Farmaco

1. ALTRE TECNICHE ANESTESIOLOGICHE
Ipoanalgesia. Consiste nell’induzione di un sonno anestetico, con abolizione della coscienza, buona
risoluzione del tono muscolare e blocco dei riflessi vegetativi. Si usa, solitamente, un barbiturico
ultra-breve (tiopental) o un fenotiazinico (levopromazina), in associazione don curarizzanti r
ganglioplegici.
Neuroleptoanalgesia – NLA. Si basa sul concetto dell’anestesia bilanciata, cioè ottenuta
somministrando contemporaneamente farmaci con azioni diverse che, grazie a fenomeni di
sinergismo e potenziamento reciproco, consentono di ridurre al minimo le dosi. Si usa, in generale,
un neurolettico, per indurre uno stato di apatia senza perdita della coscienza e per ridurre la reazione
psichica all’intervento, ed un analgesico, che completa l’azione del neurolettico sul sistema oppioide.
Esistono, ad oggi, due combinazioni principali:
ANALGESICI PERIFERICI
Tra gli analgesici periferici vanno ricordati i FANS, i FAS e gli anestetici locali. Gli anestetici locali
sono farmaci in grado di bloccare la conduzione degli impulsi nervosi lungo le vie del dolore, agendo
selettivamente. La prima forma di sensibilità che è eliminata è quella dolorifica, seguita dalla tattile,
da quelle termica ed, infine, da quella profonda (in ordine C, B, A - , , , ). Gli anestetici locali
dovrebbero avere diverse qualità: elevata attività anestetica, bassissima tossicità, sufficiente durata
d’azione, buona tollerabilità, massima prontezza d’azione, incapacità di ledere i tessuti a contatto.
Naturalmente non esistono farmaci perfette.
L’intensità di un anestetico dipende dalla concentrazione, così come dalle caratteristiche della
superficie da anestetizzare e dalla permanenza in loco.
Farmacodinamica. Gli anestetici locali sono ammine basiche poco solubili in acqua. La loro forma
attiva è quella non protonata. Data la comune proprietà di pKa7,9 per tutte queste molecole, ambienti
alcalini determinano maggiore efficacia.11 Ogni anestetico è formato da un radicale aromatico legato
ad un gruppo amminico secondario o terziario grazie ad una catena carboniosa con 2-4 C. In base al
tipo di catena si possono avere anestetici eterei (pramoxina, dimetisochina), esterei (cocaina –
stupefacente – procaina, tetracaina, benzocaina) ed ammidici (lidocaina, dibucaina).
L’azione di questi farmaci consiste nel blocco dei recettori-canale per Na+ e Ca2+; ciò avviene per
la capacità di legarsi ai recettori e indurre un’alterazione conformazionale. Se il farmaco è in forma
cationica, ovvero idrofila,attraversa la membrana, si lega ad H+ e poi blocca il recettore-canale. Se si
trova, invece, nella forma idrofobica, si lega direttamente su siti del recettore-canale.
In base alla potenza ed alla durata questi farmaci sono divisi in tre gruppi:
I. Potenza bassa a breve durata: novocaina, clorprocaina.
II. Potenza e durata intermedia: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, procaina. Sono usati, ad
esempio, nell’anestesia da infiltrazione.
III. Potenza alta e lunga durata: bupivacaina, etidocaina. Sono usati, ad esempio,
nell’anestesia extra-durale, come in chirurgia ginecologica.
L’attività può essere potenziata grazie all’uso di vasocostrittori, che permettono un aumento del
tempo di stazionamento del farmaco nel sito d’iniezione, e l’uso di alcalinizzazione.
Farmacocinetica. Tutti gli anestetici locali sono assorbiti abbastanza rapidamente e sono
metabolizzati in 1 ora, via fegato, sangue e muscolo, ed eliminati attraverso i reni.
Reazioni avverse. Gli incidenti o accidenti che possono presentarsi per l’uso di questi farmaci
sono legati al farmaco vero e proprio, sia all’uso di altri farmaci, sia alla tecnica ecc…
 Tossicità: eccesso di dosi; agitazione psicomotoria, clonie muscolari e convulsioni,

2. disorientamento, perdita dei riflessi, depressione del centro del respiro, apnea, coma, asfissia,
morte. Si può avere collasso vasale da vasodilatazione arteriolare o depressione miocardica.
 Alterazioni locali:
 Stabilizzazione mebrane: alterazione ciglia vibratili e mobolità degli spermatozoi.
 Reazioni vasodilatatorie o vasocostrittorie in base alla sensibilità tissutale.
 Irritazione locale: labilizzazione delle membrane lisosomiali. Usare cortisonici.
 Reazioni sistemiche:
 Depressione del parasimpatico e trasmissione gangliare con inibizione release di Ach:
depressione dell’attività miocardica – lidocaina usata anche come antiaritimico. Possono
determinare anche depressione della peristalsi – depressione di tutti i muscoli lisci, ghiandole,
così come la vescica (contrazione diuresi).
 Effetto eccitante e poi deprimente sul SNC.
 Effetto diabetogeno: inibizione del release di insulina per azione su Ca2+, ione fondamentale
per la fusione dei granuli secretori con la membrana plasmatica.
 Inibizione della captazione delle catecolamine: sballo completo.
 Azione stimolante e poi depressiva sul respiro.

3.  NLA-I: aloperidolo-fenoperidina.
 NLA-II: deidrobenzoperidolo-fentanil; la più importante. Rispetto alla precedente non
determina depressione del respiro né alterazioni extrapiramidali.
Il deidrobenzoperidolo è un tranquillante butirrofenonico e i suoi effetti neurolettici si esplicano a
livello sella SRA. Inibisce il sistema adrenergico () e quello dopaminergico (parkinonismo),
deprimendo il centro del vomito, riducendo la gittata cardica, determina vasodilatazione e bradicardia.
Ha azione rapida in 10-15 minuti.
Il fentanil è un analgesico piperidinico 100 volte più potente della morfina. È molto rapido e dura
circa 30 minuti. Stimola il sistema colinergico (possibilità di stimolazione vagale cardiovascolare),
determinando riduzione del flusso ematico cerebrale e deprime l’attività respiratoria fino all’apa.
Le reazioni avverse sono oblio respiratorio, recupero lento dello stato di veglia, turbe
extrapiramidali, depressione respiratoria, crisi parkinsoniane. Non esistono controindicazioni.
! Questi farmaci attraversano la barriera placentare e possono deprimere le funzioni respiratorie nel
feto e nel neonato.
Diazoanalgesia. Si basa sull’uso di diazepam con fentanil o morfina. Realizza uno stato di
sedazione della durata di 6-8 ore. È usato in pazienti anziani e defedati, coronaropatici, pz con
insufficienza cardiaca, epilettici, con irritazione cerebrale o con traumi cranici.
REAZIONI AVVERSE DELL’ANESTESIA GENERALE
Sono reazioni anafilattiche e anafilattoidi ed iperterimia maligna. Le reazioni anafilattiche ed
anafilattoidi: tanto maggiori quanto maggiore è il numero di farmaci usati nel peri-operatorio. I
maggiori cazzimmi sono alfatesina, propanidide e diazepam. Questi, soprattutto se usati in miscela
con cremophor EL, determina attivazione del C’ con liberazione di C3 che induce prima neutropenia
e poi leucocitosi. I sintomi sono cutanei, cardiovascolari, respiratori, gastroenterici… in particolare
fentanil e droperidolo ed etomidato danno orticarie.
RISVEGLIANTI
A questa categoria appartengono tutti i farmaci capaci di determinare reversione della narcosi al
termine dell’intervento chirurgico: nootropi, risvegliati sintomatici, risveglianti metabolici (l-
SAMe). I risveglianti sintomatici sono gli analettici bulbari e gli stimolanti cerebrali e corticali. Il
più usato è il flumazenil, antoagonista delle BDZ.
Tra i risveglianti non farmacologici si ricordano le tecniche dialitiche, l’exsanguinotrasfusione, la
plasmaferesi, l’emotrasfusione, le infusioni di plasma, di siero, di albumina umana, le macchine per
la respirazione artificiale ecc…
ANESTETICI GENERALI
I farmaci usati come anestetici sono quelli che inducono la narcosi. Per narcosi si intende quel
complesso di fenomeni reversibili, indotti da particolari sostanze, caratterizzari da sospensione
temporanea della vita di relazione, senza che siano interrotte le funzioni della vita vegetativa, in
particolare la circolazione e la respirazione. I caratteri della narcosi sono:
 Acinesia: soppressione dei movimenti volontari.
 Amnesia: perdita della coscienza, ricordo e memoria.
 Analgesia: abolizione della sensibilità dolorifica.
 Anestesia: abolizione della sensibilità generale.
 Areflessia: assenza dei riflessi della vita di relazione.
 Atonia: rilasciamento del tono dei muscoli scheletrici.

4. I farmaci che fanno tutto questo sono detti narcotici; agiscono selettivamente sul SNCin senso cranio-
caudale, interessando in sequenza la corteccia, i centri meso-diencefalici, i centri spinali e cerebellari
e, solo per dosi tossiche, i centri bulbari.
I narcotici devono rispondere a determinati quesiti:
 Rapidità di induzione della narcosi.
 Breve durata e pronta reversibilità d’azione.
 Rapido risveglio.
 Mancanza di sensazioni sgradevoli e di reazioni avverse alle dosi narcotiche.
 Ampia zona maneggevole.
 Massima costanza dell’azione narcotica.
Il quadro generale della narcosi può essere così schematizzato:
I. Stadio di analgesia e amnesia: il paziente prova all’inizio analgesia senza amnesia, poi si
instaura anche l’amnesia.
II. Stadio di eccitazione: delirio ed eccitazione, a causa della liberazione dei meccanismi automatici
inferiori dal controllo dei centri corticali (aree inibitorie centrali). Respirazione e polso irregolari.
Si presentano anche incontinenza e convulsioni.
III. Stadio di anestesia chirurgica: si instaura quando il respiro diventa regolare e si estende fino al
termine della respirazione spontanea. Questo stadio si può suddividere ulteriormente in altri 4
livelli:
a. Narcosi lieve: scompare la motilità volontaria, in indebolisce o scompare la motilità riflessa.
Gli occhi appaiono fissi i deviati, pupilla miotica, riflesso alla luce presente. Muscolatura
degli arti è rilasciata. Vomito assente e mandibola serrata.
b. Narcosi media: occhi fissi ma centrali con papilla tendente alla dilatazione, riflesso alla luce
tendente alla scomparsa. I riflessi tutti tendono ad essere assenti o diminuiti. Si ha clono della
mandibola.
c. e d. Narcosi profonda: cornea secca e la midriasi è forte. Riflessi scomparsi e muscoli
intercostali paralizzati. Il respiro è debole ed è presente ipotensione. La mandibola è
rilasciata.
IV. Depressione bulbare: cessa la respirazione spontanea e i centri vasomotori sono depressi.
Senza un supporto respiratorio e circolatorio possono insorgere coma e morte.
 inserisci preanestesia – pagina 194.
ANESTETICI PER VIA PARENTERALE
Barbiturici, Narcotici ev Steroidei, Propanide, Etomidato, Ketamina, Propofolo, Metoexitone,
Acido -idrossibutirrico (-OH)
L’anestesia per via parenterale è quella, tra le extrapolmonari, più praticata. Tutti i farmaci sono
composti lipofili che attraversano la barriera emato-encefalica in modo rapido e si distribuiscono
nell’organismo superando anche il filtro placentare. Alcuni, come propanidide, sono eliminati in
maniera veloce, altri, come il tiopentone, in maniera più lenta. Dopo la narcosi con questi farmaci, il
recupero è lento rispetto agli anestetici inalatori, ad eccezione della propanidide.
L’assorbimento, per via iniettiva, è completo, mentre la distribuzione è condizionata dal flusso
ematico regionale e dalla capacità degli organi, dalla tensione dell’anestetico e dall’entità del legame
farmaco proteico. La velocità con cui l’anestetico raggiunge l’equilibrio (organi/sangue) è
 alla perfusione dell’organo ed  alla capacità dell’organo.
! Gli anestetici si legano, inoltre, in modo reversibile alla plasmaproteine, soprattutto le albumine, e
ciò condiziona la quota libera di farmaco.  possibilità di spiazzamento.
All’inizio della somministrazione la concentrazione del farmaco nell’organo bersaglio aumenta, con
la velocità variabile (vedi sopra). Il sangue arterioso ha, in base al tempo, una tensione sempre minore

5. di farmaco, per cui, dopo un certo tempo, questi tende a lasciare gli organi con bassa capacità ed alta
perfusione (cervello, cuore e rene), accumulandosi in quelli a bassa perfusione ed alta capacità
(muscoli e tessuto adiposo). Raggiunto l’equilibrio, gli scambi cessano.
La diminuzione della tensione dell’anestetico nel sangue dipende, inoltre, dalla clearance renale e
metabolica del farmaco e, se elevata, determina diminuzione della concentrazione del farmaco nei
tessuti a bassa capacità (cervello, cuore e rene). Il risveglio, in questi casi, è legato, essenzialmente, ad
una diminuzione della tensione dell’anestetico e ad un sequestro da parte degli organi ad alta capacità
(muscoli e adipe) – fenomeni di redistribuzione principalmente.
Le differenza principale dell’anestesia parenterale è legata alla quantità maggiore assorbibile
dall’organismo (per gli anestetici inalatori si ha una limitazione legata alla ventilazione alveolare).

6. BARBITURICI
Questi farmaci sono i derivati della manilurea, con struttura chimica caratterizzata da un nucleo
fondamentale malonilureico. Il primo barbiturico di sintesi è stato il barbital o veronal. A seconda
della sostituzione in posizione 2, si hanno: a) derivati dell’acido barbiturico se R in 2 = O, b) derivati
dell’acido tiobarbiturico se R in 2 = S (monotio, bitio, tritio), c) derivati dell’acido imminobarbiturico
se R in 2 = NH. Tutti i barbiturici hanno reazione acida (tranne di tetrasostituit). I farmaci barbiturici
sono divisi in base alla loro durata d’azione:
 Ultra-breve – 10-15 minuti: tiopentone, esobarbital; sono inattivati in fegato e muscoli ed
eliminati con l’emuntorio renale. Sono impiegati nella narcosi chirurgica ev.
 Breve – 2-3 ore: secobarbital, ciclobarbital; come sopra.
 Media – 68 ore: pentobarbital, allobarbital; in parte distrutti ed in parte eliminati
dall’organismo. sono usati come ipnotici, prenarcotici, narcotici di base ocrepuscolari.
 Lunga – 6-12 ore: barbital e fenobarbital. Sono distrutti dall’organismo solo in piccole
quantità ed eliminati con le urine. Sono usati come ipnotici.
Farmacodinamica. L’azione dei barbiturici è quella di innalzare la soglia di eccitabilità neuronale,
prolungando l periodo refrattario: depressione delle risposte sinaptiche con inibizione del rilascio di
n.t. a livello pre-sinaptico, e stimolazione diretta del recettore GABAA, con aumento della
conduttanza al cloro, a livello post-sinaptico (azione a livello del sito ionoforo). A livello metabolico
aumentano le concentrazioni di glicogeno e fosfati ad alta energia.9 Le attività possedute sono:
 Ipnotica: i circa 20-40 minuti. È pronta, intensa e costante. Può indurre assuefazione. Per i
problemi al risveglio si usano, ora, le benzodiazepine.
 Narcotica: tipica dell’anestesia, interessa il sistema nervoso centrale in modo globale ed in senso
cranio-caudale. Mancano o sono assenti i fenomeni di eccitazione iniziale. La depressione avviene
inizialmente a livello della FRA e, poi, si estende alle altre zone cerebrali.
! La potenza di questi farmaci aumenta all’aumentare di sostituzioni in posizione 5, così come la zona
maneggevole diventa più ampia in corrispondenza dell’azoto e nei tiobarbiturici. Esiste la possibilità
di avere sensibilità individuale (+ nei maschi e nelle femmine non gravide).
Farmacocinetica. La somministrazione endovenosa va praticata lentamente, poiché l’infusione
rapida può portare a caduta pressoria fino a shock, apnea e laringospasmo. L’assorbimento è buono.
Il legame con le proteine plasmatiche è alto (75-80%) e può subire spiazzamento da ASA e
sulfonamidici. Tendono a concentrarsi nei tessuti. Il più liposolubile è il tiopentone (azione ultra-
breve), mentre il meno liposolubile è il pentobarbital (azione media). Il legame è anche influenzato
dal pH del sangue. L’alcalinizzazione determina diffusione da organo a sangue, con riduzione
dell’effetto ipnotico. I barbiturici sono alterano la funzionalità epatica e sono auto- ed etero- induttori.
Esistono diverse vie metaboliche: a) ossidazione, b) N-dealchilazione, c) desulfurazione dei
tiobarbiturici, d) rottura dell’anello manilureico. Sono eliminati con le urine. La tolleranza si
stabilisce per meccanismo farmacocinetico (autoinduzione enzimatica) e farmacodinamico
(adattamento).
Indicazioni e posologia. Le indicazioni variano in base alla durata dell’attività del farmaco.
 Azione ultra-breve: anestesia parenterale ed induzione della narcosi – perdita della coscienza
con lieve stato narcotico per 5-15 minuti – in questo stato si può praticare l’anestesia per inal.
 Breve ed intermedia: sedativi ed ipnotici.
 Lunga: anticonvulsivanti (epilessia) e pre-narcosi.
 Azione medio-lunga: allobarbital, provarbital e amobarbital – insonnia e pre-narcosi o narcotici
di base – probarbital, amobarbital, pentobarbital, butobarbital.
Reazioni avverse.
 Ostruzioni delle vie aeree: caduta della mandibola, della lingua, laringospasmo, aspirazione di
materiale estraneo, catarro nelle vie respiratorie.
 Danneggiamento dei centri bulbari: iperdosaggio ed ipersensibilità indiv., centrale o riflessa.

7.  Alterazioni cardiovascolari da insufficiente ematosi o da preesistenti affezioni coron/miocar.
 Eccitabilità anziché depressione.
 Neuralgie e reazioni allergiche.
Controindicazioni. Tutti i soggetti con alterazioni epatiche, deperimento e nelle infiamm resp.
NARCOTICI ENDOVENOSI STEROIDEI
A questa categoria di farmaci appartengono l’idrossidione succinto e l’alfatesina, trovando
applicazione nelle narcosi brevi. Questi farmaci interagiscono con GABAA, aumentando l’affinità
della zona di riconoscimento per le BDZ. Questi sono 700-1000 volte più potenti del pentotal.
L’idrossidione può determinare tromboflebiti nel sito d’inoculo.
L’alfatesina è una miscela di due farmaci, l’alfaxolone e l’alfadolone. Ha attività ipnotica potente,
ma non analgesica. Il risveglio è rapido e tranquillo ed il recupero della coscienza avviene in circa 30
minuti. È metabolizzata a livello epatico ed eliminata con le urine. Le attività:
 Cervello: riduzione del flusso ematico e pressione endocranica.
 Cardiovascolare: depressione miocardica, tachicardia, vasodilatazione periferica.
 Respiratorio: vasocostrizione, depressione attività centrale fino ad apnea, broncospasmo.
 Muscoli: modesto rilasciamento ma niente su utero (e feto).
Le reazioni avverse sono tremori, tosse , singhiozzo, laringospasmo, reazioni allergiche, nausea e
vomito post-operatori. È indicata come anestetico di breve durata, induttore dell’anestesia ed agente
di mantenimento; può essere usata in associazione con atropina, analgesico o tranquillante. È
utilizzata in anestesia ambulatoriale, in neurochirurgia e neuroradiologia ed in ostetricia. Prudenza in
ipertesi, coronaropatici ed epatopatici.
PROPANIDIDE
Non è utilizzata in Italia. Induce narcosi intensa ma breve (3-5 minuti). Ha effetto analgesico buono,
con risveglio rapido e completo, senza effetti spiacevoli. Può indurre eccitazione nervosa,
ipertensione e tachicardia, iperventilazione. Ha modesti effetti sulla muscolatura. Non va usata in
soggetti con insufficienza epatica, deficit di coliesterasi (aumento effetto anestetico). È usata negli
interventi brevi o per l’induzione.
ETOMIDATO
È un derivato imidazolico con azione GABA-mimetica; si lega al sito ionoforo Cl- nel complesso del
recettore del GABAA. determina rapida induzione dell’anestesia, rapido risveglio, con effetti
deprimenti cardiovascolari e respiratori minimi e transitori, senza liberazione di istamina. Ha
proprietà ipnotiche ma è privo di attività analgesica ed antiepilettica.
Nel sistema nervoso riduce il consumo di ossigeno; aumenta la frequenza cardiaca e determina
modica riduzione della pressione arteriosa. Può indurre apnea. Non interferisce con il fegato. induce
ipotonia muscolare (ma anche tremori, ipertonia e mioclonie). Aumenta il tono uterino. Inibisce la
steroidogenesi surrenalica. Può indurre nausea, vomito. È indicato in pz sensibilizzati per altri f.

8. KETAMINA
È un derivato della fenciclidina. L’azione di questo farmaco è definita dissociativa, a cause della
depressione del talamo corticale che si oppone alla stimolazione di altre aree quali bulbo, mesencefalo
e sistema limbico. Il risveglio è tipicamente accompagnato da attività onirica, accompagnato da riso,
pianto, grida. La ketamina è un antagonista recettoriale competitivo NMDAe funge da modulatore
uso-dipendente.
Determina aumento flusso ematico cerebrale, aumento dell’attività cardiaca e delle pressioni
arteriosa e venosa, deprime scarsamente il respiro. Può aumentare il tono dell’utero gravido. La
ketamina determina eccitazione psichica con aumento della sudorazione, dei movimenti oculari,
lacrimazione, aumento della peristalsi con vomito ed aumento della glicemia. È indicata nella
preanestesia pediatrica ed in diverse procedure diagnostiche ed in pazienti con ipersensibilità È
controindicata nell’ipertensione arteriosa, nell’etilismo, nell’epilessia, nell’ipertiroidismo, nei
disturbi psichiatrici, nell’eclampsia, in precedenti accidenti psichiatrici e nello scompenso cardiaco.
PROPOFOLO
È un derivato alchifenolico e determina rapida ipnosi ed è privo di attività anestetica. Assicura un
risveglio rapido e completo recupero dell’attività psicomotoria. Le reazioni avverse sono nausea,
vomito, cefalea al risveglio, apnea, ipotensione arteriosa, riduzione della contrattilità miocardica,
bradicardia, movimenti spontanei, eritemi cutanei transitori, tosse, laringospasmo, broncospasmo e
dolore nella sede di inoculo.
METOEXITONE
È un derivato metil-ossibarbiturico, tre volte più potente del tiopentone. Può indurre tosse e
singhiozzo. È irritante per l’endotelio vasale. Si usa per interventi brevi.
ACIDO -OH-BUTIRRICO (-OH)
È un derivato metabolico del GABA. Determina narcosi lunga (anche 2 ore), con induzione lunga,
analgesia modesta, rilasciamento muscolare insufficiente. Può determinare bradicardia,
ipopotassiemia, nausea e vomito nel periodo post-operatorio. Determina scarsa analgesia ed è, perciò,
poco usato.
RUOLO DI QUESTI FARMACI IN GRAVIDANZA
I barbiturici alle dosi di 3-5 mg/kg hanno scarsi effetti sul feto, mentre dosi maggiori possono
compromettere la motilità uterina. La ketamina è controindicata nelle pazienti gestosice ed ipertese
per rischi di rialzi pressori e per gli effetti dissociativi neuropsichiatrici – indicazione in caso di
ipotensione e schock.
ANESTETICI PER VIA
POLMONARE
Alotano, enflurano, isoflurano, metossiflurano, ciclopropano, protossido d’azoto, etere
divinilico, cloruro di etile, cloroformio, etilene, acetilene, tricloroetilene.
La profondità dell’anestesia generale varia direttamente con la pressione parziale (tensione)
dell’anestetico a livello cerebrale, mentre il grado di induzione o di risveglio dipende dalla
modificazione della tensione in un dato tempo. Per ogni anestetico esiste una curva che esprime il
rapporto tra tensione e tempo e si può calcolare in quanto tempo l’anestetico raggiunge la
concentrazione alveolare minima che, a pressione di 1 atmosfera, provoca l’immobilità nel 50% dei
pazienti esposti ad uno stimolo nocivo (MAC).  risulta ovvio, quindi, che la potenza intrinseca di
ogni anestetico dipende dal valore del MAC (al diminuie di questo valore corrisponde un aumento
della capacità anestetica del farmaco, che può essere modificata associando altri farmaci (ad esempio
anelgesici), ed è influenzata da altri fattori, come l’età e la temperatura corporea.

9. ALOTANO
È un farmaco altamente liposolubile (accumulo nei tessuti e lunga azione). Il MAC è o,75 e si
riduce in presenza di protossido d’azoto o con preanestesia con morfina.
Farmacodinamica.
 SNC: effetti deprimenti sul simpatico. Aumenta il flusso ematico e riduce il metabolismo e le
resistenza vascolari  utile in pz con perfusione insufficiente.
 Cardiocircolatorio: deprime pressione arteriosa, inotropo negativo, deprime centro vasomotore e
favorisce insorgenza di aritmie. Riduce le resistenze periferiche totali.
 Respiratorio: deprime il respiro con tachipnea, determina aumento pCO2, deprime centro del
respiro ma non irrita l’albero respiratorio né induce aumento secrezioni.
 Rene: aumenta le resistenze vasali e riduce il FPR.
 Fegato: influenza attività epatica con aumento livelli sierici di GOT, GPT ecc… può indurre gravi
epatopatie. Due vie metaboliche. Se pO2 > 10 mmHg si ha via ossidativa con prodotti che fungono
da apteni  epatite fulminante da ipersensibilità. Se pO2 < 10 mmHg si ha via riduttiva con
formazione di intermedi reattivi che determinano lipoperossidazione  necrosi epatica.
 Cute: dilatazione dei vasi  cute calda e rosea.

10.  Secrezioni: diminuite.
 Utero: depressione motilità uterina.
Farmacocinetica. 12-15% metabolizzato nel fegato, eliminazione per via respiratoria e renale. Il
maggiore metabolita è l’acido trifluoroacetico la cui eliminazione dura 3-4 settimane.
Indicazioni e posologia. – Induzione 2-4%, mantenimento 0,5-1,5%.
Rapida induzione e rapido risveglio. Ha scarso potere analgesico. È indicato in terapia pediatrica
anche perché induce raramente nausea e vomito. È indicato negli interventi con necessità di campo
esangue, nelle operazioni all’occhio e per operazioni brevi. È indicata nei soggetti diabetici e nei
pazienti con disturbi respiratori.
Reazioni avverse. Può determinare eccitabilità (5%), brividi (24% - risposta dei centri
termoregolatori), cefalea (60% - modificazioni dell’emodinamica cerebrale). Può determinare
depressione respiratoria, contrazione della diuresi. Può determinare ipertermia maligna.
Controindicazioni. Insufficienza cardiaca, pazienti digitalizzati, negli epatopatici, nei tossicomani,
negli ipertiroidei, in caso di feocromocitoma, in ostetricia, nei soggetti allergici, nei soggetti già
sottoposti ad anestesia con alotano da meno di un anno e negli interventi chirurgici di lunga durata.
ENFLURANO
Conosciuto anche come ethrane, è non infiammabile ed ha MAC 1,68, ridotto a 0,56 con
protossido al 70%. È poco liposolubile.
Farmacodinamica.
 Cardiocircolatorio: riduce la pressione arteriosa, deprime la contrattilità miocardica, aumenta le
resistenza arteriose e riduce quelle periferiche mesenteriche.
 Respiratorio: depressione senza tachipnea, determina aumento secrezioni e broncodilatazione.
 Fegato: non danneggia, ma sono riportati casi di necrosi epatica.
 Intestino: deprime motilità e tono intestinale.
 Rene: riduce il FP e la FG.
 Utero: non deprime la contrattilità uterina.
 Muscoli: buon rilasciamento muscolare.
 Occhio: riduce il tono endo-oculare
Farmacocinetica. È metabolizzato per 2-8% a livello epatico. È eliminato soprattutto con il respiro
e attraversa la barriera placentare.
Indicazioi e posologia. – induzione 2-2,5%, mantenimento 1-1,5%. Indicazioni come alotano.
Reazioni avverse. Vomito post-operatorio, brividi e cefalea. È controindicato nei diabetici perché
determina iperglicemia.
ISOFLUORANO
È un isomero dell’enfluorano. Ha MAC 1,15. Non richiede stabilizzanti.
Farmacodinamica. Provoca induzione e risveglio più rapidi dell’enfluorano.
 SNC: deprime il metabolismo e riduce il flusso ematico cerebrale, protegge
dall’ipossia/ischemia.
 Cardiocircolatorio: poche o nulle interazioni col cuore. Riduce la pressione arteriosa. Non
sensibilizza il miocardio alle catecolamine.
 Respiratorio: riduce il volume corrente e aumenta la frequenza respiratoria. Deprime al risposta
ventilatoria all’ipossia e all’ipercapnia. Determina intensa irritazione delle vie aeree.
 Fegato: non induce epatotossicità.
 Muscoli: buon rilasciamento muscolare con poca richiesta di curarici depolarizzanti.
 Rene: riduzione di FPR e FG. Effetti tossici con aumento della fuoremia (> 50 mol/l).
 Utero: rilascia la muscolatura uterina in base alle concentrazioni.

11. Farmacocinetica. Va usato in circuito chiuso, somministrato con vaporizzatori speciali con O2,
N2O, narcotici, analgesici o miorilassanti.
Posologia. – Induzione 1,5-2%, mantenimento 0,8-2%.
METOSSIFLUORANO
Conosciuto anche come penthrane, non è infiammabile né esplosivo. Ha MAC 0,16% (+ mostro!).
Farmacodinamica.
 Cardiocircolatorio e respiratorio: determina intensa depressione centro respiratorio, determina
ipotensione, riduce la contrattilità cardiaca, rallenta il ritmo sinusale.
 Muscoli: discreto rilassamento muscolare.
 Fegato: può danneggiarlo con segni di insufficienza epatica,
Farmacocinetica. Il 50-70% del farmaco assorbito e degradato a livello epatico con declorazione o
rottura del legame etereo.
Posologia. – Induzione 1,5-2%, mantenimento 0,2-0,8%.
CICLOPROPANO
È infiammabile e molto solubile nei liquidi organici. Ha MAC 9,2%. Determina induzione e
risveglio rapidamente.
Farmacodinamica.
 Cardiocircolatorio: aritmie per effetto dell’ipossiemia, azione sensibilizzante alle
catecolammine, determina aumento della pressione per aumento rilascio di catecolammine.
 Respiratorio: depressione respiratoria, broncocostrizione, shock da ipercapnia (), irritazione
vie aeree.
 Muscoli: buon rilasciamento.
 Rene: riduzione della Fge del FPR.
 Utero: deprime la contrattilità uterina.
 Cute: vasodilatazione cutanea.
Farmacocinetica. Assorbito ed eliminato rapidamente per via polmonare.
Reazioni avverse. Nausea, vomito, cefalea, ipotensione, aritmie da ipoventilazione e shock ipercap.
PROTOSSIDO D’AZOTO – N2O
Conosciuto anche come gas esilarante, gode di buone proprietà analgesiche. Può ostacolare
l’assunzione di O2, per cui va somministrato sempre con O2.
Farmacodinamica.
 Cardiocircolatorio: deprime l’attività contrattile miocardica.
 Respiratorio: aumenta il volume respiratorio/minuto, non irrita le vie aeree.
 Muscoli: determina desensibilizzazione dei muscoli lisci alla NA, ma ha scarsi effetti sui
muscoli striati.
 Utero: scarsi effetti.
 Rene: riduzione del FG, FER e escrezione di acqua e sodio.
Farmacocinetica. Ben assorbito ed eliminato dai polmoni.
Reazioni avverse. Poche perché è molto ben tollerato e determina scarse reazioni post-operatorie.
ETERE ETILICO – NON USATO+
È attualmente in disuso per la zona maneggevole piccola. È molto irritante per le vie aeree e per
l’albero bronchiale, ma non altera il sistema cardiovascolare. Provoca un buon rilasciamento
muscolare, anche nell’utero. Determina vasodilatazione cutanea e determina molto spesso nausea,
vomito. Ha anche potere detergente cutanea, espettorante, antisettico e rubefacente.

12. ETERE DIVINILICO
È usato perché dà rapida induzione e risveglio, inducendo buon rilasciamento muscolare. È meno
irritante dell’etere etilico, ma deprime la motilità uterina. Fenomeni degenerativi epatici e renali.
ETILCLORURO – CLORURO DI ETILE
È esagerato, ma molto tossico e deve essere usato solo per poco. Deprime il miocardio e determina
nausea e vomito post-operatori.
CLOROFORMIO – TRICLOROMETANO
È molto velenoso ed ha scarso margine di sicurezza. Determina buon rilasciamento muscolare ed ha
scarsa azione irritante su vie aeree. È epatotossico, nefrotossico e miocardiotossico. Ha azione
antisettica, rubefacente, antipruriginosa, antielmintica, analgesica e sedativa.
ETILENE – NON USATO +
ACETILENE
È poco tossico, infiammabile, esplosivo; determina risveglio ed induzione rapida, ma rilasciamento
muscolare insufficiente. Determina ipotensione arteriosa e frequente vomito post-narcotico.
TRICLOROETILENE
Determina induzione e risveglio lenti. Eliminato al 70% dai polmoni, induce vasodilatazione
cerebrale, aritmie, diminuisce il volume respiratorio corrente; deprime motilità uterina. Non è
epatotossico né nefrotossico ma induce vomito, cefalea, eruzioni erpetiche periorali.
RUOLO DI QUESTI FARMACI IN GRAVIDANZA
Questi attraversano rapidamente il filtro placentare. A dosaggi anestetici non determinano effetti
depressivi sul feto e neonato, ma a dosaggi anestetici possono determinare depressione respiratoria.
Durante il travaglio si possono verificare complicanze materne (allergie ed anafilassi, depressione
respiratoria…), fetali (depressione cardiocircolatoria) e neonatali (depressione cardio/respiratoria).
ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI
Sebbene l’ansia e l’insonnia abbiano quadri clinici completamente differenti, i farmaci implicati nel
loro trattamento sono gli stessi, in quanto un farmaco ansiolitico ha sempre un certo effeto sedativo-
ipnotico. Fino al 1961 si utilizzavano i barbiturici, che hanno, però, la grossa pecca di avere, a dosi
elevate, la capacità di inibire il centro cardio-respiratorio e di bloccare il sonno REM; sono utilizzati,
al giorno d’oggi, solo in campo anestesiologico e per la cura di alcune forme di epilessia. Le
benzodiazepine, i glicolici e gli antagonisti recettoriali della serotonina sono, ad oggi, usati per l’ansia
e per indurre il sonno. In particolare le benzodiazepine costano poco e non hanno gravi effetti
collaterali. Gli antagonisti recettoriali della serotonina hanno, inoltre, anche particolari indicazioni
nelle turbe dell’umore – vedi Antidepressivi.
Benzodiazepine – BDZ
Diazepam, clordiazepossido, clorazepato, prazepam, medazepam, nordiazepam, lorazepam,
oxazepam, flumazenil
Farmacodinamica. Ne esistono circa 20 per l’uso clinico.
Le loro azioni consistono in:
 Riduzione dell’ansia e dell’aggressività.
 Sedazione ed induzione del sonno.

13.  Riduzione del tono muscolare e alterazione della coordinazione motoria.
 Attività anticonsulvivante.
 Non bloccano il centro cardio-respiratorio.
 Non bloccano il sonno REM.
Questi effetti si esplicano grazie al riconocimento specifico di un sito sui recettori GABAA, sui quali
hanno un potente effetto stimolatorio, con aumento della frequenza dell’apertura di questi recettori-
canale al cloro; ciò si traduce in una attività ansiolitica. Sia il GABA che le BSZ si comportano come
modulatori allosterici positivi dei GABAA.
L’esistenza di un sito per le BDZ ha fatto presuppore la presenza di uno stimolatore endogeno. Le
molecole identificate sono un polipeptide di 18 aminoacidi, definito ODN (Octo-Deca-
Neuropeptide), ed un derivato -carbolinico, definito CCE, ma sono agonisti inversi, in quanto sono
ansiogeni ed anticonvulsivanti. ! Esistono, probabilmente, altre molecole di origine extranervosa,

14. probabilmente di origine epatica, coinvolte nelle alterazione di tipo neuropsichiatrico in caso di
patologie epatiche. Il trattamento con agonista selettivo quale il flumazenil può servire per
controbilanciare queste alterazione
Farmacocinetica, Indicazioni e Posologia.
BDZ ANSIOLITICHE
Le BDZ come diazepam, clordiazepossido, clorazepato, prazepam, medazepam sono
metabolizzate a nordiazepam. Questi ha emivita di circa 30 ore e ciò spiega perché molte BDZ,
anche se somministrate a intervalli regolari, hanno una lunga durata d’azione.
 Somministrazione per os.
 Picco massimo di emoconcentrazione dopo circa 1 ora.
 Ev (diazepam in caso di grosso male).
 Im comporta assorbimento lento.
 Legame alle proteine del plasma 80-90%; hanno alta solubilità e si accumulano nei tessuti con
molti lipidi, superano il filtro placentare.
 Volume di distribuzione molto alto, circa 1L/kg.
 Metabolizzazione epatica ed eliminazione dei glucurono-coniugati per via renale.
 Aumento degli effetti nell’anziano per diminuzione dell’attività epatica.
Queste sono indicate nella terapia ansiolitica, grazie all’emivita più lunga (20-70 ore), tutti per os:
 Diazepam: 5-40 mg; ev 1-2 mg fino a 10 mg è usato nello stao di male epilettico.
 Clordiazepossido: 10-100 mg.
 Clorazepato: 10-30 mg.
 Medazepam: 10-50 mg.
 Desmetildiazepam: 5-10 mg.
 Clobazam: 10 mg. Insieme al clonazepam sono usati come farmaci di seconda scelta nelle crisi
di piccolo male (2 mg/3-4 volte/die).
 Nitrazepam: 5 mg.
 Flunitrazepam: 2mg.
Diazepam e Clonazepam usati anche come rilassanti muscolari.
BDZ IPNOINDUCENTI
Le BDZ come il lorazepam e l’oxazepam hanno un’emivita molto più breve e, grazie a questa
proprietà sono utilizzati come ipnoinducenti e nelle depressioni ansiose.
 Lorazepam: 1-2 mg per os prima di coricarsi.
 Temazepam: principale metabolita attivo è l’oxazepam; 10-20 mg per os prima di coricarsi.
 Triazolam: emivita di 4-5 ore; 0,25-0,50 mg per os prima di coricarsi.
BDZ AD ATTIVITÀ AGONISTA
Discorso a parte va fatto per il flumazenil, che è una imidazobenzodiazepina con attività
antagonista per il sito delle BDZ. Ha un’emivita molto breve ed è metabolizzato ad acido
carbossilico, escreto al 90% con l’urina. È usato a dosagi di 0,2-1 mg in anestesia, nel trattamento
delle intossicazioni da barbiturici e nella encefalopatia epatica.
REAZIONI AVVERSE
 Effetti tossici da somministrazione acuta: no cardio-repressione, ma sballo. Usare flumazenil.

15.  Reazioni avverse da dosi terapeutiche: sonnolenza, stati confusionali, difficoltà di coordinare i
movimenti volontari. Con trattamento cronico, perdita di efficienza.
 Tolleranza e dipendenza da BDZ: legate a variazioni recettoriali. Si possono riscontrare crisi
d’astinenza dopo interruzione brusca di trattamenti per 2-4 mesi. Si manifestano con
peggioramento dell’ansia, nervosismo, vertigini, tremori, rigidità muscolare, diarrea,
 Varie: astenia, stati confusionali, agitazione e aggressvità, irritabilità, aumento peso corporeo,
perdita libido ed eiaculazione, disturbi cerebellari, aumento sudorazione.
Interazioni con altri farmaci. Potenziamento dell’attività di altri neurodeprimenti, anche alcol!
Benzodiazepine di seconda generazione
ZOLPIDEM, CGS 9896, TRIFLUADOM
Non fanno né più né meno di quelli di prima generazine. In particolare lo zolpidem, per la breve
durata d’azione, ha grande attività ipnoinducente rispetto alla anticonvulsivante ed ansiolitica.
GLICOLICI
MEPROBAMATO, MEBUTAMATO, TIBAMATO
Meprobamato
Questi ha intensa attività rilassante la muscolatura volontaria (effetto ansiolitico secondario), ed è in
grado di bloccare i riflessi polsinaptici. È somministrato per os 200-400 mg/3-4 volte/die. Raggiunge
picco massimo in 1-2 ore. Ha un’emivita plasmatica di circa 10 ore. È metabolizzato a livello epatico
ed è escreto con le urine. Determina induzione degli enzimi metabolizzanti, per cui determina
farmacoabitudine.
Mebutamato
Ha attività minore del cugino sopra. Ha forte attività ipotensivante centrale, potendo essere
somministrato alla dose di 150-300 mg/2-3 volte/die in associazione ad altri farmaci antipertensivi.
ANTAGONISTI E AGONISTI RECETTORIALI DELLA SEROTONINA
RITANSERINA, SUMATRIPTAN, BUSPIRONE
Anche la 5-HT potrebbe essere implicata nella genesi dell’ansia perché:
 Le BDZ hanno attività inibente anche sui nuclei del rafe.
 La distruzione sperimentale di questi neuroni previene l’insorgenza dell’ansia.
Ritanserina
È un antagonista dei recettori 5-HT2; somministrata per 10-20mg per os ha spiccata attività
ansiolitica.
Agonisti recettoriali pre-sinaptici 5-HT1A
Questa famiglia di farmaci agisce sui recettori presinaptici 5-HT1A che determinano, una volta attivati,
aumento dell’attività autoinibente sui neuroni serotoninergici nel nucleo del rafe. questi, come le
BDZ, necessitano un tempo di latenza prima di avere effetti terapeutici.
Buspirone
Alla dose al die di 20-30 mg; ha emivita media di eliminazione di 2-3 ore. È escreto principalmente
con le urine ed in forma metabolizzata.
Sumatriptan

16. Attiva anche i recettori 5-HT1D, presenti principalmente a livello della S.N. alle dosi di 50-100 mg è
usato come ansiolitico, mentre alle dosi maggiori di 100 mg ha attività antiemicranica.
Questi farmaci non hanno effetti collaterali quali sedazione, incoordinazione motoria e astinenza, ma
possono determinare nausea, astenia, cefalea o vertigini.
FARMACI ANTIEMETICI
Il riflesso del vomito è controllato da due aree del SNC. Il centro del vomito, in cui avviene il
controllo e la coordinazione muscolare, e la zona chemocettrice di attivazione (CTZ), che riceve
sia gli stimoli chimici che da mal di moto.
Questa zona si trova al di là della BBB, e riceve l’influenza di farmaci antiemetici e di molte
sostanze emetiche endogene, prodotte nelle più varie malattie. La cosa interessante è che questa
zona è sensibile esclusivamente a stimoli di tipo chimico, e non ha afferenze neuronali
nemmeno da parte della porzione vestibolare.
In realtà, le afferenze alla CTZ sono disparate:
Afferenze dei centri superiori (direttamente al centro del vomito): stati emozionali e visioni
repellenti
Afferenze dal labirinto nuclei vestibolari CTZ
Afferenze da tossine esogene e farmaci
Stimoli da stomaco e faringe recettori 5HT3 CTZ
Nella zona CTZ ci sono recettori di tipo 5-HT3 e D2. Recettori H1 sono implicati nella
trasmissione delle vie vestibolari e delle afferenze sensoriali, e lo stesso recettori di tipo
muscarinico.
ACH, Dopamina, Serotonina e Istamina sono quindi i principali trasmettitori coinvolti nel
meccanismo del vomito.
I farmaci per provocare il vomito sono stati descritti nel trattamento degli avvelenamenti e sono
ipecacuana, emetina e cefalina. Allo stadio sperimentale ci sono apomorfina e solfato di rame.
I farmaci antiemetici sono molti, e vengono per lo più utilizzati in associazione con la
chemioterapia allo scopo di ridurre l’effetto di molte tossine che vengono prodotte dai
farmaci dati.
Antistaminici
Presentano una buona attività nell’inibire il vomito da mal di moto e da sostanze tossiche
circolanti (ma non se queste agiscono direttamente nel SNC), e probabilmente devono la loro
azione anche alla presenza di una componente muscarinica che ne potenzia l’effetto.
Possono causare un danno fetale se usati in gravidanza.
Non sono in grado di esercitare un controllo sul fenomeno già iniziato, e devono essere
somministrati prima nell’inizio della nausea. Effetto max dopo 4h, dura circa per 24h.
Ciclizina: Mal di moto
Cinnazirina: mal di moto e disordini vestibolari
Prometazina: grave malessere mattutino nella gravidanza, ma solo in caso di assoluta necessità
Antimuscarinici
Ioscina: attiva contro la nausea e il vomito di origine labirintica e da stimoli centrali nello
stomaco (no sostanze che agiscono sulla CTZ). E’ il miglior farmaco contro la chinetosi, salvo
se gli effetti sono già iniziati. Massimo effetto: 1-2 ore dopo l’assunzione. Lievi effetti di
xerostomia e confusione mentale abbastanza rari.
Antagonisti del recettore D2

17. Fenotiazine: (clorpromazina, tietilperazina) sono usate come neurolettici, ma anche per il mal di
moto. Sono efficaci contro gli stimoli che attivano direttamente la CTZ, ma non quelli che
derivano dall’intestino. Possono essere somministrate per via orale, rettale, parenterale e a
differenza di altri farmaci possono manifestare effetto quando il paziente ha già cominciato a
vomitare.
Metoclopramide: agisce come le fenotiazine, e come esse ha effetti collaterali legati
all’attivazione di altre strutture del SNC, causando disturbi di movimento, sonnolenza. Stimola il
rilascio di prolattina causando galattorrea e disordini mestruali. Via orale, t/2 4h ed è eliminata
per via renale. Si ritiene che il suo effetto nel prevenire la nausea dopo trattamento chemioterapico
sia dovuto all’effetto anti 5-HT R 3. Agli effetticentrali aggiunge anche effetti di aumento della
motilità dell’intestino (procinetico).
Antagonisti della serotonina
Ondansetron, antagonista selettivo del recettore 5-HT3. Si somministra per via orale o per
endovena lenta, emivita 5h. Effetto principale: mal di testa e disturbi gastrointestinali.
Altri farmaci
Nabilone: derivato dal cannabinolo, inibisce gli agenti che stimolano direttamente la CTZ
Steroidi: glucocorticoidi ed altri sviluppano un effetto antiemetico dal meccanismo non noto
Procinetici
Alcuni farmaci stimolano specificamente la motilità del tratto gastrointestinale, ottenendo
anche quindi un effetto antiemetico che dipende dalla diminuzione della pressione e della
distensione gastrica.
Domperidone: Antagonista D2 usato come neurolettico, agisce bloccando il recettore 1
adrenergico e diminuisce i suoi effetti sulla muscolatura liscia. Aumenta la pressione dello
sfintere esofageo, lo svuotamento gastrico e la peristalsi intestinale. Oltre che come
antiemetico è utile nei disturbi dello svuotamento gastrico e nel reflusso esofageo.
Metoclopramide: Oltre che come antiemetico, agisce come procinetico stimolando la
motilità gastrica senza influire sulla secrezione.
Cisapride: Stimola il rilascio di ACH nel plesso mioenterico, nella parte alta del tratto
gastrointestinale,
provocando un aumento della pressione del LES e un incremento della peristalsi
gastroduodenale. Rari effetti indesiderati, diarrea e crampi.
Hanno azione H1-antagonista. Sono i derivati piperazinici (meclozina, cinnarizina, ciclizina) e
fenotiazinici (prometazina), così come la difenidramina. L’effetto antiemetico si esplica spt nel
nucleo del tratto solitario e nel nucleo laterale vestibolare. Sono indicati nel trattamento della
nausea e del vomito da cinetosi e lesioni labirintiche. I derivati piperazinici sembrano teratogeni. Si
associano ai neurolettici nella terapia antiemetica per ridurre gli effetti extrapiramidali.
Neurolettici
Tra i neurolettici ricordiamo i fenotiazinici ed i butirrofenonici.
Fenotiazinici
Clorpromazina, proclorperazina, trifluopromazina. Bloccano i D2 CTZ, ma hanno anche blocco
istaminergico, muscarinico, -adrenergico e serotoninergico. Le RAF sono rappresentate da:
alterazioni extrapiramidali (parkinsonismo), iperprolattinemia, ginecomastia e galattorrea,
sonnolenza (H) e ipotensione ( -adren.).
Butirrofenonici
Aloperidolo e droperidolo. Determinano blocco D1 e D2-like, con blocco dei recettori H1 e 5HT,
ma scarso blocco muscarinico ed -adrenergico (inibiscono i riflessi spontanei e riducono
l’attività motoria). Sono utilizzati come antiemetici in alternativa alle fenotiazine,

18. determinando minore sedazione e minori effetti ipotensivi.
Benzamidi – vedi anche Altri antiacidi
Sono antagonisti dopaminergici non neurolettici e sono: metoclorpramide, trimetobenzamide,
domperidone.
Metoclorpramide
Agisce sulla CTZ ed è indicata per il trattamento della nausea e del vomito associati a uremia ed a
disordini gastrointestinali. È usata anche nell’emesi gravidica. È indicata anche nel vomito indotto da
terapia antiblastica e radiante e nel vomito da cisplatino. È usata anche come pro-cinetico ed
antiacido. Tra le RAF ricordiamo: alterazioni extrapiramidali, iperprolattinemia e galattorrea,
sonnolenza, vertigini ed ansia. Può ridurre l’assorbimento di farmaci come i digitalici.
Trimetobenzamide
Va somministrata per via intramuscolo ed è mostro per vomito da antiblastici.
Domperidone
Agisce solo a livello periferico (aumenta il tono dello sfintere esofageo e promuove lo
svuotamento gastrico). È usato nel vomito postoperatorio.
Antiserotoninergici 5HT3 selettivi
Questi farmaci, utilizzati anche nella terapia dell’emicrania – vedi antiemicranici -, hanno azione
centrale (CTZ) e periferica (stomaco). Sono efficaci nel prevenire il vomito da antiblastici
(cisplatino) e da terapia radiante. Tra questi ricordiamo: granisetron, ondasetron, topisetron,
dolasetron. Tra le RAF ricordiamo: emicrania, dolori addominali, stipsi. Farmaci induttori (BDZ,
fenitoina, fenobarbital) possono determinare modifiche della loro cinetica. Non hanno effetti
extrapiramidali.
Altri antiemetici
BDZ, cortisonici, marijuana (nabilone e dronabinolo – derivati sintetici ad azione di CTZ).
FARMACI PARASIMPATICOLITICI (ANTAGONISTI MUSCARINICI)
Gli inibitori selettivi del recettore muscarinico sono detti parasimpatico litici in quanto inibiscono
selettivamente gli effetti dell’ACH sul muscarinico, e quindi gli effetti parasimpatici.
La struttura di base ricorda quella dell’acetilcolina, con un gruppo estereo e un gruppo basico che gli
permettono di legarsi al recettore, ma hanno anche un gruppo aromatico più voluminoso che è alla
base dell’effetto di inibizione dell’enzima. In due composti base sono l’atropina e la scopolamina
(ioscina). La prima non passa molto la BBB , mentre la seconda invece sì, e ha effetti centrali
maggiori.
Atropina e Ioscina (o scopolamina) sono due composti naturali ricavati da estratti di piante della
famiglia delle solanacee (Atropa belladonna).
Sono farmaci con una certa maneggevolezza e il loro effetto è facilmente reversibile.
A livello di curiosità, si può dire che la belladonna ha questo nome perché le donne dell’800 si
mettevano negli occhi alcune gocce di estratto di questa pianta come cosmetico per ottenere la
dilatazione pupillare.
EFFETI CLINICI
SNC (atropina e scopolamina): hanno prevalentemente effetti eccitatori a basse dosi¸ perché sono in
queste condizioni selettive per il recettore M presinaptico, e quindi inibiscono l’inibizione del rilascio
di ACH. A dosi tossiche, danno eccitazione ed irritabilità marcata, disorientamento, allucinazioni e
delirio, ipertermia, ridotta sudorazione. Questi effetti sono detti centrali perché vengono antagonizzati
dalla fisostigmina, che ha la sua azione prevalentemente a carico del SNC. Fa eccezione la ioscina,
che ha una marcata sedazione a basse dosi oltre ad un effetto antiemetico. L’atropina ed altri agiscono
anche sul sistema extrapiramidale, riducendo la ipomobilità nel malato di Parkinson.
SNA (gangli): la Pirenzepina essendo antagonista M1 ha principalmente un effetto antisecretivo

19. sullo stomaco. Farmaci meno selettivi provocano il blocco del recettore M inibitore presinaptico dei
neuroni pregangliari, e inducono un aumento di tutta la trasmissione autonoma: in queste
condizioni è l’ortosimpatico a prevalere con i sui effetti adrenergici.
Occhio:
Paralisi dello sfintere dell’iride midriasi, fotofobia. L’atropina viene usata in oculistica per
effettuare l’esame della retina con l’oftalmoscopio.
Paralisi del ciliare cicloplegia, paralisi del riflesso dell’accomodazione, impedita la visione da
vicino.
Lieve aumento della P endoculare, con rischio nei soggetti che soffrono di glaucoma.
Cuore:
A basse dosi prevale l’effetto bradicardizzante per la perdita dell’inibizione presinaptica sulle sinapsi
colinergiche e per l’effetto stimolatorio centrale sull’attività vagale
A dosi elevate c’è una tachicardia che rimane modesta, perché è il parasimpatico che determina
l’aumento dell’attività del cuore, e questo non viene coinvolto. La risposta del cuore all’attività fisica
rimane inalterata. Non c’è effetto rilevante sul circolo sanguigno, dato che i vasi di resistenza non
possiedono innervazione colinergica. C’è però un antagonismo della vasodilatazione mediata dal NO
ACH dipendente.
Rischio di aritmie: La selettività diversa per i recettori pre e postsinaptici fa si che la scopolamina dia
una bradicardia più potente, mentre l’atropina da una attività tachicardica a basse dosi più duratura.
Gastroenterico: Atropina e simili sono usati come antispastici perché bloccano la peristalsi mediata
da ACH, diarrea ecc. Nello stomaco diminuiscono il volume della secrezione mediata dagli M1, ma
non il pH di questo secreto. Non sono efficaci, anzi sono controindicati nel trattamento dell’ulcera,
perché diminuiscono il volume di secrezione e quindi aumentano la stasi del liquido gastrico, e inoltre
la secrezione mucosa è inibita di più di quella cloridrica. Questi effetti di inibizione però non sono
completi, in quanto il plesso mioenterico si regola autonomamente dagli altri effettori del SNA
Pirenzepina inibisce la secrezione gastrica anche a dosaggi in cui non ha effetti su altri sistemi
Diciclomina agisce in maniera selettiva sulla motilità gastrointestinale.
Bronchi: la broncocostrizione riflessa, ad esempio da anestesia, è ridotta mentre la broncocostrizione
mediata da stimoli come l’istamina od altri insulti locali rimane inalterata. Sono utilizzati quindi come
preoperatori.
Usi clinici
Atropina: trattamento della bradicardia riflessa ad esempio nella terapia dell’infarto miocardico,
come preoperatorio per ridurre la broncocostrizione e le secrezioni delle vie aeree.
Ciclopentolato, gocce oftalmiche: trattamento per dilatare la pupilla (effetto lungo) o
tropicamide
(effetto breve)
Ioscina, benzotropina e benzexolo: trattamento del Parkinson e prevenzione delle chinetosi , blocco
dei disturbi motori prodotti da altri farmaci psichici
Ipatropio: trattamento delle patologie ostruttive dell’apparato respiratorio, asma per via inalatoria.
Propantelina, glicopirrolato, : ammine quaternarie per uso intestinale, ad azione spasmolitici
Pirenzepina: trattamento dell’ulcera peptica (meno usato dopo l’introduzione degli inbitori dell’H2
agonisti)
Ioscina: facilitazione della distenzione del gastroenterico per l’esecuzione di endoscopie e radiografie.
Diciclomina orale: ammina terziaria, trattamento della sindrome dell’intestino irritabile
Prevenzione degli effetti vagali riflessi da manipolazione chirurgica
Ridurre la scialorrea: ad esempio nel Parkinson e nell’avvelenamento da metalli pesanti
Favorire il recupero del blocco neuromuscolare dopo anestesia.
Controindicazione
Glaucoma

20. Ipertrofia prostatica (per effetto distensivo sul detrusore della vescica possono dare ritenzione
urinaria) Atonia vescicale
Atonia intestinale
Avvelentamento da atropina
Secco come un osso /Rosso come un pomodoro /Cieco come un pipistrello
Matto come un cappellaio
Tachicardia :Si manifestano gli effetti della inibizione del parasimpatico, ma non
quelli dell’attivazione dell’ortosimpatico. L’ipertermia che si manifesta può essere letale nei bambini.
Si riconoscono effetti letali anche con ingestione di meno di 10 mg. Questo spinge ad utilizzare questi
farmaci con molta cautela
Molti di questi farmaci hanno effetti collaterali derivati dalla loro cross-reattività con altri recettori di
vie completamente diverse, problema che deriva dalla loro selettività. Inoltre, non sempre la non
selettività è uno svantaggio, ma per esempio negli antiemetici l’attivazione di più meccanismi è un
vantaggio (anti ACH, anti H1, effetto centrale, anti serotonina...)
Antagonisti muscarinici
L’attivazione del M nel tratto intestinale provoca aumento della motilità e della risposta
secretoria. La pirenzepina è il più noto antagonista muscarinico e di maggior utilità clinica per
la sua specificità M1. Si ritiene che l’effetto si sviluppi sia sui gangli parasimpatici che sulle
cellule istamina-secernenti (ECL), a dosi che provocano effetti minimi su cuore, occhi ecc, che
sono per lo più effetti M2 e M3.
Somministrata per via orale, è efficace in modo analogo alla cimetidina, ma ha una maggior frequenza
di effetti collaterali, e circa il 20% dei pazienti presenta secchezza delle fauci e offuscamento del visus
Antimuscarinici - anticolinerigi
A questo gruppo appartengono i farmaci capaci di inibire direttamente le cellule gastriche che
producono HCl e pepsina. Hanno, però, diversi effetti spiacevoli. Sono, tipicamente, la
pirenzepina e la telenzepina, antagonisti M1.
La pirenzepina agisce sui recettori M1 dei gangli vagali intramurali e sulla cellula parietale delle
ghiandole gastriche, presentando scarsa attività sui recettori M2 di ileo e vescica. Ha un’azione
antisecretoria e citoprotettiva e non modifica la motilità gastrica. È indicata nel trattamento
dell’ulcera gastrica o duodenale. È ben tollerata, determinando, a volte, cefalea, diarrea, confusione
mentale, secchezza delle fauci e visione confusa. La telenzepina è più attiva e meglio tollerata.
FARMACI DELLO STOMACO
ANTI ULCERA
La farmacologia della riduzione della secrezione gastrica è utile in molte condizioni patologiche, come
l’ulcera peptica, il reflusso esofageo, la sindrome di Zollinger Ellison, la duodenite. Oltre a questo,
nella patogenesi di queste malattie sono implicati meccanismi in grado di proteggere la mucosa, che in
alcune malattie scendono a livelli inferiori alla norma, a volte anche a causa deltrattamento con determinati
farmaci come i FANS, o dalla presenza dell’Helicobacter Pylori CAG-A positivo.
Per questo motivo, assieme agli inibitori della secrezione gastrica e agli altri antiacidi, la terapia

21. dell’ulcera che nel 95% dei casi è associata ad HP comprende anche la terapia contro il batterio,
convenzionalmente:
 Bismuto colloidale, metronidazolo, tetraciclina
I principali farmaci antisecretivi sono Inibitori delle pompa protonica, Antistaminici H
A questi si affiancano gli Antiacidi
Le classi di farmaci che sono usate per la terapia dell’ulcera sono quindi:
 Antistaminici H2
 Inibitori della pompa protonica
 Antiacidi
 Terapia contro HP
 Antimuscarinici
 Citoprotettori
Farmacologia dell’istamina
L’istamina è un mediatore ubiquitario dell’organismo, associato sia alle mast-cellule che vivono in diversi punti
della mucosa, sia alla neurotrasmissione centrale e periferica. Catabolizzata rapidamente in molti modi, ha un
rilascio mediato dal calcio (via DAG/IP3) e attivato dal recettore FcR ma anche da altri.
I recettori che agiscono legandosi all’istamina sono di tre tipi.
 Recettori H1: Agisce con l’attivazione della via della PLC ( Foslipasi C), media gli stimoli
infiammatori sulle mucose e sull’endotelio vasale, e sulla muscolatura liscia bronchiale e
intestinale
o Angioedema
o Broncocostrizione
o Vasodilatazione  Ipotensione  Shock
o Irritazione cutanea  Prurito  Orticaria
o Aumento della motilità gastrointestinale (originaria risposta fisiologica: eliminare gli
elminti)
L’istamina che agisce con il recettore H1 ha il ruolo fisiologico di eliminare gli elminti dall’apparato
gastroenterico attraverso l’aumento della peristalsi. Assieme ad essa nella risposta da ipersensibilità
immediata vengono liberati altri mediatori (leucotrieni, serotonina e PAF) che sono responsabili del
mantenimento dello stato di infiammazione acuta e di induzione di quella cronica. Motivo per cui gli
antagonisti del recettore H1 non sono in grado, da soli, di eliminare tutte le componenti della
risposta allergica.
Oltre a questo, il recettore H1 è implicato nella genesi di:
Insonnia/Mal di moto (vomito centrale)
 Recettore H2: Presente nella mucosa gastrica, agisce attivando la adenilciclasi, ed è implicato
nella secrezione di HCl dipendente da gastrina e da ACH( acetilcolina) (entrambi questi effettori
possiedono anche una modesta attività autonoma, senza produrre liberazione di istamina).
Le cellule parietali secernono acido cloridrico a circa 160 mOsm, e producono nel contempo ioni bicarbonato
responsabili della cosiddetta onda alcalina
I principali stimoli sono la gastrina¸ e la secrezione colinergica del vago
Entrambe agiscono sulle cellule ECL (enterochromaffin like cell), cioè cellule endocrine presenti
assieme e spesso a stretto contatto delle cellule parietali.
La Ach inibisce anche la liberazione di somatostatina dalle cellule D antrali.
Il più importante effetto delle cellule ECL è la liberazione di istamina, che agisce sui recettori H2
stimolando la adenilciclasi, la quale attraverso un meccanismo a cascata che coinvolge una kinasi,
attiva la HK Atpasi.
Oltre a questa via, le cellule parietali contengono i recettori per ACH e gastrina, che stimolano
la secrezione acida, e per la somatostatina che la inibisce assieme alle PG.
 Recettore H3: Agisce inibendo l’adenilato ciclasi e riduce l’ingresso di calcio. E’ un recettore
presinaptico, inibisce il rilascio di istamina e di ACH agendo come inibitore della secrezione. Sono

22. allo studio inibitori dell’H3 per l’inibizione a livello presinaptico della secrezione di istamina e di
ACH, con effetti facilmente immaginibili sulla secrezione gastrica.
Se inoculata sottocute, l’istamina agisce localmente sui recettori H1, provocando una triade di
elementi patologici nota come triade di Lewis:
- Eritema locale (pochi secondi)
- Edema (alcuni minuti)
- Eritema diffuso da iperalgesia e vasodilatazione
Gli effetti dell’istamina si manifestano soprattutto sui seguenti distretti
Apparato cardiovascolare:
o Vasodilatazione e aumento della permeabilità vasale (azione sui capillari)
o Effetto cronotropo e inotropo positivo (H2)
o Rallentamento della conduzione AV (H1)
 Muscolatura liscia extravasale: contrazione di trachea,bronchi, stomaco, intestino, utero, vie
biliari e urinarie (H1)
 Ghiandole: aumento della secrezione gastrica (H2)
Sistema immunitario: diminuzione del rilascio di enzimi lisosomiali da parte dei PMN,di Ig da parte
dei linfociti B, di linfochine da parte dei T; regolazione delle reazioni DTH
 SNC: regolazione di
o Ciclo sonno veglia
o Temperatura corporea
o Secrezione di ADH
o Pressione
o Percezione del dolore (iperalgesia)
o Stimolazione della surrene midollare e delle cellule enterocromaffini (H1)
Sul vaso sono presentisiaeffettiH1 che H2,sebbene iprimi prevalgano nettamente. Infattiil recettore
H1 provoca la contrazione delle cellule endoteliali, che rilasciano potenti vasodilatatori, mentre il
recettore H2 provoca la contrazione della muscolatura liscia vasale, che però subisce di più gli effetti di
dilatazione.
In effetti entrambi i recettori promuovono la contrazione (aumento del Calcio e del c-amp), e l’effetto di
vasodilatazione è mediato dalle sostanze rilasciate dall’endotelio.
Intossicazione da istamina: si ha praticamente nello shockanafilattico, e ne ricalca in pieno la
sintomatologia. L’effetto inotropo positivo sulcuore non è sufficiente ad antagonizzare gli effetti di
vasodilatazione.
Mentre i farmaci istamino-simili non trovano applicazione se non nella terapia della acloridria secondaria o nella
diagnosi del feocromocitoma. I farmaci istamino inibitori (sia H1 che H2) sono invece più sfruttati nella pratica
clinica. Dati sui principali antagonisti H1 sono qui sotto.
Hanno importanti effetti sedativi per la loro azione sul SNC, che sono il loro principale effetto collaterale. Oggi
quelli di seconda generazione sono molto meno affetti da questo problema che in passato. Rimane comunque
importante assumerli lontano da attività come la guida.
Il motivo di questo effetto è la loro capacità di agire come anti dopaminergici e anti muscarinici. Tale proprietà ne
giustifica l’uso nelle cinetosi., che spesso sono sostenuto da attivazione di M, D1 e H1, ed R (serotonina)
 Etanolamina: significativamente anti muscarinico, effettisedativi marcati
 Etilendiamine: effetti centrali meno forti, ma disturbi a carico del gastroenterico
 Alchilamine: antiallergico, con scarsieffetti centrali. Poco sedativo, non è utile come anticinetosico.
 Piperazione: a lunga durata d’azione, con scarsi effetti centrali
 Fenotiazine: H1 con spiccata attività anti M; antiemetico, antipsicotico. Antagonista per i recettori
della dopamina
Piperidina: altamente selettivo per H1, ma effetti sedativi nel SNC. Sono i principali farmaci antiallergici

23. L’uso clinico degli anti H1 è indicato in:
 Rinite allergica, orticaria, dermatiti atopiche
 Cinetosi e insonnia
 Vomito centrale (fenotiazine)
 Blanda sedazione e come ansiolitici
 Terapia di sostegno nelParkinson (proprietà anti muscariniche)
Effetti collaterali:
 Sedazione
 Anoressia,nausea,vomito, stipsi e diarrea
 Ritenzione urinaria (anti-M)
 Xerostomia (anti-M)
 Tosse ed emicrania
 Ipersensibilità
 Eccitotossicità del SNC
 Aritmie: blocco per i canali del potassio come la chinidina, non devono essere usati insieme ad altri farmaci
che bloccano i canali del potassio, quali:
- Eritromicina
- Claritromicina
- Ketokonazolo
Farmaci anti H2
Alcuni farmaci sono soltanto inibitori della secrezione gastrica: antimuscarinici e antistaminici H2
agiscono bloccando la stimolazione delle cellule parietali che producono acido cloridrico e pepsina.
Le prostaglandine oltre ad inibire la secrezione attivano anche la produzione di bicarbonato e
forniscono una protezione alla mucosa. Questi farmaci sono trattati ed elencati dopo.
Gli antimuscarinici H2 sono un gruppo di farmaci dei quali 6 sono attualmente in commercio in Italia:
 Cimetidina (più vecchio e meno potente)
 Famotidina (composto di prima scelta)
Nizatidina
 Ranitidina (3°)
 Roxotidina (2°)
Miperotidina
Sono in inibitori potenti, riducono la secrezione acida dello stomaco anche del 90%, inibendo in
modo dose dipendente la secrezione mediata dalla gastrina, e massima parte di quella mediata da
ACH (che agisce un pochino anche in maniera indipendente, non mediante l’istamina).
Diminuiscono tutti i tipi di secrezione basale: a digiuno, notturna, stimolata dal cibo. Diminuiscono
anche la secrezione di pepsina.Vengono somministrati per via orale ed hanno un buon assorbimento
(Biodisponibilità: Nixatidina 90%, gli altri 50).Sono farmaci con metabolismo epatico ed escrezione
renale, ed è necessario ridurne il dosaggio in corso di patologie a carico di entrambi gli organi. Sono
disponibili anche preparazioni intramuscolo ed endovena. L’emivita della cimetidina è più breve di
quella della ranitidina, ma entrambi sono efficaci con una sola somministrazione al giorno. Emivita
breve, dosaggio elevato.
Usi clinici: Hanno una buona capacità di inibire le recidive, che comunque non sono infrequenti, e si
pensa che siano dovute alla mancata eradicazione completa dell’HP. Essendo possibili ricadute dopo la
sospensione del trattamento nell’80-90% dei casi di ulcere duodenali e nel 74% delle gastriche, è
consigliabile una terapia di mantenimento a lungo termine, sebbene possa causare alcuni specifici
effetti collaterali.
 Ulcera duodenale
 Ulcera gastrica
 Sindrome di Zollinger – Ellison
 Reflusso gastro-esofageo

24.  Esofagite da reflusso
 Sintomi gastrici della mastocitosi sistemica o della leucemia basofila
 Orticaria cronica resistente agli antagonisti H1
L’incidenza di questi effetti è bassa, attorno all’1 – 3%. L’ottimo rapporto rischio/beneficio è dato
dal fatto che i recettori H2 sono poco diffusi al di fuori dello stomaco, e che hanno una scarsa
penetrazione nel SNC.
-Nausea//Mialgia//Emicrania//Citopenia da aplasia midollare (raro)
A lungo termine, possono avere due effetti collaterali importanti: Inibizione del p-450: soprattutto la
cimetina, dalla quale si sono studiati gli inibitori del p- 450, interferisce enormemente con il
metabolismo di molti farmaci come gli anticoagulanti, fenitoina, carbamazepina, chinidina,
nifedipina, teofillina, antidepressivi triciclici. Questo EFFETTO Diminuisce anche Catabolismo degli
ormoni steroidei e contribuisce al secondo effeto.
Azione sui recettori per gli androgeni: sempre soprattutto la cimetina, si lega a questi recettori,
dando iperlattinemia, diminuzione della libido, ginecomastia e impotenza. Aumentati dal fatto che
diminuisce il catabolismo degli androgeni da parte del p-450.
Farmaci antiacidi
Sono un gruppo di farmaci che agiscono neutralizzando l’acido gastrico e provocano l’aumento del
pH dello stomaco. Questo comporta naturalmente la cessazione dell’attività della pepsina, che è pari a
zero per valori di pH superiori a 5.
Sembra inoltre che i farmaci di questa categoria inibiscano la crescita di HP, stimolano la produzione
di bicarbonato e di PG.
I composti utilizzati più comunemente sono i sali di magnesio e di alluminio: poiché i primi
provocano diarrea e i secondi stipsi, vengono comunemente dati insieme così che il paziente può
sperimentare i benefici di entrambi gli effetti. Di solito si associano con preparazione ad alto
contenuto di sodio che deve essere evitato in paziente a dieta iposodica.
Comunemente si trovano in commercio come:
 Idrossido di magnesio: forma cloruro di magnesio nello stomaco, non produce alcalosi
sistemica perché gli ioni Mg++ non sono assorbiti molto nell’intestino.
 Trisilicato di magnesio: reagisce lentamente con i succhi gastrici producendo cloruro di
magnesio e una colloide di silice che assorbe la pepsina. Azione prolungata
 Gel di idrossido di alluminio: forma cloruro di alluminio nello stomaco, aumenta il pH a
circa 4,
adsorbe la pepsina e dura alcune ore. Inoltre la colloide di alluminio nell’intestino reagisce
con i fosfati e ne promuove l’escrezione nelle feci, con effetto di diminuire i calcoli di
fosfato nel rene.
 Bicarbonato di sodio: alcalinizza molto il pH, fino ad un massimo di 7,4 e il biossido di
carbonio viene eliminato portando all’eruttazione del gas. Il limite è che la CO2 viene a
stimolare la gastrina e la secrezione secondaria, mentre il bicarbonato residuo viene assorbito
nell’intestino e produce alcalosi metabolica.
 Alginati: talvolta associati con antiacidi per migliorare il trattamento del reflusso esofageo,
perché aumentano l’adesione di essi alla mucosa.
ANTIACIDI
Sono farmaci capaci di neutralizzare l’acidità del succo gastrico elevandone il pH a valori tali da

25. rendere per un certo tempo inoperante la pepsina, attiva tra 4 e 2 con un picco a 2. Sono
indicati in caso di iperacidità gastrica, in caso di deficit dei meccanismi di protezione gastrica, in
distonia secondaria ed in condizioni di ulcerazione.
ANTIACIDI CHIMICI
Reagiscono con l’HCl neutralizzandolo. Sono divisi in:
 Sali in atto alcalini: acido debole e base forte; bicarbonato di sodio, citrati, lattati, gluconati…
 Sali in potenza alcalini: base di forza eguale o inferiore all’acido associato; carbonati di
bismuto, calcio o magnesio, salicilato di bismuto, alluminio solfato, carbonato basico di Al…
 Sistemi tampone: aloglutamolo (derivato organico dell’Al con THAM – tris-idrossimetil- amino-
metano), miscela di aminoacidi, miscela di sali di lisina, sucralfato e lisati proteici.
 Resine a scambio anionico: poliaminometilfenolica.
 Ossidi: ossido di magnesio (magnesia usta), ossido di idrato e perossido di magnesio.
ANTIACIDI ADSORBENTI
A questo gruppo appartengono tutti quei composti che agiscono come neutralizzanti chimici:
 Antiacidi chimici: magnesia usta, carbonato di calcio, fosfato tricalcico, magnesio di bismuto…
 Altri: silicato di caolino, idrato di alluminio colloidale, attapulgine attivata, mucine, carbone
medicinale animale o vegetale attivato.
!!! Le implicazioni sono, però, importanti. Il gruppo dei sali in atto ed in potenza:
 Reagiscono con HCl formando un acido debole (in particolare NaHCO3 + HCl NaCl + H2CO4
H2O + CO2), che stimola la secrezione cloridrica, per cui si forma un circolo vizioso che necessita
di somministrazioni sempre maggiori di farmaco.
 L’assorbimento di sostanze alcaline e la perdita di HCl determina alcalosi, caratterizzata da
nausea, vomito, cefalea, irritabilità, fibrillazione, crampi, debolezza, coma e morte.
 Ipocalcemia, calcolosi renale, ritenzione di magnesio, sovraccarico di sodio, iperpotassiemia,
intossicazione di alluminio e deplezione di ferro.
!!! Tutti gli altri farmaci, al contrario, sono incapaci di determinare alcalosi, poiché restituiscono il
Cl- nell’intestino e formano sali non assorbibili. Possono determinare RAF locali: stipsi, diarrea,
stimolazione di rimbalzo della secrezione acida. L’ossido di magnesio è il mostro!
Un’altra classificazione tiene conto, quindi, dell’azione sistemica o locale:
 Sistemici: assorbibili che danno alcalosi; bicarbonato e simili.
 Locali: non assorbibili e non determinano alterazione acido-base.
I composti più efficaci risultano: bicarbonato di sodio e idrossido di magnesio, per la rapidità
d’azione. Somministrando l’antia cido a piccole dosi, ogni 30 minuti, si ottiene un effetto
duraturo e non si rischia di aumentare troppo il pH, affinchè non si abbia l’onda di rimbalzo,
nociva per la mucosa danneggiata. Sono indicati quando si presentano i sintomi di ulcera e
dispepsia.
N.B. Per migliorare l’adesività dell’antiacido alla mucosa gastrica, si può associare l’acido alginico.
Per migliorare la sintomatologia si può associare il dimeticone, che favorisce la coalescenza delle
bolle di gas – utile negli aviatori perché favorisce l’eruttazione.
Farmaci antiacidi
Sono un gruppo di farmaci che agiscono neutralizzando l’acido gastrico e provocano l’aumento del
pH dello stomaco. Questo comporta naturalmente la cessazione dell’attività della pepsina, che è pari
a zero per valori di pH superiori a 5.

26. Sembra inoltre che i farmaci di questa categoria inibiscano la crescita di HP, stimolano la produzione
di bicarbonato e di PG.
I composti utilizzati più comunemente sono i sali di magnesio e di alluminio: poiché i primi
provocano diarrea e i secondi stipsi, vengono comunemente dati insieme così che il paziente può
sperimentare i benefici di entrambi gli effetti. Di solito si associano con preparazione ad alto
contenuto di sodio che deve essere evitato in paziente a dieta iposodica.
Comunemente si trovano in commercio come:
Idrossido di magnesio: forma cloruro di magnesio nello stomaco, non produce alcalosi
sistemica perché gli ioni Mg++ non sono assorbiti molto nell’intestino.
Trisilicato di magnesio: reagisce lentamente con i succhi gastrici producendo cloruro di
magnesio e una colloide di silice che assorbe la pepsina. Azione prolungata
Gel di idrossido di alluminio: forma cloruro di alluminio nello stomaco, aumenta il pH a
circa 4,
adsorbe la pepsina e dura alcune ore. Inoltre la colloide di alluminio nell’intestino reagisce
con i fosfati e ne promuove l’escrezione nelle feci, con effetto di diminuire i calcoli di
fosfato nel rene.
Bicarbonato di sodio: alcalinizza molto il pH, fino ad un massimo di 7,4 e il biossido di
carbonio viene eliminato portando all’eruttazione del gas. Il limite è che la CO2 viene a
stimolare la gastrina e la secrezione secondaria, mentre il bicarbonato residuo viene
assorbito nell’intestino e produce alcalosi metabolica.
Alginati: talvolta associati con antiacidi per migliorare il trattamento del reflusso esofageo,
perché aumentano l’adesione di essi alla mucosa.
ANTIARITMICI
Le aritmie sono disturbi della frequenza cardiaca, del ritmo, della generazione e della conduzione
dell’impulso nel cuore. Queste alterazioni sono, spesso, associate a patologie coronariche, infarto
miocardio, processi aterosclerotici cardiaci. Le aritmie alterano la normale attività cardiaca,
compromettendo seriamente l’efficienza meccanica del cuore. Sulla base del meccanismo
patogenetico le aritmie cardiache possono essere divise in aritmie da blocchi ed aritmie da rientro.
Il rientro è, clinicamente, la più comune causa di tachicardia parossistica ventricolare Gli
antiaritmici sono in grado di interrompere un’aritmia da automatismo patologico agendo sulla fase
diastolica del potenziale di membrana. Ciò è alla base di alcuni effetti indesiderati: depressione
dell’automatismo, dell’eccitabilità e dell’inotropismo.
CLASSE I
I farmaci antiaritmici della classe I bloccano i canali del sodio come gli anestetici locali, riducendo
l’eccitabilità nelle regioni non pacemaker, con attività stabilizzante di membrana. Esistono tre
sottoclassi, Ia, Ib e Ic. La caratteristica comune è quella di bloccare il canale del sodio solo in
presenza di eccitazioni ad alta frequenza, come succede in corso d’aritmia, senza effetti sul cuore
che batte normalmente ed a normali frequenze.
CLASSE IA
I farmaci della classe Ia prolungano il DPA (durata del potenziale d’azione). A questa classe
appartengono: chinidina, procainamide e disopiramide.
Farmacodinamica e indicazioni:
 Chinidina: blocca i canali del sodio agli atri, ai ventricoli, al fascio di His. Determina anche

27. rallentamento dell’attività pacemaker deprimendo la fase 4 nelle cellule SA ed ectopiche.
Prolunga DPA e PRE (periodo refrattario effettivo). A basse dosi ha anche effettianticolinergici,
per cui può determinare, inizialmente, aumento della frequenza e della conduzione nodale.
Determina, inoltre, allungamento di QT e PR, inversione ed allargamento T. È indicata nelle
tachicardie atriali, fibrillazione atriale e ventricolare. Gli effetti colinergici sono usati per il
trattamento del flutter e fibrillazione atriale con i digitalici. Va somministrata per os.
 Procainamide: come la chinidina, ma è sprovvista di effetti vagolitici. È indicata nei ritmi
ectopici ventricolari, nel trattamento e prevenzione di aritmie sopraventricolari, nodali e
ventricolari.
 Disopiramide: ha gli stessi effetti vagolitici della chinidina, con inotropismo negativo molto
più forte. È indicata nel trattamento delle aritmie sopraventricolari, anche WPW.
CLASSE IB
I farmaci della classe Ib determinano accoricamento del DPA. A questa classe appartengono:
lidocaina, fenitoina, mexiletina, tocainide. Questi hanno maggiore affinità verso il canale del sodio
quando si trova nello stato aperto o refrattario, bloccandolo nella fase 0, dissociandosi in tempo per
il battito successivo normale. Un battito prematuro, invece, sarà abortito. Questa proprietà li rende
ottimi per il trattamento di aritmie post-infartuali.
Farmcodinamica ed indicazioni:
 Lidocaina: deprime l’eccitabilità delle cellule danneggiate o depolarizzate. È indicata per il
trattamento delle aritmie ventricolari e del sistema di conduzione, ma non per le aritmie atriali.
Ha scarsi effetti sul sistema cardiovascolare. È indicata, inoltre, nel trattamento delle
intossicazioni digitaliche.
 Mexeletina e Tocainide: come la lidocaina, ma determinano riduzione dell’automaticità. Sono
indicate nel trattamento antiaritmico in assenza di risposta a chinidina e lidocaina.
 Fenitoina: oltre a bloccare i canali al sodio, determina blocco dei canali al calcio. È indicata,
come la lidocaina, nel trattamento delle intossicazioni digitaliche e per le aritmie ventricolari.
CLASSE IC
I farmaci di questa classe hanno scarsi effetti sul DPA. A questa classe appartengono: flecainide,
encainide e propafenone. Si associano al canale del sodio molto più lentamente, bloccandolo per
l’intero ciclo. Non hanno grande affinità per lo stato refrattario. Queste caratteristiche li rendono
ottimi per il trattamento di ritmi reciprocanti da vie unidirezionali o intermittenti.
Farmacodinamica e indicazioni:
 Flecainide, Encainide, Propafenone: riducono la Vmax (indice di responsività della
membrana), rallentano la conduzione nelle fibra atriali, ventricolari e ne fascio di His.
Aumentano il PRE.
 Flecainide ed Encainide: sono ottimi antiaritmici a lunga durata d’azione. La flecainide può
determinare, in pazienti con disturbi della conduzione, blocchi AV. Sono indicati in tutti i tipi
di aritmie. La flecainide è controindicata in pz con disturbi della conduzione o già trattati con
Ca2+-antagonisti non diidropiridinici o -bloccanti.
 Propafenone: è provvisto anche di proprietà anestetiche locali ed ha debole blocco 1. È
indicato nel trattamento delle aritmie ipercinetiche.
CLASSE II
Questo gruppo è composto da -bloccanti; per la farmacodinamica cardiaca, vedi pag. 15.
Il capostipite è il propanololo. Altri farmaci sono l’acebutololo e l’esmololo, l’alprenololo ed il
pindololo. Sono indicati nel trattamento delle aritmie sopraventricolarie nelle prevenzione delle
aritmie post-infartuali.

28.  Propanololo: emivita di 2-4 ore – I gen. determina broncocostrizione.
 Acebutololo: eliminazione per via biliare, emivita 8 ore – cardioselettivo – ISA+. Non
determina effetti broncocostrittivi.
 Esmololo: breve emivita – circa 9 minuti – cardioselettivo – no effetti bronchiali.
 Alprenololo: emivita di 1,7-2,2 ore – I gen – ISA ++, no effetti deprimenti eccessivi.
 Pindololo: emivita 3-4 ore – III gen – cardioselettivo (+ celiprololo e bucindololo) – ISA +++,
no effetti deprimenti né effetti broncocostrittivi.
CLASSE III
La caratteristica elettrofisiologica della II classe è il prolungamento del PRE mediante interferenza
diretta con la fase 3 di depolarizzazione (fase di ripolarizzazione). Questi farmaci bloccano le
aritmie da rientro senza alterare la propagazione dell’impulso cardiaco. A questa classe
appartengono: tosilato di bretilio, amiodarone e sotalolo.
Farmacodinamica ed indicazioni:
 Tosilato di bretilio: induce lo svuotamento dei depositi di catecolamine nei neuroni
pregiunzionali. È indicato nella fibrillazione ventricolare e nelle aritmie ventricolari gravi come
seconda scelta, ma solo in terapia intensiva.
 Amiodarone: determina blocco non competitivo dei recettori  e  adrenergici. Prolunga la
DPA, ha scarsi effetti sull’automaticità. È indicato nel trattamento delle extrasistoli atriali e
ventricolari, nella fibrillazione ventricolare, nelle aritmie da insufficienza coronarica acuta e
nella sindrome Wolfe-Parkinson-White.
 Sotalolo: -bloccante di I generazione ad emivita di 5-6 ore. È indicato nel trattamento della
tachicardia parossistica sopraventricolare e nella fibrillazione atriale.
CLASSE IV
Questa classe è rappresentata dai Ca2+-antagonisti non-diidropiridinici (vedi ischemia ed
ipertensione); bloccano i canali del calcio voltaggio-dipendenti, accorciando il plateau del
potenziale d’azione e riducendo l’inotropismo cardiaco. Il blocco dell’ingresso del calcio determina
soppressione dei battiti prematuri ectopici. Sono: verapamil, diltiazem e bepridil.
Verapamil e Diltiazem: indicati negli episodi acuti di tachicardia parossistica
sopraventricolare da rientro nodale AV o da vie anomale, così come nel trattamento
delle aritmie da intossicazione digitalica. Sono controindicati nel trattamento dei
pazienti con malattia del nodo del seno, disturbi della conduzione AV e scompenso
cardiaco congestizio. DIGITALICI
Sebbene non inclusi nella classificazione di Vaughan Williams, hanno importanti effetti
cronotropo e dromotropo negativi (vedi “inotropi”). Sono i farmaci di I scelta nel trattamento di
flutter e fibrillazione ventricolare. La digitalizzazione ripristina, in genere, il ritmo sinusale. Se
l’aritmia persiste, il rallentamento della frequenza ventricolare previene l’insorgenza di uno
scompenso cardiaco o ne riduce l’entità se già presente.
ASSOCIAZIONI
 -bloccanti + Ca2+-antagonisti non-diidrop.: pericolosa per depressione sull’automatismo.
 Tosilato di bretilio + Ia, lidocaina e fenitoina: antagonizza gli effetti antiaritmici.
 Lidocaina e Fenitoina + digitalici: antagonizza gli effetti dei digitalici – trattamento
intossicazione.
FARMACOCINETICA
L’assorbimento intestinale è buono, eccezion fatta per la lidocaina (solo 25%).
L’emivita è breve per lidocaina, procainamide, esmololo, media per disopiramide e propafenone,

29. lunga per fenitoina, mexeletina, tocainide, amiodarone (anche 100 giorni). Il metabolismo è
variabile, e tutti sono escreti per via renale, eccezion fatta per il propafenone, eliminato per via
biliare. I metaboliti possono avere trascurabile attività antiaritmica (chinidina), o avere molta
attività antiaritmica (propafenone). Sono presenti fenomeni di idiosincrasia con procainamide,
encainide e fenitoina. Induttori epatici influenzano il metabolismo di chinidina, lidocaina,
encainide, mexiletina, fenitona. ASA, fenilbutazone e sulfamidici determinano spiazzamento.
L’alcalinizzazione delle urine diminuisce l’escrezione di procainamide.
RAF
 Chinidina: cinconismo (emicrania, vista offuscata, tinniti), ipotensione,  GC, vertigini.
 Procainamide: sindrome LES-like, depressione, psicosi.
 Disopiramide:  gittata, secchezza fauci e rienzione urinaria.
 Lidocaina: sonnolena, parestesia, disorientamento.
 Tocainide: nausea, nistagmo, confusione, agranulocitosi.
 Mexiletina: nausea, nistagmo e confusione.
 Flecainide: disturbi della visione, dolori addominali, nausea e vomito.
 -bloccanti: blocchi AV, ipotensione, broncospasmo, bradicardia.
 Amiodarone: disturbi tiroidei, depositi corneali e fotosensibilizzazione.
 Ca2+-antagonisti: insufficienza cardiaca, ipotensione, costipazione, bradicardia.
ANTICOAGULANTI
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
Le piastrine sono fondamentali nel processo di coagulazione. Il Fattore di Von Willebrand lega le
piastrine con la matrice extracellulare. Il primo strato di piastrine, una volta attivato, rilascia
importanti mediatori: ADP, TXA2, Serotonina e PAF, formando il “tappo piastrinico”. Importante
mediatore di questo processo è il Ca2+.
I farmaci che determinano il blocco a questo livello sono svariati: I-COX (ASA, sulfinpirazone),
inibitori delle fosfodiesterasi, inibitori delle fosfolipasi, inibitori della sintesi di trombossano,
antagonisti recettoriali del trombossano, ticlopidina e derivati, prostaciclina ed agonisti recettoriali.
I-COX
ASA e Sulfinpirazone.
L’ASA è usata a basse dosi (85-100 mg/die), determina inibizione della sintesi delle PG mediante
inibizione delle COX. In particolare l’inibizione delle COX nelle piastrine determina blocco della
produzione di TXA2, mediatore principe dell’aggregazione piastrinica. Dato che le piastrine non
hanno nucleo e non possono sintetizzare nuovi enzimi, l’effetto antiaggregante dura per tutta l’emivita
delle piastrine, che è di circa 120 giorni. L’ASA è un suicida molecolare. Ha emivita breve (15
minuti) per la rapida metabolizzazione epatica.
Il sulfinpirazone è simile al fenilbutazone e agisce come l’ASA. Riduce l’incidenza di morte
improvvisa nei pazienti con infarto miocardico pregresso. Ha emivita di 3 ore e forma cataboliti attivi.
Ha possobile lesività gastrica.
PGI2 ed analoghi
!!! La cosa bella e a mostro, è che le cellule endoteliali, provviste di nucleo, possono sintetizzare
nuove COX, con la formazione di PGI2 (prostaciclina), ad azione antiaggregante – sinergismo! La
prostaciclina ed i suoi analoghi cabaciclina ed iloprost, sono farmaci antiaggreganti a mostro e si
utilizzano nelle forme ischemiche degli arti inferiori.

30. Ticlopidina
La ticlopidina è un altro farmaco d’elezione come antiaggregante. Questa è antagonista irreversibile
P2Y e P2Y12 dell’ADP. Inibisce il 50-70% dell’aggregazione piastrinica. Ha emivita di 8-12 ore e
ha biotrasformazione epatica, poiché si comporta come profarmaco.
Clopidogel
È un analogo della ticlopidina. Questi è usato, in clinica, in aggiunta o in alternativa all’ASA. Si
aggiunge nelle patologie coronariche e cardiovascolari in genere.
Le indicazioni sono rappresentate soprattutto dalla prevenzione secondaria alle trombosi art/ven.
Le RAF di tutti questi composti sono: nausea, diarrea e sanguinamento, agranulocitosi, ittero
colostatico. Le controindicazioni sono: ipersensibilità, ulcere gastriche, disturbi dell’emostasi,
ipertensione arteriosa non controllata, gravidanza, IE, epatopatie evolutive.
ANTICOAGULANTI DIRETTI
I farmaci anticoagulanti diretti sono rappresentati da eparina, eparina LMW e ancrod.
Eparina
L’azione anticoagulante dell’eparina è fortemente legata alla presenza in circolo di antitrombina III,
fattore inibente la coagulazione fisiologico. Il complesso eparina-antitrombina III lega con alta
affinità la trombina. Formato il complesso antitrombina III-trombina, l’eparina si distacca.
L’antitrombina III è facilitata, in definitiva, dall’eparina, nella sua azione di blocco della trombina e
non solo, ma anche altri fattori, come IXa, Xa, XIa, XIIIa.
!!! È importante ricordare che la trombina può determinare attivazione piastrinica agendo sul
recettore metabotropo PAR, la cui attivazione favorisce la sintesi di TXA2. Essendo inattivata
dall’antitrombina III, anche le piastrine saranno meno attive.
L’effetto finale è, in definitiva, l’inibizione della formazione di fibrina.

31. La farmacodinamica prevede somministrazione è e.v. o sottocute, necessarie per la diluizione. Si dosa
in UI e si somministra in dosaggi da 100, 200 e 400 UI/Kg. !!! risulta sempre necessario valutare il
PTT (tempo di tromboplastina parziale), che non deve superare di 2-2,5 volte il normale. Agisce in
20-40 minuti. Ha emivita di 80-90 minuti. La biodsponibilità per via sottocutanea è del 30%. Ha Vd
molto basso, perché è presente nel sangue e perché può essere accumulata nell’endotelio vascolare
che la rilascia lentamente. Ha metabolismo epatico e nel SR monocitario. I metaboliti hanno
escrezione renale. La RAF principale è l’emorragia e trombocitopenia.
Eparine LMW
Ricordiamo: enoxaparina, deltaparina, fraxiparina. Questi farmaci sono selettivi per il fattore Xa ed
hanno emivita doppia. Avendo migliore compliance, hanno anche rischio di sanguinamento ridotto.
Hanno, inoltre, biodisponibilità per via sottocutanea del 90% rispetto al 30% delle eparine
tradizionali. Riducono, inoltre, i rischi di trombocitopenia e non richiedono monitoraggio di pTT.
L’emivita è di circa 4-6 ore ed hanno bassa clearance renale.
Indicazioni
 Malattie cardiovascolari.
 Malattie trombo-emboliche venose ed arteriose e prevenzione (bassi dosaggi).
 Angina instabile.
 Post-infarto.
 Infarto renale.
 Emobolie.
 Manovre chirurgiche.
 Dialisi, plasmaferesi, cateterismi, bypass cuore-polmone.
 Tromboembolie cerebrali.
Complicazioni
 Sanguinamento
 Trombocitopenia.
 Osteoporosi.
 Reazioni allergiche.
 Neuropatia e necrosi cutanee rare.
Controindicazioni
 Sanguinamento gastroenterico.
 Emofilia.
 Interventi chirurgici recenti.
 Ipertensione arteriosa grave.
 Carcinomi viscerali, endocarditi.
 Neutro-piastrinopenia importanti.
Intossicazione
Esistono episodi di intossicazione da eparina. In questi casi bisogna somministrare solfato di
protamina. 1 mg neutralizza 100 UI di eparina e va sommistrato in ev lenta 10 mg/ml in < 0,5 ml/min.
In dosi eccessive può avere effetto simil-eparinico, provocando attivazione.
Ancrod
Ha azione proteolitica diretta sul fibrinogeno e ciò che ne resta è rimosso dal SRE.
ANTICOAGULANTI INDIRETTI - ORALI
Al gruppo degli anticoagulanti indiretti appartengono due gradi sottogruppi: i dicumarolici
(dicumarolo, warfarin, cumetarolo, acenocumarolo, fenprocumone), e gli indandionici
(fenilindandione, difenadione, bromofenindione, clorofenindione).

32. Il capostipite è il warfarin, che è o’ meglio ‘e napule! Il meccanismo d’azione degli anticoagulanti
orali consiste nell’interferenza della produzione intra-epatica dei fattori della coagulazione vitamina
K-dipendenti. Si comporta, infatti, come antagonista della GLUTAMMATO--CARBOSSILASI, il cui
cofattore è, come detto prima, la vitamina K. Quest’enzima è fondamentale per la presenza di gruppi
carbossilici sui fattori X, IX, VII, II, PC e PS, ma soprattutto il X. !!! Dopo la somministrazione, il
warfarin e gli altri anticoagulanti orali, necessitano di un tempo di latenza variabile per esplicare i
propri effetti, perché bisogna eliminare i fattori buoni (hanno emivita media di 35-40 ore) dal circolo
ed aspettare che siano rimpiazzati da quelli pezzottati.
La farmacodinamica prevede un’emivita massima di 30 ore, un Vd molto basso per il fortissimo
legame alle proteine plasmatiche che raggiunge il 99%. – imporante per fenomeni di spiazzamento!
Indicazioni
 Terapia antitrombotica a lungo termine.
 Prevenzione delle trombosi profonde ed embolia polmonare.
 Sostituzione del trattamento con eparina.
 Aritmie sopraventricolari e valvulopatie.
 Trapianto valvolare.
 Cardiomiopatia dilatativa.
Complicazioni
 Emorraggie.
 Necrosi cutanea e adiposa.
 Teratogenesi.
Controindicazioni
 Chirurgia recente.
 Ulcera peptica attiva.
 Pazienti anziani o debilitati.
 Endocarditi.
Interazioni con altri farmaci
 Aumento effetto anticoagulante: alcol, disulfiram, FANS, fenilbutazone, ketoprofene
(spiazzamento), ipoglicemizzanti orali (biguanidi e sulfoniluree – viceversa aumenta anche
l’azione ipoglicemizzante, ormoni tiroidei (aumento catabolismo dei fattori della coagulazione
vit.K-dipendenti), androgeni danazolo e testosterone (riduzione della sintesi epatica dei fattori
della coagulazione vit.K-dipendenti).
 Diminuzione effetto anticoagulante: antiepilettici (carbamazepina, fenobarbital – induttori),
antitubercolari (rifampicina), antipilidemici (colestiramina – riduzione dell’assorbimento
intestinale e interruzione del circolo entero-epatico), antimicotici (griseofulvina) e antistaminici.
ANTICOLINESTERASICI
I farmaci anticolinesterasici – antiChE – inibiscono l’enzima responsabile della degradazione
dell’acetilcolina, facendola accumulare a livello dei siti recettoriali colinergici, simulando, quindi,
gli effetti della stimolazione eccessiva del sistema colinergico in tutti i distretti del SNC e P.
Esistono due tipi di enzimi conosciuti, entrambi con l’unità catalitica legata a residui di collagene o
a glicolipidi che ne consentono l’ancoraggio alla membrana cellulare:
 ACETILCOLINESTERASI VERA: localizzata a livello delle sinapsi nervose, nello spazio sinaptico
ed idrolizzano specificamente l’Ach.

33.  BUTIRRILCOLINESTERASI: ubiquitarie (plasma, pelle, SNC, gastrintestinale, fegato), idrolizzano
diversi substrati come butirrilcolina, acetilcolina, procaina, succinilcolina e benzoilcolina.
Il sito attivo dell’enzima presenta un sito anionico ed un sito esterasico. L’idrolisi dell’Ach prevede
il legame del gruppo acetilico dell’Ach trasferito al sito esterasico, con formazione di enzima acetilato
e liberazione della colina. L’enzima acetilato si idrolizza e si formano, poi, enzima attico ed acido
acetico.
Farmacodinamica. I farmaci sono divisi in tre gruppi.

34.  Inibitori reversibili a breve durata: edrofonio. sono caratterizzati da un ammonio quaternario.
Si legano al sito anionico dell’enzima. Il legame è fugace. L’edrofonio è l’unico utilizzato in
clinica per diagnosi di miastenia grave – vedi dopo.
 Inibitori reversibili a lunga durata: si legano al sito anionico dell’enzima con legame duraturo
 Ammine quaternarie: neostigmina, piridostigmina, ambenonio, demecario.
 Ammine terziarie: fisostigmina.
 Inibitori irreversibili: esteri organofosforici – malathion, parathion, ecotiopato, paraoxon.
Questi sono composti fosforici pentavalenti e legano covalentemente, mediante il fosforo, il sito
catalitico serinico, formando esteri fosforilati. L’enzima fosforilato è molto stabile; il recupero
dell’attività enzimatica è legato alla sintesi di nuove molecole in qualche settimana.
! – N.B. Le ammine quaternarie (edrofonio, neostigmina, piridostigmina, ambenonio, demecario)
hanno affinità alta verso la placca motrice. Le ammine terziarie (fisostigmina) e gli esteri
organofosforici hanno maggiore affinità verso il sistema autonomo, perché non polari ed
attraversano la barriera emato-encefalica.
 EFFETTI SULLE SINAPSI COLINERGICHE AUTONOME – spt la neostigmina.
 Aumento secrezioni (attività post-gangliare).
 Aumento peristaltismo (stimolazione cellule gangliari plesso diAuerbach e muscoli).
 Broncocostrizione (attività post-gangliare).
 Bradicardia (stimolazione recettori muscarinici post-sinaptici   GC).
 Ipotensione (effetto ipertensivo da stimolazione gangliare simpatica + effetto ipotensivo da
stimolazione gangliare parasimpatica).
 Miosi, fissazione e accomodazione (dopo 30 minuti) + caduta p. intra ocul.
 EFFETTI SULLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Prolungamento del tempo di decadimento del potenziale di placca + asincronia nell’eccitamento
(fascicolazioni) e fibrillazione. Se resta per troppo tempo si ha blocco della depolarizzazione. Si usano
anche per revertire la curarizzazione da curarici competitivi (vedi capitolo anestetici).
 EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Determinano effetto eccitante che può accompagnarsi a convulsioni, cui seguono una depressione
con perdita della coscienza e depressione cardio-respiratoria. Gli effetti centrali sono antagonizzati
dall’atropina, essendo muscarino-dipendenti.
Farmacocinetica. La farmacocinetica varia in base al tipo di farmaco.
 Farmaci ammonici quaternari: edrofonio, neostigmina, piridostigmina. Sono metabolizzate ad
opera di esterasi plasmatiche. Escreti per via renale. L’emivita della neostigmina è di 1-2ore.
 Farmaci ammine terziarie: fisostigmina. È assorbita a livello gastrointestinale, dai tessuti
sottocutanei, dalle mucose (come la congiuntiva7). Metabolizzata da esterasi plasmatiche.
 Esteri organofosforici: ad eccezione dell’ecotiopato, sono altamente liposolubili e volatili e
assorbiti attraverso tutte le vie – farmaci puttani! Sono escreti con le urine peridrolisi.
Indicazioni e posologia.
 Atonia gastrointestinale e vescicale: neostigmina 0,5 mg sottocute, ripristina l’attività muscolare
in 10-30 minuti. L’uso di neostigmina bromuro (15-30 mg) ripristina in 2-4 ore.
 Glaucoma: fisostigmina (0,25-0,5%) o ecotiopato (0,03-0,25%) collirio. L’uso di ecotiopato è
legato a comparsa di opacità lenticolare e difetti indesiderati.
 Miastenia grave: malattia autoimmunitaria caratterizzata da anticorpi verso i recettori
nicotinici di placca e riduzione del loro numero anche al 70-90%. Il paziente è facilmente
stancabile, ha secchezza mucosale, alterazioni della funzionalità dei muscoli (debolezza e
affaticabilità) con remissioni ed esacerbazioni. Stress psicofisici, mestruazioni, possono
esacerbare tutto Neostigmina: 7,5-15 mg – intervallo tra 2 e 4 ore per altra somministrazione.