Salon b 19 kasim 2011 11.40 12.00 ahmet doğrul

1. Kateter İlişkili
Enfeksiyonlar
Dr. Ahmet Bülent Doğrul
Muş Devlet Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniği

2. Kateter ilişkili enfeksiyon
 Patogenez
 Korunma yöntemleri
 Tedavi

3. TERİM VE TANIMLAMALAR

4. Katetere bağlı kan akım enfeksiyonları ~
katetere bağlı sepsis:
 SVK +
 Bakteriyemi veya fungemi
 Enfeksiyonun klinik bulgularının olması
 Kateter dışında KAE kaynağının olmaması
• Kateter ucundan ve periferik kandan aynı organizmanın üremesi
• Kateter lümeninden alınan kanla periferik kanda aynı m.o üremesi
(kantitatif kültürde 3 kat fazla)
• Kateter lümeninden alınan kanla periferik kanda aynı m.o üremesi
(2 saat önce)

5.  Periferik
 Santral
 Kısa-uzun süreli
 Subkalvyen, femoral, juguler
 Tünelli, tünelsiz
 Heparin, AB, AS Kaplı
 Tek –çok lümenli

7.  YBÜ 15 milyon kateter günü
 80 bin KİKAE/yıl
 250000 KAE /yıl
 5,6 /1000 kateter günü
 Bakteriyeminin en sık nedeni
 Hastane maliyeti
 Kalış süresi
 Mortalite?

8. PATOGENEZ

9. Patojen adezyonu /kolonizasyonu

10. Kateter yüzey özellikleri,kimyasal
yapısı
EM x 5.000 EM x 10.000
Patojen yapışması
Polivinil - polietilen > teflon, silikon, poliüretan
Yorgancı K ve Ark. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2002

11. Trombin kılıf
 Protein yapıdaki adezinler
 Fibrin
 Fibronektin
 Trombospondin
 Laminin
 Staphylococcus aureus ® fibronektin, fibrinojen, laminin, trombospondin
 Koagülaz (-) staph. ® fibronektin
 C.albicans ® fibrin
Raad II. Arch Intern Med, 2002

12. Biyofilm bariyer+metalik
katyonlar
 Eksopolisakkarid yapıda
 Stafilokoklar
 Enterococcus faecalis
 Klepsiella pneumonia
 Candida albicans
 Diğer
 Katetere tutunma ve kan akımından
korunma
 Antibiyotik etkilerinden korunma
 Antibiyotik etkinliği 1/100, 1/1000
Raad II. Arch Intern Med, 2002

13. En sık izole edilen patojenler
O’Grady NP ve Ark. CID, 2002

14. KORUNMA YÖNTEMLERİ

15. Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-related
Infections
CDC
&
HEALTHCARE INFECTION CONTROL
PRACTICES ADVISORY COMMITTEE
CID 2011:52 (1 May) d O’Grady et al

16.  Category IA. Strongly recommended for implementation
and strongly supported by well-designed experimental, clinical,
or epidemiologic studies.
 Category IB. Strongly recommended for implementation
and supported by some experimental, clinical, or epidemiologic
studies and a strong theoretical rationale; or an accepted
practice (e.g., aseptic technique) supported by limited evidence.
 Category IC. Required by state or federal regulations, rules,
or standards.
 Category II. Suggested for implementation and supported
by suggestive clinical or epidemiologic studies or a theoretical
rationale.
 Unresolved issue. Represents an unresolved issue for which
evidence is insufficient or no consensus regarding efficacy exists.

17.  Kateterle ilgili personelin eğitimi
 Maksimum sterilitenin sağlanması
 >0.5% klorheksidine+alkol cilt temizliği
 Rutin SVK değiştirilmemesi
 Antiseptik-antibiyotik kaplı kısa süreli
SVK ve klorheksidinli spançların
kullanımı

18. Personel eğitimi
 İndikasyon
 Takılması ve idamesi-- IA
 KİE önlenmesinde gerekli tedbirlerin
alınması--IA
 Periyodik değerlendirme--IA
 Uyumlu personel seçimi—IA
 Yeterli hemşire sayısı--IB

19. Kateter seçimi
 SVK yerleştirilmesinin bütün fayda ve
risklerini iyi değerlendir---- IA
 Erişkinlerde femoral bölge tercih edilmiyor-1A
 Tünelsiz kateterlerde subklavyen bölge tercih
edilmeli--- IB
 Tünelli kateterde yer seçimi fark etmiyor ----?

20.  Hemodiyaliz hastalarında subklavyen bölge
kullanma---IA
 Mümkün olan en az lümenli kateter tercih edilmeli--IB
 İhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz kateteri çıkar--- IA
 Steril şartlarda takıldığından emin değilsek mümkün
olan en kısa sürede kateteri değiştir---IB

21. Aseptik teknik
 El hijyeni ---IB
kateter yerini palpasyonundan önce
değiştirme
pansuman vs.
 Takılması ve bakımı esnasında asepsiye uyulması
 Pansuman ---IC
 Değiştirme ---II
 Maksimum steril bariyer (maske, bone, eldiven, önlük)--- IB

22. El yıkama
“ El yıkama sağlık personeline
bağlı enfeksiyon gelişimini
önlemede halen en etkin
yöntemdir ...”

26. Cilt hazırlığı
 >0.5% klorheksidine+alkol cilt temizliği
(tendürdiyot, iyodofor, %70 alkol )---IA
 Kurumasına izin ver---IB
 Povidin-iodin vs Klorheksidine??

27. Kateter pansuman türü
 Gazlı bez (2 Gün)---II
 Teyp (7 gün)---II
 Opsite IV3000®
 Transparan, poliüretan film
 Klorheksidin emdirilmiş spançlar (Enfeksiyon oranı
azalmıyorsa )---IB
 Hekimin tercihi
Drenaj, kanama, hasta konforu vs.
Gillies D. J Adv Nursing, 2003

28. Kateter giriş yerine
antibiyotik/antiseptik kremler
 Kullanma ---IB
Etkinliği kanıtlanamamış !
 Hemodiyaliz hastalarında (povidin iodin
veya basitrasin/gramisidin/polimiksin B li merhem)
O’Grady NP ve ark. CID, 2002

29.  Gerekli tedbirler alınırsa DUŞ alabilir--IB
 Hastanın cilt temizliğinde %2 klorheksidin-II
 Günlük inspeksiyon

30. Antibiyotik kaplı kateterler
 KİKAE uygun stratejiye rağmen
azalmıyorsa
 5 günden fazla duracağı düşünülüyorsa
 8 günden az duracağı düşünülüyorsa*
 Klorheksidine/gümüş sulfadiazin veya
minosiklin/rifampin kaplı SVK’ler
kullanılabilir ---IA
CID 2011:52 (1 May) d O’Grady et al
Seminars in respiratory and critical
care medicine 32,2,2011*

31. Antibiyotik
 Sistemik antibiyotik profilaksisi-önerilmiyor---
IB
 KİKAE öyküsü olan hastalarda uzun
süreli kateter kullanılacaksa antibiyotik
kilit profilaksisi –II
 Rutin antikoagülan tedavi önerilmiyor---
II

32. Kateter Değiştirme
 KİE’ları önlemek için rutin değiştirme
önerilmiyor—IB
 Sadece ateş değiştirmek için yeterli değil.
 Rutin rehber tel değişimi önerilmiyor—IB
 Tünelsiz kateter+ateş: rehber tel önerilmiyor
—IB
 Sadece vasküler yol problemi olan tünelli
hemodiyaliz kateterleri AB tedavisi ile birlikte
rehber tel üzerinden değiştirilebilir

33. Serum setleri
 Kan, kan ürünü veya lipid solüsyonu
almıyorsa 4-7 gün
 Kan, kan ürünü veya lipid solüsyonu
alıyorsa 24.saatte değiştir
 Propofol inf. 6-12 saat

34.  KANITA DAYALI KONUŞMAK
YETMEZ,
 KANITA DAYALI UYGULAMA
GEREKLİ
 Hastaneye özel kalite geliştirme
stratejileri
 Personel eğitimi
 Denetlenmesi

35. Performans değerlendirilmesi
 ABD- 700 hastanede
 %25’inde steriliteye ve cilt
dezenfeksiyonuna uyulmadığı
 %15 ‘inde rutin SVK değiştirildiği
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:8–13.
Mayo Clin Proc 2007; 82:672–8.

36. SVK Enfeksiyonunun Tedavisi
 Enfeksiyon şüphesi varsa kateteri çekelim
mi?
 Ampirik tedavi?
 Tedavi (ab seçimi, süresi, kateter çekelim
mi, tutalım mı?)

37. Katetere bağlı kan akım
enfeksiyonu
CRBSI
Ciddi hastalık
(komplikasyonlu)
Haffif hastalık
(komplikasyonsuz)
Yüksek risk faktörleri
(immünsüpresyon,ciddi sepsis,
kateter giriş yer,nde enfeksiyon
bulgusu, kanıtlanmış bakteriyemi
veya fungemi
Kateteri Çek
Yüksek risk faktörleri --
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2011, Jan, 78;1
*Kan kültürü x2
(1’i periferik)
*Ampirik tx
başla
*Enfeksiyon h.
Uzmanına
konsültasyon
Kateteri Çek
*Kan kültürü x2
(1’i periferik)
*Ampirik tx
başla
Kateter tutulabilir
*Kan kültürü x2
(1’i periferik)
*Ampirik tx
başla

38.  Bouza ve ark.
 204 Kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi
olan düşük risk grubunda
 %14 kateter ilişkili
 %13 kateter ilişkisiz KAE
 %83 kateter ve kan kültürü negatif
Clin.Infect. Dis. 2007 44:820-26

39.  Gram pozitif
patojenler
 S.aureus %57
 Koagülaz negatif
stafilokok. %80
METİSİLİN DİRENÇLİ
 Vankomisin tercih
edilmeli
 MIC 2 Microgr./ml
DAPTOMİCİN
 .
 Gram negatif
patojenler
 Kritik hastalık
 Nötropeni
 Prior AB. Tx
 Femoral SVK
 4.jenerasyon
sefalosporinler
 Karmapenem
 Betalaktam+inh

40.  Kandida
 TPN
 Uzun Süreli AB kullanımı
 Malignansi
 Organ nakli
 Femoral kateter
 EKİNOKANDİN
 FLUKONAZOL

41.  VANKOMİSİN
 GENİŞ SPEKTRUMLU BETA LAKTAM
 AMİNOGLİKOZİT
 RİSK FAKTÖRLERİ + İSE
EKİNOKANDİN VEYA AMFOTERİSİN B

42. Katetere bağlı kan akım
enfeksiyonu
CRBSI
Ciddi hastalık
(komplikasyonlu)
Haffif hastalık
(komplikasyonsuz)
Koagülaz (-)
staphylococcus
Septik trombozis
Endokardit
Osteomyelit vb.
S.Aureus
Katereri çekin &
5-7 gün ab tedavisi
Kateteri çekmediyseniz
sistemik ab±antibiyotik
kilit 10-14g
Mermel LA ve ark. CID, 2001
Gram (-)
basil
Candida türleri
Kateteri çekin &
4-6h ab tedavisi;
osteomyelit
için 6-8h
Katereri çekin &
7-14 gün
ab tedavisi
Oksasilin veya
nafsilin
MRSA.Vankmisin-
Daptomisin-
Linezolid
Katereri çekin &
7-14 gün
ab tedavisi
4.Jenerasyon
sefalosporin
Karmapenem
Beta laktam+inh
Katereri çekin &
son negatif kültürden
sonra 14 gün antifungal
tedavi

43. Kateter kx (+) Kan kültürü (-)
 AB- %24 S.aureus bakteriyemi
 Candida 1/58
 S.Aureus, P.Aeruginosa, Candida alb.
7 gün
 Koag.(-) staf., enterokok tx (-)

44. SONUÇ
 Kateterle ilgili personelin eğitimi
 Maksimum sterilitenin sağlanması
 >0.5% klorheksidine+alkol cilt temizliği
 Rutin SVK değiştirilmemesi
 Antiseptik-antibiyotik kaplı kısa süreli
SVK ve klorheksidinli spançların
kullanımı
 Gereksiz kateterlerin çekilmesi

45.  KANITA DAYALI KONUŞMAK YETMEZ
 KANITA DAYALI UYGULAMA ŞART!!!

46. TEŞEKKÜRLE
R