunaan insulin disarankan untuk mencapai target glukosa antara 144–180 mg/dL.
(3) Inhibitor Pompa Proton
- Perawatan PPI mungkin diperlukan untuk mencegah tukak stres.
(4) Terapi Penggantian Ginjal Perawatan Lainnya
- Meskipun AKI merupakan komplikasi sepsis yang umum, RRT mungkin hanya diindikasikan pada beberapa pasien.
(5) Steroid
- Hidrokortison dapat dipertimbangkan pada pasien dengan MAP yang resisten terhadap vasopresor dan tidak memadai.
(6) Natrium Bikarbonat
- Natrium bikarbonat dapat diberikan kepada pasien dengan kadar bikarbonat berat

48. THANK YOU