Dolore Post operatorio
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Dolore Post operatorio

on

  • 6,359 views

fisiolpatologia dolore; protocolli di trattamento; farmaci e vie di somministrazione

fisiolpatologia dolore; protocolli di trattamento; farmaci e vie di somministrazione

Statistics

Views

Total Views
6,359
Views on SlideShare
6,359
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
75
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Sistema nocicettivo costituito dai sottosistemi 1 e 2 Sistema antinocicettivo costituito dal sistema 3 La terapia antalgica infatti può realizzarsi o bloccando le vie del sistema nocicettivo o attivando ed amplificando il sistema antinocicettivo.
  • Attivazione dei recettori : Pressione (forze meccaniche), caldo , freddo, Ph acido o basico, neuromodulatori come Istamina , bradichinine sostanza c (zuppa proinfiammatoria).
  • Gli stimoli nocicettivi sono veicolati da fibre post gangliari mieliniche A δ e fibre amieliniche C. Il neurone somatosensoriale primario ha con la cellula posta a livello dei gangli delle radici dorsali .
  • Vie modulatorie del dolore
  • distrazione
  • Soggetti distratti maggiore attivazione del sistema di modulazione del dolore.
  • Anche le strutture sottocorticali deputate al controllo del tono dell’umore influenzano la percezione del dolore.
  • Analgesia multimodale e contesto sensibile
  • Inibiscono l ’ enzima Prostaglandine Sintetasi (PGHsintetasi) definito anche COX. COX (ciclossigenasi) la prima attività dell ’ enzima la seconda è perossidasica.La reazione parte dall ’ ac. Arachidonico che viene trasformato inPROSTAGLANDINA H 2
  • Subisce un metabolismo epatico (metaboliti glicurono-solfo coniugati inattivi) eliminati per via renale. Piccola frazione metabolizzata da CYP 450 di un metabolita attivo (NAPQI) neutralizzato dal glutatione. Se tale metabolita si accumula provoca necrosi cellulare epatica. Deficit enziamtico con ridotta produzione di un coenzima necessario per la formazione del glutatione agente antiossidante.
  • Quantificazione del sintomo dolore;non è una scala oggettiva ( valutano le risposte comportamentali e i parametri fisiologici)‏ma soggettiva (self-report) Semplice, comprensibile, che richiedano poco tempo per la rilevazione, poco tempo per la registrazione ed elaborazione dati. Il punteggio numerico correla con la severità del dolore.

Dolore Post operatorio Dolore Post operatorio Presentation Transcript

  • Il dolore postoperatorio Dott.ssa Lavinia FattoriniU.O.C Anestesia Terapia intensiva Analgesia
  • FISIOLOGIA DEL DOLORE• DOLORE è una percezione cosciente sensoriale come il tatto, l’olfatto, la vista e l’udito.• Il dolore non è, semplicemente, il prodotto finale di un sistema di trasmissioni sensoriali lineare ma è un processo DINAMICO caratterizzato da continue interazioni delle varie componenti sottocorticali e corticali del SNC.
  • Anatomia e fisiologia del dolore Sistema algico = sistema neurormonale complesso divisibile in tre sottoinsiemi:3. Sistema afferenziale : conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori.5. Sistema di riconoscimento che decodifica ed interpreta l’informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva.
  • Anatomia e fisiologia del dolore3. Sistema di modulazione e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti.
  • Sistema nocicettivo afferente
  • Nocicettori • Sono terminazioni nervose libere (istologicamente non identificabili) • Sono recettori ad alta soglia, stimoli di forte intensità li attivano • Sono attivati da stimoli termici, meccanici, chimici; sostanze algogene liberate in caso di danno tissutale sono: Istamina,bradichinina, ioni H+ - K + , ATP, PG, Leucotrieni, neuropeptidi ed citochine.
  • Sensibilizzazione - Iperalgesia• Esposizione dei nocicettori a stimoli ripetuti o stimoli di lunga durata non provoca adattamento ma induce un potenziamento della risposte agli stimoli nocivi (sensibilizzazione, iperalgesia ).• Si verifica:• Abbassamento della soglia di attivazione• Aumento intensità risposta agli stimoli• Sviluppo di attività spontanea• Presenza di attività residua una volta cessato lo stimolo
  • Sensibilizzazione periferica Iperalgesia primaria• Iperalgesia primaria:abbassamento della soglia dolorifica con aumento della risposta agli stimoli dolorifici e non.• L’applicazione di uno stimolo anche non algogeno è percepito come doloroso• Aumento della frequenza di stimolazione delle fibre nocicettive afferenti al neurone delle corna post. del midollo spinale.
  • Sistema nocicettivo afferente
  • Sistema nocicettivo afferente • Le fibre nocicettive provenienti dal neurone somatosensoriale primario entrano nel midollo attraverso le radici posteriori ed entrano nella sostanza grigia terminando nelle lamine I-II, V e X.
  • Sistema nocicettivo afferente; Midollo SpinaleLe corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra lefibre afferenti primarie e i neuroni di II° ordine.Contengono neuroni interessati nella trasmissionemodulazione di stimoli nocicettivi.Il II neurone è capace di elaborare stimoli nociviNeuroni di II ordine sono di due tipi:• Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondono esclusivamente a fibre Aδ e C)• Neuroni WDR ad ampio range dinamico (rispondono a stimoli nocivi e non-).
  • Sistema nocicettivo afferente – tratto neo- spinotalamico • Prende origine dalle afferenze dei neuroni della lamina V che incrociano la linea mediana e formano il tratto neo- spinotalamico che sale lungo il quadrante laterale del midollo spinale.
  • Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico• È un sistema rapido con poche stazioni intermedie, si attribuisce ad esso l’informazione discriminativa del dolore.• Termina a livello dei nuclei del talamo ventrobasale (VPL – VPM).• Dai nuclei ventrobasali del talamo partono le afferenze che vanno alla corteccia parietale somato sensitiva.
  • Corteccia somatosensoriale – sistema di riconoscimento
  • Trattopaleospinotalamico Via polisinaptica lenta, non organizzata somatotopicamente. Prende collegamento con l’ipotalamo, l’amigdala, il sistema limbico e con tutta la corteccia associativa. Modula la risposta motoria e riflessi vegetativi al dolore, contribuisce agli aspetti affettivi, cognitivi ed valutativi della sensazione dolorosa.Via nocicettiva afferente
  • Sensibilizzazione centrale
  • Sensibilizzazione centrale A livello delle corna post. del MS i neuroni di II° ordine esposti a stimoli nocicettivi ad alta frequenza veicolati dalle fibre C rispondono:• Aumento di eccitabilità di membrana• Riduzione della soglia di attivazione• Aumento del numero di recettori eccitatori (mutamenti fenotipici)• WIND UP• ampliamento delle lamine di Rexed e dell’area di eccitabilità Limbica
  • Iperalgesia secondaria – sensibilizzazione centrale• Stimoli non algogeni applicati ad un area esterna a quella danneggiata provocano dolore.• È il prodotto della sensibilizzazione centrale. Le afferenze provenienti dai nocicettori periferici sensibilizzati sono necessari a mantenere l’iperalgesia secondaria.
  • Sistema di modulazione • Via discendente reticolo spinale che attiva interneuroni inibitori a livello delle corna posteriori del midollo che bloccano sia l’ingresso dei segnali dolorifici sia l’attivazione della via spino talamica.
  • Sistema Nocicettivo
  • Sistema Nocicettivo
  • Sistema Nocicettivo
  • Sistema Nocicettivo• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408
  • Sistema Nocicettivo• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo- frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408
  • Sistema Nocicettivo• Berna C., et al;Induction of depressed Mood disrupts emotion regulation neurocircuitry and enanches pain unpleasantness. Biol Psych.2010;67:1083-1090.
  • Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. HarborviewBurn Center
  • Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. Harborview Burn Center
  • Fisiologia del dolore• Il dolore fisiologicamente è un sistema multidimensionale, che si articola in tre dimensioni:• Sensoriale- discriminativa (localizzazione e determinazione dello stimolo)• Motivazionale – affettiva (riflessi autonomici, motori ed tonalità affettiva)• Cognitiva – valutativa (memorizzazione, comparazione ed interpretazione dello stimolo doloroso)
  • Terapia antalgica
  • Farmaci non oppiodiFarmaci antinfiammatori non steroidei• Analgesica• Antinfiammatoria• AntipireticaPrincipale via di somministrazione :Endovenosa ad orario od infusione continuaOrale ad orario
  • Meccanismo d’azione dei FANS PGH2 PROSTAGLANDINE PROSTACICLINE TROMBOSSANIFANS riducono la sintesi dei prostanoidi che svolgono unaazione di sensibilizzazione a livello del nocicettoreperiferico (PGE) e del secondo neurone.L’uso nel dolore acuto post-operatorio è giustificato dalfatto che nell’insulto chirurgico provoca una reazione simil-infiammatoria.
  • “zuppaproinfiammatoria”
  • Effetti collaterali dei FANS• Azione gastrolesiva (riducono i livelli di PG che stimola la secrezione di muco a livello gastrico)• Azione antiaggregante (azione inibitoria su Cox 1 posseduto dalle piastrine)• Alterazione della funzione renale (in pz con lieve insuff. Renale o condizioni di ipoperfusione le PG azione vasodilatatrice a livello delle arteriole renali)• Reazioni asmatiche (in soggetti atopici, aumento dei leucotrieni)
  • FANS• Via di somministrazione principale ENDOVENA ad orario o infusione continua• Notevole legame proteine plasmatiche• Buona distribuzione nel liquido sinoviale• Subiscono metabolismo epatico• Vengono eliminati attraverso il rene
  • Ketorolac• Ottima aziona analgesica, minore azione antinfiammatoria.• Potenza analgesica simile a 8-10 mg di morfina• Onset iv 30 min,• Massima [ Pl] 1-2 h• Durata azione in media 6-8 ore• Bolo 15-30 mg;• <65 anni dose massima 90 mg/die• > 65 anni dose massima 60 mg/die• Controindicato l’uso sotto i 16 anni• Terapia ev mantenuta al massimo due giorni
  • Ketoprofene•Potere analgesico equivalente al ketorolac, maggiore azione antinfiammatoria.•Onset 30 min.•Massima [Pl] : 1-2 h•Durata d’azione 8-10 ore•Bolo 100 mg ev•Dose massima 200 mg/die•Durata della terapia ev massimo due giorni
  • Paracetamolo• Non riesce ad agire a livello dei leucociti attivati, piastrine ed tessuti infiammati.• Nessuna azione a livello gastrico, renale ed funzionalità piastrinica• Azione a livello SNC, riduce la sintesi PGE2.• Interagisce con le vie discendenti oppioidi- correlate• Sembra attivare vie discendenti serotoninergiche• Interazione con i recettori per i cannabinoidi.
  • Paracetamolo• Somministrazione ev. in bolo rapido non più di 15 minuti.• Somministrazioni ad orario ogni 6 o 8 ore• Onset 30 minuti• Durata d’azione 4-6 ore• Controindicato in caso di grave epatopatia, soggetti malnutriti, alcolisti• Induce emolisi nei soggetti con deficit dell’enzima glucosio 6 fosfato deidrogenasi (favismo)
  • Interazione FANS - Paracetamolo• Azione analgesica sinergica; particolarmente spiccato con Ketorolac, Ketoprofene, nimesulide e diclofenac.• Sono farmaci efficaci nel controllo del dolore nocicettivo nella componente somatica superficiale e profonda.• Controllo del dolore di intensità lieve e moderato
  • OppiaceiSono farmaci efficaci nel controllo del dolore nocicettivo soprattutto nella componente viscerale e somatica profonda.
  • Meccanismo d’azione degli oppiaceiVie discendente reticolo spinale anteriore(mediatori,serotonina,noradrenalina) ed laterale (endorfine) prendono originedal Grigio periacqueduttale, nucleo del rafe magno, nucleo giganto reticolare,ampia distribuzione dei recettori degli oppiacei.
  • Meccanismo d’azione degli oppiacei Via reticolo spinale modula la trasmissione della nocicezione attraverso due meccanismi 2. Riduzione dell’attivazione della via spinotalamica (azione inibitoria sinaptica) 3. Riducendo l’ingresso impulsi nocicettivi a livello delle radici posteriori dove decorrono le fibre che trasmettono gli stimoli algogeni (via inibitoria presinaptica )
  • Recettori degli oppiacei μ1 μ2 κ δ•AnalgesiaSopraspinale •Analgesia •Analgesia •Analgesia•Euforia spinale Spinale Spinale•Aumenta •Nausea/Vomito •Sedazione •Miosirilascio PRL •Depressione •Riduce •Stipsi•Spasmo sfint. Respiratoria ADHOddi •Stipsi•Ritenzioneurinaria
  • Effetti collaterali oppioidi• Depressione respiratoria immediata e tardiva.• Riduzione della frequenza resp. ma non della profondità del respiro.• Riduzione della risposta del centro respiratorio midollare allo stimolo ipercapnico• Attento monitoraggio nel paziente con BPCO, condizioni di sleep apnea, età estreme.• In caso di depressione respiratoria somministrare ossigeno, allertare l’anestesista, somministrare Naloxone (Narcan) 1 fiala diluita a 10 ml, iniziare con un bolo da 3-5 ml.
  • Effetti collaterali degli oppiacei• Nausea e vomito, utili farmaci che velocizzano lo svuotamento gastrico ed gli antiemetici ad azione centrale come lo zofran ed il droperidolo.• Prurito• Stipsi• Ritenzione Urinaria
  • Oppiacei• Morfina: somministrata ev, intratecale , peridurale ed sottocutanea.• Sufentanil: somministarto ev, intratecale e peridurale• Fentanyl: somministrato per via ev, intratecale, peridurale, transmucosale, transdermica.• Sono agonisti puri per i recettori degli oppiacei, interazione con il recettore produrrà il massimo effetto possibile.
  • Tramadolo• Debole agonista recettori μ ed inibizione del reuptake della noradrenalina e facilita il rilascio della serotonina a livello della via reticolo spinale (modulazione impulsi nocicettivi)• 1/10 meno potente della morfina• Miscela di due enantiomeri• Metabolita attivo sui recettori μ• Efficace nel dolore nocicettivo ed neuropatico• Somministrazione ev e per os
  • VIA INTRATECALE• Iniezione del farmaco nello spazio subaracnoideo compreso tra l’aracnoide e la pia madre in cui circola il liquor (vol.tot=90-150 ml).• Diffusione attraverso il liquor azione sulle radici nervose ed a livello del corno posteriore• Diffusione attraverso la dura, assorbimento vasi peridurale e passaggio nel circolo sistemico
  • Modalità di somministrazione endovenosa• Si esegue una titolazione del farmaco attraverso una dose di carico (bolo).• Mantenimento: infusioni ad orario fisso (NO AL BISOGNO) infusione endovenosa continua infusione continua + boli gestiti dal paziente (PCA) Patient Controlled Analgesia
  • Presidi per lasomministrazioni dei farmaci analgesici
  • Elastomero; a velocità variabile
  • Elastomero; velocità di infusione variabile
  • Pompa elettronica
  • Patient controlled analgesia• La dose di farmaci da somministrare non è fissata arbitrariamente dal medico ma dal paziente che è il miglior giudice del proprio dolore.• Viene impostata una dose bolo ossia la quantità di farmaco da erogare ad ogni richiesta.• Tempo di lock out: T. che deve intercorrere tra due boli successivi• Dose massima oraria
  • Terapia antalgica Multimodale• FANS in associazione con oppiacei risparmio dell’oppioide di circa il 30%• Paracetamolo in associazione con oppiacei risparmio dell’oppiaceo del 24%
  • Anestetici locali• Bloccano in maniera reversibile e prevedibile la generazione dell’impulso elettrico a livello della fibra nervosa senza la compromissione dello stato di coscienza.• Inattivano i canali del Sodio voltaggio dipendenti, responsabile della generazione dell’impulso elettrico
  • Se il catetere periduralenon è mediale puòverificarsi una condizionedi ipoestesia e/o riduzione della forza aduno dei due arti inferiori.3.Sospendere l’infusioneperidurale per circa 2-3ore.4.Ritirare il catetere di 1 – 2cm.5.Riconfezionare lamedicazione.
  • VIA PERIDURALE• Vol. totale che varia da 50 a 100 ml. Spazio potenziale.• Costituito da vasi sanguigni e linfatici, radici nervose post. ed ant. e tessuto grasso.• Azione dei farmaci: radici spinali, gangli spinali, nervi spinali ed corna dorsali (diffusione verso lo spazio subaracnoideo).
  • CANALE PERIDURALE
  • MANDRINO LIQUIDO
  • POSIZIONAMENTO CATETERE
  • FISSAGGIO CATETERE PERIDURALE
  • Via peridurale-Azione Anestetici locali• Blocco delle radici nervose che percorrono lo spazio peridurale per raggiungere i forami intervertebrali.• Volume iniettato regola l’estensione del blocco• Concentrazione del farmaco regola la selettività del blocco (sensitivo, motorio).
  • Peridurale continua-posizionamento catetere Alto addome T7-T9Basso addome T10-T12 T10 Chir. Arti inferiori, parto analgesia L2-L4
  • Dermatomeri sensitivi
  • Modalità di somministrazione per via peridurale e perinervosa• Infusione continua• infusione continua + boli gestiti dal paziente (PCA)• Patient Controlled Analgesia• Anestetici locali azione sinergica con gli oppiacei.
  • Prevenzione complicanze emorragiche• Monitoraggio del paziente per tutta la permanenza del catetere ed dopo la sua rimozione• Monitoraggio della sensibilità e della funzione motoria almeno ogni 4 ore nel immediato post-operatorio prime 48-72 ore• Alla rimozione del catetere monitoraggio della sensibilità e della funzione motoria per almeno 12 ore
  • Prevenzione e trattamento delle complicanze emorragiche• Protocollo per la gestione dellematoma spinale• Sintomi di allarme sono :alterazioni della sensibilità,blocco motorio anormale, dolore lombare, alterazioni della funzione della vescica o sfintere anale, paresi.• Allertato Anestesista o Acute Pain Service• Sospensione immediata dellinfusione peridurale e rivalutazione a distanza di due ore.• Esecuzione RMN in caso di persistenza dei sintomi (possibilità di esecuzione h 24 )
  • Prevenzione e trattamento delle complicanze emorragiche• Valutazione neurologica e neurochirurgia• Eventuale laminectomia• Fondamentale la diagnosi precoce poichè se la decompressione chirurgica avviene entro le 8 ore migliori probabilità di recupero completo.
  • Gestione perioperatoria del pz che riceve anestesia perimidollare• Prima somministrazione di EBPM dopo 8 ore dalla puntura perimidollare. La seconda dose dopo 24 ore dalla prima.• Eventuale ritardo di 24 ore per la somministrazione della prima dose su decisione medica.
  • Gestione perioperatoria catetere peridurale• Rimozione del catetere perimidollare almeno 12 ore dopo la somministrazione di Clexane.• Prima della rimozione controllo del profilo emocoagulativo.• Somministrazione della successiva dose di Clexane dopo 12 ore dalla rimozione del catetere.
  • Gestione perioperatoria catetere peridurale• In caso di utilizzo di Fondaparinux (Arixtra) l’esecuzione della puntura perimidollare deve avvenire dopo 36-42 ore dall’ultima somministrazione.• La successiva dopo 12 ore dalla puntura.• Rimozione del catetere perimidollare dopo 42 ore dall’ultima somministrazione di Fondaparinux.• Prima della rimozione effettuare un controllo del profilo coagulativo ematico .
  • Complicanze da inadeguato trattamento dolore post operatorio RESPIRATORIE
  • Complicanze da inadeguato trattamento dolore post operatorio CARDIACHE
  • Complicanze da inadeguato trattamento dolore post operatorio ENDOCRINO-METABOLICHE GASTRONTERICHE GENITOURINARIE
  • DISPOSIZIONI PER GARANTIREL’ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVEE ALLA TERAPIA DEL DOLORE
  •  Legge 15 marzo 2010, n. 38 Art. 7 (obbligo di riportare la rilevazione del dolore nella cartella clinica) 1) All’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, devono essere riportati: Le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero; La tecnica antalgica e i farmaci utilizzati; I relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.
  • Misurazione del dolore In ottemperanza alle linee guida del progetto “Ospedale senza dolore”, data 24 maggio 2001, Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 2001, le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore da riportare all’interno della cartella clinica ai sensi del comma 1
  • Scala numerica verbale (VNS) La scala numerica verbale è una semplice scala di valutazione del dolore. E lineare. La VNS viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore.
  • Monitoraggio dolore
  • Analgesia multimodale• In base al paziente• In base al tipo di procedura chirurgica• In base al sistema di assistenza perioperatoriaControllo ottimale del dolore permette una diminuzione del numero degli effetti avversi dei farmaci ed favorisce un rapido recupero con riduzione della morbilità e mortalità
  • Ottimizzare la terapia• Invio del paziente in reparto con parametri vitali stabili ed SN (scala numerica )< 3.• Monitoraggio postoperatorio dei parametri vitali, dello stato di sedazione ed del grado di dolore.• Se dolore SN > 3 , prescrizione ed somministrazione di un farmaco di salvataggio (rescue dose) .• Valutazione degli effetti avversi• Durata della terapia per gli interventi di chirurgia media o maggiore pari 48-72 ore.
  • Chirurgia minore con dolore lieveo Chirurgia generale: asportazione noduli mammari, quadrantectomia, ernia inguinale-ombelicale.o Chir. Toracica: Mediastinoscopie.o Chir. Ostretica-ginecologica: RCU, isteroscopia, cerchiaggio uterino.o Chir. Urologica: varicocele, idrocele,uretrotomia,biopsia vescicale.o Chir. Ortopedica: artroscopia diagnostica, tunnel carpale, dito a scatto, rimozione mezzi di sintesi.o Chir ORL: adenoidectomia, rimozione polipi nasali, miscrolaringoscopie.
  • Protocollo endovenoso ad orari fissiDolore lieve Somministrazione ogni 8 ore A1 Ketorolac 30 mg ev. per 24 ore in 100 ml di S.F. Somministrare ogni 12 ore A2 Ketoprofene 100 mg per 24 ore in 100 ml di S.F. Somministrare ogni 6 o 8 A3 Paracetamolo 1 gr ore al massimo 4 gr / die Somministrare in 100 ml diFarmaco di S.F. In 20 minuti ripetibile a Tramadolo 100 mgsalvataggio distanza di 8 -12 h.
  • Chirurgia di media gravità con dolore moderato• Chir. Generale: ernioplastica bilaterale, emorroidi, mastectomia, colecistectomia VLS, appendicectomia.• Chir. Urologica: TURP, circoncisione, orchidopessi.• Chir. Ostetrica e ginecologica: laparoscopie operative, TVT, taglio cesareo, miomectomia.• Chir. Ortopedica: riduzione e sintesi di arti, alluce valgo, artroscopia operativa, endoprotesi per frattura femore.• Chir. ORL : tonsillectomia, settoplastica.
  • Protocolli ev dolore moderato Dolore Farmaco dimoderato salvataggio Tramadolo 300 S.F. 500 ml a 20 Paracetamolo 1 B1 mg + ketorolac 60 ml/ h (durata 24 h) gr. mg Tramadolo 400 Morfina 1-3 mg ev. S.F. 500 ml a 20 B2 mg + ogni 8 h Ripetibili dopo 4 ml/ h (durata 24 h) paracetamolo 1 gr ore Ketorolac 60 - 90 Tramadolo 100 S.F. 500 ml a 20 mg + ogni 8 ore B3 mg ripetibile ml/ h (durata 24 h) paracetamolo 1 gr dopo 6-8 ore ev.
  • Chirurgia maggiore con dolore elevato• Chir generale: gastrectomia, resezioni intestnali allargate, resezioni addomino-perineali, esofagectomia, ,pancreatectomia, epatectomia, colecistectomia laparotomica.• Chir. Urologica :nefro- ureterectomia, surrenelectomia, prostatectomiaradicale con linfoadenectomia,cistectomia.• Chir. Ostetrica- ginecologica : colpoisterectomia + plastica, isteroannessectomia + linfoadenectomia x K.ovarico o endometrio, vulvectomia, isterectomia laparotomica.
  • Chirurgia maggiore con dolore elevato• Chirurgia laparoscopica per interventi urologici maggiori: dolore più contenuto in termini di durata ed intensità , tecniche antalgiche invasive vanno scelte in base alle caratteristiche del paziente.• Chirurgia laparoscopica per interventi ginecologici maggiori : interventi meno dolorosi rispetto alla via addominale laparotomica, di solito non necessarie tecniche antalgiche invasive.
  • Protocollo dolore severo: infusione ev. continua Farmaco diDolore elevato salvataggio Elastomero 1-2-3 Ketorolac 60-90 Paracetamolo 1 C1 ml/h ( vol. Tot. 100 mg + morfina gr. ml) 0,5-1 mg/h Elastomero 1-2-3 Morfina 0,5 - 1 Morfina 1-3 mg ev C2 ml/h ( vol. Tot. 100 mg/ h + ogni 8 h ripetibili dopo 2 ml) paracetamolo 1 gr ore Elastomero 1-2-3 Sufentanil 1,5 - 3γ/ Paracetamolo 1 C3 ml/h ( vol. Tot. 100 h + ketorolac gr. ml) 60-90 mg Elastomero 1-2-3 Sufentanil 1,5 - 3 Morfina 1-3 mg ev C4 ml/h ( vol. Tot. 100 γ/ h + ogni 8 h ripetibili dopo 2 ml) paracetamolo 1 gr ore
  • Dolore severo: peridurale lombare continua Farmaco di salvataggio Elastomero 5-7-12 ml Ropivacaina 2 Paracetamolo 1D1 vel.media 5 ml o mg/ ml (600 mg/ gr o ketorolac pompa elettronica 300 ml) 15/30 mg Elastomero 5-7-12 ml Levobupivacaina Paracetamolo 1D2 vel. Media 5 ml o 1,25 mg/ ml (375 gr o ketorolac pompa elettronica mg/300 ml) 15/30 mg Ropivacaina 1,5 Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 mg/ml (450 mg/D3 vel. Media 5 ml o gr o ketorolac 300ml) + morfina pompa elettronica 15/30 mg 6-10 mg/48h Levobupivacaina Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 1 mg/ml (300 mg/D4 vel. Media 5 ml o gr o ketorolac 300 ml) + morfina pompa elettronica 15/30 mg 6-10 mg / 48
  • Dolore severo: peridurale toracica continua Farmaco di salvataggio Ropivacaina 1,5 Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 gr mg/ml + sufentanilD5 vel.media 5 ml o pompa o ketorolac 15/30 0,2-0,4γ/ml elettronica mg (60-120γ/48 h) Levobupi 1 mg/ml Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 gr sufentanilD6 vel.media 5 ml o pompa o ketorolac 15/30 0,2-0,4γ/ml elettronica mg (60-120γ/48 h) Ropivacaina 1,5 Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 gr mg/ml + fentanilD7 vel.media 5 ml o pompa o ketorolac 15/30 0,5-1γ/ml elettronica mg (150-300γ/48h) Elastomero 5-7-12 ml Levobupi 1 mg/ Paracetamolo 1 grD8 vel.media 5 ml o pompa ml fentanil 0,5-1γ/ o ketorolac 15/30 elettronica ml (150-300γ/48h) mg
  • Protocollo dolore severo:PCA Lock Dose max Analgesico Soluzione Bolo out ora ad orario Morfina 0,5 mg/ml = 2 ml = Ogni 8 Max 6 boli KetorolacF1 morfina 50 mg/ 100 ml 1 mg min ora=6 mg/h 15/30 mg /8 h s.f. Morfina 0,5 mg/ml = Paracetamolo 1 2 ml = Ogni 8 Max 6 boliF2 morfina 50 mg/ 100 ml gr ev ogni 6 o 1 mg min ora=6 mg/h s.f. 8 ore
  • Dolore acuto post operatorio• Il problema del trattamento del dolore acuto post operatorio non può essere risolto applicando semplicemente le indicazoni scritte su di un “cook book” che elenchi farmaci o tecniche ma da una procedura che consideri: • Il Paziente • La tecnica chirurgica – anestesiologica • Il controllo assistenziale post operatorio.
  • Grazie per l’attenzione