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08 臨床教育の方法論
- 3. 概要 1. 組織(チーム)構築 2. スケジュール管理 3. 教育と業務のバランス
- 4. 1. 組織(チーム)構築 医学生 研修医 指導医 指導医(管理医)，研修医(初期・後期)，医学生 のバランス 病床数，研修医-患者比，チーム内患者数 各チームの受け持ち 患者数は適度に 患者に圧迫感を与え ない
- 6. なぜ屋根瓦？ University of Geneva, Switzerland 医学生 チーフ レジデント 指導医 レジデント 15% 14%33% 23% 34%37% 15% 29% Acad Med 1998;73(Suppl.10):S54-S56
- 7. チームの具体例 ある内科専門科は50床が定床で，3チームに分か れ，卒後10年程度の指導医が3名,後期研修医 が3名，初期研修医が2名で構成された 1チームあたり指導医1名，後期研修医1名，初 期研修医は0～1名 主治医は指導医ないしは後期研修医 後期研修医のみのチームは指導医がやや若めで， 患者数は13～14名程度．他のチームは17～18 名程度
- 8. 米国での医学生を含めたチームアプローチ 管理回診 医学生や初期研修医は個人 回診で集めた情報について症 例プレゼンテーション 後期研修医は初期研修医や 医学生にフィードバック チームで全患者を回り，問診 や診察の方法を学習 教育回診 研修医は，管理回診において教 育に適した症例を選択 指導医は，特に初期研修医，医 学生に対して質問を投げかけなが ら指導 医学生（3~4年生）: 1 収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 2 独立した診療に向けた学習 3 患者ケア実施において初期研修医を補助 初期研修医: 1. 業務オーダーによる患者ケア管理 2. 後期研修医の監督下で患者ケア内容を決断 3. 収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 後期研修医: 1. 大抵の患者ケア内容を決断 2. 初期研修医や医学生のチームの管理 3. 初期研修医・医学生への指導 指導医: 1. 他部門との調整 2. 研修医や学生の指導 3. 患者ケアに対する責任 各自の役割
- 9. 医学生（3~4年生）: 1 収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 2 独立した診療に向けた学習 3 患者ケア実施において初期研修医を補助 初期研修医: 1.業務オーダーによる患者ケア管理 2.後期研修医の監督下で患者ケア内容を決断 3.収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 後期研修医: 1.大抵の患者ケア内容を決断 2.初期研修医や医学生のチームの管理 3.初期研修医・医学生への指導 指導医: 1.他部門との調整 2.研修医や学生の指導 3.患者ケアに対する責任 各自の役割
- 10. 職務記述書(Job Description) 職務内容を記述した雇用管理文書 業務の困難度と量，賃金を関連づける 例) 後期研修医: 大抵の臨床的な意思決定を行う 医学生や初期研修医を管理 現場において医学生や初期研修医を指導 目的 職務記述書の共有により協力関係を作る 職務に対する当事者意識を醸成する 10
- 11. 多職種協働と職務範囲 採血 維持輸液 化学療法の点滴 ・・・ 医師以外の職種に 任せられる職務は 任せた方が賃金が 安いのならそうした 方がよい？
- 12. 回診 管理回診 医学生や初期研修医は個人回診で集めた情報について 症例プレゼンテーション 後期研修医は初期研修医や医学生にフィードバック チームで全患者を回り，問診や診察の方法を学習 教育回診 研修医は，管理回診において教育に適した症例を選択 指導医は，特に初期研修医，医学生に対して質問を 投げかけながら指導
- 13. 2. スケジュール管理 米国での各科回診開始時刻 内科・小児科 産婦人科 外科 個人回診 7:00~8:00 病歴と診察 症例提示の準備 管理回診 8:00~9:30 個人回診 6:00~7:00 傷とドレーンの 確認 管理回診 7:00~8:00 個人回診 5:30~6:30 傷，ドレーン， 腸蠕動(排ガス) の確認 管理回診 6:30~8:00 (セイントとフランシスの病棟実習・研修ガイド，2009)
- 14. 週間スケジュールの違い 内科，小児科など 毎日の業務はあまり大きくは変わらない 外科系 手術日はウィークデイ前半に多い 金曜に次週の手術カンファレンスなど
- 15. 考慮すべき点 現場業務とその管理のバランス 業務と教育のバランス，配分 他の職種，他科などとの話し合い 長期的な成長戦略 誰かが抜けた場合のバックアップ体制
- 17. 3. 教育と業務のバランス 誰が最も現場教育を担っているのか 教育と管理(教育管理と診療管理)の区別 医学生による診療参加とは
- 19. FD(faculty development) の主たる対象は？ FD：指導医の指導スキルの向上活動 指導医のトップレベルだと，管理業務が多い ため，環境改善などが中心に 指導医の若手～中堅が一般的な対象 後期研修医(その準備段階としての初期も) が実はFDの対象者として非常に重要
- 20. 3種類の回診 個人回診：医学生や研修医が管理回診前に自ら 診察し，自分なりの意思決定方針を考える 管理回診：指導・管理担当者がチーム内の全患者 の診療状況を把握．指導のポイントを伝えることも 指導回診：指導に適した症例を選び，指導者の トップなどが30~45分などかけて徹底的に議論して 医学生や研修医に考えさせる 回診前後にカンファレンスを組み合わせることも
- 21. 回診 管理回診 医学生や初期研修医は個人回診で集めた情報について 症例プレゼンテーション 後期研修医は初期研修医や医学生にフィードバック チームで全患者を回り，問診や診察の方法を学習 教育回診 研修医は，管理回診において教育に適した症例を選択 指導医は，特に初期研修医，医学生に対して質問を 投げかけながら指導
- 22. 教育活動の分類 22 場所 目的 管理回診 病棟 患者の管理 教育回診 病棟 臨床教育 症例カンファレンス 小部屋など 臨床教育
- 23. 回診・カンファレンスでの教育内容 臨床推論のプロセス 鑑別診断とその理由を尋ねる 身体診察所見 学生の診察所見が正しいかどうか確認 治療に関する方針決定 治療の決定とその理由を確認 23
- 24. 個人回診:学生による病歴聴取
- 25. 管理回診:症例提示
- 27. 教育回診：ベッドサイド教育
- 28. 教育回診：廊下でのミニ講義
- 29. 29
- 30. 回診の一般的ルール 患者さんを不快にさせることの禁止 肌を不必要に露出する 不適切に個人的な質問をする 患者さんの秘密の情報を口にする 患者さんの不健康な行動を責め立てる 多数の学生が何度も不快な診察をする ベッドサイドの学生数が多すぎる 患者さんの疾患について不快な形で口にする 学生を不快にすることの禁止 学生が担当している患者の前で学生を不必要に叱責する， 行き過ぎた指導をする・・・ 30
- 31. 学生による初診外来実習
- 32. 例）医学生による24時間救急当直 学生が常に誰か病院にいることで患者ケア， 病院管理，地域サービスに対して貢献して いるという意識が芽生える 多くの患者は夜間救急から入院 学生は，直接患者を診察し処置を手伝う 機会が，より得やすい 臨床推論学習には非常に役立つ場 32
- 33. 最近接発達領域 (ZPD: zone of proximal development) チ ャ レ ン ジ の レ ベ ル コンピテンスのレベル 後に自分で できるようになる 自分で達成できる しかし退屈に・・・ 「よりよく知る 誰か」の支援 で足場かけが 生じる
- 34. 単独診療行為の独り立ち 例）外来診療 指導医の外来を見学(業務補助) 指導医の監督下で診療 指導医に病歴聴取後(診察後)に確認 指導医に問題ありそうな事例を相談 独り立ち(場合によってはコンサルテーションや紹介)
- 35. 学生による診療録記載
- 36. クラークシップとは クラーク＝事務職員 医学生をクラークのように使う 日常的な病歴＆診察の業務とその記録を医学生に させることで，業務を学ばせる 医学生の診療録記載はその意味で重要性が高い 上手くいっているかどうかを知る質問：医学生がいて 診療の補助になりますか 例えば内科なら，2カ月いれば医学生でも現場で役 立つ存在になれるのでは
- 37. 診断推論学習の原則 数多く診る 臨床問題演習もよい．しかし現場に勝るものなし． 幅広く診る 偏った経験は偏った頭（ネットワーク）を形成する 他の人の真似をする必要はなし 十人十色．達人の真似がいいという保証はない でも達人の考え方は，時に役に立つ しっかり振り返る 上手くいかなかった経験は学びの宝庫 省察的実践
- 38. 省察的実践 (Schön) 専門職になるための理論的内容(例：基礎医学) は，現場での実践的な問題点(例：患者の問題) に対し，多くの場合有用でない Schönは，医師・教師・弁護士のような専門職は 現場での問題解決を行っているが，その問題解決 のプロセスの途中に様々な省察をしていること (reflection-in-action) を指摘した 診断仮説を想起し，その診断仮説が正しいかどうか確認 するのも省察の一つ
- 39. 予期しなかった出来事・驚きが省察を喚起 Reflection in action： 問題解決中に省察 Reflection on action： 問題解決後に省察 例えば，「主訴，病歴から想起すべき重要な鑑別診断 が思い付かない！」 驚きや気づき → 省察 → 理論化 → 実践応用 省察は「振り返り」と同義と考えて良い
- 41. 臨床推論と振り返り 臨床推論の途中 病歴を聴きながら，鑑別診断を想起するが，何か重要 な鑑別診断が思い付かないままな気がする 除外したい鑑別診断があるものの，それを効果的に除外 するための質問のポイントを忘れてしまった! 臨床推論後 カンファレンスの準備中に，重要な所見を取り忘れている と気づいた! 命に関わる重要な疾患を見逃していると，指導医に指 摘された!
- 42. 経験を省察するためのサイクル （Kolb, 1984） 概念化 省察 患者との面接を通じた学習での例 経験 : 診断過程を省察しつつ面接 省察 : 症例提示前準備．鑑別診断 は十分か．症状・所見の情報 に抜けはないか．症例提示 中・後にも振り返り． 概念化:今回の診断過程の問題点， 課題を次の教訓に 実験 : 概念化したコツ・新たな考え方 を次の面接に活かす 経験 実験
- 43. 仕事 継続的仕事と継続的学習 (Watkins & Marsick, 1992) 経験を枠組みの 中に位置づける 文脈を 解釈する 行為を 省察する 意図した結果と 意図しなかった 結果を評価する 経験への 挑戦 次のステップ を計画する 解決策を 生み出す 代替案を 検討する
- 44. 学習する組織の行為原則 (Watkins & Marsick, 1992) 44 ⑥組織と環境とを結合 ⑤集合的ビジョンに向けてエンパワーメント ④学習を取り込み共有するシステムの確立 ③共同関係 とチーム学習 を奨励 ②探求と対話を奨励 ①継続的学習の機会を創造 継続的学習 と 継続的変革 社会 組織 チーム 個人 学 習 は こ の ４ つ の レ ベ ル で 生 じ る
- 45. 症例提示 症例提示の役割 1. コミュニケーション・ツール 2. 準備のときに学生はより深く 学べる（省察的実践） 指導医 後期研修医 初期研修医 医学生 3. 学生は症例提示の 後にフィードバックを 受けられる
- 46. 外来での臨床推論教育の 簡便な手法 ５つのマイクロスキル (One-minute Preceptor) 1. 研修医自身の考えを尋ねる 2. なぜそう思うかをさらに質問する 3. 一般論を簡単に説明する 4. 上手くできている点は褒める 5. 間違いを正す (Neher et al. A five-step "microskills" model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract 5:419-424,1992)
- 47. One-minute Preceptor： さらに簡略化した方法 1. 何だと思う (診断，マネジメント)？ 2. なぜそう思うの？ (根拠を問う) 3. 私は～だと思う 4. 何か教訓はあった？ 5. さらに調べてみたいことは？ 振り返りの 促進
Editor's Notes
- Annex 2