1. Trattamento del Dolore postop
le dimensioni del problema
Claudio Melloni
Già Direttore
Servizio Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
2. Layout della presentazione
Metodiche di analgesia
Desiderata dei pazienti
» Con particolare riguardo al day hospital
Predicibilità del dolore postop
Come è lo stato dell’arte in Italia;Europa,USA…
Se c’è tempo:lo studio pathos (DPO Mellons.ppt)
» Terapia multimodale
» Terapia per os e NNT(interpretazione dei dati)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
5. Effect of analgesia modality on incidence of
pain (from literature) following major
surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. Bland, J. M.
Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data .BJA
90
2002;89:409 -423
80
70
60
max
min
media
50
40
30
20
10
0
i.m. severe
i.m.moderate
pca severe
pca moderate
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
epid severe
epid moderate
6. Successi e insuccessi della
anestesia ambulatoriale
Priorità perché la
chir amb abbia
successo:
4 A: alertness,
ambulation,
analgesia and
alimentation”.
noi potremmo
tradurli in :
Vigile,Ambulante,an
algesia,alimentazion
e=VAAA…
Ritardo di
dimissione:
Faticabilità
eccessiva,
Nausea,vomito
Dolore non alleviato
Ricovero
ospedaliero
imprevisto..
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
7. Importanza dell’argomento
Il dolore è :
» Un fattore limitante nella dimissione precoce
» La causa principale di ricovero ospedaliero non programmato
Il dolore può:
»
»
»
»
Allungare il tempo di stazionamento nella RR/sala op
Aumentare il carico assistenziale infermieristico
Aumentare i costi totali di assistenza
Causare grande fastidio al paz---dolore,ematoma,deiscenza delle
ferita …
» Causare insoddisfazione del paz
» KO!!!
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
8. Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical
anesthesia outcomes are important to avoid?
Anesth.Analg.1999;89:652-8.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
distribute $100 among the 10 outcomes
, proportionally more money being allocated
to the more undesirable outcomes.
The dollar allocations were used to
determine the relative value of each outcome.
vomito
gagging sul tubo
dolore
nausea
ricordo senza dolore
debolezza residua
brivido
mal di gola
sonnolenza
Dal +
indesiderabile
Al meno
indesiderabile
rank
valore relativo
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
9. Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti
sottoposti a day surgery?
(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious,
S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274)
30
Valori relativi !
25
dolore
tossire sul tubo et
vomito
nausea
disorientamento
mal di gola
brivido
sonnolenza
sete
20
15
10
5
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
10. Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo
interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et
al.,Anesthesiology 2002).
21
45
5
42
5
8
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
17
dolore
nausea
vomito
cefalea
sonnolenza
gir.di testa
fatica
11. Beauregard L, Pomp A, Choinière M.
Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth
1998 / 45 / 304-11
100
90
80
70
60
I g.
II g
VII g
% 50
40
30
20
10
0
dolore
PONV
gir.testa
sonnolenza
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
cefalea
mal di gola
raucedine
fatica
12. Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr.
Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course
Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26
778 pazienti
30.0
25.0
20.0
% 15.0
10.0
5.0
0.0
pain at surgical site
headache
drowsiness
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
dizziness
ponv
fever
13. Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory
anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
14. Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after
ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 /
pp1121-7
tipo di intervento condiziona i sintomi postop.
Il
1,017 patients.
Incisional pain (26.9%), headache (11.6%), and drowsiness (11.5%) , Dizziness
9.7% nausea/vomiting by 7.1%.
Approximately 50% of patients undergoing laparoscopy, orthopaedic and general
surgery reported 24-hr postoperative incisional pain.
The incidence of 24-hr postoperative nausea/vomiting was highest after general
17.4%, orthopaedic, 11.2%, and laparoscopic surgery, 9.4%.
Drowsiness was highest after laparoscopy 36.1%, followed by general surgery,
21.4%.
Dizziness was most frequent after laparoscopy, 24.1%, followed by general surgery,
16.1%. After laparoscopy, postoperative drowsiness or dizziness was related to
anaesthesia duration. After general surgery, postoperative dizziness or drowsiness
were related to age; the younger the patient, the more likely the symptoms.
Conclusions: Postoperative pain, nausea/vomiting, drowsiness, dizziness, and
headache were the more frequent postoperative symptoms 24 hr after ambulatory
surgery and they were influenced by the type of surgical procedure. In addition, the
type of surgery ande the 24-hrOspedale di Faenza(RA) symptoms determined the degree of
Servizio di Anestesia Rianimazione postoperative
return to daily living function.
15. Lamentele dei pazienti a 24 h dopo chir amb.
Chung F,Un V, Su J
.Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7
30
25
20
% 15
10
5
0
dolore incis
sonnolenza
cefalea
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
gir.testa
PONV
16. Cause di ricovero non programmato post colecistectomia
laparoscopica
:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after
num paz
ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1.36%
Significant factors associated with unplanned
25/731=3.41%
admission :
operative duration >60 minutes
thickened gallbladder wall on US
pathological findings.
length of operation
the only independent predictive factor
0.82%
0.68%
0.41%
pain
ponv
urin.retention
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
pat prfeference
medical observation
17. McGrath B,Elgendy H,Chung F,Kamming D,Curti B,King S Thirty
percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory
surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anesth 2004 / 51 / 886-891
5703 pazienti
Intervista telefonica a 24 h
30% riferiscono dolore da moderato a severo
Interventi più dolorosi:
»
»
»
»
»
»
»
Microdiscectomia
Colecistectomia laparoscopica
Chirurgia della spalla
Chirurgia del gomito e mano
Chir della caviglia
Plastica erniaria inguinale
Chirurgia del ginocchio
13.2% hanno avuto bisogno di consigli analgesici telefonici
1.4% si sono fatti visitare da un medico
0.08%.riammissionez ospedaliera
98% hanno riportato che I fogli di istruzione postop e/o consigli erano di aiuto
88% hanno riferito che le istruzioni circa il trattamento del dolore erano chiarissime
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
18. Dolore e PONV
Effects
% of Total Patients
Pain relieved, nausea relieved
68.5
Pain reduced, nausea relieved
11.5
Pain relieved, nausea persisted
9.5
Pain persisted, nausea persisted
10.5
Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
19. Fattori predittivi di dolore
severo:pre e intraop
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
20. Granot M, Lowenstein L,Yarnitsky D, Tamir A,Zimmer EZ.
Postcesarean Section Pain Prediction by Preoperative
Experimental Pain Assessment .Anesthesiology, 98:1422-6:
2003
Test di tolleranza al calore 44 o 48 C o
preop correlato al VAS post CS
IL test a 48 Co è quello meglio correlato
al VAS postop
Lo stimolo a 48°C puo predire il livello di
dolore postop ,sia a riposo che al
movimento.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
21. Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF:
Postoperative pain control: Contribution of psychological factors
and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179-88, 1983
Studio prospettico;doppio
cieco;controllato
consumo di morfina correlato con
» Ansietà tratto
» neuroticismo
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
22. Scott LE, Clum GA, Peoples JB: Preoperative predictors of
postoperative pain. Pain 15:283-93, 1983
Predittori della intensità del dolore
presente:
» Ansietà stato
» Elevato livello di informazione
Consumo di analgesici relato a:
» Ammontare di informazione
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
23. Taenzer P, Melzack R, Jeans ME: Influence of psychological
factors on postoperative pain, mood and analgesic
requirements. Pain 24:331-42, 1986.
Metà della variabilità della valutazione del
dolore postop puo essere previsto da:
» Ansietà
» Estroversione
» Depressione
» Livello di educazione
» Preesistenza di sindromi dolorose croniche
» Biasimo nei confronti dell’utilizzo di farmaci
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
24. Hansson P, Ekblom A, Thomsson M, Fjellner B: Pain
development and consumption of analgesics after oral surgery
in relation to personality characteristics. Pain 37:271-7, 1989
Chirurgia del III molare incluso
Paz operati in mattinata tendono ad avere
meno dolore di quelli operati al pomeriggio
Intensità del dolore e consumo di analgesici
legata alla percezione dello stato di
salute(general Health questionnaire)
:peggiore il GH,+ dolore
Ma < 10% della varianza spiegata dalle
variabili studiate
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
25. Jamison RN, Taft K, O'Hara JP, Ferrante FM: Psychosocial and
pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous patientcontrolled analgesia. Anesth Analg 77:121-5, 1993
Grado di insoddisfazione con la PCA
significativamente correlato con la intensità del
dolore;incubi,percezione di supporto,attese di
ripresa ,ansietà preop e depressione postop
il rapporto Dose/richiesta e il consumo orario era
significativamente correlato al distress emotivo pre e
postop.
Quindi,il trattamento periop dell’ansia,delle percezioni
e aspettative puo servire a migliorare il controllo del
dolore e la soddisfazione con la PCA
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
26. Boyle P, Parbrook GD: The interrelation of personality and
postoperative factors. Br J Anaesth 49:259-64, 1977
Diminuzione % della VC legata al punteggio di
neuroticismo (personality inventory)
Dolore(VAS) correlato al neuroticismo
Diminuzione % della VC e punteggi del dolore
interrelati
neuroticismo e Riduzione VC relati alle KO polmonari
La determinazione della personalità preop potrebbe
identificare quel gruppo di paz che presenteranno
marcato dolore e limitazione della CV postop
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
27. Griffin MJ, Brennan L, McShane AJ: Preoperative education
and outcome of patient controlled analgesia. Can J Anaesth
45:943-8, 1998
Istruzione strutturata dei paz nell’utilizzo
della PCA non modifica i punteggi del
VAS,la soddisfazione del paziente e il
consumo di morfina ma risulta in una più
precoce richiesta di antiemetici con
riduzione del PONV
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
28. Lam KK, Chan MT, Chen PP, Kee WD: Structured
preoperative patient education for patient-controlled
analgesia. J Clin Anesth 13:465-9, 2001
Un corso di istruzione strutturata nell’uso della
PCA con morfina prima dell’intervento non
modifica alcuna delle variabili di outcome
(Patient satisfaction, severity of postoperative pain, nausea,
dizziness, morphine consumption, overall analgesic
efficacy, side effects, and recovery times )ma
dà una
maggiore soddisfazione dei pazienti nelle
prime ore postop.
Conta di + l’educazione continua e la
supervisione da parte del team .
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
29. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and
actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain
management. Eur J Pain 5:125-33, 2001
191 paz chirurgici
88% operati in precedenza,con moderato/severo dolore nel 53%
61% con dolore preop.
91% si attendono dolore di media/severa entità:76% provano tale
dolore.
Nonostante questo:
» 81% soddisfatti con il trattamento del dolore e solo 8%
insoddisfatti
» Fattori associati con soddisfazione/insoddisfazione:
» Sex
» Età
» Attesa preop
» Esperienza attuale di sollievo del dolore
» Esperienza del dolore nella sua interezza
» Caratteristiche principali deiFaenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di paz insoddisfatti:sesso femminile e
30. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and
actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain
management. Eur J Pain 5:125-33, 2001
In conclusione,i pazienti si aspettano un
dolore medio/severo nel postop e
l’esperienza del dolore nel suo insieme è in
generale legata alle aspettative preop.Ne
consegue che la validità della soddisfazione
del paziente assunta come variabile di esito
nei processi di accertamento della qualità del
trattamento del dolore postop è da
questionare………
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
31. Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated
admission in ambulatory surgery: a prospective study.
Anesthesiology 1996; 85:A27.
215/15175,cioè 1.4%
Fattori predittivi
Sesso masch
Asma
Ipertensione
mal.cardiache
Diabete
ENT,urol,plastic,ortop
Chir più lunga
Fine op > h 15
Dolore
Gir di testa
sonnolenza
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
32. Interventi più spesso associati a
dolore severo
Ortopedia
Urologia
Anorettali(emorroidectomia…)
Ernia inguinale
Mastoplastica additiva
Colecistectomia laparoscopica
ORL
Dentari
Beauregaard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery.
Can J Anaesth 1998; 45:304-11.
Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative
analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1017-22.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
33. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory
surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16.
10008 paz in chir amb
Dolore severo:1.7-5.3%
Fattori predittivi di dolore severo :
» Maschi adulti giovani
» ASA I
» BMI >26.
Gruppo con dolore severo caratterizzati da:
»
»
»
»
Durate di anest +lunghe
Minor dosaggio di fent in relaz al BMI e durata chir
Durata di soggiorno nella PACU più lunga
Dimissione più tardiva,
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
34. Incidenza percentuale di dolore severo
Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 1997; 85:808-16.
18
16
14
12
ortop
urol
chir gen
plastic
10
8
6
4
2
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
35. Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a
casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and associated morbidity
in children at home after tonsillectomy. J Ped Nurs 1997; 12:178-85.
In media 3 dosi di Acetaminophen con
codeina
23% sollievo inadeguato ;
» solo 7% ha contattato il medico
Sintomi;
»
»
»
»
Sonno inquieto (62%)
Modificazioni comportamentali (75%)
Difficoltà all’assunzione di liquidi per os (56%)
Vomito *1 o + (26%)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
37. Esperienza postop.dei
pazienti:
38-46% dei pazienti descrivono la loro
esperienza chirurgica come molto dolorosa
82% dei pazienti lasciano il reparto di day
surgery con dolore
Dal 40 all’80% degli anestesisti sono
insoddisfatti o molto insodisfatti
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
38. Il numero tot di interventi in Italia non è
ben definito anche per l’inclusione di
piccoli interv.ambulat
Si stima che possano essere 3.000.000
gli interventi seguiti da dolore postop
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
39. Dati sulla analgesia postop in
Italia
Postoperative analgesia in Italy:Nolli et al .Acta
Anaest.Scand 1997;41:573-80
Tecniche anestesiologiche ed analgesia
postoperatoria in Italia:confronti
macroregionali;Gruppo GISAPO.Min.Anestesiol.
1998;64:373-86.
Prevalence and treatment of pain in adults
admitted to italian hospitals.Visentin et al.Eur
J.Pain 2005;9:61-7
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
40. Nolli et al.Postoperative analgesia
in Italy.AAS 1997,41:573-80
Questionario indirizzato agli anestesisti
218 domande,48 principali
369 ospedali partecipanti
Opinioni,conoscenze
scientifiche,farmaci utilizzati,vie di
somministrazione
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
41. Caratteristiche dello studio di
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
Num servizi stimato in Italia 1050
Num anestesisti stimato 11.000
Centri valutabili 324 in 305 ospedali
Questionari ricevuti 2583,2532 utilizzabili
Risposte valide 312 centri in 293 ospedali
Risposte 79%
Anestesisti collaboranti 1799(82%),41
pediatrici
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
42. Comportamento dell’anestesista
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
Il 50% degli anestesisti non visita i
pazienti che poi opera
Il 62% degli anestesisti non parla del
dolore postop ai paz.
Il 58% degli anestesisti non fornisce
informazioni sul trattamento del dolore
postop.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
43. Chi si occupa del trattamento del dolore
postop.
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
70
60
50
%
collaborazione anest/chir
40
anest
Chir solo
30
20
10
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
44. Follow up dei pazienti da parte degli anestesisti Nolli et
al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
60
50
40
<12 h
24 H
36 h
30
20
10
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
45. Valutazione algometrica e protocolli
Nolli et
al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
Analogo visivo numerico e scale verbali
sono le scale più utilizzate
45% degli anestesisti non effettua
alcuna valutazione del dolore postop
Solo il 22.4% degli anestesisti applica
protocolli standardizzati
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
46. Farmaci e vie di somministrazione
Nolli et
al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80
Farmaci + usati per via ev o im:FANS
Farmaci + usati per via s.c.:oppioidi
Farmaci + usati per os:fans e oppioidi
Prescrizione di Fans 47.3%
Prescrizione di oppioidi 38%
Prescrizione di Fans+ oppioidi 14.7%
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
47. Opinioni degli anestesisti italiani
sull’uso degli oppioidi nel postop
70
60
preccupati degli eff.coll
50
%
teme depress resp
40
30
non preoccupato
20
preoccup. Errori del
reparto (IP)
10
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
48. Conclusioni(sconfortanti….)
L’anestesista non considera il periodo postop
come una area di sua pertinenza e responsabilità.
I comportamenti terapeutici antalgici non seguono
solo indicazioni scientifiche ;ma anche :
»
»
»
»
»
consuetudini,
convenienze,
disponibilità di prodotti commerciali
abitudini
comportamenti dipartimentali
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
50. Prevalenza di dolore intenso
60
50
40
%
1855
1809
30
20
10
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
267
area chir
area med
altro
51. Nei pazienti trattati con
analgesici:
35
30
25
%
20
severo
medio
assente
15
10
5
0
valut inferm
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
valut paz
53. Conclusioni
Alta % di dolore
Trattamento inadeguato
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
54. Ci sono speranze per il
futuro?
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
55. Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day
surgery:quality improvement by audit.The Journal of one day
surgery:Summer 1995,12-15
DSU Cardiff
Valutazione con questionario postale
Prima e dopo l’adozione di uno schema
fisso;
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
56. Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day
surgery:quqlity improvement by audit.The Journal of one
day surgery:Summer 1995,12-15
30
25
20
dolore severo
contatto GP per dolore
% 15
10
5
0
prima audit
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
dopo audit
57. Classificazione interventi e risposta
appropriata secondo schema
Classificazione
interventi:
Dolore
lieve:cataratta
Dolore medio:vene
varic
Dolore severo:ernia
inguinale
Risposta terapeutica
Paracetamolo 1000
mg *4
Codeina
30+paracetamol
500/650 1 o 2 cp *4
Ut supra + naproxen
500 *2
Naturalmente attenz a ulcera o asma….
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
58. Tecniche di analgesia postoperatoria:
cateterizzazione continua dopo
anestesia regionale
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
59. Blocco pl.cervic
superf
Topica
..
Peri-retrobulbare
Blocco interscalenico
Infiltrazione intraarticolare
Blocco pl.brach ascellare
infraclavicolare
Bl.intercostale
Bl.ilioinguinale
ilioipogastrico
Bl.nn. al polso,
bl.digitate
Bl.del pene
Bl.femorale
Bl.femoro-cutaneo
Bl femorale 3 in 1
Infiltraz locale
Bl intrarticolare
Bl alla caviglia
Bl.sciatico
al poplite
Bl.digitale
SPI,PD,Caudale….
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60. Requisiti di una valida tecnica per analgesia
postoperatoria nella chirurgia ortopedica
dell’arto superiore
Perché il blocco sia efficace intraop
» Reperi facilmente identificabili
» Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica
Perché il blocco sia efficace nel postop:
»
buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new
frontiers……)
» Assenza di complicazioni
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61. Blocco del plesso brachiale per via
infraclavicolare;risultati e eventi avversi
100
80
60
p
un
n
pu
t
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Desroches
Mehrkens
Kilka
ra
eu
pl
Kapral
en
/v
t
ar
t
KoscielniakNielsen
ra
à
Whiffler
e
op
lit
bi
Rodriguez
c
uc
s
so
es
Borgeat
0
Raj
20
Salazar
40
62. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular
Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home
A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study .
Anesthesiology96:1297-1304, 2002
Randomized double-blinded placebo-controlled
Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter.
Postop:discharged home with oral narcotics and a
portable infusion pump delivering study solution (0.2%
ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days.
Daily end points included pain scores at rest and with
limb movement, narcotic use and side effects, sleep
quality, patient satisfaction, and symptoms of catheteror local anesthetic-related complications.
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63. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero.
Ilfeld B,
Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain
Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study .
Anesthesiology96:1297-1304, 2002
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
64. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di
analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg).
Ilfeld B, Morey TE, Enneking
FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A
Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002
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65. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno
effetti collaterali e migliore cenestesi….
Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK.
Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A
Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled
12
nausea
sedazione
num paz.
10
prurito
8
difficoltà sonno per
dolore
risvegli per dolore
6
soddisfzione
4
2
Punteggio 0-10 max
0
day1
ropi
day 1
saline
day 2
ropi
day 2
saline
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day3
ropi
day3
saline
66. Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con
PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs
PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.;
Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after
major shoulder surgery: PCIA vs PCA
.BJA. 1998; 81:603-605.
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67. Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di
pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat,
A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after
major shoulder surgery: PCIA vs PCA
.BJA. 1998; 81:603-605.
14
12
num.paz.
10
8
PCIA
PCA
6
4
2
0
nausea
vomito
prurito
blocco mot.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
suppl
paracetamol
soddiusfaz
paziente
68. Hadzic et al. A Comparison of Infraclavicular Nerve Block
versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case
Surgeries. Anesthesiology. 101(1):127-132, July 2004.
250
% o min
200
–INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000,
–followed by propofol sedation;
–GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction,
–followed by LMA insertion and desflurane for maintenance;
– 0.25% bupivacaine for wound infiltration).
150
INB
GA
100
50
0
Pacu bypass
Pain>3
analgesia
requests in Hosp
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
ambulation
home readiness
69. Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa
M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve
Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General
Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007
goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator
cuff surgery
50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by
bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine)
Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1
postanesthesia care unit and for discharge home.
Patients were followed up for 2 weeks postoperatively.
The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery
outco!
mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included
satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks)
., Results: Patients
who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the
postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain,
ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P <
0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent
general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No
complications were reported in either treatment group ., ù
Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages
over general anesthesia.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
70. Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della
AG
Precoce dimissione per pazienti esterni
Transizione dolce verso l’analgesia postop.
Aum flusso ematico all’estremità
Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa
Diminuzione degli effetti coll./ sequele
dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV…
(evita l’intubaz endotracheale)
MENO ricoveri indesiderati
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71. Blocco continuo per via ascellare
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72. Vantaggi del blocco regionale vs
AG
Analgesia prolungata
Selettività di area
Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(ponv...)
Sviluppi tecnici;ENS,US...,
Miglioramento strumentale; aghi
,cateteri,catet.stimolatori....
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82. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory
laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
randomized treatment (n = 24) or control (n = 25)
prospective, double-blind design.
Preoperatively 45 min before induction of anesthesia
trattamento
controllo
IIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline
» 10 min before incision, local anesthesia
saline
» infiltrated into the skin of each patient.
» Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized.
» Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at
discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively.
» Patients were discharged by scoring criteria.
» Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the
PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain
was sixfold less in the treatment group than in the control group.
» The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in
the control group (P < 0.05).
» Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than
those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005).
» The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to
be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
83. VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local
vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery
after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
84. Verbal pain score after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery
after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
85. Recovery pattern after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery
after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
86. % o min
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic
cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
paz.richiedenti meperid.nella RR
paz.richiedenti ketorolac in reparto
intervallo fino al I analgesico
nausea in RR
nausea in reparto
*10
controlli
trattati
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Preop, at 45 min before induction of
anesthesia, the treatment group received
an IM bolus injection of meperidine 0.6
mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg.
The control group received two bolus IM
injections of normal saline.
10 min before incision, local anesthesia
(treatment group) or saline (control
group) was infiltrated into the skin of
each patient.
87. Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA)
:tramadol vs metamizol vs paracetamol :
Rawalet al.Postoperative Analgesia at Home After Ambulatory Hand Surgery: A Controlled
Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol
. Anesthesia and Analgesia 2001; 92:347-351
oral analgesic tablets:
ambulatory hand surgery with IVRA
tramadol 100 mg every 6 h,
45
metamizol 1 g every 6 h,
paracetamol (acetaminophen) 1 g every 6 h.
40
Rescue medication :
35
oral dextropropoxyphene 100 mg on demand
30
%
tramadol
metamizol
paracetamol
25
20
15
10
5
0
suppl analg
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
PONV
88. Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.;
Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination
after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind,
placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
We studied 90 adults undergoing surgical removal of at least both lower third
molar teeth as day cases under standardized general anaesthesia. Patients
were allocated randomly (with stratification for surgeon) to receive tenoxicam
40 mg, tenoxicam 20 mg or placebo i.v. at induction of anaesthesia and orally
(effervescent tablets) with food on each of the subsequent 2 days. Panadeine
(paracetamol 500 mg-codeine 8 mg) was given before operation and was
available as needed for pain thereafter, to a limit of two tablets every 4 h.
Nefopam i.v. was also available. Efficacy variables and adverse reactions
were assessed over 6 days. Over the 6-day period, patients who received
tenoxicam reported less pain on rest (area under the curve; P<0.05) and less
disturbance in sleep (P<0.01) even though they used fewer Panadeine tablets
(P<0.05). Differences between tenoxicam 40 mg and 20 mg were not
significant. There was no significant difference in nefopam requirements or
side effects, and no adverse event attributable to the study medication.
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
89. Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo
estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards,
J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
90. Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg)
consumata in 5 gg dopo l’intervento di estrazione di due
molari.Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V.
Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized,
double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
91. Il trattamento del dolore
postoperatorio in day surgery;
efficacia degli analgesici
somministrati per os
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
92. NNT
Farmaco A
Controllo
Incid dolore
5%
30%
Rischio
0.05
0.30
Rischio relativo:trattamento/controllo=0.05/0.30=0.17
Riduzione nel rischio assoluto:controllo-trattamento=0.300.05=0.25
Reciproco della riduzione del rischio
assoluto=1/0.25=4=NNT
In altre parole;dovremo trattare 4 paz con il farmaco A per
prevenire/curare ill dolore di una certa quantità
prefissata(50%???) con il farmaco A
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
93. Elenco analgesici inefficaci
Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace!
NNT 16.7
Destropropossifene (liberen) 65 mg da solo non è un
analgesico efficace
Diidrocodeina da sola (30-60 mg) non è un
analgesico efficace
Petidina 50 mg im non è un analgesico efficace.
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94. Aspirina !
Dosi in mg
500
600-650
1000
1200
650+codeina60
70,00
60,00
50,00
% paz con
sollievo >50%
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
aspirina
placebo
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
NNT
99. Ketorolac:lixidol,toradol
80
70
10 im
30 im
60 im
10 iv
5 os
10 os
20 os
60
50
% paz con
sollievo> 50%
40
30
20
10
0
Ketorolac
placebo
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
NNT
100. Confronto dei valori di NNT
6
5
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
aspirina600-650
celecoxib400
celecoxib200
diclofenac100
diclofenac25
ibuprofen800
ibuprofen600
ibuprofen400
ibuprofen200
ibuprofen100
ibuprofen50
ketorolac20 os
ketorolac10 os
ketorolac10 iv
ketorolac60 im
ketorolac30 im
ketorolac10 nim
etoricoxib180
N
N
T
etoricoxib120
0
etoricoxib60
1
diclofenac50
²
petidina 100 mg
2
morphine 10 mg
3
asp 650+codeina60
morphine 10 mg
4
etoricoxib60
etoricoxib120
etoricoxib180
ketorolac10 nim
ketorolac30 im
ketorolac60 im
ketorolac10 iv
ketorolac10 os
ketorolac20 os
ibuprofen50
ibuprofen100
ibuprofen200
ibuprofen400
ibuprofen600
ibuprofen800
diclofenac25
diclofenac50
diclofenac100
celecoxib200
celecoxib400
aspirina600-650
asp 650+codeina60
morphine 10 mg
petidina 100 mg
104. Parecoxib:
80
70
60
50
% paz con
sollievo >50%
parecoxib 20 iv
parecoxib 20 im
parecoxib 40 iv
parecoxib 40 im
40
30
20
10
0
parecoxib
placebo
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
NNT
109. Conclusioni
il trattamento del dolore posto pare non interessare agli
anestesisti : quindi è insufficiente
Il trattamento deve seguire le linee guida stabilite dalle
società scientifiche più accreditate
Deve essere guidato dalle evidenze scientiche più
recenti ;ma anche commisurato alle risorse disponibili….
Deve prevedere istruzioni chiare e scritte per i pazienti
Deve prevedere la consegna degli analgesici diretta ai
pazienti seguendo protocolli standardizzati che tengono
conto almeno della aggressività della procedura
Deve esistere un audit regolare dei risultati
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