patient safety

1. KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
TIM KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI ABANG

2. KESELAMATAN PASIEN
◦Keselamatan pasien didefenisikan sebagai tidak adanya
bahaya yang dapat dicegah terhadap pasien dan
pengurangan risiko bahaya yang tidak perlu terkait
dengan pelayanan kesehatan hingga tingkat minimum
yang dapat diterima.

3. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
◦Menurut WHO (2023), sekitar 1 dari 10 pasien dirugikan dalam
layanan kesehatan dan lebih dari 3 juta kematian terjadi setiap
tahunnya karena layanan yang tidak aman.
◦Bahwa sebanyak 4 dari 10 pasien mengalami cedera dilayanan
primer dan rawat jalan. Dan hingga 80% dari bahaya yang terjadi
dapat dihindari  DAPAT DICEGAH  OLEH KITA
(NAKES)

4. SUMBER UMUM KERUGIAN PASIEN:
1. KESALAHAN PENGOBATAN
2. KESALAHAN BEDAH
3. INFEKSI TERKAIT LAYANAN KESEHATAN :
4. SEPSIS
5. KESALAHAN DIAGNOSTIK
6. PASIEN TERJATUH
7. TROMBOEMBOLI VENA
8. ULKUS DEKUBITUS
9. PRAKTIK TRANSFUSI YANG TIDAK AMAN
10. KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
11. PRAKTIK PENYUNTIKAN YANG TIDAK AMAN

5. FAKTOR-FAKTOR
PENYEBAB
TERJADINYA
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN:
5. FAKTOR
EKSTERNAL
(Kebijakan/
peraturan yg tdk
konsisten, tekanan
keuangan,
tantangan
lingkungan alam)
1. FAKTOR
SISTEM &
ORGANISASI
(SDM terbatas,
gangguan alur
kerja, kompetensi
staf)
4. FAKTOR
PASIEN
(Kurang
keterlibatan dan
ketidakpatuhan
thd pengobatan)
3. FAKTOR
PERILAKU
MANUSIA
(komunikasi antar
petugas yg buruk,
kerja tim yg tidak
solid, kelelahan &
bias kognitif)
2. FAKTOR
TEKNOLOGI
(RME,
Penyalahgunaan
teknologi)

6. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien
NO Sasaran Keselamatan Pasien TARGET
1 Peningkatan Identifikasi Pasien Dilakukan dg mencocokan NAMA, TEMPAT TGL LAHIR, DAN
NOMOR REKAM MEDIS
2 Peningkatan Komunikasi Efektif Pelaporan kondisi pasien dengan menggunakan metode SBAR-TBAK
3 Peningkatan Kewaspadaan pada
Obat-obatan High-Alert
Penyimpanan obat LASA dan High Alert menggunakan stiker dan dipisah
lokasi penempatannya
4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, dan Tepat Pasien Operasi
1. Proses VERIFIKASI sebelum dilakukan tindakan
2. PENANDAAN SISI yang akan dilakukan tindakan
3. TIME OUT yang dilakukan segera sblm memulai prosedur
5 Pencegahan Risiko Infeksi akibat
Perawatan Kesehatan
CUCI TANGAN 6 LANGKAH DAN DG 5 MOMEN CUCI TANGAN
6 Pencegahan Cedera Akibat Jatuh Dilakukan PENGKAJIAN RISIKO JATUH pada setiap pasien

7. JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)  Insiden yang menyebabkan
cedera pada pasien (misalnya pasien jatuh dari tempat tidur)
2. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA)  Insiden yg sudah mengenai/
terpapar pasien tetapi tidak mengalami cedera
3. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA)  Semua kondisi dan situasi
terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi menyebabkan cedera pada
pasien
4. KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA)  Insiden yg terjadi tetapi belum
mengenai/terpapar pada pasien karena dapat dicegah
5. KEJADIAN SENTINEL Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.

8. TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS SUNGAI ABANG
◦ Koordinator : dr. Tommy Nainggolan
◦ Anggota :
1. Eki Mildasari, Amd.Keb
2. Leni Triana, Amd.Kep
3. Vera Aldila, Amd.Keb

9. Dimensi Budaya Keselamatan Pasien:
NO DIMENSI BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN
DEFENISI
1 KOMUNIKASI TERBUKA Staf bebas berbicara jika ada sesuatu yg berdampak negatif bagi
pasien dan bebas menanyakan masalah tsb kepada atasan
2 KOMUNIKASI DAN UMPAN BALIK
MENGENAI INSIDEN
Staf diberi informasi mengenai insiden yang terjadi, diberi
umpan balik dan perbaikan dg cara diskusi bersama
3 FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN Kesalahan dg tipe berikut dilaporkan:
1. Kesalahan diketahui & dikoreksi sebelum mempengaruhi
pasien
2. Kesalahan tanpa potensi cedera pada pasien
3. Kesalahan yg dapat mencederai pasien tetapi tidak terjadi
4 HANDOFF DAN TRANSISI Informasi pmengenai pasien yg penting dapat dikomunikasikan
dg baik antar unit & antar shift
5 DUKUNGAN MANAJEMEN UTK KS Atasan mendukung dan menjadikan KS sebagai prioritas Utama

10. NO DIMENSI BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN
DEFENISI
6 RESPON NON PUNITIF (TIDAK
MENGHUKUM) THD KESALAHAN
Kesalahan & Pelaporan Insiden tidak dipergunakan untuk
menyalahkan mereka (tidak menjadi penilaian personal) 
perbaikan
7 PEMBELAJARAN ORGANISASI2
BERKELANJUTAN
Kesalahan dipergunakan sbg bahan evaluasi ke arah positif dan
pembelajaran utk mencegah kejadian serupa terjadi
8 PERSEPSI KESELAMATAN PASIEN
SECARA KESELURUHAN
Prosedur & sistem sudah baik dalam mencegah kesalahan.
Jikapun terjd hal tsb hanya ada sedikit masalah keselamatan
pasien
9 KEPEGAWAIAN Jumlah staf cukup, beban kerja sesuai untuk memberikan
pelayanan terbaik
10 EKSPEKTASI & UPAYA ATASAN DLM
MENINGKATKAN KS
Atasan mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan
KS, memberikan pujian bagi staf yg melaksanakan sesuai SOP
11 KERJA SAMA TIM ANTAR UNIT Koordinasi yg baik utk memberikan pelayanan terbaik
12 KERJA SAMA DALAM TIM UNIT
KERJA
Staf saling mendukung, saling menghormati, dan bekerja sama
sebagai tim.