Trattam dolore postop napoli sia 2006

Trattamento del Dolore postop
le dimensioni del problema
Claudio Melloni
Già Direttore
Servizio Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Layout della presentazione
Metodiche di analgesia
Desiderata dei pazienti
» Con particolare riguardo al day hospital

Predicibilità del dolore postop
Come è lo stato dell’arte in Italia;Europa,USA…
Se c’è tempo:lo studio pathos (DPO Mellons.ppt)
» Terapia multimodale
» Terapia per os e NNT(interpretazione dei dati)

Valutazione
visiva

Punteggio
Visivo
paziente

No
dolore

Poco
dolore

Molto
Dolore
considerevole dolore

Punteggio dell’ Appare Sta bene
Stressato
Non sta bene
Osservatore:
,ma può
tranquillo purchè non
E lamenta
infermiere
Essere
Si muova
dolore
consolato

Il dolore
Peggiore
possibile
Appare
molto
stressato

Effect of analgesia modality on incidence of
pain (from literature) following major
surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. Bland, J. M.
Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data .BJA
90
2002;89:409 -423

80
70
60

max
min
media

50
40
30
20
10
0

i.m. severe

i.m.moderate

pca severe

pca moderate


epid severe

epid moderate

Successi e insuccessi della
anestesia ambulatoriale
Priorità perché la
chir amb abbia
successo:
4 A: alertness,
ambulation,
analgesia and
alimentation”.
noi potremmo
tradurli in :
Vigile,Ambulante,an
algesia,alimentazion
e=VAAA…

Ritardo di
dimissione:
Faticabilità
eccessiva,
Nausea,vomito
Dolore non alleviato
Ricovero
ospedaliero
imprevisto..


Importanza dell’argomento
Il dolore è :
» Un fattore limitante nella dimissione precoce
» La causa principale di ricovero ospedaliero non programmato

Il dolore può:
»
»
»
»

Allungare il tempo di stazionamento nella RR/sala op
Aumentare il carico assistenziale infermieristico
Aumentare i costi totali di assistenza
Causare grande fastidio al paz---dolore,ematoma,deiscenza delle
ferita …
» Causare insoddisfazione del paz
» KO!!!

Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical
anesthesia outcomes are important to avoid?
Anesth.Analg.1999;89:652-8.

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

distribute $100 among the 10 outcomes
, proportionally more money being allocated
to the more undesirable outcomes.
The dollar allocations were used to
determine the relative value of each outcome.
vomito

gagging sul tubo
dolore
nausea
ricordo senza dolore
debolezza residua
brivido
mal di gola
sonnolenza

Dal +
indesiderabile
Al meno
indesiderabile

rank

valore relativo


Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti
sottoposti a day surgery?

(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious,

S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274)

30

Valori relativi !

25

dolore
tossire sul tubo et
vomito
nausea
disorientamento
mal di gola
brivido
sonnolenza
sete

20
15
10
5
0


Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo
interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et
al.,Anesthesiology 2002).

21
45

5

42
5

8


17

dolore
nausea
vomito
cefalea
sonnolenza
gir.di testa
fatica

Beauregard L, Pomp A, Choinière M.
Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth
1998 / 45 / 304-11
100
90
80
70
60

I g.
II g
VII g

% 50
40
30
20
10
0

dolore

PONV

gir.testa

sonnolenza


cefalea

mal di gola

raucedine

fatica

Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr.
Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course
Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26

778 pazienti
30.0
25.0
20.0
% 15.0

10.0
5.0
0.0

pain at surgical site

headache

drowsiness


dizziness

ponv

fever

Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory
anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26


Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after
ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 /
pp1121-7

tipo di intervento condiziona i sintomi postop.

Il
1,017 patients.
Incisional pain (26.9%), headache (11.6%), and drowsiness (11.5%) , Dizziness
9.7% nausea/vomiting by 7.1%.
Approximately 50% of patients undergoing laparoscopy, orthopaedic and general
surgery reported 24-hr postoperative incisional pain.
The incidence of 24-hr postoperative nausea/vomiting was highest after general
17.4%, orthopaedic, 11.2%, and laparoscopic surgery, 9.4%.
Drowsiness was highest after laparoscopy 36.1%, followed by general surgery,
21.4%.
Dizziness was most frequent after laparoscopy, 24.1%, followed by general surgery,
16.1%. After laparoscopy, postoperative drowsiness or dizziness was related to
anaesthesia duration. After general surgery, postoperative dizziness or drowsiness
were related to age; the younger the patient, the more likely the symptoms.
Conclusions: Postoperative pain, nausea/vomiting, drowsiness, dizziness, and
headache were the more frequent postoperative symptoms 24 hr after ambulatory
surgery and they were influenced by the type of surgical procedure. In addition, the
type of surgery ande the 24-hrOspedale di Faenza(RA) symptoms determined the degree of
Servizio di Anestesia Rianimazione postoperative
return to daily living function.

Lamentele dei pazienti a 24 h dopo chir amb.

Chung F,Un V, Su J

.Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7

30
25
20
% 15
10
5
0

dolore incis

sonnolenza

cefalea


gir.testa

PONV

Cause di ricovero non programmato post colecistectomia
laparoscopica

:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after

num paz

ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

1.36%

Significant factors associated with unplanned
25/731=3.41%
admission :
operative duration >60 minutes
thickened gallbladder wall on US
pathological findings.
length of operation
the only independent predictive factor

0.82%

0.68%
0.41%

pain

ponv

urin.retention


pat prfeference

medical observation

McGrath B,Elgendy H,Chung F,Kamming D,Curti B,King S Thirty
percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory
surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anesth 2004 / 51 / 886-891
5703 pazienti
Intervista telefonica a 24 h

30% riferiscono dolore da moderato a severo
Interventi più dolorosi:
»
»
»
»
»
»
»

Microdiscectomia
Colecistectomia laparoscopica
Chirurgia della spalla
Chirurgia del gomito e mano
Chir della caviglia
Plastica erniaria inguinale
Chirurgia del ginocchio

13.2% hanno avuto bisogno di consigli analgesici telefonici
1.4% si sono fatti visitare da un medico
0.08%.riammissionez ospedaliera
98% hanno riportato che I fogli di istruzione postop e/o consigli erano di aiuto
88% hanno riferito che le istruzioni circa il trattamento del dolore erano chiarissime

Dolore e PONV
Effects

% of Total Patients

Pain relieved, nausea relieved

68.5

Pain reduced, nausea relieved

11.5

Pain relieved, nausea persisted

9.5

Pain persisted, nausea persisted

10.5

Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976


Fattori predittivi di dolore
severo:pre e intraop


Granot M, Lowenstein L,Yarnitsky D, Tamir A,Zimmer EZ.
Postcesarean Section Pain Prediction by Preoperative
Experimental Pain Assessment .Anesthesiology, 98:1422-6:
2003

Test di tolleranza al calore 44 o 48 C o
preop correlato al VAS post CS
IL test a 48 Co è quello meglio correlato
al VAS postop
Lo stimolo a 48°C puo predire il livello di
dolore postop ,sia a riposo che al
movimento.

Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF:
Postoperative pain control: Contribution of psychological factors
and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179-88, 1983

Studio prospettico;doppio
cieco;controllato
consumo di morfina correlato con
» Ansietà tratto
» neuroticismo


Scott LE, Clum GA, Peoples JB: Preoperative predictors of
postoperative pain. Pain 15:283-93, 1983

Predittori della intensità del dolore
presente:
» Ansietà stato
» Elevato livello di informazione

Consumo di analgesici relato a:
» Ammontare di informazione


Taenzer P, Melzack R, Jeans ME: Influence of psychological
factors on postoperative pain, mood and analgesic
requirements. Pain 24:331-42, 1986.

Metà della variabilità della valutazione del
dolore postop puo essere previsto da:
» Ansietà
» Estroversione
» Depressione
» Livello di educazione
» Preesistenza di sindromi dolorose croniche
» Biasimo nei confronti dell’utilizzo di farmaci

Hansson P, Ekblom A, Thomsson M, Fjellner B: Pain
development and consumption of analgesics after oral surgery
in relation to personality characteristics. Pain 37:271-7, 1989

Chirurgia del III molare incluso
Paz operati in mattinata tendono ad avere
meno dolore di quelli operati al pomeriggio
Intensità del dolore e consumo di analgesici
legata alla percezione dello stato di
salute(general Health questionnaire)
:peggiore il GH,+ dolore
Ma < 10% della varianza spiegata dalle
variabili studiate

Jamison RN, Taft K, O'Hara JP, Ferrante FM: Psychosocial and
pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous patientcontrolled analgesia. Anesth Analg 77:121-5, 1993

Grado di insoddisfazione con la PCA
significativamente correlato con la intensità del
dolore;incubi,percezione di supporto,attese di
ripresa ,ansietà preop e depressione postop
il rapporto Dose/richiesta e il consumo orario era
significativamente correlato al distress emotivo pre e
postop.
Quindi,il trattamento periop dell’ansia,delle percezioni
e aspettative puo servire a migliorare il controllo del
dolore e la soddisfazione con la PCA

Boyle P, Parbrook GD: The interrelation of personality and
postoperative factors. Br J Anaesth 49:259-64, 1977
Diminuzione % della VC legata al punteggio di
neuroticismo (personality inventory)
Dolore(VAS) correlato al neuroticismo
Diminuzione % della VC e punteggi del dolore
interrelati
neuroticismo e Riduzione VC relati alle KO polmonari
La determinazione della personalità preop potrebbe
identificare quel gruppo di paz che presenteranno
marcato dolore e limitazione della CV postop

Griffin MJ, Brennan L, McShane AJ: Preoperative education
and outcome of patient controlled analgesia. Can J Anaesth
45:943-8, 1998

Istruzione strutturata dei paz nell’utilizzo
della PCA non modifica i punteggi del
VAS,la soddisfazione del paziente e il
consumo di morfina ma risulta in una più
precoce richiesta di antiemetici con
riduzione del PONV


Lam KK, Chan MT, Chen PP, Kee WD: Structured
preoperative patient education for patient-controlled
analgesia. J Clin Anesth 13:465-9, 2001
Un corso di istruzione strutturata nell’uso della
PCA con morfina prima dell’intervento non
modifica alcuna delle variabili di outcome
(Patient satisfaction, severity of postoperative pain, nausea,
dizziness, morphine consumption, overall analgesic
efficacy, side effects, and recovery times )ma

dà una
maggiore soddisfazione dei pazienti nelle
prime ore postop.
Conta di + l’educazione continua e la
supervisione da parte del team .

Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and
actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain
management. Eur J Pain 5:125-33, 2001
191 paz chirurgici
88% operati in precedenza,con moderato/severo dolore nel 53%
61% con dolore preop.
91% si attendono dolore di media/severa entità:76% provano tale
dolore.

Nonostante questo:
» 81% soddisfatti con il trattamento del dolore e solo 8%
insoddisfatti
» Fattori associati con soddisfazione/insoddisfazione:
» Sex
» Età
» Attesa preop
» Esperienza attuale di sollievo del dolore
» Esperienza del dolore nella sua interezza
» Caratteristiche principali deiFaenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di paz insoddisfatti:sesso femminile e

Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and
actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain
management. Eur J Pain 5:125-33, 2001

In conclusione,i pazienti si aspettano un
dolore medio/severo nel postop e
l’esperienza del dolore nel suo insieme è in
generale legata alle aspettative preop.Ne
consegue che la validità della soddisfazione
del paziente assunta come variabile di esito
nei processi di accertamento della qualità del
trattamento del dolore postop è da
questionare………

Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated
admission in ambulatory surgery: a prospective study.
Anesthesiology 1996; 85:A27.
215/15175,cioè 1.4%
Fattori predittivi
Sesso masch
Asma
Ipertensione
mal.cardiache
Diabete
ENT,urol,plastic,ortop
Chir più lunga
Fine op > h 15
Dolore
Gir di testa
sonnolenza

Interventi più spesso associati a
dolore severo
Ortopedia
Urologia
Anorettali(emorroidectomia…)
Ernia inguinale
Mastoplastica additiva
Colecistectomia laparoscopica
ORL
Dentari
Beauregaard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery.
Can J Anaesth 1998; 45:304-11.
Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative
analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1017-22.

Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory
surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16.
10008 paz in chir amb
Dolore severo:1.7-5.3%
Fattori predittivi di dolore severo :
» Maschi adulti giovani
» ASA I
» BMI >26.

Gruppo con dolore severo caratterizzati da:
»
»
»
»

Durate di anest +lunghe
Minor dosaggio di fent in relaz al BMI e durata chir
Durata di soggiorno nella PACU più lunga
Dimissione più tardiva,

Incidenza percentuale di dolore severo

Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 1997; 85:808-16.

18
16
14
12

ortop
urol
chir gen
plastic

10
8
6
4
2
0


Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a
casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and associated morbidity
in children at home after tonsillectomy. J Ped Nurs 1997; 12:178-85.

In media 3 dosi di Acetaminophen con
codeina
23% sollievo inadeguato ;
» solo 7% ha contattato il medico

Sintomi;
»
»
»
»

Sonno inquieto (62%)
Modificazioni comportamentali (75%)
Difficoltà all’assunzione di liquidi per os (56%)
Vomito *1 o + (26%)


La situazione italiana


Esperienza postop.dei
pazienti:
38-46% dei pazienti descrivono la loro
esperienza chirurgica come molto dolorosa
82% dei pazienti lasciano il reparto di day
surgery con dolore
Dal 40 all’80% degli anestesisti sono
insoddisfatti o molto insodisfatti


Il numero tot di interventi in Italia non è
ben definito anche per l’inclusione di
piccoli interv.ambulat
Si stima che possano essere 3.000.000
gli interventi seguiti da dolore postop


Dati sulla analgesia postop in
Italia
Postoperative analgesia in Italy:Nolli et al .Acta
Anaest.Scand 1997;41:573-80
Tecniche anestesiologiche ed analgesia
postoperatoria in Italia:confronti
macroregionali;Gruppo GISAPO.Min.Anestesiol.
1998;64:373-86.
Prevalence and treatment of pain in adults
admitted to italian hospitals.Visentin et al.Eur
J.Pain 2005;9:61-7

Nolli et al.Postoperative analgesia
in Italy.AAS 1997,41:573-80
Questionario indirizzato agli anestesisti
218 domande,48 principali
369 ospedali partecipanti
Opinioni,conoscenze
scientifiche,farmaci utilizzati,vie di
somministrazione


Caratteristiche dello studio di
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

Num servizi stimato in Italia 1050
Num anestesisti stimato 11.000
Centri valutabili 324 in 305 ospedali
Questionari ricevuti 2583,2532 utilizzabili
Risposte valide 312 centri in 293 ospedali
Risposte 79%
Anestesisti collaboranti 1799(82%),41
pediatrici

Comportamento dell’anestesista

Il 50% degli anestesisti non visita i
pazienti che poi opera
Il 62% degli anestesisti non parla del
dolore postop ai paz.
Il 58% degli anestesisti non fornisce
informazioni sul trattamento del dolore
postop.

Chi si occupa del trattamento del dolore
postop.


70
60
50
%

collaborazione anest/chir

40

anest
Chir solo

30
20
10
0

Follow up dei pazienti da parte degli anestesisti Nolli et
al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

60
50
40

<12 h
24 H
36 h

30
20
10
0

Valutazione algometrica e protocolli

Nolli et


Analogo visivo numerico e scale verbali
sono le scale più utilizzate
45% degli anestesisti non effettua
alcuna valutazione del dolore postop
Solo il 22.4% degli anestesisti applica
protocolli standardizzati


Farmaci e vie di somministrazione

Nolli et


Farmaci + usati per via ev o im:FANS
Farmaci + usati per via s.c.:oppioidi
Farmaci + usati per os:fans e oppioidi
Prescrizione di Fans 47.3%
Prescrizione di oppioidi 38%
Prescrizione di Fans+ oppioidi 14.7%


Opinioni degli anestesisti italiani
sull’uso degli oppioidi nel postop
70
60

preccupati degli eff.coll

50
%

teme depress resp

40
30

non preoccupato

20

preoccup. Errori del
reparto (IP)

10
0

Conclusioni(sconfortanti….)
L’anestesista non considera il periodo postop
come una area di sua pertinenza e responsabilità.
I comportamenti terapeutici antalgici non seguono
solo indicazioni scientifiche ;ma anche :
»
»
»
»
»

consuetudini,
convenienze,
disponibilità di prodotti commerciali
abitudini
comportamenti dipartimentali


visentin
20 ospedali
229 reparti
Studio di prevalenza non specifico per il
dolore postop.


Prevalenza di dolore intenso
60
50
40
%

1855
1809

30
20
10
0

267

area chir
area med
altro

Nei pazienti trattati con
analgesici:
35
30
25
%

20

severo
medio
assente

15
10
5
0

valut inferm


valut paz

Analgesici assunti
FANS soli:57%
Oppioidi soli:11%
Trattamento ad orari fissi con farmaco di
riserva:6%


Conclusioni
Alta % di dolore
Trattamento inadeguato


Ci sono speranze per il
futuro?


Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day
surgery:quality improvement by audit.The Journal of one day
surgery:Summer 1995,12-15

DSU Cardiff
Valutazione con questionario postale
Prima e dopo l’adozione di uno schema
fisso;


Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day
surgery:quqlity improvement by audit.The Journal of one
day surgery:Summer 1995,12-15
30
25
20
dolore severo
contatto GP per dolore

% 15
10
5
0

prima audit

dopo audit

Classificazione interventi e risposta
appropriata secondo schema
Classificazione
interventi:
Dolore
lieve:cataratta
Dolore medio:vene
varic
Dolore severo:ernia
inguinale

Risposta terapeutica
Paracetamolo 1000
mg *4
Codeina
30+paracetamol
500/650 1 o 2 cp *4
Ut supra + naproxen
500 *2
Naturalmente attenz a ulcera o asma….


Tecniche di analgesia postoperatoria:
cateterizzazione continua dopo
anestesia regionale


Blocco pl.cervic
superf

Topica

..

Peri-retrobulbare

Blocco interscalenico
Infiltrazione intraarticolare
Blocco pl.brach ascellare
infraclavicolare

Bl.intercostale

Bl.ilioinguinale
ilioipogastrico

Bl.nn. al polso,
bl.digitate

Bl.del pene

Bl.femorale

Bl.femoro-cutaneo

Bl femorale 3 in 1
Infiltraz locale
Bl intrarticolare

Bl alla caviglia

Bl.sciatico
al poplite

Bl.digitale

SPI,PD,Caudale….

Requisiti di una valida tecnica per analgesia
postoperatoria nella chirurgia ortopedica
dell’arto superiore
Perché il blocco sia efficace intraop
» Reperi facilmente identificabili
» Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica

Perché il blocco sia efficace nel postop:
»

buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new
frontiers……)
» Assenza di complicazioni

Blocco del plesso brachiale per via
infraclavicolare;risultati e eventi avversi
100
80
60

p

un

n
pu

t


Desroches

Mehrkens

Kilka

ra
eu
pl

Kapral

en
/v
t
ar
t

KoscielniakNielsen

ra

à

Whiffler

e
op

lit
bi

Rodriguez

c
uc
s

so
es

Borgeat

0

Raj

20

Salazar

40

Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular
Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home
A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study .
Anesthesiology96:1297-1304, 2002
Randomized double-blinded placebo-controlled
Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter.
Postop:discharged home with oral narcotics and a
portable infusion pump delivering study solution (0.2%
ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days.
Daily end points included pain scores at rest and with
limb movement, narcotic use and side effects, sleep
quality, patient satisfaction, and symptoms of catheteror local anesthetic-related complications.

Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero.

Ilfeld B,
Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain
Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study .
Anesthesiology96:1297-1304, 2002


infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di
analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg).

Ilfeld B, Morey TE, Enneking
FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A
Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002


infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno
effetti collaterali e migliore cenestesi….

Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK.
Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A
Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled

12

nausea
sedazione

num paz.

10

prurito

8

difficoltà sonno per
dolore
risvegli per dolore

6

soddisfzione

4
2
Punteggio 0-10 max

0

day1
ropi

day 1
saline

day 2
ropi

day 2
saline


day3
ropi

day3
saline

Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con
PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs
PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.;
Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after
major shoulder surgery: PCIA vs PCA
.BJA. 1998; 81:603-605.


Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di
pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat,

A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after
major shoulder surgery: PCIA vs PCA
.BJA. 1998; 81:603-605.

14
12
num.paz.

10
8

PCIA
PCA

6
4
2
0

nausea

vomito

prurito

blocco mot.


suppl
paracetamol

soddiusfaz
paziente

Hadzic et al. A Comparison of Infraclavicular Nerve Block
versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case
Surgeries. Anesthesiology. 101(1):127-132, July 2004.
250

% o min

200

–INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000,
–followed by propofol sedation;
–GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction,
–followed by LMA insertion and desflurane for maintenance;
– 0.25% bupivacaine for wound infiltration).

150
INB
GA

100
50
0

Pacu bypass

Pain>3

analgesia
requests in Hosp


ambulation

home readiness

Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa
M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve
Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General
Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007
goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator
cuff surgery
50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by
bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine)
Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1
postanesthesia care unit and for discharge home.
Patients were followed up for 2 weeks postoperatively.
The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery
outco!
mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included
satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks)
., Results: Patients

who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the
postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain,
ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P <
0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent
general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No
complications were reported in either treatment group ., ù
Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages
over general anesthesia.

Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della
AG
Precoce dimissione per pazienti esterni
Transizione dolce verso l’analgesia postop.
Aum flusso ematico all’estremità
Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa
Diminuzione degli effetti coll./ sequele
dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV…
(evita l’intubaz endotracheale)
MENO ricoveri indesiderati


Blocco continuo per via ascellare


Vantaggi del blocco regionale vs
AG
Analgesia prolungata
Selettività di area
Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(ponv...)
Sviluppi tecnici;ENS,US...,
Miglioramento strumentale; aghi
,cateteri,catet.stimolatori....


Terapia multimodale
La risposta giusta…………???


Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory
laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
randomized treatment (n = 24) or control (n = 25)
prospective, double-blind design.
Preoperatively 45 min before induction of anesthesia
trattamento
controllo
IIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline
» 10 min before incision, local anesthesia
saline
» infiltrated into the skin of each patient.
» Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized.
» Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at
discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively.
» Patients were discharged by scoring criteria.
» Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the
PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain
was sixfold less in the treatment group than in the control group.
» The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in
the control group (P < 0.05).
» Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than
those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005).
» The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to
be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge.

VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local
vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery
after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.


Verbal pain score after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery


Recovery pattern after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery


% o min

Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic
cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

paz.richiedenti meperid.nella RR
paz.richiedenti ketorolac in reparto
intervallo fino al I analgesico
nausea in RR
nausea in reparto

*10

controlli

trattati


Preop, at 45 min before induction of
anesthesia, the treatment group received
an IM bolus injection of meperidine 0.6
mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg.
The control group received two bolus IM
injections of normal saline.
10 min before incision, local anesthesia
(treatment group) or saline (control
group) was infiltrated into the skin of
each patient.

Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA)
:tramadol vs metamizol vs paracetamol :

Rawalet al.Postoperative Analgesia at Home After Ambulatory Hand Surgery: A Controlled
Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol
. Anesthesia and Analgesia 2001; 92:347-351
oral analgesic tablets:
ambulatory hand surgery with IVRA
tramadol 100 mg every 6 h,
45
metamizol 1 g every 6 h,
paracetamol (acetaminophen) 1 g every 6 h.
40
Rescue medication :
35
oral dextropropoxyphene 100 mg on demand

30

%

tramadol
metamizol
paracetamol

25
20
15
10
5
0

suppl analg

PONV

Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.;
Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination
after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind,
placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
We studied 90 adults undergoing surgical removal of at least both lower third
molar teeth as day cases under standardized general anaesthesia. Patients
were allocated randomly (with stratification for surgeon) to receive tenoxicam
40 mg, tenoxicam 20 mg or placebo i.v. at induction of anaesthesia and orally
(effervescent tablets) with food on each of the subsequent 2 days. Panadeine
(paracetamol 500 mg-codeine 8 mg) was given before operation and was
available as needed for pain thereafter, to a limit of two tablets every 4 h.
Nefopam i.v. was also available. Efficacy variables and adverse reactions
were assessed over 6 days. Over the 6-day period, patients who received
tenoxicam reported less pain on rest (area under the curve; P<0.05) and less
disturbance in sleep (P<0.01) even though they used fewer Panadeine tablets
(P<0.05). Differences between tenoxicam 40 mg and 20 mg were not
significant. There was no significant difference in nefopam requirements or
side effects, and no adverse event attributable to the study medication.


Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo
estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards,
J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880


Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg)
consumata in 5 gg dopo l’intervento di estrazione di due
molari.Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V.

Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized,
double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880


Il trattamento del dolore
postoperatorio in day surgery;
efficacia degli analgesici
somministrati per os


NNT
Farmaco A

Controllo

Incid dolore
5%
30%
Rischio
0.05
0.30
Rischio relativo:trattamento/controllo=0.05/0.30=0.17
Riduzione nel rischio assoluto:controllo-trattamento=0.300.05=0.25
Reciproco della riduzione del rischio
assoluto=1/0.25=4=NNT
In altre parole;dovremo trattare 4 paz con il farmaco A per
prevenire/curare ill dolore di una certa quantità
prefissata(50%???) con il farmaco A

Elenco analgesici inefficaci
Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace!
NNT 16.7
Destropropossifene (liberen) 65 mg da solo non è un
analgesico efficace
Diidrocodeina da sola (30-60 mg) non è un
analgesico efficace
Petidina 50 mg im non è un analgesico efficace.


Aspirina !
Dosi in mg
500
600-650
1000
1200
650+codeina60

70,00
60,00
50,00
% paz con
sollievo >50%

40,00
30,00
20,00
10,00
0,00

aspirina

placebo


NNT

Celecoxib:Artilog,Celebrex,Solexa
60

Durata:6 h!

50
200

40
% paz con
sollievo > 50%

400

30
20
10
0

celecoxib

placebo


NNT

Diclofenac:Algosenac,artrofenac,dealgic,deflamat,diclofan,dicloreu

m,fenadol,fender,flogofenac,forgenac,lisiflen,novapirina,ribex,voltaren,vol
tfast
70
60
50
% di paz con
sollievo>50%

mg

40

25
50
100

30
20
10
0

diclofenac

placebo


NNT

Etoricoxib:

% di paz con
sollievo>50%

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

mg
60
120
180
240

etoricoxib

placebo


NNT

Ibuprofen:algofen,antalgil,antalisin,arfen,brufen,buscofen,calmine,c
ibalgina,dolocyl,faspic,ganaprofene,moment,nureflex,nurofen

% paz con
sollievo >50%

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

mg
50
100
200
400
600
800
ibuprofen

placebo


NNT

Ketorolac:lixidol,toradol
80
70
10 im
30 im
60 im
10 iv
5 os
10 os
20 os

60
50
% paz con
sollievo> 50%

40
30
20
10
0

Ketorolac

placebo


NNT

Confronto dei valori di NNT
6
5


aspirina600-650

celecoxib400

celecoxib200

diclofenac100

diclofenac25

ibuprofen800

ibuprofen600

ibuprofen400

ibuprofen200

ibuprofen100

ibuprofen50

ketorolac20 os

ketorolac10 os

ketorolac10 iv

ketorolac60 im

ketorolac30 im

ketorolac10 nim

etoricoxib180

N
N
T

etoricoxib120

0

etoricoxib60

1

diclofenac50

²

petidina 100 mg

2

morphine 10 mg

3

asp 650+codeina60

morphine 10 mg

4

etoricoxib60
etoricoxib120
etoricoxib180
ketorolac10 nim
ketorolac30 im
ketorolac60 im
ketorolac10 iv
ketorolac10 os
ketorolac20 os
ibuprofen50
ibuprofen100
ibuprofen200
ibuprofen400
ibuprofen600
ibuprofen800
diclofenac25
diclofenac50
diclofenac100
celecoxib200
celecoxib400
aspirina600-650
asp 650+codeina60
morphine 10 mg
petidina 100 mg

NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momend
ol,naprius,napronex,naprosyn, neo
eblimon,prexan,synalgo,synflex,ticoflrx,xenar

% paz con
solievo > 50%

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

.

naproxen 220
naproxen 400
naproxen 550

naproxen

placebo


NNT

PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,p
uernol,tachipirina

Paracetamol + codeina:coefferalgan (500+30),lonarid
(400+10),tachidol(400+30)

paracetamol 325
paracetamol 500
paracetamol600/650
paracetamol 1000


parac300+codeina30
paracetamol 500+
Codeina 30
paracetamol600+codei
na60
paracetamol 800+
codeina 60
paracetamol
1000+codeina 60
paracetamol
650+Tramadeol 75
paracetamol
975+tramadol112

paracetamol 1500

paracetamol 1000

paracetamol600/650

paracetamol 500

paracetamol 325

NNT

placebo

paracetamol 1500

paracetamol

% paz con
sollievo >50%

80
60
40
20
0

parac300+codeina30
paracetamol 500+ Codeina 30
paracetamol600+codeina60
paracetamol 800+ codeina 60
paracetamol 1000+codeina 60
paracetamol 650+Tramadeol 75
paracetamol 975+tramadol112

Paracetamol
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

paracetamol 325
paracetamol 500
paracetamol600/650
paracetamol 1000
paracetamol 1500
parac300+codeina30
paracetamol 500+ Codeina 30
paracetamol600+codeina60
paracetamol 800+ codeina 60
paracetamol 1000+codeina 60

NNT


paracetamol 650+Tramadeol 75
paracetamol 975+tramadol112

Parecoxib:
80
70
60
50
% paz con
sollievo >50%

parecoxib 20 iv
parecoxib 20 im
parecoxib 40 iv
parecoxib 40 im

40
30
20
10
0

parecoxib

placebo


NNT

Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicl
adol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox,reucam,reudene,re
umagil,riacen,roxene,roxenil,roxiden.
3
2,5
2
1,5

Solo 15 vs 15

1
0,5
0

piroxicam

placebo


NNT

piroxicam os 20
Piroxicam os 40

ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx
60
50
40
% paz con
sollievo > 50%

30

rofecoxib 50

20
10
0

rofecoxib

placebo


NNT

Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per
os e studi comparativi

% paz con
sollievo >50%

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

codeina 60
tramadol 50
tramadol 75
tramadol 100
tramadol 150
paracetamol 650+propossifene 100
aspirin 650+ codeina 60

placebo


NNT

VALDECOXIB per os
80
70
60
50
valdecoxib 20
valdecoxib 40

40
30
20
10
0

valdecoxib

placebo


NNT

Conclusioni
il trattamento del dolore posto pare non interessare agli
anestesisti : quindi è insufficiente
Il trattamento deve seguire le linee guida stabilite dalle
società scientifiche più accreditate
Deve essere guidato dalle evidenze scientiche più
recenti ;ma anche commisurato alle risorse disponibili….
Deve prevedere istruzioni chiare e scritte per i pazienti
Deve prevedere la consegna degli analgesici diretta ai
pazienti seguendo protocolli standardizzati che tengono
conto almeno della aggressività della procedura
Deve esistere un audit regolare dei risultati

FINE


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