Fisiopatologia del danno da malposizionamento 2

5,349 views

Published on

MALPOSIZIONAMENTO INTRAOPERATORIO

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
5,349
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
68
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Fisiopatologia del danno da malposizionamento 2

  1. 1. Rischio di lesioni da malposizionamento intraoperatorio 23-30 Novembre 2010 Fisiopatologia delle lesioni da malposizionamento Dr.ssa Lavinia Fattorini U.O.C Anestesia, Analgesia e Rianimazione Dir. Tonino Bernacconi
  2. 2. <ul><li>Il posizionamento di un paziente per una procedura chirurgica è spesso un COMPROMESSO tra ciò che un paziente anestetizzato può tollerare, sia strutturalmente che fisiologicamente, e ciò che il team chirurgico richiede per accedere ai suoi target anatomici. </li></ul>
  3. 3. Postura ed modificazioni apparato cardiocircolatorio e respiratorio <ul><li>Inclinazione della testa in </li></ul><ul><li>basso: </li></ul><ul><li>Posizione di Trendelenburg (inclinazione di 35°-40° della testa verso il basso) </li></ul><ul><li>Posizione litotomica + Trendelenburg </li></ul>
  4. 4. Postura ed modificazioni apparato cardiocircolatorio e respiratorio <ul><li>Si verifica: </li></ul><ul><li>Aumento del ritorno venoso nella regione del torace, collo e capo. </li></ul><ul><li>Aumento del lavoro cardiaco </li></ul><ul><li>Stasi venosa al capo, congestione mucosa </li></ul><ul><li>nasale e congiuntivale </li></ul><ul><li>Aumento della pressione intracranica ed intraoculare </li></ul><ul><li>Spostamento craniale della massa addominale con riduzione delle escursione caudale del diaframma </li></ul><ul><li>Riduzione della compliance polmonare, riduzione della capacità vitale e della capacità funzionale residua e squilibrio ventilazione perfusione. </li></ul>
  5. 5. Postura ed modificazioni apparato cardiocircolatorio e respiratorio <ul><li>Posizioni a testa elevata : </li></ul><ul><li>anti-Trendelenburg in </li></ul><ul><li>decubito dorsale </li></ul><ul><li>Posizione semiseduta </li></ul><ul><li>Si verifica: </li></ul><ul><li>Ipotensione posturale </li></ul><ul><li>L’escursione del diaframma non è ridotta dai visceri addominali </li></ul><ul><li>Aumento della capacità funzionale residua </li></ul><ul><li>In ventilazione meccanica non si registrano aumenti importanti della P. di insufflazione </li></ul>
  6. 6. Postura e modificazioni dell’apparato respiratorio
  7. 7. Postura ed modificazioni apparato cardiocircolatorio e respiratorio <ul><li>Posizione prona: </li></ul><ul><li>Addome quanto più </li></ul><ul><li>possibile libero per evitare </li></ul><ul><li>la pressione in senso </li></ul><ul><li>craniale dei visceri sul </li></ul><ul><li>diaframma con riduzione </li></ul><ul><li>della : </li></ul><ul><li>compliance polmonare </li></ul><ul><li>CFR </li></ul>
  8. 8. Lesioni Intraoperatorie <ul><li>LESIONI DELL’APPARATO TEGUMENTARIO (compressione-ischemia) </li></ul><ul><li>LESIONI OCULARI (in chirurgia non oftalmologica) </li></ul><ul><li>LESIONI MUSCOLO-NERVOSE (stiramento-compressione-ischemia) </li></ul><ul><li>SINDROMI COMPARTIMENTALI </li></ul>
  9. 9. FATTORI DI RISCHIO <ul><li>Dispositivi di supporto </li></ul><ul><li>cinghie di contenimento </li></ul><ul><li>cosciali </li></ul><ul><li>spessore ascellare </li></ul><ul><li>pressori, supporti per il sacro,pube etc. </li></ul><ul><li>reggi spalle </li></ul><ul><li>letto ortopedico di frattura (perno di contenimento per trazione arto fratturato). </li></ul><ul><li>reggitesta </li></ul>
  10. 10. FATTORI DI RISCHIO <ul><li>Durata della procedura </li></ul><ul><li>Procedure chirurgiche che eccedono le due ore </li></ul><ul><li>Caratteristiche del paziente </li></ul><ul><li>Età </li></ul><ul><li>Obesità/eccessiva magrezza (BMI>28/BMI<21) </li></ul><ul><li>Malnutrizione </li></ul><ul><li>Sesso maschile </li></ul>
  11. 11. FATTORI DI RISCHIO <ul><li>Anomalie congenite </li></ul><ul><li>Sindrome dello stretto toracico </li></ul><ul><li>Origine anomala del plesso brachiale più </li></ul><ul><li>craniale o più distale </li></ul><ul><li>Tecniche anestesiologiche </li></ul><ul><li>Ipotensione controllata </li></ul><ul><li>Ipotermia </li></ul><ul><li>Anestesia generale </li></ul>
  12. 12. FATTORI DI RISCHIO <ul><li>Patologie pre-esistenti </li></ul><ul><li>Diabete mellito </li></ul><ul><li>Sindrome da bassa gittata cardiaca </li></ul><ul><li>Epatopatie </li></ul><ul><li>Polineuropatie periferiche </li></ul><ul><li>Abuso cronico di alcol </li></ul><ul><li>Artropatie diffuse </li></ul><ul><li>Coagulopatie </li></ul>
  13. 13. Lesioni dell’apparato tegumentario <ul><li>A livello cutaneo il </li></ul><ul><li>microcircolo presenta </li></ul><ul><li>elevata permeabilità ad </li></ul><ul><li>acqua e soluti scarsa </li></ul><ul><li>alle proteine. </li></ul><ul><li>P. Idrostatica Capillare </li></ul><ul><li>= 28-30 mmHg </li></ul>
  14. 14. LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO <ul><li>Danno da compressione : </li></ul><ul><li>se la compressione esterna supera i valori di P. di </li></ul><ul><li>perfusione capillare si verifica: </li></ul><ul><li>accumulo di metaboliti </li></ul><ul><li>riduzione di O2 </li></ul><ul><li>liberazione di sostanze vasoattive ed aumento della permeabilità </li></ul><ul><li>perdita del tono miogeno (iperemia reattiva) </li></ul><ul><li>Se il danno ischemico persiste si verifica la necrosi del tessuto. (tempo medio 2 ore). </li></ul>
  15. 15. LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO <ul><li>Alopecia da pressione: prolungata compressione dei follicoli piliferi (regione occipitale) può determinare la perdita dei capelli. (posizione supina; litotomica) </li></ul><ul><li>Lesioni da decubito a livello di porzioni cutanee che rivestono prominenze ossee: </li></ul><ul><li>talloni,calcagni, sacro, gomiti. </li></ul>
  16. 16. LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO <ul><li>Lesione da attrito. Esse si sviluppano quando la pelle dei pazienti scivola, o si strofina su superfici stazionarie; possono rimanere superficiali ed apparire come semplici abrasioni oppure provocare lesioni a bolle estendendosi lungo il corpo. </li></ul><ul><li>Lesioni da taglio. Queste si formano, contrariamente a quelle da attrito, nel momento in cui il paziente rimane fermo, mentre le superfici sotto di lui sono spostate. (accade nei pazienti in anestesia generale che vengono riposizionati) . </li></ul>
  17. 17. Nervo Spinale
  18. 18. Nervo periferico
  19. 19. Microcircolazione del nervo periferico
  20. 20. Microcircolazione del nervo periferico <ul><li>La circolazione del nervo periferico è costituita da tre </li></ul><ul><li>componenti: </li></ul><ul><li>Estrinseca : arteriole e vene che decorrono lungo l’epinevrio </li></ul><ul><li>(regolazione autonomica e miogena del tono vasale). </li></ul><ul><li>Intrinseca : vasi senza rivestimento muscolare che </li></ul><ul><li>decorrono nello spazio endoneurale lungo il perinevrio (no </li></ul><ul><li>regolazione autonomica) </li></ul><ul><li>Vasi transperineurali : connettono la circolazione estrinseca </li></ul><ul><li>con l’intrinseca; procedono verso il perinevrio con </li></ul><ul><li>un’angolazione acuta che permette il processo di </li></ul><ul><li>ripiegamento-inginocchiamento (kinking) del vaso in caso </li></ul><ul><li>di stiramento o compressione del nervo . </li></ul>
  21. 21. Lesioni nervose – fattori eziologici <ul><li>Ischemia dei vasa nervorum </li></ul><ul><li>Dovuta a : </li></ul><ul><li>Stiramento </li></ul><ul><li>Compressione </li></ul><ul><li>Uno stiramento del 15% della lunghezza del </li></ul><ul><li>nervo può comportare occlusione dei vasi </li></ul><ul><li>transperineurali </li></ul>
  22. 22. Classificazione lesioni nervose <ul><li>Neuroaprassia: </li></ul><ul><li>È un disturbo funzionale a carattere transitorio da </li></ul><ul><li>coinvolgimento mielinico, senza soluzione di continuità </li></ul><ul><li>delle fibre </li></ul><ul><li>Assotmesi: </li></ul><ul><li>Il danno assonale comporta l'interruzione dell'assone e della guaina </li></ul><ul><li>mielinica a valle della lesione (degenerazione walleriana), ma non dell‘ </li></ul><ul><li>epinevrio e del perinevrio, che pertanto sono conservati; essi </li></ul><ul><li>costituiranno la guida connettivale utile per la rigenerazione </li></ul><ul><li>assonale,che sarà generalmente valida. </li></ul><ul><li>Neurotmesi: </li></ul><ul><li>Completa lesione del nervo e del perinevrio, impossibilità di </li></ul><ul><li>Rigenerazione; unica terapia intervento chirurgico. </li></ul>
  23. 23. NEUROPATIE SPECIFICHE <ul><li>Il PLESSO BRACHIALE </li></ul><ul><li>è il più esposto a lesioni da </li></ul><ul><li>malposizionamento: </li></ul><ul><li>lungo decorso superficiale </li></ul><ul><li>decorre in vicinanza di strutture ossee mobili (cingolo scapolare). </li></ul><ul><li>Due punti di fissazioni stabili: </li></ul><ul><li>fascia prevertebrale </li></ul><ul><li>fascia ascellare </li></ul>
  24. 24. Plesso brachiale
  25. 25. Plesso brachiale
  26. 26. Plesso Brachiale
  27. 27. Plesso brachiale
  28. 28. Nervo radiale
  29. 29. NERVO MEDIANO
  30. 30. Nervo Ulnare
  31. 31. Nervo ulnare <ul><li>Più frequente nel sesso maschile </li></ul><ul><li>Indice di massa corporea > 38 </li></ul><ul><li>Compressione esterna </li></ul><ul><li>Compressione del retinacolo del tunnel ante cubitale (CTR) </li></ul><ul><li>Sublussazione ant. epicondilo mediale </li></ul>
  32. 32. Pleso lombare – Nervo sciatico
  33. 33. Nervo femorale – nervo sciatico
  34. 34. Nervo Sciatico
  35. 35. Sindrome compartimentale <ul><li>Insufficiente perfusione a carico di una estremità </li></ul><ul><li>Cause: </li></ul><ul><li>ipotensione sistemica </li></ul><ul><li>compressione vascolare dei vasi magg. della gamba </li></ul><ul><li>compressione esterna dovuta a bendaggi o fasce troppo stretti </li></ul><ul><li>Si verifica ischemia, edema ipossico, elevata pressione nel compartimento miofasciale fino all rabdomiolisi </li></ul>
  36. 36. Lesioni muscolo tendinee <ul><li>Lombalgia in posizione supina e litotomica: </li></ul><ul><li>tensione dei legamenti interlombari da appianamento della </li></ul><ul><li>lordosi lombare, rilasciamento muscolare ed posizione delle </li></ul><ul><li>gambe perfettamente piana (supina). </li></ul><ul><li>Cervicalgia: (da supina a prona) (pz con artrosi cervicale) </li></ul><ul><li>Durante gli spostamenti del paziente la testa va spostata </li></ul><ul><li>nella stessa direzione e con la stessa velocità del tronco; evitare posture </li></ul><ul><li>esagerate del capo eccessiva torsione, flessione ed estensione. </li></ul>
  37. 37. Lesioni oculari in chirurgia non oftalmologica <ul><li>Edema congiuntivale </li></ul><ul><li>Abrasioni della cornea </li></ul><ul><li>Perdita dell’acuità visiva (ischemia ottica neuropatica per danno del n. ottico o della retina) </li></ul><ul><li>Occlusione arteria retinica </li></ul><ul><li>Cecità corticale (ischemia cerebrale) </li></ul>
  38. 38. Perioperative Visual Loss (POVL) Incidenza <ul><li>Chirurgia cardiaca 8.64/10000 </li></ul><ul><li>Chirurgia del rachide 3.09/10000 </li></ul><ul><li>Chirurgia ortopedica maggiore (protesi tot. Ginocchio, chiodo endomidollare di femore, endoprotesi anca) 1.08-1.86/10000 </li></ul><ul><li>Appendicectomia 0.12/10000 </li></ul>
  39. 39. POVL Concause: <ul><li>Età del paziente > 50 anni FINO AD ETA’ ESTREME </li></ul><ul><li>Comorbidita’ </li></ul><ul><li>Sesso maschile </li></ul><ul><li>Importanti perdite ematiche (alterazioni emodinamiche , fluidoterapia massiva) </li></ul><ul><li>Chirurgia correlata con aumentato rischio tromboembolico </li></ul><ul><li>Posizione prona </li></ul>
  40. 40. Lesioni da malposizionamento; diagnosi differenziale ANESTESIA LOCOREGIONALE PATOLOGIA PREESISTENTE
  41. 41. Grazie per l'attenzione

×