1. FLUIDOTERAPIA NEL PAZIENTE
ORTOPEDICO
Dr.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia
Dir. Dr. Tonino Bernacconi
ASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI

2. FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
• LO SCOPO DELLA FLUIDOTERAPIA
INTRAOPERATORIA È QUELLO DI MANTENERE UN
ADEGUATO VOLUME INTRAVASCOLARE PER
GARANTIRE LA PERFUSIONE TESSUTALE AGLI
ORGANI VITALI ED AI TESSUTI CHE HANNO
SUBITO IL TRAUMA CHIRURGICO
• PRIORITARIO NELL’ASSISTENZA PERIOPERATORIA
EVITARE IPOVOLEMIA MA ANCHE IL
SOVRACCARICO VOLEMICO

3. IPERVOLEMIA
IL SOVRACCARICO VOLEMICO E L’ECCESSIVA
SOMMINISTRAZOIONE DI CLORO E SODIO È
RICONOSCIUTA COME UNA DELLE CAUSE NEL
PERIOPERATORIO DI:
①MORBIDITÀ
②ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA
③INSUFFICIENZA D’ORGANO
④MORTALITÀ

4. ① IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE  STRETTO
CONTROLLO DELL’ACQUA TOTALE CORPOREA TWB
②CONTROLLO TWB ATTRAVERSO IL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA- ALDOSTERONE (RASS) , STIMOLO
DELLA SETE E FATTORE NATRIURETICO ATRIALE
(ANP)
③SOVRACCARICO VOLEMICO  RISPOSTA LENTA E
PASSIVA DI SOPPRESSIONE DEL RAAS PIÙ CHE DA
UNA ATTIVAZIONE DEL ANP
④LO STRESS CHIRURGICO RIDUCE LA CAPACITÀ DI
ESCREZIONE DEL CARICO DI ACQUA E SODIO

5. ⑤ INTRAOPERATORIO UNA VOLUME
URINARIO = 0,5 -1 ml/Kg/h NON È
INDICE DI UNA CONDIZIONE DI
IPOVOLEMIA   R.
PERIFERICHE EFFETTO
DELL’ANESTESIA + RISPOSTA ALLO
STRESS CHIRURGICO
⑥ LO STRESS CHIRURGICO ALTERA L’
INTEGRITÀ DELLA MEMBRANA
ENDOTELIALE + GLICOCALICE
ENDOTELIALE  EDEMA
INTERSTIZIALE
⑦ PERIOPERATORIOPZ TENDE AD
TRATTENERE LIQUIDI + 
ESCREZIONE DI UN CARICO
VOLEMICO

6. ⑧ LO STRESS CHIRURGICO  RISPOSTA
INFIAMMATORIA SISTEMICA CON AUMENTO DELLE
RICHIESTE DI OSSIGENO A LIVELLO TESSUTALE
(110ml/min/m2 a 170 ml/min/m2)
⑨ L’OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA DEL PERIODO
PERIOPERATORIO  DO2 ≥ 600 ml/m2 AUMENTO
DELLA SOPRAVVIVENZA E RIDUZIONE DELLA
MORBIDITÀ

7. CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE ELETTIVA
• RIDOTTO STRESS CHIRURGICO
• TECNICHE ANESTESIOLOGICHE CON MODESTO O NULLO IMPATTO
EMODINAMICO
• RIPRESA DELL’ASSUZIONE DI LIQUIDI PER VIA ORLAE QUASI
IMMEDIATA NEL POST OPERATORIO
• UTILIZZO DI UNA FLUIDOTERAPIA 3-5 ml/kg/h PER TUTTO IL PERIODO
PERIOPERATORIO NON È ASSOCIATA AD UN RISCHIO DI
SOVRACCARICO VOLEMICO
• UTILE NEL PREVENIRE COMPLICANZE CHE POSSONO RITARDARE LA
DIMISSIONE DEL PAZIENTE COME: VERTIGINI – ASTENIA – NAUSEA VOMITO

8. CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE
ELEZIONE
TRAUMATOLOGIA - URGENZA
• ARTROPROTESI ANCA
• FRATTURE FEMORE
• ARTROPRETESI
GINOCCHIO
• FRATTURE SU
PROTESI/PLACCA
• REVISIONE PROTESI ANCA
O GINOCCHIO
• FRATTURE
SOVRACONDILOIDEE
• PROTESI INVERSA DI
SPALLA
• MEGARTROPROTESI ANCA
• PROTESI DI GOMITO
• FRATTURE DI OMERO
• FRATTURE COIVOLGENTI
DUE SEGMENTI OSSEI
(ES: FEMORE E TIBIA)

9. • Sterling 2011: frattura di femore è quella più
frequente nella popolazione anziana.
1.500.000 casi per anno nel mondo
previsione nel 2050 di 4.500.000 casi/anno nel
mondo

10. INTERVENTI CHIRURGIA MAGGIORE ORTOPEDIA
Protesi anca
Protesi ginocchio
Revisioni anca
Revisioni ginocchio
protesi spalla
294
269
236
193
154
27
anno 2010
7
21
137
18
anno2011
12
28
29 16 12
anno2012

11. FRATTURE FEMORE
chido endomidollare
endoprotesi anca
artroprotesi anca
137
118
112
78
51
43
26
anno 2010 tot frat. 195
29
anno2011 tot. Frat. 184
34
anno2012 tot.frat. 249

12. MANCANO IN LETTERATURA RACCOMADAZIONI
PROCEDURA SPECIFICA CON FORZA DI GRADO A
MARZO 2011

13. CHIRUGIA MAGGIORE ORTOPEDICA NON
APPLICABILE UN UNICO MODELLO PER TUTTI I
PAZIENTI A MEDIO – ALTO RISCHIO
VALUTAZIONE
DELLO STATO
VOLEMICO DEL
PAZIENTE
POSTOPERATORIO
MANTENIMENTO ±
REINTEGRO DELLE
PERDITE
INTRAOPERATORIO:
REINTEGRO DELLE
PERDITE VOLEMICHE
– EMATICHE
RIVALUTAZIONE
INTRAOPERATORIA
/ A FINE
INTERVENTO

14. DIGIUNO PREOPERATORIO
• PERSPIRATIO INSENSIBILE + VOLUME URINARIO+FECI
NELLE 24 ORE 20-40ml/kg/die in condizioni normali
(ANZIANO= 1.04-1.25ml/Kg/h – ADULTO 1.67ml/Kg/h)
•
VENTILAZIONE CON FLUSSI DI GAS NON RISCALDATI E
UMIDIFICATI (CIRCUITO APERTO) COMPORTA UNA PERDITA
DI 0,5 ml/Kg/ora
http://pdf/1001013.pdf journal.ics.ac.uk/

15. FLUIDOTERAPIA GUIDATA DA MISURA DELL’INDICE
CARDIACO E VOLUME SISTOLICO

16. MONITORAGGIO EMODINAMICO NON INVASIVO
IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
• ANALISI DELLA CURVA DI PRESSIONE (PULSE CONTOUR)
SENZA CALIBRAZIONE ESTERNA: FLOW TRAC/VIGILEO –
LiDCO Plus
• SONDA DOPPLER ESOFAGEA CardioQ-ODM: MISURA CON
TECNICA DOPPLER DELLA VELOCITÀ DEL FLUSSO
EMATICO IN AORTA
• MONITORAGGIO DELLA GITATTA CARDIACAINDICIZZATA, STROKE VOLUME, RESISTENZE
PERIFERICHE E GLI INDICI DI VOLUME RESPONSIVENESS
(SVV, PPV)

17. 70 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE
35 MONITORAGGIO CONVENZIONALE
35 MONITORAGGIO CON CATETERE DI SWANZ-GANZ
MORTALIÀ GRUPPO MONITORAGGIO CONVENZIONALE
29%
MORTALITÀ GRUPPO MONITORAGGIO INASIVO 2,9%

18. BMJ 1997;315:909-12
• 40 PZ
• FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE VS MASSIMO SV
MEDIANTE MONITORAGGIO CON DOPPLER ESOFAGEO
• TUTTI I PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE
• RISULTATI : GRUPPO OTTIMIZZAZIONE DEL VOLUME
PIÙ RAPIDO RECUPERO
PIÙ BREVE RICOVERO

19. • 90 PAZIENTI
• GRUPPO “CON “ FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE
• GRUPPO CVP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA IN BASE
RISPOSTA DELLA PVC
• GRUPPO DOP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA DOPPLER ESOF.
• TUTTI PAZIENTI A SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE
• RISULTATI: GRUPPO DOP E CVP
PIÙ RAPIDO RECUPERO
PIÙ BREVE RICOVERO

20. • 40 PAZIENTI GRUPPO GDT
GRUPPO CONTROLLO
• RISULTATI : UTILIZZATO LO STESSO VOLUME DI SANGUE
GDT: EMAZIE INTRAOPERATORIO
UTILLIZZO DI UN MAGGIOR VOLUME DI LIQUIDI
MAGGIORE VOLUME URINARIO
RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MINORI
(IPOTENSIONE - ANEMIA - RITENZIONE URINARIA)
RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MAGGIORI
(TACHIARITMIE
SINDROME CORONARICA ACUTA)

21. IMPATTO EMODINAMICO ANESTESIA SUBARACNOIDEA

22. VALUTAZIONE VOLEMIA ATTRAVERSO LA MISURA DEL
VOLUME SISTOLICO ED INDICE CARDIACO

23. VALUTAZIONE ANCHE SOLO ISPETTIVA DELLA CONTRATTILITÀ
CARDIACA E DEL REIMPIMENTO VENTRICOLARE – CAVALE
DEFINIZIONE DELLO STATO VOLEMICO DEL PAZIENTE

24. FLUID RESPONSIVINESS

27. PERDITE EMATICHE INTRAOPARATORIE

28. QUALE TIPO DI FLUIDI???

30. NEJ;358;2- january 10, 2008
October 17, 2012, at NEJM.org.
NEJ 2012;367:124-34.

32. GELATINE

33. GELATINE

34. POSTOPERATORIO

35. POSTOPERATORIO MANTENIMENTO
NEL POSTOPERATORIO CONTINUARE CON IL
PRECESSO DI VALUTAZIONE DELLO STATO
VOLEMICO  MANTENIMENTO ± REINTEGRO
DELLE EVENTUALI PERDITE  RIVALUTAZIONE

36. RULE OF THUMB
CHIRURGIA PROTESICA D’ANCA
• FASE DI PREPARAZIONE
PAZIENTE E DURANTE
L’ESECUZIONE DEL BLOCCO
CENTRALE: CRISTALLOIDI
500-700 ml
• INTRAOPERATORIO TERAPIA
INFUSIONALE 4-5 ml /Kg

37. RULE OF THUMB
CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO
• FASE DI PREPARAZIONE
PAZIENTE E DURANTE
L’ESECUZIONE DEL BLOCCO
CENTRALE: CRISTALLOIDI
500-700 ml
• INTRAOPERATORIO TERAPIA
INFUSIONALE 2-4 ml /Kg
• BOLO 250-500ml
CRISTALLOIDI PRIMA DEL
RILASCIO DEL Tourniquet

38. TAKE-HOME MESSAGE
① ONE SIZE DOESN’T FIT ALL
② Fluids should be administered with the same caution that is used
with any intravenous drug.
③ Fluid requirements change over time in SURGICAL patients:
ASSESMENT-ROUTINE MAINTANCE/REPLACEMENTREASSESMENT
④ Bleeding patients require control of hemorrhage and transfusion with
red cells and blood components
⑤ In patients undergoing some forms of orthopaedic surgery, intraoperative treatment with intravenous fluid to achieve an optimal value
of stroke volume should be used where possible as this may reduce
postoperative complication rates and duration of hospital stay.

39. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
..much more work is needed before we will be able to see the full
picture and to better determine where each fluid fits.