20131013 02 翁益強_安寧緩和照護之法律與倫理講義 [相容模式]
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20131013 02 翁益強_安寧緩和照護之法律與倫理講義 [相容模式] 20131013 02 翁益強_安寧緩和照護之法律與倫理講義 [相容模式] Presentation Transcript

  • 安寧緩和照護之法律與倫理面 病人被送到急診,若是末 期疾病,就什麼都不做? 期疾病 就什麼都不做? 翁益強 主任 南投醫院 放射腫瘤科與安寧療護團隊 安寧緩和醫學學會 理事 安寧照顧基金會 醫療暨教研委員 安寧照顧協會 資訊委員會委員 末期病人簽了「預立安寧 緩和醫療意願書」是否就 緩和醫療意願書 是否就 不“救"了? Oct. 13, 2013 若在此“救"是指心肺復甦術 • 依安寧緩和醫療條例 第7條: 不施行心肺復甦術,應符合下列規定: 不施行心肺復甦術 應符合下列規定: 一. 應由二位醫師診斷確為末期病人。 二. 應有意願人簽署之意願書。但未 成年人簽署意願書時,應得其法 定代理人之同意。 前項第一款之醫師,應具有相關專科 醫師資格。 一般“救"應不只是指 “心肺復甦術"而已 • 還包括: 還包括 –症狀處置 (疼痛、喘、…等) –外傷、骨折或出血處置 –感染處置 –營養供給 –氧氣、輸血、抗生素、…等 1
  • 急救不等於心肺復甦術 安寧療護(緩和療護)的定義 • 醫學上急救內容包羅萬象,不止心肺復 甦術 也不一定包括心肺復甦術! 甦術,也不一定包括心肺復甦術! • 世界衛生組織(WHO)於1990年第一次對 緩和療護(Palliative care)下定義 care)下定義, 2002年給予新定義: • 民眾認知的急救是… (理想是恢復有品質生活的人,可是…) (可病情溝通,尤其若經插管急救後只是 暫時延長短暫生命或可能成為躺在病床 上依賴呼吸器之植物人!) – 緩和療護是面對威脅生命疾病的病人與 家屬之一種醫療照護模式,藉由早期警 覺及完善的醫療評估處置可能會發生的 疼痛、其他不舒服症狀、負向情緒和靈 疼痛 其他不舒服症狀 負向情緒和靈 性困窘等,期望能預防或減少病人與家 屬受苦,以達到增進生活品質的目標。 安寧緩和醫療條例再修法談起 “不予"與“終止或撤除" 的醫學倫理思辨 • 安寧療護 vs 安寧緩和醫療條例 • 為什麼可以“不予"心肺復甦術? 為什麼可以 不予 心肺復甦術? –安寧療護強調尊重末期病人選擇 的醫療照護模式 –不強調一定要 不施行心肺復甦 不強調一定要“不施行心肺復甦 術",例如:器捐。 –因為醫師認定末期疾病 (兩位相關專科醫師) –但有時很緊急 或 有時是否無效醫 療是不確定的 或 有特殊專業醫療 考量 或… • 限時嘗試治療 2
  • 限時嘗試治療成效(Time-limited trials) • 緊急情況下,無效醫療有疑慮時;或當醫療團 隊與末期病人/家屬未能達到共識時 隊與末期病人/家屬未能達到共識時: – 先給予心肺復甦術 – 持續溝通,給嘗試1-2天或短時間的治療,但需設 定觀察目標以未來做醫療決定之參考。 • 如此可一方面更明確地確認無效醫療的事實, 讓家屬較容易接受,也盡可能避免醫療不足的 可能。 出處:行政院衛生署即將發行之「不予及撤除/終止無效醫療指引」 “不予"與“終止或撤除" 的醫學倫理思辨 • 甚麼時候考慮“終止或撤除"維生 醫療? –經醫療努力後已無效醫療了 –雖然暫時維持生命,但已無望恢復 好的生活品質 –或醫療資源在倫理正義考量時 –或其他 9 安寧療護實務思辨 • 誰有需要安寧療護? • 那一種安寧療護? • 一定要建立在討論DNR之上? • 誰的善終? • 但是要有兩位主治醫師確認末期疾 病或是無效醫療了! 第三條 本條例專用名詞定義如下: 三、心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無 生命徵象之病人,施予氣管內插管、 體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟 體外心臟按壓 急救藥物注射 心臟 電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標 準急救程序或其他緊急救治行為。 四、維生醫療:指用以維持末期病人生 命徵象,但無治癒效果,而只能延長 命徵象 但無治癒效果 而只能延長 其瀕死過程的醫療措施。 3
  • 維生醫療 • 維生醫療包括甚麼? (指瀕死時) –呼吸器、升壓藥、營養與水份、輸 呼吸器 升壓藥 營養與水份 輸 血、…等 • 醫療團隊對是否給予維生醫療先要 有共識 (開醫療團隊倫理會議) • 再與家屬取得共識 (開緩和醫療家 庭諮詢會議) 選擇安寧緩和醫療意願書 (2010版) 本人 因罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至 死亡已屬不可避免,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規 定,作如下之選擇: 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時,不施行心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按 壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。 立意願人 立意願人: 簽名: 國民身分證統一編號: 住(居)所: 電話: 在場見證人(一): 簽名: 住(居)所: 在場見證人(二): 簽名: 住(居)所: 末期病人(無效醫療)的醫療處置 • 包括: – 解釋病情 – 症狀處置抉擇 (疼痛、喘、…等) 國民身分證統一編號: 電話: 國民身分證統一編號: 電話: 法定代理人:(本人為未成年人時,法定代理人請簽署本欄) 簽名: 國民身分證統一編號: 住(居)所: 電話: 醫療委任代理人:(由預立醫療委任代理人代為簽署時,請簽署本欄) 簽名: 國民身分證統一編號: 住(居)所: 電話: 中 華 民 國 年 月 日 – 外傷、骨折或出血處置抉擇 – 感染處置抉擇 – 營養供給抉擇 (包括鼻胃管與TPN) – 氧氣、輸血、抗生素、…等醫療抉擇 4
  • 遇到末期病人(無效醫療),除了 醫療還可以怎麼幫助善終? 病人家屬:都有準備? • 持續病情溝通來確保病人家屬意願外 • 許多事需要一起來 (醫護、病人、家屬) – 討論還有甚麼醫療護理可以做 安 – 萬一不好要在那裡臨終 寧 – 家屬與親友來看病人 (陪伴:生命回顧 陪伴 生命回顧 與四道人生:道謝、道歉、道別、道愛) 護 療 • 善終準備會越討論越多事要做 • 醫療處置也隨著善終準備可能改變 • 常常病人家屬最後一刻才接受,但陪 伴中,可以從討論終點往回走! • 末期資訊要同步更新 • 是他(們)的善終,但講清楚與寫明白 很重要。 – 可能的心願 … 安寧緩和醫療條例 第八條 • 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治 療方針及維生醫療抉擇告知末期病 人或其家屬。 • 但病人有明確意思表示欲知病情及 各種醫療選項時,應予告知。 病人得癌症要不要告訴他? • 妳希望醫療團隊或家人不要隱瞞, 告訴我一切? –我希望? –我做得到? –我希望他人幫忙? 5
  • 不要隱瞞? • 有人希望告訴病人! 因為 – 病人想知道? 家屬為什麼要求隱瞞病情? • 因為會擔心: – 病人知道會無求生意願 – 法令要求應尊重病人醫療自主權 – 醫療團隊認為必要? 為了善終! • 有人認為不要告訴病人或恐懼告知因為 – 影響病人求生意願 – 病人易放棄治療、自暴自棄 – 可能會自暴自棄或自殺 – 家屬擔心無法處理病人可能的情緒反應 • 不知如何開口 • 家屬覺得病人年紀大,不必告知病情 – 家屬覺得病人不知真相會比較快樂 – 自殺? 若未能適當病情溝通 會影響醫療抉擇與善終 • 例如癌症病人常常面臨抉擇: 例如癌症病人常常面臨抉擇 – 是否要手術或放射線治療? – 是否要繼續做化學治療? – 是否要進加護病房? 同理心之溝通技巧 • 傾聽 (大家感同身受) – 注意情緒用語 – 重述關鍵字 – 引發繼續說話的動力 – 是否要心肺復甦術? • 忍住建議:不急於給主觀的分析或建議 忍住建議 不急於給主觀的分析或建議 – 是否要回家? • 適度的肢體語言 – 後事的安排? …等 • 有時停頓或沉默也無妨 6
  • 進階要學習之溝通技巧 • 發自內心的態度 甚麼是無效的溝通 • 常見的「無效的溝通」: • 注意用字遣詞或舉例 −假裝了解:嗯,我知道! 假裝了解 嗯 我知道 • 重視自己肢體語言給予的印象 −要人不要想那麼多! • 眼神高度 −盲目鼓勵打氣!不著邊際的安慰! • 談話場地、雙方位置、距離與 安全感 −轉移話題或假裝沒聽到或看到! 轉移話題或假裝沒聽到或看到! • 適當肢體接觸…等 −不適當時機或地點! 同理心需要練習 • 我們常習慣以自己的立場而非站在他 的立場來看他人的情境,所以容易以 的立場來看他人的情境 所以容易以 分析和評價他人的情境來溝通。 • 我們應學習試著讓自己與他處在同一 情境,從內心去體認他的生命經驗及 他的可能需求與方向。 −只有一個人講! 安寧療護新發展 • 預立醫療自主計畫 (Advance care  planning, ACP) l i ACP) –面對臨終醫療抉擇中幫別人決定是 痛苦的 –大多數人都希望自己可以參與和決 定最後一段路怎麼走 –增加醫病溝通與減輕末期醫療壓力 –是最佳的生命教育 7