Fisiopatologia dolore ii

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fisiopatologia dolore post operatorio

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Fisiopatologia dolore ii

  1. 1. Il dolore postoperatorio 16 Dicembre 2011 FISIOPATOLOGIA DOLORE ACUTO POST OPERATORIO Dott.ssa Lavinia Fattorini U.O.C Anestesia, Rianimazione ed Analgesia Direttore Dott. Tonino Bernacconi
  2. 2. FISIOLOGIA DEL DOLORE <ul><li>DOLORE è una percezione cosciente sensoriale come il tatto, l’olfatto, la vista e l’udito. </li></ul><ul><li>La fisiologia del dolore si tratta come parte della fisiologia dei sensi. </li></ul><ul><li>La fisiologia del dolore come quella dei sensi dipende da fattori somatici, psichici e socioculturali. </li></ul>
  3. 3. FISIOLOGIA DEL DOLORE <ul><li>Il dolore non è, semplicemente, il prodotto finale di un sistema di trasmissioni sensoriali lineare ma è un processo DINAMICO caratterizzato da continue interazioni delle varie componenti sottocorticali e corticali del SNC. </li></ul>
  4. 4. Anatomia e fisiologia del dolore <ul><li>Sistema algico = sistema neurormonale complesso divisibile in tre sottoinsiemi: </li></ul><ul><li>Sistema afferenziale : conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori. </li></ul>
  5. 5. Anatomia e fisiologia del dolore <ul><li>2. Sistema di riconoscimento che decodifica ed interpreta l’informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva. </li></ul>
  6. 6. Anatomia e fisiologia del dolore <ul><li>3. Sistema di modulazione e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti. </li></ul>
  7. 7. Anatomia e fisiologia del dolore <ul><li>Sistema nocicettivo costituito dai sottosistemi 1 e 2 </li></ul><ul><li>Sistema antinocicettivo costituito dal sistema 3 </li></ul><ul><li>La terapia antalgica infatti può realizzarsi o bloccando le vie del sistema nocicettivo o attivando ed amplificando il sistema antinocicettivo. </li></ul>
  8. 8. Sistema nocicettivo afferente
  9. 9. Sistema nocicettivo afferente
  10. 10. Sistema Nocicettivo afferente
  11. 11. Nocicettori <ul><li>Sono terminazioni nervose libere (istologicamente non identificabili) </li></ul><ul><li>Sono recettori ad alta soglia, stimoli di forte intensità li attivano </li></ul><ul><li>Sono attivati da stimoli termici, meccanici, chimici; sostanze algogene liberate in caso di danno tissutale sono: Istamina,bradichinina, ioni H + - K + , ATP, PG, Leucotrieni, neuroptidi ed citochine. </li></ul>
  12. 12. Sensibilizzazione - Iperalgesia <ul><li>Esposizione dei nocicettori a stimoli ripetuti o stimoli di lunga durata non provoca adattamento ma induce un potenziamento della risposte agli stimoli nocivi (sensibilizzazione, iperalgesia ). </li></ul><ul><li>Si verifica: </li></ul><ul><li>Abbassamento della soglia di attivazione </li></ul><ul><li>Aumento intensità risposta agli stimoli </li></ul><ul><li>Sviluppo di attività spontanea </li></ul><ul><li>Presenza di attività residua una volta cessato lo stimolo </li></ul>
  13. 13. Sensibilizzazione periferica – Iperalgesia primaria <ul><li>Iperalgesia primaria:abbassamento della soglia dolorifica con aumento della risposta agli stimoli dolorifici e non. </li></ul><ul><li>L’applicazione di uno stimolo anche non algogeno è percepito come doloroso </li></ul><ul><li>Aumento della frequenza di stimolazione delle fibre nocicettive afferenti al neurone delle corna post. del midollo spinale. </li></ul>
  14. 14. Sistema nocicettivo afferente <ul><li>Gli stimoli nocicettivi sono veicolati da fibre post gangliari mieliniche A δ e fibre amieliniche C. </li></ul><ul><li>Il neurone somatosensoriale primario ha con la cellula posta a livello dei gangli delle radici dorsali . </li></ul>
  15. 15. Sistema nocicettivo afferente
  16. 16. Sistema nocicettivo afferente
  17. 17. Sistema nocicettivo afferente <ul><li>Le fibre nocicettive provenienti dal neurone somatosensoriale primario entrano nel midollo attraverso le radici posteriori ed entrano nella sostanza grigia terminando nelle lamine I-II, V e X. </li></ul>
  18. 18. Sistema nocicettivo afferente –Midollo Spinale <ul><li>Le corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra le fibre </li></ul><ul><li>afferenti primarie e i neuroni di II° ordine. </li></ul><ul><li>Contengono neuroni interessati nella trasmissione </li></ul><ul><li>modulazione di stimoli nocicettivi. </li></ul><ul><li>Il II neurone è capace di elaborare stimoli nocivi </li></ul><ul><li>Neuroni di II ordine sono di due tipi: </li></ul><ul><li>• Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondono </li></ul><ul><li>esclusivamente a fibre Aδ e C) </li></ul><ul><li>• Neuroni WDR ad ampio range dinamico (rispondono a </li></ul><ul><li>stimoli nocivi e non-). </li></ul>
  19. 19. Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico <ul><li>Prende origine dalle afferenze dei neuroni della lamina V che incrociano la linea mediana e formano il tratto neo-spinotalamico che sale lungo il quadrante laterale del midollo spinale. </li></ul>
  20. 20. Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico <ul><li>È un sistema rapido con poche stazioni intermedie, si attribuisce ad esso l’informazione discriminativa del dolore. </li></ul><ul><li>Termina a livello dei nuclei del talamo ventrobasale (VPL – VPM). </li></ul><ul><li>Dai nuclei ventrobasali del talamo partono le afferenze che vanno alla corteccia parietale somato sensitiva. </li></ul>
  21. 21. Corteccia somatosensoriale – sistema di riconoscimento
  22. 22. Sistema nocicettivo afferente – tratto paleospinotalamico
  23. 23. Sistema di riconoscimento
  24. 24. Tratto paleospinotalamico <ul><li>Via polisinaptica lenta, non organizzata soamtotopicamente. </li></ul><ul><li>Prende collegamento con l’ipotalamo, l’amigdala, il sistema limbico e con tutta la corteccia associativa. </li></ul><ul><li>Modula la risposta motoria e riflessi vegetativi al dolore, contribuisce agli aspetti affettivi, cognitivi ed valutativi della sensazione dolorosa. </li></ul>
  25. 25. Sensibilizzazione centrale
  26. 26. Sensibilizzazione centrale <ul><li>A livello delle corna post. del MS i neuroni di II° ordine esposti a stimoli nocicettivi ad alta frequenza veicolati dalle fibre C rispondono: </li></ul><ul><li>Aumento di eccitabilità di membrana </li></ul><ul><li>Riduzione della soglia di attivazione </li></ul><ul><li>Aumento del numero di recettori eccitatori (mutamenti fenotipici) </li></ul><ul><li>WIND UP </li></ul><ul><li>ampliamento delle lamine di Rexed e dell’area di eccitabilità Limbica </li></ul>
  27. 27. Iperalgesia secondaria – sensibilizzazione centrale <ul><li>Stimoli non algogeni applicati ad un area esterna a quella danneggiata provocano dolore. </li></ul><ul><li>È il prodotto della sensibilizzazione centrale. Le afferenze provenienti dai nocicettori periferici sensibilizzati sono </li></ul><ul><li>necessari a mantenere l’iperalgesia secondaria. </li></ul>
  28. 28. Sistema di modulazione <ul><li>Via discendente reticolo spinale che attiva interneuroni inibitori a livello delle corna posteriori del midollo che bloccano sia l’ingresso dei segnali dolorifici sia l’attivazione della via spino talamica. </li></ul>
  29. 29. Sistema Nocicettivo
  30. 30. Sistema Nocicettivo
  31. 31. Sistema Nocicettivo
  32. 32. Sistema Nocicettivo <ul><li>Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408 </li></ul>
  33. 33. Sistema Nocicettivo <ul><li>Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408 </li></ul>
  34. 34. Sistema Nocicettivo <ul><li>Berna C., et al;Induction of depressed Mood disrupts emotion regulation neurocircuitry and enanches pain unpleasantness. Biol Psych.2010;67:1083-1090. </li></ul>
  35. 35. Virtual Reality Pain Reduction University of Washington Seattle and U.W. Harborview Burn Center
  36. 36. Virtual Reality Pain Reduction University of Washington Seattle and U.W. Harborview Burn Center
  37. 37. Fisiologia del dolore <ul><li>Il dolore fisiologicamente è un sistema multidimensionale, che si articola in tre dimensioni: </li></ul><ul><li>Sensoriale- discriminativa (localizzazione e determinazione dello stimolo) </li></ul><ul><li>Motivazionale – affettiva (riflessi autonomici, motori ed tonalità affettiva) </li></ul><ul><li>Cognitiva – valutativa (memorizzazione, comparazione ed interpretazione dello stimolo doloroso) </li></ul>
  38. 38. Terapia antalgica

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