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家族志向型ケア
上村 祐介
このスライドの目的 ~家族志向型ケアとは~
• 「家族をみる」という言葉はよく使われますが、
“医師が家族をみる”とはどのようなことなのでしょうか?
• 総合診療の視点から“家族をみる”を紐解いてみましょう
• このスライドでは家庭医療学で用いられる、
「家族志向型ケア」の視点を紹介します
• この視点では「家族は、患者個人やその健康問題へ相互に関係する、
ヘルスケア・システムである」と捉えています
• この部分だけでもかなり深い学問として成立しています。興味を持たれた方は
参考文献の参照や、家庭医療専門医資格を持った医師のもとで学ぶ、新家庭医
療専門医のためのプログラムを受けられることもオススメします
家族の定義と、家族の影響
家族の定義:
「生物学的、感情的、法的のいずれかによって結びついている集団」
家族が患者に及ぼす影響
❶ 生物学的影響:感染症、受動喫煙、遺伝性疾患
❷ 健康行動に関する影響:
生活習慣(食生活、運動・喫煙など)
受療行動(薬に対する抵抗感、医師に対する信頼感など)
→子供が将来もつであろう習慣は両親によって決定付けられる
❸ 心身医学的影響:最も関連が深い
例:妻に先立たれた夫の、死別後6ヶ月以内の死亡率は40%増加する
Parkes C. M.Broken heart: a statistical study of increased mortality among widowers, British Medical Journal I. 1969 : 740-743.
「家族志向のプライマリ・ケア」(McDaniel SH, 他/著,松下 明/監訳),丸善出版,2012
症例:88歳女性
•親戚と2人で来院
•かかりつけ医より紹介:2週間前からの食欲不振。血液検査、上部消化管内視鏡検査を行うも原因不明
であり、精密検査・治療を依頼
•日常生活は問題なし
•本人:食事がとれない、胃が痛い、肩が痛い、足が痛い、息が苦しい…
•バイタルサイン異常なし
•先日夜間同様の症状のため3次病院救急外来を受診、各種検査も異常なしで帰宅
•身体所見、血液検査一般、胸部レントゲン写真 ⇨ いずれも異常なし
•親戚「実はこの人の家庭が大変でそれが原因じゃないかと。以前から精神的にまいると同じような症状
を繰り返しています。今回のことも精神的な症状だと思うんですが、結局どうしたらいいのか困ってい
て…」
この患者の家族図
もともと5人で同居
17年前に1年間で祖父母が死去
その翌年(16年前)に夫が死去
→その後からずっと娘と2人暮
らし
娘:60歳
知的障害で障害者手帳あり
日常生活はかんたんなことのみ
目がはなせない
デイサービス利用週5日
糖尿病で母と一緒の医院に通院
息子:64歳
妻と一緒に神戸在住
大学教授をしていた
3年前に脳梗塞で介護生活
親戚 75歳
本人すぐ近くに在住
大腸がん治療後
患者
同居
娘
息子
家族図とは?
臨床家がメンバー、関係性、全体像を思い出すのに必須のツール
【書き方の例】
男性
女性 死去
(黒塗りの場合も)
本人
(記号2重に)
結婚
離婚
親密
疎遠
敵対
癒合
McGoldrick M., Gerson, R. & Shellenberger, S.(著)石川元・佐野祐華・劉イーリン(訳):ジェノグラム
(家系図)の臨床,ミネルヴァ書房,京都,2009.
家族図作成の意義
•家族図を作成する時:
❶ 目の前の患者に対して、健康問題がなぜ生じているのか疑問に思ったとき。
実はアプローチすべきなのは他にあるのではないかと感じたとき
❷ 複雑・困難な事例だと感じた時
•家族図の作成過程そのものが、患者やその家族への支援や治療関係
を形成し、適切な介入のヒントを与えてくれる
家族図の作成をきっかけに会話する:
「家族関係にどのような感情を抱いているか」「家族が心配していることはなにか」
「家族のだれが一番病気による影響を受けているか」「誰に助けられているか」…
家族ライフサイクルとは?
•どの家族においても、“ある程度共通した歴史”がある
•各段階の節目、移行期に多くのストレス・家族問題が発生しやすい
•求心性、遠心性:
求心性の高い時期(子供の誕生と祖父母など)にきちんと家族が集まれているか、
遠心性の高い時期(子供の巣立ち・思春期など)にきちんと家族が離れているか
•Out of phase:
親が早く亡くなる、精神疾患などで、うまく課題を乗り越えられない、きちんと
ライフサイクルの段階を踏めない場合がある。
本来のタイミングでない発達課題・役割を担うこととなるため状況が複雑化する
家族ライフサイクル
ステージ 発達課題
婚前期
(巣立ち期)
1.家族関係における自己の分化
2.親密な同僚との関係
3.仕事や経済的な自立
結婚期 1.結婚システムの形成
2.配偶者と一緒になるための拡大家族や友人との関係の
再構築
小さな子供のいる時期 1.子供の居場所を設けるために夫婦システムを
調整する
2.子育てや家事に参加する
3.祖父母の役割を含め拡大家族との関係を再構築する
「家族志向のプライマリ・ケア」(McDaniel SH, 他/著,松下 明/監訳)
pp26-39,丸善出版,2012
家族ライフサイクル
ステージ 発達課題
思春期の子供のいる時期 1.子供が出たり入ったりするのを許す親子関係
2.中年期の夫婦や仕事に焦点を当てる
3.高齢世代のケアに加わる
巣立ち後の時期 1.夫婦2人としての家族システムの再交渉
2.成長した子供と親との間の大人の関係
3.義理の関係や孫を含む関係を再構築
4.親の死や身体障害に対処
晩年期 1.身体的衰えに直面しつつ、自分や夫婦の機能を維持する
2.高齢者の知恵と経験を活かす場所を作る
3.配偶者、兄弟、他の仲間の喪失に対処し、自分の死のた
めに準備する、人生を振り返り統合する
「家族志向のプライマリ・ケア」(McDaniel SH, 他/著,松下 明/監訳)
pp26-39,丸善出版,2012
家族志向型ケアの視点からみると…
•本人:身体的負担も十分考えられるが、家族ライフサイクルの視点からは本来
は晩年期にあたり自身の衰え、死を意識する一方、知的障害の娘を抱えるとい
う子供がいる時期の課題から抜け出せず、未だに母親としての役割を担い続け
ている。精神的な負担は計り知れないだろう
•本来なら協力者となる夫、夫家族は他界(それも連続して)。長男も障害を抱
えており支えとなれる心理的に身近な家族が他にいない
•幸い近くの親戚が強力なサポーターとなっているが、彼女自身も病気を抱えて
おりいつまでサポートが得られるかという不安もある
家族図やライフサイクルを理解しながら、感情や課題に共感し、対話をもつ
患者や家族は、感情や状況を言語化することで、状況や自身の役割を理解し
ていく
患者の問題を改善するため、システムの変化を起こす援助を行う
家族志向型ケアの視点からみると…
•本人へは適応障害に準じた治療・ケアを提供
•後日娘のケアマネを外来に呼び、本人、親戚、当院MSW、医師が参加
して家族カンファレンスを開催。互いの抱える感情を引き出しつつ共
有しながら、今後の自身や娘の未来をサポートできるよう、介護認定
や施設利用などの方針をまとめた。
•初診1ヶ月後には患者の症状は消失。笑顔や前向きな発言が目立つよう
になり、サポートを継続している
• 家族は“システム”であり、生物学的影響、健
康行動に関する影響、心身医学的影響といっ
た、患者個人の健康問題において様々な影響
を与えている
• 総合診療医が“家族を診る”ためのツールとし
て、家族図、家族ライフサイクルが一例とし
て挙げられる
• 家族志向型ケアでは、患者の問題に、家族と
いう視点を入れて診療を行う。総合診療医は
その視点から事態を分析し、家族を巻き込み
ながらその問題や強みなどを抽出するが、そ
のプロセスや介入と、そのような視点を持っ
た医師の存在自体が、家族システムに影響を
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まとめ

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