Dokumen tersebut membahas kasus seorang wanita berusia 39 tahun yang mengeluhkan perdarahan vagina berlebih selama 5 hari serta sakit kepala dan lemas. Berdasarkan pemeriksaan fisik, laboratorium, dan ultrasonografi didiagnosis menderita perdarahan uterus disfungsional dan infertilitas primer. Pasien ditatalaksana dengan obat-obatan, diet, istirahat, serta konsultasi ke dokter spesialis dan disarankan pemeriksaan le

1. Oleh :
dr. Aditya Prabawa
Program Internsip Dokter Indonesia
RSUD Bengkulu Tengah – Puskesmas Pekik
Nyaring
Bengkulu 2013

2. √ LAPORAN KASUS
√ FORMAT PORTOFOLIO
√ TINJAUAN PUSTAKA

3. IDENTITAS
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin: Wanita
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Agama : Islam
Alamat : Sukarami
Tgl. Masuk RS:
25 Juni 2013 pukul 08.30WIB

4. ANAMNESIS
 Autoanamnesis, 25 Juni 2013 pukul
08.30 WIB
 Keluhan Utama
◦ Menstruasi dalam jumlah banyak sejak 5 hari
SMRS
 Keluhan tambahan
◦ Sakit kepala, lemas

5. Februari
Maret
Durasi haid 9 hari ,
jumlah 6-8 pembalut
Flek 2 hari
April
Mei
Juni
IGD RSUD Benteng
- Haid dengan jumlah darah 6-8
pembalut sehari sejak 5 hari
- Sakit kepala
- Pucat
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Durasi haid
8 hari,
jumlah 8
pembalut
Haid (-)

6. Riwayat menstruasi
Menarche umur 14 thn,
lama 4 hari,
siklus tidak teratur ( 24-30 )
4x ganti pembalut
Dysmenorrea (+)
Riwayat penyakit dahulu
 Flek paru (-)
 Darah tinggi (-)
 Kencing manis (-)
 Alergi (-)
 Keputihan (-)
 Penyakit organ kandungan
(-)
Riwayat penyakit keluarga
 Kakek Menderita darah tinggi
(+)
 Tidak ada anggota keluarga
yang mengalami keluhan
serupa

7. √ Riwayat pernikahan : 1 kali, 1999
√ Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien belum pernah hamil ( Nulipara )

8.  Riwayat kontrasepsi
 Tidak pernah
menggunakan
kontrasepsi jenis apapun
 Riwayat pengobatan
 Pil KB (-)
 Pengencer darah ( - )
 OAT ( - )
 Riwayat kebiasaan
 Alkohol (-),
 rokok (-),

9. PEMERIKSAAN FISIK (1)
Status Generalis
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis (15 )
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg, lengan kanan,
berbaring
N : 88 x/menit, reguler, volume
adekuat, equal kanan dan kiri
RR : 20x/m, reguler
S : 36.7 0C ( aksiler )
BB : 55 kg
TB : 160 cm
25/06/2013 pk.08.45

11. STATUSGINEKOLOGI
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Palpasi : supel, nyeri tekan regio hipogastrika dan iliaka kanan,
hepar dan lien dalam batas normal
 Perkusi : nyeri ketok (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia:
 Inspeksi :Vulva vagina tenang, rambut mons pubis normal,
hiperemis (-)
 Inspekulo : Rugae vagina (+), hiperemis (-), polip (-), flour albus (-)
Portio bulat, licin, hiperemis (-), polip(-), darah (-),
OUE tertutup
 VT : Pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), massa
adneksa (-), nyeri tekan (-), parametrium lemas.

12. Laboratorium ( 25 Juni 2013 pkl.09.00 )
 Hb : 10,3 gr/dL
 Ht : 33 %
 Leukosit : 5500/mm3
 Trom : 343.000/ mm3
 GDS : 180 mg/dL
 Urinalisis : makroskopis dan mikroskopis dalam
batas normal
 Tes kehamilan : β-HCG (-)

13. ♀ 39 tahun
> Haid jumlah banyak
sejak 5 hari
Perdarahan pervaginam,
warna: merah hitam,
jumlah: 6-8
pembalut
Sakit kepala, lemas, nyeri
perut
25 Juni 2013
08.30
Februari :
Menometrorrhagia
Maret :
Menometrorrhagia
April : perdarahan
bercak
Mei : Amenorrhea
 Mengeluh
perdarahan banyak
dari kemaluan
RSUD
Kakek Hipertensi
Menarche 14 tahun,
siklus tidak teratur
Infertilitas 14 tahun
Kontrasepsi (-)
Riwayat leukorrhea (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit ginekologi (-)
Pengobatan (-)

14.  Status generalis
 KU/Kes :TSS/CM
 TD: 120/80 mmHg
 N: 88 x/menit
 RR : 20x/m
 S: 36,70C
 Mata: conjungtiva
anemis +/+
 Status Ginekologi
 Abdomen : nyeri tekan regio
hipogastrika dan illiaka
dekstra
 Genitalia eksterna : Dalam
batas normal
 LAB
Hb : 10, 3 gr/dL

15.  1. Suspek Perdarahan Uterus Disfungsional
 2. Infertilitas primer

16. Diagnosis
Banding
Hiperplasia
Endometrium
Karsinoma
endometrium
Mioma uteri
submukosum
Adenomiosis
Endometriosis
Displasia
serviks
Servisitis
Polip
serviks
Karsinoma
serviks
Trombositopenia
Defisiensi
faktor
pembekuan

17.  IVFD Ringer Lactat 30 tetes/menit
 Injeksi Asam traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.
 Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
 Norethisterone acetat 1 x 5 mg peroral
( selama 14 hari kemudian stop 14 hari,
ulangi selama 3 bulan)
 Farmabion 1 x 1 tablet peroral
 Klomifene sitrate 1 x 50 mg ( dimulai dari hari
ke-5 siklus haid selama 5 hari )

18.  Diet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hari
 Bedrest total
 Konsultasi ke dokter spesialis Obstetri Ginekologi
 Saran pemeriksaan lebih lanjut meliputi :
 Ultrasonografi 3D TA/TV,
 Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer),
 Pap smear, IVA,
 fungsi tiroid ( TSH, T3, T4),
 fungsi hati ( SGOT,SGPT ),
 fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ),
 prolaktin,
 DHEAs.

19.  Penatalaksanaan infertilitas pada prinsipnya
menunggu kondisi pasien stabil ( rawat jalan )
kemudian mencari penyebab baik dari faktor istri
maupun suami.

20.  Saran pemeriksaan yang dilakukan :
 Istri :
 1. Hormon reproduksi ( FSH, LH, Estrogen pada hari ke
3 s/d 7 dan Progesteron, Prolactin pada hari ke-22)
 2. Hidrotubasi, histerosalpingografi.
 Suami :
 Analisis sperma lengkap ( jumlah sperma/mL, bentuk,
gerakan, persentase sperma hidup serta pencairan air
mani )
 Jika tidak ditemukan kelainan dan dengan pengobatan
induksi ovulasi tidak berhasil, maka pasangan
disarankan untuk teknik reproduksi berbantu ( TRB )

21. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam: dubia ad bonam
 Ad sanationam: dubia ad bonam

22. FOLLOW UP ( 26/06/2013 PKL. 08.30 )
 S : Darah haid berkurang, 5 pembalut,
 nyeri perut berkurang
 O: KU / Kes : baik / CM
 TD : 110/70
 N :84x/m
 RR : 20x/m
 S : 36o C
 Status generalis
 Mata : conjungtiva anemis +/+
 Thorax:
 Cor: S1-S2 reguler Gallop (-)
Murmur (-)
 Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-
Wheezing -/-
 Abdomen : nyeri tekan (+)
 Status ginekologi
 Darah pada pembalut (+)
A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus
disfungsional
- Infertilitas primer
P :
Observasi Tanda vital
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam
i.v.
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)
Farmabion 1 x 1 tablet per oral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg
Bed rest
Diet TKTP

23. FOLLOW UP ( 27/06/2013 PKL. 08.15 )
 S : perdarahan berkurang (2-3 pembalut)
 O: KU / Kes : baik / CM
 TD : 110/70
 N :76x/m
 RR : 20x/m
 S : 36o C
 Status generalis
 Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight
anemis )
 Thorax:
 Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)
 Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-
Wheezing -/-
 Abdomen : nyeri tekan (+)
 Status ginekologi
 Darah pada pembalut (+)
 Konsul dr. Deddy Fitri, Sp.OG ( 10.30 ) :
dilakukan Ultrasonografi 2-D
Hasil USG : Uterus antefleksi, ukuran 6,6 cm,
bentuk normal, tebal dinding endometrium 8
mm, kedua ovarium normal, cairan bebas
minimal.
A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus
disfungsional
- Infertilitas primer
P :
Observasi Tanda vital
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)
Farmabion 1 x 1 tablet per oral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg
Bed rest
Diet TKTP

25. FOLLOW UP ( 28/06/2013 PKL. 08.15 )
 S : perdarahan berkurang (1-2 pembalut)
 O: KU / Kes : baik / CM
 TD : 110/80
 N :80x/m
 RR : 20x/m
 S : 36o C
 Status generalis
 Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight
anemis )
 Thorax:
 Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)
 Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-
Wheezing -/-
 Abdomen : nyeri tekan (+)
 Status ginekologi
 Darah pada pembalut (+)
 Hb : 11 gr/dL
A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus
disfungsional perbaikan klinis
- Infertilitas primer
P :
Observasi Tanda vital
IVFD RL 20 tpm
Asam Traneksamat 3 x 500 mg per oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral
Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)
Farmabion 1 x 1 tablet per oral
Klomifene sitrate 1 x 50 mg
Bed rest
Diet TKTP
Pasien rencana rawat jalan

26. √ LAPORAN KASUS
√ FORMAT PORTOFOLIO
√ TINJAUAN PUSTAKA

27. FORMAT PORTOFOLIO
 SUBJEKTIF
 OBJEKTIF
 DIAGNOSIS
 PENGOBATAN

28. SUBJEKTIF
Haid jumlah banyak (5 hari)
Siklus tidak teratur ( 4 bulan )
Belum hamil ( 14 tahun )
Nyeri perut kanan bawah

30. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb :
10.3
gr/dL
GDS : 180
mg/dL
HCG : (-)
USG 2D
normal

31. DIAGNOSIS
 Suspek perdarahan uterus disfungsional
 Infertilitas

32. PENGOBATAN
IVFD Ringer Laktat
InjAsam traneksamat
Asam Mefenamat
Progestin
Farmabion
Klomifen sitrate

33. Diet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hari
Bedrest total
Konsultasi ke dokter spesialis Obstetri Ginekologi
Saran pemeriksaan lebih lanjut meliputi :
• Ultrasonografi 3D TA/TV,
• Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer),
• Pap smear, IVA,
• fungsi tiroid ( TSH, T3, T4),
• fungsi hati ( SGOT,SGPT ),
• fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ),
• prolaktin,
• DHEAs.

34. Analisis penyebab dari faktor suami dan istri
Pengaturan waktu senggama
Induksi ovulasi
Tehnik reproduksi berbantu

35. √ LAPORAN KASUS
√ FORMAT PORTOFOLIO
√ TINJAUAN PUSTAKA

37.  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa
kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis
tertentu atau kehamilan.
 Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD)
ditegakkan per ekslusionam.

50.  Hysteroscopy D & C
 IVF

51.  1. Hendarto H. Gangguan Haid/ Perdarahan Uterus Abnormal. Dalam : Baziad A. Ilmu
Kandungan edisi ketiga. P.T.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.2011. Hal 162-185.
 2. Wiknjosastro, Hanifa. Fisiologi Haid. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.1999.hal 45-51.
 3. Gill G. Dysfunctional Uterine bleeding. available at www.emedicine.com. Accessed at May
8, 2013.
 4. Badziad, A. Perdarahan uterus disfungsional. Endokrinologi Ginekologi edisi kedua. Media
Aesculapius FKUI. Jakarta 2003.
 5. Huanv I, Gibson N. Endocrine Disorders. In : Berek, J. Berek and Novak’s Gynecology 14th
Ed. Williams and Wilkins. California. 2004. P.1070-79.
 6. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy menstrual
bleeding ; 2007.
 7. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The initial management of
menorrhagia ; 1999.
 8. Behera M, Elia G, Price, T, Queenan J. Dysfunctional uterine bleeding. eMedicine. June
2006.
 9. Vilos G, Lefebvre G, Allaire C, Fortier M, Gilliland B, Jeffrey J, Murdock W, Fredericton.
Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. J Soc Obstet Gynecol Can,
2001 ; 106 : 1 – 6.
 10. Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Curr Op in Obstet Gynecol 2001 ; 13 : 475 – 89.
 11. Ely J, Kennedy C, Clark E, Browdler C. Abnormal uterine bleeding: a management
algorithm. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590 – 602.

52.  12. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal
contraception. J Am Fam Physician 2002 ; 65 : 2073 – 80.
 13. Albers J, Hull S, Wesley R. Abnormal uterine bleeding. J Am Fam Physician
2004 ; 69 : 1915 – 26.
 14. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of
menorrhagia in secondary care ; 1999.
 15. Walden M. Primary care management of dysfunctional uterine bleeding.
JAAPA 2006 ; 19 : 32 – 39.
 16. Slap G. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res 2003 ; 17 : 75 – 92.
 17. Irvine G. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Best Pract
Res 1999 ; 13 : 189 – 202.
 18. Strickland J, Wall J. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet Gynecol
Clin N Am 2003 ; 30

53. TERIMA KASIH