bm bnnm nmchjchjfm

1. PUSKESMAS
RAWALO
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NO DOK. : SPO-NGK II -LKBP-27
TGL TERBIT : 01 - 06-2015
FORM PERSETUJUAN
RUJUKAN
NO REVISI : 00
HALAMAN : 1/1
Ditetapkan
Kepala Puskesmas RAWALO
Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas RAWALO
PENGERTIAN Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa
pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia
untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
TUJUAN Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan
KEBIJAKAN
REFERENSI Pergub DIY No. 59/2012 ttg Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan
PROSEDUR
1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien
bahwa pasien mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus
untuk penyakit baru )
2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien
tentang keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga harus
dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/
penolakan rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang
bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani
formulir persetujuan/ penolakan rujukan
6. Dokumentasi
UNIT TERKAIT BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan