HÔ HẤP

1. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN-
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN-
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC
PGS.TS. Trần Văn Ngọc

2. VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
VPBV
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416

3. CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
 VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
 VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter
 Kháng Quinolone
 Kháng Cephalosporin và penicillin
 Kháng Carbapenem
 Enterobacteriaceae
 Chromosomal beta-lactamases
 ESBLs
 Kháng Quinolone
 Kháng Carbapenem
ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others
 VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
 VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter
 Kháng Quinolone
 Kháng Cephalosporin và penicillin
 Kháng Carbapenem
 Enterobacteriaceae
 Chromosomal beta-lactamases
 ESBLs
 Kháng Quinolone
 Kháng Carbapenem
ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others

4. Tử vong do VPTM
CHEST 2005; 128:3854–3862

5. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli
Staphylococcus aureus Khác
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli
Staphylococcus aureus Khác
Nguyễn Thị Hồng Thủy, KY các công
trình NCKH BV Bạch Mai, 2008, tập 2
BÁO CÁO KHOA VI SINH BVCR 2011BÁO CÁO KHOA VI SINH BVCR 2011

6. Tỉ lệ VPBVTỉ lệ VPBV
Khoa Số BN nhập viện*
VPBV chung VPBV do P.aeruginosa
Số bn Tỉlệ(%) Số bn Tỉ lệ(%)
Hô hấp 4042 146 3,61 35 23,97
HSNgTK 3382 212 6,26 19 8,96
HSCC 1281 322 25,13 54 16,77
Mẫu NC 8705 680 7,81 108 15,88
* Số BN nhập viện : số bệnh nhân nhập viện trong thời gian nghiên cứu.
ĐOÀN NGỌC DUY -2010

7. Tỉ lệ VPTM -2010 & 2011
VK SỐ CA TỈ LỆ (%)
2010 2011 2010 2011
A.B
P.A
KLEB
E.COLI
S.A
47
9
8
4
9
59
16
11
2
15
61
11,7
10,4
5,2
11,7
55,7
15,1
10,4
1,9
14,1
A.B
P.A
KLEB
E.COLI
S.A
47
9
8
4
9
59
16
11
2
15
61
11,7
10,4
5,2
11,7
55,7
15,1
10,4
1,9
14,1
TỔNG 77 106 100 100
Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010,Vũ Quỳnh Nga-LV ThS 2011

8. Viêm phổi thở máy
33.30%
44.40%
33.30%33.30%
22.20%22.20%22.20%
11.10%
33.30%
44.40%
33.30%
0.00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentam
ycin
Am
ikacin
Netilm
icinCiprofloxacinCeftazidim
e
Cefepim
e
Piper/tazo
Sul/Cefope
Ticar/cla
Im
ipenem
Meropenem
Colistin
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
2010 Column 3 Column 4 Column 2
89%85%
57%
92%
49%
94%94%94%89%
49%
94%
81%83%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentam
ycin
Am
ikacinNetilm
icinCiprofloxacinDoxycyclineCeftazidim
eCeftriaxone
Cefepim
ePiper/tazoSul/Cefope
Ticar/claIm
ipenemMeropenem
Colistin
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)
33.30%
44.40%
33.30%33.30%
22.20%22.20%22.20%
11.10%
33.30%
44.40%
33.30%
0.00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentam
ycin
Am
ikacin
Netilm
icinCiprofloxacinCeftazidim
e
Cefepim
e
Piper/tazo
Sul/Cefope
Ticar/cla
Im
ipenem
Meropenem
Colistin
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
2010 Column 3 Column 4 Column 2
89%85%
57%
92%
49%
94%94%94%89%
49%
94%
81%83%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentam
ycin
Am
ikacinNetilm
icinCiprofloxacinDoxycyclineCeftazidim
eCeftriaxone
Cefepim
ePiper/tazoSul/Cefope
Ticar/claIm
ipenemMeropenem
Colistin
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)
P.aeruginosa A.baumannii

10. A.BAUMANNII KHÁNG THUỐC
Kháng sinh
Kháng
n =143
Nhạy
n = 143
Cefoperazole/ Sulbactam n (%) 5 (3,5) 138 (96,5)
Imipenem n (%) 84 (58,74) 59 (41,26)
Meropenem n (%) 82 (57,34) 61 (42,66)
Ceftazidime n (%) 126 (88,11) 17 (11,89)Ceftazidime n (%) 126 (88,11) 17 (11,89)
Ceftriaxone n (%) 126 (88,11) 17 (11,89)
Ciproloxacine n (%) 121 (84,62) 22 (13,38)
Levofloxacine n (%) 70 (48,9) 73 (51,1)
Polymicine B n (%) 2 (1,4) 141 (98,6)
Colistin n (%) 2 (1,4) 141 (98,6)
ĐẶC ĐiỂM LÂM SÀNG - MỐI LIÊN QUAN KiỂU GIEN VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN
ACINETOBACTER BAUMANNII TRONG VPBV -BVCR 01 –06/2008. Cao Xuân Minh –Trần Văn
Ngọc –Phạm Hùng Vân

11. Vi Khuẩn sinh β-lactamases
β-lactamases
Serine enzymes Metallo-enzymes
ESBL
TEM,CTX-M,SHV
Pen-Cephs-Inh-R
KPC
(Plasmid) (Chromosomal) (Equivalent to
Class C but plasmid)
(Chromosomal)
Amp C
CMY,FOX,MOX,DHA…
Cephs-Inh-R
MbL
NDM,IMP,VIM…
Carbapenems
Inh-R
OXA
OXA-48,-181..
Pens, esp Oxa
Inhib-R
Class A
enzymes
Class C
enzymes
Class D
enzymes
Class B
enzymes
Bush. Rev Inf DisBush. Rev Inf Dis19871987;;1010::681681; Bush et al. Antimicrob Agents Chemother; Bush et al. Antimicrob Agents Chemother19951995;;3939::12111211––12331233
Bush. Curr Opin Investig DrugsBush. Curr Opin Investig Drugs20022002;;33::12841284––12901290

12. Frequency distribution of ESBL-positive isolates by
country in the Asia-Pacific 2007. Korea = South Korea.
Hawser, S. P., et al . (SMART program, 2007) AAC 53: 3280, 2009

13. BỆNH VIỆN Klebsiella spp. E. coli
ASTS program - MOH (2004) 23.7 (n = 485) 7.7 (n = 548)
Chợ Rẫy Hospital (2005) 61.7 (87/141) 51.6 (145/281)
Việt Đức Hospital (2005) 39.3 (55/140) 34.2 (66/193)
Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)
Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam
Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)
Việt Tiệp Hospital (2005) 25.7 (09/35) 36.1 (22/61)
Bạch Mai Hospital (2005) 20.1 (37/184) 18.5 (28/151)
Bạch mai Hospital (2006) 28.7 (99/347) 21.5 (77/359)
Bạch mai Hospital (2007) 32.5 (105/323) 41.2 (136/330)
Bạch mai Hospital (2008) 33.7 (85/253) 42.2 (97/231)
* Chương trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006

14. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL
E.coli hay Klebsiella
(n=301)
Tỉ lệ
Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010
ESBL (-) 38 (23%)
Không làm ESBL 138 45%
Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

15. Đề kháng aminoglycosides và fluoroquinolone của E.
coli ESBL [+] so với ESBL [-]
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

16. Đề kháng aminoglycosides và fluoroquinolone của K.
pneumoniae ESBL [+] so với ESBL [-]
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

17. Liên quan sử dụng 3rd cephalosporin và
E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL
Yếu tố
nguy cơ
Tr. hợp
(n=33)
Chứng
(n=66)
Nguy cơ ESBL
O.R 95 % C.I P value
Tổng số KS 2.58 0.65 2.47 1.5-3.9 < 0.001
Thời gian dùng
kháng sinh
21.7 d 3.4 d 1.12 1.0-1.1 < 0.001
Thời gian dùng
kháng sinh
21.7 d 3.4 d 1.12 1.0-1.1 < 0.001
Ceftazidime 24.2 % 1.5 % 16 2-127.9 0.01
FQs 21.2 % 0
Aminoglycosides 27.3 % 4.6 % 6 1.6-22.1 0.01
TMP-SMX 39.4 % 9.1 % 20.6 2.6-159.6 0.004
Vancomycin 45.5 % 7.6 % 7.1 2.3-21.6 < 0.001
Metronidazole 33.3 % 9.1 % 4.8 1.5-15.3 0.01
Lautenbach et al. Clin Infect Dis. 32;1162, 2001

19. SIÊU KHUẨN (SUPERBURG)
 KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae, thuộc lớp
A, nguồn gốc plasmid. Lưu hành ở Hoa Kỳ Nam Mỹ
và Châu Âu trên vi khuẩn K. pneumoniae
 NDM-1 được cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan
truyền cao, thuộc lớp B, metallo-beta-
lactamases, nguồn gốc plasmid và intergon. Lưu
hành cao ở Ấn Độ, Pakistan, thấy ở E. coli.
 KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae, thuộc lớp
A, nguồn gốc plasmid. Lưu hành ở Hoa Kỳ Nam Mỹ
và Châu Âu trên vi khuẩn K. pneumoniae
 NDM-1 được cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan
truyền cao, thuộc lớp B, metallo-beta-
lactamases, nguồn gốc plasmid và intergon. Lưu
hành cao ở Ấn Độ, Pakistan, thấy ở E. coli.

20. ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency 0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ RẫyChợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

21. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
&
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY
ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
&
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY

22. Điều trị nhiễm trùng hô hấp
Diệt hết VK hay giảm
tối đa VK tại vị trí
nhiễm trùng
Tối đa hiệu quả LS
Hiệu quả -giá thành
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc
Mục đích:
Giảm mang VK kháng
thuốc
Hạn chế tác động đến
dòng VK bình thường
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc
Giảm thiểu phát tán VK
kháng thuốc
Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
kháng thuốc

23. CHỌN LỰA KHÁNG SINH
TRONG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP
Sử dụng đúng vi khuẩn còn nhậy cảm
Sử dụng phải đủ liều
Sử dụng kháng sinh sớm , đủ thời gian
Sử dụng phải tuân thủ dược động lực học
Độ khả dụng sinh học
Kháng sinh vào được mô nhiễm trùng
Đánh giá hiệu quả và tình hình đề kháng
Quay vòng kháng sinh
Sử dụng đúng vi khuẩn còn nhậy cảm
Sử dụng phải đủ liều
Sử dụng kháng sinh sớm , đủ thời gian
Sử dụng phải tuân thủ dược động lực học
Độ khả dụng sinh học
Kháng sinh vào được mô nhiễm trùng
Đánh giá hiệu quả và tình hình đề kháng
Quay vòng kháng sinh

25. SSựự quanquantrotrọ̣ngngcucủ̉aachochọ̣n ln lựựaakhakhá́ng sinhng sinh
khkhởởi đi đâầ̀u theo kinh nghiu theo kinh nghiêệ̣mm
16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
(Alvarez(Alvarez--Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387--94)94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196--200)200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676--685)685)
(Kollef MH and Ward S.(Kollef MH and Ward S. ChestChest 1998;113:4121998;113:412--20)20)
p <.05p <.05**
** ** ** **
(Clec’h C, Timsit J(Clec’h C, Timsit J--F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327--13331333))

26. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tổngcộng E.colihay Klebsiella Acinetobacter hayPseudomonas
KS khôngthích hợp KS thích hợp
Nghiên cứu của Cục QLKCB năm 2009-2010 tại 19 bệnh viện của HN, HCM, HP
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tổngcộng E.colihay Klebsiella Acinetobacter hayPseudomonas
KS khôngthích hợp KS thích hợp

27. 40%
63%
Thích hợp Không thích hợp
Thất bại
60%
37%
Thíchhợp Không thích hợp
Khỏi bệnh
Điều trị KS thích hợp và kết quả lâm sàng
40%
63%
Thích hợp Không thích hợp
Thất bại
60%
37%
Thíchhợp Không thích hợp
Khỏi bệnh
-Tỉ lệ thất bại ở nhóm điều trị KS thích hợp thấp hơn nhóm điều tri KS không thích hợp
(40% so với 63%)

28. BIẾN SỐ
Adjusted Odds
Ratio ( AOR) 95% CI
P-
value
Sử dung kháng
sinh trước 1.70 1.41 – 2.06 0.005
Vận mạch 1.83 1.47 – 2.29 0.006
YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘC LẬP TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN
P. aeruginosa 1.75 1.39 – 2.21 0.016
Điều trị không
thích hợp 2.03 1.66 – 2.49 <0.001
APACHE II 1.13 1.11 – 1.15 <0.001
Suy cơ quan 1.93 1.73 – 2.14 <0.001
Johnson MT, et al. Crit Care Med 2011;39:1859-1865.

29. Tăng tử vong do VK sinh ESBL
 meta-analysis : Tăng tỉ lệ tử vong / BN nhiễm trùng huyết do
Enterobacteriaceae sinh ESBL
Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.

30. Tác động của điều trị không thích
hợp trong NTH do VK sinh ESBL
128 NTH 80 (63%) E. coli
28 (22%) K. pneumoniae
20 (16%) P. mirabilis
Điều trị thích hợp:
54% carbapenems
16% KS khác
Tử vong :
(P=0.05) 14.9%điều trị đầy đủ
35.2%điều trị không đầy đủ
128 NTH 80 (63%) E. coli
28 (22%) K. pneumoniae
20 (16%) P. mirabilis
Điều trị thích hợp:
54% carbapenems
16% KS khác
Tử vong :
(P=0.05) 14.9%điều trị đầy đủ
35.2%điều trị không đầy đủ
De Rosa et al. 2011; Infection 39:555De Rosa et al. 2011; Infection 39:555

31. Phổ tác dụng của các nhóm
kháng sinh
Macrolides / Doxycycline
phổ TD của KS
MRSA Pseudo-
monas
Gram(–)
enterics
Anaerobes MTBMSSAGroup A
Strep
Atypicals
B-Lactams
Fluoroquinolones
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

32. AUC:MIC
Cmax:MIC
Nồng độ
Các thông số về dược lực học
0
T>MIC
Thời gian (giờ)
MIC
AUC = Area under the concentration–time curve
Cmax= Maximum plasma concentration

33. Tóm lược các bước cần lưu ý
trước khi dùng kháng sinh
 Tác nhân gây bệnh :
 Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện , khoa phòng
và tính kháng thuốc của những tác nhân nầy
 Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL
 Tỉ lệ MRSA
 Những tác nhân khác ( nấm , legionella , kỵ
khí …). Cần thực hiện cấy định lượng trước
khi bắt đầu sử dụng kháng sinh .
 Tác nhân gây bệnh :
 Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện , khoa phòng
và tính kháng thuốc của những tác nhân nầy
 Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL
 Tỉ lệ MRSA
 Những tác nhân khác ( nấm , legionella , kỵ
khí …). Cần thực hiện cấy định lượng trước
khi bắt đầu sử dụng kháng sinh .

34. Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh :
 Nhiễm trùng BV
 Dùng KS trước (VAP:OR 12.5)
 Dùng KS phổ rộng (VAP:OR 4.1)
 Nằm viện dài ngày
 Thở máy kéo dài (VAP:OR4.1)
 Sử dụng thiết bị xâm lấn
 Nằm viện tại : ICU, khoa ghép tạng , lọc
máu .
Kollef MH;CID 2000
Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh :
 Nhiễm trùng BV
 Dùng KS trước (VAP:OR 12.5)
 Dùng KS phổ rộng (VAP:OR 4.1)
 Nằm viện dài ngày
 Thở máy kéo dài (VAP:OR4.1)
 Sử dụng thiết bị xâm lấn
 Nằm viện tại : ICU, khoa ghép tạng , lọc
máu .
Kollef MH;CID 2000

35. Tóm lược các bước cần lưu ý
trước khi dùng kháng sinh
 Bệnh nhân :
 Tình trạng dinh dưỡng
 Nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay ngoại
lai ( dụng cụ điều trị , nội khí quản , catheter ,
dây máy thở …)
 Kháng sinh đã dùng trước đây
 Tác dụng phụ của kháng sinh
 Bệnh đi kèm .
 Bệnh nhân :
 Tình trạng dinh dưỡng
 Nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay ngoại
lai ( dụng cụ điều trị , nội khí quản , catheter ,
dây máy thở …)
 Kháng sinh đã dùng trước đây
 Tác dụng phụ của kháng sinh
 Bệnh đi kèm .

36. VPBV sớm /không YTNC
VK đa kháng
K. pneumoniae
ESBL+ hay
nghi ngờ
Acinetobacter
PRSP (-)
VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ Legionella
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005
Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc
aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

37. Viêm phổi bệnh viện–Asean (2008)
Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

38. Kháng sinhKháng sinhnhonhó́m Carbapenemm Carbapenem
Ưu tiên carbapenem nhóm 1 trong những trường hợp
nhiễm trùng không nghi ngờ do Pseudomonas
để giảm nguy cơ gây đề kháng

39. Ertapenem:Ertapenem:In VitroIn VitroBactericidal ActivityBactericidal Activity
Against ESBLAgainst ESBL--PositivePositiveE. coliE. coli
Kill rate vs. ESBL+ E. coli CL 12082
101
0
108
106
104
100
1
CFU/ml
ErtapenemErtapenem 1010 μgμg/ml/ml
CeftriaxoneCeftriaxone 2828 μgμg/ml/ml
PiperacillinPiperacillin//tazotazo 11.5/1.411.5/1.4 μgμg/ml/ml
Growth controlGrowth control
101
0
108
106
104
100
1
Time (hours)
CFU/ml
CFU/ml reduction (log10)
2424 HoursHours
5.30
4.25
Growth
66 HoursHours
5.30
2.10
Growth
Ertapenem
Ceftriaxone
Piperacillin/tazobactam
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Dorso K et al. Presented at the ASM Meeting , Salt Lake City, UT, USA, May 19–24, 2002 (Poster A-156).

40. Carbapenems vs BLCarbapenems vs BL--BLIsBLIs
Therapy of ESBLTherapy of ESBLE. coliE. coliBacteremiaBacteremia
 Post hoc analysis ofPost hoc analysis of 66 published prospective cohortspublished prospective cohorts
 103103 PatientsPatients
No. Treated/No. Treated/ 3030 day Mortalityday Mortality
Empirical RxEmpirical Rx Definitive RxDefinitive Rx
BLBL--BLIBLI 7272 99..77%% 5454 99..33%%
CarbapenemCarbapenem 3131 1919..44%% 124124 1616..77%%
BLBL--BLIs “suitable alternatives”BLIs “suitable alternatives” IF Active in vitroIF Active in vitro
 Post hoc analysis ofPost hoc analysis of 66 published prospective cohortspublished prospective cohorts
 103103 PatientsPatients
No. Treated/No. Treated/ 3030 day Mortalityday Mortality
Empirical RxEmpirical Rx Definitive RxDefinitive Rx
BLBL--BLIBLI 7272 99..77%% 5454 99..33%%
CarbapenemCarbapenem 3131 1919..44%% 124124 1616..77%%
BLBL--BLIs “suitable alternatives”BLIs “suitable alternatives” IF Active in vitroIF Active in vitro
Rodriguez-Bano et al. CID 2012; 54:169

41. XuXuôố́ng Thangng Thang:: Kinh NghiKinh Nghiêệ̣m Đa Trung Tâmm Đa Trung Tâm
 398398 bn VAPbn VAP ,, 2020 điđiểểm NCm NC
 XuXuốống thang vng thang vớới Mi MỘỘT hoT hoặặcc CẢCẢ
HAIHAI:: íít thut thuốốc hơnc hơn,, phphổ hẹổ hẹp hơnp hơn
 Carbapenem>cefepime>Carbapenem>cefepime>
piperacillin/taz, > quinolonepiperacillin/taz, > quinolone
 2222..11%% xuxuốống thang,ng thang, 1515..33% lên% lên
thangthang
 2727..11%% vsvs.. 1616..66%% xuxuốống thangng thang
vvớới đii điềềuu trị thítrị thích hch hợợp ( p=p ( p=00..0101))
 TỉTỉ llệệ xuxuốống thang cao nhng thang cao nhấất vt vớớii
carbapenems:carbapenems: 3636% (% (chỉchỉ 99% lên% lên
thang )thang )
 XuXuốống thangng thang giảgiảm tm tửử vongvong,,
Lên thang tăng tLên thang tăng tửử vongvong
 Kollef MH, Morrow LE, NiedermanKollef MH, Morrow LE, Niederman
MS, et al. ChestMS, et al. Chest 20062006;; 129129::12101210--
12181218
 398398 bn VAPbn VAP ,, 2020 điđiểểm NCm NC
 XuXuốống thang vng thang vớới Mi MỘỘT hoT hoặặcc CẢCẢ
HAIHAI:: íít thut thuốốc hơnc hơn,, phphổ hẹổ hẹp hơnp hơn
 Carbapenem>cefepime>Carbapenem>cefepime>
piperacillin/taz, > quinolonepiperacillin/taz, > quinolone
 2222..11%% xuxuốống thang,ng thang, 1515..33% lên% lên
thangthang
 2727..11%% vsvs.. 1616..66%% xuxuốống thangng thang
vvớới đii điềềuu trị thítrị thích hch hợợp ( p=p ( p=00..0101))
 TỉTỉ llệệ xuxuốống thang cao nhng thang cao nhấất vt vớớii
carbapenems:carbapenems: 3636% (% (chỉchỉ 99% lên% lên
thang )thang )
 XuXuốống thangng thang giảgiảm tm tửử vongvong,,
Lên thang tăng tLên thang tăng tửử vongvong
 Kollef MH, Morrow LE, NiedermanKollef MH, Morrow LE, Niederman
MS, et al. ChestMS, et al. Chest 20062006;; 129129::12101210--
12181218

42. Kháng sinh điều trị trong VPBV
do A.Baumannii
MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Lâm sàng )
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin
Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem)
Polymixin B, Cecropin Carbapenem (Meropenem) + SulbactamPolymixin B, Cecropin Carbapenem (Meropenem) + Sulbactam
Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam
Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone
/sulbactam
Colistin + Meropenem + Sulbactam hoặc
Colistine + Carbapenem + Rifampin
Tigecycline
Tigecycline + Carbapenem
Tigecycline + Colistin
Tigecycline + Colistin + Carbapenem

43. Lựa chọn điều trị hiện nay với nhiễm
Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc
1. Phân biệt AB đa kháng cư trú với nhiễm khuẩn thực
2. Xác định MICs của AB với colistin, imipenem, (meropenem,
doripenem), [tigecycline và sulbactam]
3. Sử dụng phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
• Liều tấn công imipenem or meropenem & tức thời dùng
tiếp theo liều thông thường với thời gian truyền kéo dài
trong 3-4 giờ
• Liều tấn công colistimethate (CMS) & liều duy trì
• Phối hợp hai hoặc 3 thuốc (1 carbapenem + colistin ±
sulbactam) được ưa chuộng hơn đơn trị liệu
4. Liệu pháp xuống thang tùy theo kết quả nhạy cảm của vi
khuẩn (or MIC) hoặc đáp ứng lâm sàng
1. Phân biệt AB đa kháng cư trú với nhiễm khuẩn thực
2. Xác định MICs của AB với colistin, imipenem, (meropenem,
doripenem), [tigecycline và sulbactam]
3. Sử dụng phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
• Liều tấn công imipenem or meropenem & tức thời dùng
tiếp theo liều thông thường với thời gian truyền kéo dài
trong 3-4 giờ
• Liều tấn công colistimethate (CMS) & liều duy trì
• Phối hợp hai hoặc 3 thuốc (1 carbapenem + colistin ±
sulbactam) được ưa chuộng hơn đơn trị liệu
4. Liệu pháp xuống thang tùy theo kết quả nhạy cảm của vi
khuẩn (or MIC) hoặc đáp ứng lâm sàng

44. Liệu pháp kết hợp dựa trên Carbapenem trong điều trị
nhiễm khuẩn với MDR Acinetobacter baumannii
Kết hợp giữa imipenem và colistin đối với MDR
A. baumannii cho thấy
• Vượt trội hơn các liệu pháp đơn của từng loại
Bổ sung sulbactam vào meropenem và colistin
• Có thể cải thiện điều trị.
Thử nghiệm lâm sàng về các biện pháp kết hợp
• Đặc biệt cần thiết
Kết hợp giữa imipenem và colistin đối với MDR
A. baumannii cho thấy
• Vượt trội hơn các liệu pháp đơn của từng loại
Bổ sung sulbactam vào meropenem và colistin
• Có thể cải thiện điều trị.
Thử nghiệm lâm sàng về các biện pháp kết hợp
• Đặc biệt cần thiết
Pongpech P, Amornnopparattanakul S, Panapakdee S, Fungwithaya S, Nannha P, Dhiraputra C, Leelarasamee A. Antibacterial activity of
carbapenem-based combinations against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71.

45. Phân tích dược động học của Colistin
Methanesulfonate và Colistin sau khi tiêm tĩnh
mạch trên bệnh nhân nặng do nhiễm khuẩn Gram
âm.
D. Plachouras, M. Karvanen, LE Friberg, E Papadomichelakis, A. Antoniadou, I.
Tsangaris, I. Karaiskos, G. Poulakou, F. Kontopidou, A. Armaganidis, O. Cars, and H.
Giamarellou
4th Department of Internal Medicine1 and 2nd Department of Critical Care
Medicine,4 Medical School, Athens University, Athens,
Greece, and Department of Medical Sciences2 and Department of Pharmaceutical
Biosciences,3 Uppsala University, Uppsala, Sweden
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009;53:3430–6.
Dữ liệu về liều Colistin tối ưu
Phân tích dược động học của Colistin
Methanesulfonate và Colistin sau khi tiêm tĩnh
mạch trên bệnh nhân nặng do nhiễm khuẩn Gram
âm.
D. Plachouras, M. Karvanen, LE Friberg, E Papadomichelakis, A. Antoniadou, I.
Tsangaris, I. Karaiskos, G. Poulakou, F. Kontopidou, A. Armaganidis, O. Cars, and H.
Giamarellou
4th Department of Internal Medicine1 and 2nd Department of Critical Care
Medicine,4 Medical School, Athens University, Athens,
Greece, and Department of Medical Sciences2 and Department of Pharmaceutical
Biosciences,3 Uppsala University, Uppsala, Sweden
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009;53:3430–6.

46. Normal renal function
Chức năng thận bình thường
colistimethate (CMS)
Nồng độ Colistin ban đầu sau truyềnCMS
Chỉ truyền 12 MU CMS đạt được nồng độ
mong muốn trong vòng 6h

47. Liều CMS hiện tại ở bệnh nhân điển hình
1. 3 MU (240 mg of CMS)
2. Truyền trong 15 phút
3. Mỗi 8 h (q8h)
Liều thay thế
1. Liều tấn công
1.1 9 MU CMS (720 mg of CMS)
1.2 12 MU CMS (960 mg of CMS)
2. Thời gian truyền
2.1 15 minutes
2.2 2 giờ
3. Liều duy trì
• 4.5 MU (360 mg) CMS
• Truyền trong 15 phút mỗi 12h (q12h)
Liều Colistin theo mô hình dự đoán CMS ở bệnh
nhân nặng
Liều CMS hiện tại ở bệnh nhân điển hình
1. 3 MU (240 mg of CMS)
2. Truyền trong 15 phút
3. Mỗi 8 h (q8h)
Liều thay thế
1. Liều tấn công
1.1 9 MU CMS (720 mg of CMS)
1.2 12 MU CMS (960 mg of CMS)
2. Thời gian truyền
2.1 15 minutes
2.2 2 giờ
3. Liều duy trì
• 4.5 MU (360 mg) CMS
• Truyền trong 15 phút mỗi 12h (q12h)
Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, et al. Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in
critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:3430–6

48. J Med Assoc Thai Vol. 93 No. 2 2010

49. CóCó
Điều trị theo kinh nghiệm
MRSA
Suy thận hoặc sử dụng
aminoglycoside hoặc tuổi > 65
Suy thận hoặc sử dụng
aminoglycoside hoặc tuổi > 65
Linezolid
CÓCÓKHÔNGKHÔNG
Vancomycin/
Teicoplanin
2 YTNC chính gây MRSA (> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)?
HOẶC 1 YTNC và phết thanh khí quản dương tính Gram + cocci
2 YTNC chính gây MRSA (> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)?
HOẶC 1 YTNC và phết thanh khí quản dương tính Gram + cocci
J Infectious 2009; 59 (S1): S25–S31
LinezolidVancomycin/
Teicoplanin
Cấy/Đáp ứngCấy/Đáp ứng MRSAMSSA
Cấy âm tính:
Ngưng thuốc
Cấy âm tính:
Ngưng thuốc
Oxacillin
(nếu không dị ứng
PCN)
Ngưng vancomycin và
sử dụng linezolid
Đáp ứng LSĐáp ứng LS
CÓCÓ
Tiếp tục
KHÔNGKHÔNG
Nếu vancomycin  chuyển sang linezolid
Nếu linezolid  Thêm rifampin

51. Điều trị ngắn ngày VPTMMortality(%)
PulmonaryInfection
Recurrence(%)
15
20
25
30
40
26%
29%17%
19%
90% CI:
–3.7–6.9; P=.41
Prospective, multicenter, randomized, double-blind trial (France)
90% CI:
–3.2–9.1; P=.16
CI=confidence interval.
Chastre J, et al. JAMA. 2003;290(19):2588-2598.
Mortality(%)
8-Day
Regimen
PulmonaryInfection
Recurrence(%)
0
5
10
15
0
10
20
15-Day
Regimen
8-Day
Regimen
15-Day
Regimen
35/20437/197 53/20457/197
 Tất cả BN được điều trị KS ban đầu thích hợp

52. 12 bước để phòng ngừa đề kháng
kháng sinh ở b/n nội trú người lớn
PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG
1 Chích ngừa
2 Loại bỏ catheter
PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG
1 Chích ngừa
2 Loại bỏ catheter
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU
QUẢ NHIỄM TRÙNG
3 Tìm bệnh nguyên
4 Tham vấn chuyên gia
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU
QUẢ NHIỄM TRÙNG
3 Tìm bệnh nguyên
4 Tham vấn chuyên gia
SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH
5 Thực hành kiểm soát KS
6 Sử dụng số liệu tại chỗ
7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm
8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”
9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin
10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc
không thể
SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH
5 Thực hành kiểm soát KS
6 Sử dụng số liệu tại chỗ
7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm
8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”
9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin
10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc
không thể
PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH
11 Phân lập bệnh nguyên
12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm
PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH
11 Phân lập bệnh nguyên
12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm
Centers for Disease Control. Available at
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December2001

53. NhiNhiệệm vm vụụ ququảản lý kháng sinhn lý kháng sinh
(Antibiotic Stewardship)(Antibiotic Stewardship)
 ĐềĐề khángkháng KSKS ngàyngày càngcàng giagia tăngtăng
 CácCác KSKS mớimới đượcđược nghiênnghiên cứucứu vàvà sửsử dụngdụng rấtrất
ítít..
 VấnVấn đềđề đặtđặt rara làlà làmlàm thếthế nàonào duyduy trìtrì hiệuhiệu quảquả
củacủa cáccác KSKS hiệnhiện cócó ((NhiệmNhiệm vụvụ quảnquản lýlý KS):KS):
 HạnHạn chếchế sựsự đềđề khángkháng KSKS
 KéoKéo dàidài hiệuhiệu quảquả củacủa cáccác thuốcthuốc hiệnhiện cócó
 CảiCải thiệnthiện kếtkết quảquả củacủa bnbn
 GiảmGiảm cáccác chichi phíphí dodo nhiễmnhiễm trùngtrùng liênliên quanquan đếđế
chămchăm sócsóc yy tếtế (HAIs)(HAIs)
 ĐềĐề khángkháng KSKS ngàyngày càngcàng giagia tăngtăng
 CácCác KSKS mớimới đượcđược nghiênnghiên cứucứu vàvà sửsử dụngdụng rấtrất
ítít..
 VấnVấn đềđề đặtđặt rara làlà làmlàm thếthế nàonào duyduy trìtrì hiệuhiệu quảquả
củacủa cáccác KSKS hiệnhiện cócó ((NhiệmNhiệm vụvụ quảnquản lýlý KS):KS):
 HạnHạn chếchế sựsự đềđề khángkháng KSKS
 KéoKéo dàidài hiệuhiệu quảquả củacủa cáccác thuốcthuốc hiệnhiện cócó
 CảiCải thiệnthiện kếtkết quảquả củacủa bnbn
 GiảmGiảm cáccác chichi phíphí dodo nhiễmnhiễm trùngtrùng liênliên quanquan đếđế
chămchăm sócsóc yy tếtế (HAIs)(HAIs)
Antimicrobial Stewardship – Current Opinion in Infectious Diseases 2011 24 (supp) S11-S20

54. KẾT LUẬN
 Kháng thuốc ngày càng trầm trọng trên hầu
hết các vi khuẩn
 Nguồn kháng sinh ngày càng cạn kiệt , 
khó trị ,
  Tăng tử vong
  Tăng thời gian nằm viện
  Tăng chi phí điều trị
CẦN CÓ MỘT KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG
CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHÔN NGOAN
 Kháng thuốc ngày càng trầm trọng trên hầu
hết các vi khuẩn
 Nguồn kháng sinh ngày càng cạn kiệt , 
khó trị ,
  Tăng tử vong
  Tăng thời gian nằm viện
  Tăng chi phí điều trị
CẦN CÓ MỘT KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG
CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHÔN NGOAN

55. Vi khuẩn
ĐĐềề kháng kháng sinh:kháng kháng sinh:
ChiChiếến ln lượược phòng ngc phòng ngừừa chínha chính
Phòng
nhiễm trùng
Phòng ngừa
lây lan
Vi khuẩn đề kháng kháng sinhVi khuẩn nhạy cảm
Nhiễm trùng
Phòng
nhiễm trùng
Dùng tối ưu
Đề kháng kháng sinh
Phòng ngừa
lây lan
Dùng Kháng sinh
Chẩn đoán và
điều trị hiệu
quả

56. CHÂN THÀNH CẢMƠN !