О.В.Швец Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца г.Киев, 26.11.2014 г.

1. Эволюция кишечной микробиоты
ребенка и возможные пути
коррекции
О.В.Швец
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца
г.Киев, 26.11.2014 г.

2. Теоретические предпосылки
 Диета – ключевой внешний фактор, который влияет на взаимоотношение
кишечной микробиоты с организмом человека.
 Употребление различных пищевых веществ обеспечивает
метаболические потребности микроорганизмов и регулирует структуру
микробного сообщества.
 Различия в составе кишечного микробиома в разные периоды жизни и в
разных социальных группах могут быть объяснены существенными
различиями в питании.
 Например, «Западная» диета богатая животными жирами и
вегетарианская диета предопределяют совершенно разную картину
микробиоты. Существенные различия в композиции отмечаются и у
детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.
 И, наконец, сами микроорганизмы значительно интегрированы в
процесс переваривания и всасывания нутриентов с дальнейшим
влиянием на основные физиологические процессы в организме детей и
взрослых.
 Определение ДНК микробиома позволяет изучать траектории его
развития от рождения до последних дней жизни.

3. Микробиом новорожденного
 Сразу после рождения
желудочно-кишечный тракт
практически стерилен.
 Тем не менее, может иметь
место, некоторая пренатальная
колонизация:
- Меконий может быть не вполне
стерильным
- В плаценте обнаруживаются ДНК
Bifidobacterium и Lactobacillus

4. Формирование микробиома младенца
 Первые микроорганизмы попадают в
организм ребенка при прохождении
через родовые пути матери.
 Стабильная композиция микробиома
организуется в течение 1,5 – 2 лет. На
ее особенности влияют:
o Тип родов (физиологические или
кесарево сечение)
o Характер вскармливания
o Санитарно-гигиенические
условия
o Прием антибиотиков младенцем
или кормящей мамой

5. Физиологические роды vs
кесарево сечение
Физиологические роды
 Заселение кишечника
младенца бактериями,
которые преобладают во
влагалище матери;
 Доминирование родов
Prevotella и Lactobacillus
Кесарево сечение
 Преобладают бактерии,
которые типичны для кожи и
слизистых оболочек
 Доминируют Staphylococcus,
Corynebacterium,
Propionibacterium

6. Грудное vs искусственное
вскармливание младенца
Грудное вскармливание
 Более значительное
присутствие аэробной
флоры.
 Увеличивается количество
Bifidobacterium.
 Снижается количество
Clostridium, Bacteroides
Искусственное вскармливание
 Преобладают анаэробы и
факультативные
анаэробы.
 Увеличивается количество
Clostridium, Bacteroides

7. Эволюция микробиома в раннем
детстве
Относительно
стерильный ЖКТ Низкое разнообразие микробиоты,
нестабильность
Разнообразная,
стабильная
Новорожденный Младенец
Ребенок старше
1-го года

8. Разнообразие микробиоты значительно
влияет на функцию иммунной системы
Разнообразие
снижается вследствие:
 попадания в кишечник
мелкой пыли
 воспалительных
заболеваний кишечника
 применения антибиотиков
 диеты, богатой жирами и
углеводами

9. Факторы, влияющие на композицию
кишечной микробиоты
Другие микроорганизмы Тип вскармливания
Количество, химический состав и
доступность пищевых веществ
Уровень секреции пищеварительных
ферментов
Иммунологические факторы Наличие условий для колонизации
Время кишечного транзита рН в пищеварительном тракте
Окислительно-восстановительный
потенциал
Присутствие антимикробных
субстанций
Контакт с ксенобиотиками Возраст хозяина
Перистальтика Генетические особенности хозяина
Уровень физической активности Антибиотики
Заболевания Стрессы

10. Микробиота пищеварительного тракта и экзогенные/эндогенные
факторы, влияющие на ее распределение и состав
Simrén M et al. Gut 2013;62:159-176
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Society of Gastroenterology. All rights reserved.

11. Влияние антибиотикотерапии на состояние
кишечной микробиоты
 Бактериальные кишечные инфекции являются показанием для
назначения антибактериальной терапии. Следует отдавать
предпочтение антибиотикам, которые действуют местно и к
которым чувствительны вероятные патогены
 К сожалению, лечение антибактериальными препаратами
связано с существенным влиянием на нормальную микробиоту, в
первую очередь на бифидо- и лактобактерии
 Уменьшение количества комменсальных бактерий создает
условия для появления антибиотико-ассоциированной диареи
(включая вызванную C.difficile)
 Применение антибиотиков также ассоциировано с
распространением антибиотикорезистентности
 В зависимости от вида, дозы, длительности и путей введения
применение антибиотиков может иметь и отдаленные
последствия, повышая риск воспалительных заболеваний
кишечника и СРК

12. Диета
Организм
человека
Микробиота
Состав, метаболом
Состав
Длительное влияние
Короткосрочное
влияние
Бактерии
(энтеротипы,
количество/разно-
образие)
Вирусы
Простейшие
Грибы
Взаимосвязь диеты, микробиома и
макроорганизма

13. Исследования влияния диеты на состав
кишечной микробиоты
 Диета с высоким количеством
пищевых волокон предопределяет
доминирование Bacteroidetes и
особенно Prevotella, большее
разнообразие бактерий. Такой
микробиом способен вырабатывать
значительно большие количества
короткоцепочечных жирных кислот.
 «Западная» диета приводит к
доминированию Firmicutes с
одновременным уменьшением
присутствия Bacteroidetes. Такая
композиция микробиоты характерна и
для людей с ожирением*
*Cloetens L, Broekaert WF, Delaedt Y, et al
Tolerance of arabinoxylan-oligosaccharides and their prebiotic activity in healthy subjects: a randomised, placebo-controlled cross-over
study. Br J Nutr 2010;103:703–13

14. Влияние диеты на разнообразие/количество
микроорганизмов
«Западная» диета, богатая простыми углеводами,
жирами и технологически обработанными
продуктами снижает разнообразие/количество
микроорганизмов
Увеличение генетического и видового
разнообразия микробиома отмечается при
длительном соблюдении диеты богатой
овощами, фруктами и растительными
жирами*
*Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin
Pract. 2010;25:613–620

15. Здоровая диета – оптимальная для
кишечного микробиома
Цельные
злаки
Здоровые
белки
Фрукты
Овощи
Полезные
жиры
Напитки

16. Пищевые продукты, способные оказывать
позитивное влияние на композицию
микробиома
 Овощи, фрукты, цельные злаки, бобовые,
орехи оказывают выраженный
пребиотический эффект поскольку
являются источником растительных
пищевых волокон
 Кисломолочные продукты, особенно
обогащенные пробиотическими штаммами
с доказанной эффективностью

17. Возможности оптимизации диеты для
направленного влияния на композицию
микробиоты
 Максимальное употребление пищевых
продуктов с пребиотическими,
пробиотическими и симбиотическими
свойствами
 Применение препаратов пробиотиков с
доказанной эффективностью
 Применение пребиотических препаратов

18. Влияние пребиотиков на композицию микробиоты и
гастроинтестинальные симптомы
 Пребиотики представляют собой группу неперевариваемых пищевых волокон, которые
влияют на кишечные функции путем селективной стимуляции роста и/или активности ряда
нормальных микроорганизмов в толстом кишечнике. Как правило, пребиотические
препараты представляют собой комплекс углеводов, включающий олигосахариды,
фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды и лактулозу
 Пребиотические углеводы являются ключевым субстратом для бактериального роста, в
частности бифидобактерий. Бактерии толстого кишечника, ферментируя пребиотики, образуют
короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), обладающие прямым противовоспалительным
эффектом. КЦЖК также позитивно влияют на функциональное состояние кишечного эпителия,
регулируя пролиферацию и дифференциацию клеток. Ряд исследований подтверждает прямое
влияние пребиотиков на местный и системный иммунитет, а также десенсибилизирующий
эффект
 В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние пребиотиков на
динамику симптомов у пациентов с СРК
 Было показано, что комплекс галактоолигосахаридов уменьшал проявления таких симптомов
СРК как вздутие и флатуленция, увеличивал частоту стула и улучшал его консистенцию в
течение 12 недель применения*
 Безусловно, учитывая абсолютную безопасность пребиотиков нужно больше исследований для
определения дозировки, длительности применения при определенной гастроэнтерологической
патологии
* Silk DB, Davis A,Vulevic J, et al
Clinical trial: the effects of a trans-galactooligosaccharide prebiotic on faecal microbiota and symptoms in irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2009;29:508–18.

19. Пробиотики
Три составляющие определения пробиотиков:
 Должны быть представлены исключительно живыми
микроорганизмами;
 Дозировка и форма выпуска препарата должна обеспечивать
доставку микоорганизмов в достаточном количестве в место их
ожидаемой активности;
 Эффективность конкретного штамма должна быть подтверждена
высокодоказательными исследованиями.
Три формы выпуска пробиотиков:
 Культуры бактерий, добавленные в продукты с минимальной
возможностью к росту этой культуры
 Включение культуры в технологический процесс производства с
возможностью роста культуры (например, йогурт)
 Концентрированные, высушенные и упакованные в виде
порошков, капсул или таблеток микроорганизмы с определенным
количеством конкретных бактериальных штаммов

20. Номенклатура пробиотических
микроорганизмов
Все микроорганизмы имеют аналогичную
таксономическую классификацию, например, для
конкретного штамма лактобацилл – Lactobacterium
rhamnosus GG она выглядит следующим образом:
1. Тип: Firmicutes
2. Класс: Bacilli
3. Подкласс: Lactobacillales
4. Род: Lactobacillaceae
5. Вид: Lactobacillus
6. Разновидность: rhamnosus
7. Штамм: GG

21. Потенциальные эффекты пробиотиков
 Регуляция роста и размножения микроорганизмов, обеспечивающих
многообразные физиологические функции микробиома
 Угнетение роста и эпителиальной адгезии/инвазии патогенных
бактерий
 Нормализация интестинальной барьерной функции и снижение
проницаемости эпителия
 Несколько штаммов пробиотиков способны стимулировать продукцию
протективных цитокинов (интерлейкин-10) и угнетать выработку
провоспалительных цитокинов (ТНФ) в слизистой оболочке у
пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
Saccharomyces boulardii ограничивают способность Т1-хелперов к
миграции у животных моделей при воспалительных заболеваниях
 Снижение болевой чувствительности. Некоторые штаммы
лактобактерий вызывают экспрессию микроопиоидных и микро-
каннабиоидных рецепторов в эпителиальных клетках кишечника, что
улучшает собственную анальгезирующую способность, аналогичную
эффекту морфина

22. Практические рекомендации по выбору
пробиотического препарата
 Доказанная эффективность конкретного
пробиотического штамма для определенной
клинической ситуации: например, в сочетании с
антихеликобактерной терапией целесообразно назначать
S.boulardii, а при антибиотико-ассоциированной диарее
– L.rhamnosus GG
 Достаточное количество микроорганизмов в одной дозе
препарата
 Количество приемов в течение дня
 Сохранение терапевтического эффекта после приема
препарата
 У пациентов с признаками иммунодефицита следует
оценить возможный риск от применения пробиотиков

23.  Монопробиотик, который содержит 4 млрд КОЕ
L.rhamnosus GG – одного из наиболее изученных и
эффективных пробиотических штаммов
 Препарат показан для предотвращения и лечения:
- антибиотико-ассоциированная диареи
- инфекционная диареи
 L.rhamnosus GG имеет доказанный
иммуномодулирующий эффект, поэтому может быть
рекомендован пациентам, которые имеют высокую
восприимчивость к респираторным инфекциям

24.  Может назначаться детям в возрасте старше 1 года
 Детям до 3-х лет по одному саше в день, после
трех лет – 2 саше в день;
 Курс лечения определяется индивидуально и в
среднем составляет 2-3 недели;
 При одновременном применении с антибиотиками
интервал между приемом антибактериального
препарата и Ацидолака должен составлять не
менее часа

25. Заключение
 Диета является достаточно хорошо модифицируемым внешним
фактором, который влияет на микробиом человека, начиная с
рождения
 Количественное богатство и качественное разнообразие
микробиоты ассоциировано с низким риском разнообразных
заболеваний
 Оптимальная композиция микробиома прежде всего зависит от
питания человека. Грудное вскармливание, максимальное
употребление пищевых волокон создают условия для реализации
разнообразных физиологических функций микробиоты.
 Коррекция микробиома кишечника возможна при длительном
соблюдении здоровой диеты
 Определенное значение также имеет использование специальных
кисломолочных продуктов, пребиотиков и пробиотиков.
 Препараты пробиотиков с доказанной эффективностью,
например, АЦИДОЛАК®, могут использоваться для
профилактики антибиотико-ассоциированной диареи и коррекции
иммунных нарушений

26. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!