NỘI KHOA

1. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 11
1.4. Dòch vaø ñieän giaûi
NOÀNG ÑOÄ OSMOL HUYEÁT THANH
YÙ nghóa laâm saøng cuûa caùc giaù trò noàng
ñoä osmol huyeát thanh khaùc nhau ñöôïc
trình baøy trong Baûng 1.6
Giaù trò xaáp xæ coù theå tính ñöôïc baèng
caùch duøng Eq1 – 1
Baûng 1 – 6. Caùc töông quan laâm saøng cuûa noàng ñoä
osmol huyeát thanh
Giaù trò (mOsm/L) Nhaän xeùt
282 – 295 Bình thöôøng
< 240 hoaëc > 321 Giaù trò gaây hoaûng sôï
> 320 Nguy cô suy thaän
> 384 Gaây saûng
> 400 Nguy cô co giaät toaøn theå
> 420 Thöôøng töû vong

2. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 12
Noàng ñoä Osmol (mOsm/L) = 2 x   
  
[BUN] [glucose]
[Na ] [K ]
2,8 18
Eq1-1
Chuù yù: Chöõ trong ngoaëc vuoâng [ ] ñaïi dieän cho noàng ñoä huyeát thanh (tính baèng mEq/L ñoái vôùi ñieän giaûi)
1.4.1 Caùc baát thöôøng ñieän giaûi
1.4.1.1 Natri
Noäi tieát toá choáng lôïi tieåu
Nguoàn goác chính cuûa nanopeptide arginine vasopressin, AKA noäi tieát toá choáng lôïi tieåu (ADH) laø phaàn teá baøo
lôùn cuûa nhaân treân thò cuûa vuøng döôùi ñoài. Noù ñöôïc chuyeån ñi doïc theo caùc sôïi truïc trong boù treân thò – tuyeán yeân
ñeán tuyeán yeân sau (tuyeán yeân thaàn kinh) ôû ñoù noù ñöôïc phoùng thích vaøo ñaïi tuaàn hoaøn. Taát caû taùc ñoäng cuûa
ADH laø do söï gaén keát cuûa noäi tieát toá naøy vaøo caùc thuï theå gaén maøng chuyeân bieät treân beà maët caùc teá baøo ñích22
.
Moät trong nhöõng aûnh höôûng chính cuûa ADH laø taêng tính thaám cuûa oáng thaän xa daãn ñeán taêng taùi haáp thu nöôùc,
pha loaõng maùu tuaàn hoaøn vaø taïo ra nöôùc tieåu coâ ñaëc. Kích thích sinh lyù maïnh nhaát ñeå ADH phoùng thích laø söï
gia taêng noàng ñoä osmol huyeát thanh, moät kích thích ít maïnh hôn laø söï giaûm theå tích noäi maïch. ADH cuõng ñöôïc
tieát ra khi thieáu glucocorticoid, vaø noù bò öùc cheá bôûi caùc glucocorticoid ngoaïi sinh vaø caùc thuoác adrenergic. ADH
cuõng laø moät chaát gaây co maïch maïnh.
GIAÛM NATRI MAÙU
Giaûm natri maùu coù theå xaûy ra trong nhöõng tình traïng coù quaù taûi theå tích nhö suy tim öù huyeát. Tuy nhieân,
giaûm natri maùu ôû caùc beänh nhaân ngoaïi thaàn kinh chuû yeáu gaëp trong:
 Hoäi chöùng tieát hooùcmoân choáng lôïi tieåu khoâng phuø hôïp (SIADH, xem döôùi ñaây): giaûm natri maùu
do pha loaõng vôùi theå tích noäi maïch taêng hoaëc bình thöôøng. Thöôøng ñieàu trò baèng haïn cheá dòch
 Tieâu hao muoái trong naõo (CSW): taêng tieát natri nieäu khoâng phuø hôïp vôùi hao huït theå tích. Ñieàu trò
baèng buø natri vaø theå tích (traùi ngöôïc vôùi SIADH), caùc trieäu chöùng loaïn taâm thaàn do CSW coù theå
naëng theâm neáu haïn cheá dòch23
(xem trang 14)
 Giaûm natri maùu haäu phaãu: moät tình traïng hieám thöôøng ñöôïc moâ taû ôû phuï nöõ treû, khoûe maïnh traûi
qua phaãu thuaät choïn loïc 24
.
Do caùc cô cheá buø tröø chaäm trong naõo, moät söï giaûm natri huyeát thanh daàn daàn ñöôïc chòu ñöïng
toát hôn laø giaûm nhanh. Caùc trieäu chöùng cuûa giaûm natri maùu nheï hoaëc daàn daàn bao goàm chaùn aên, nhöùc
ñaàu, deã bò kích thích, vaø yeáu cô. Giaûm natri maùu naëng (< 120 mmol/L) hoaëc giaûm nhanh (> 0,5
mmol/giôø) coù theå gaây kích thích thaàn kinh cô, phuø naõo, giaät cô vaø voïp beû/chuoät ruùt, buoàn noân/noân oùi, luù
laãn, co giaät, ngöng thôû vaø coù theå toån thöông thaàn kinh vónh vieãn, hoân meâ hoaëc töû vong.
Huûy myelin caàu naõo trung öông
Maëc duø vieäc ñieàu chænh quaù chaäm tình traïng giaûm natri maùu ñi keøm vôùi taêng beänh taät vaø töû
vong25
, ñieàu trò nhanh quaù möùc laïi keøm theo söï huûy myelin caàu naõo trung öông (CPM), hoäi chöùng maát
myelin thaåm thaáu AKA, moät roái loaïn hieám gaëp ôû chaát traéng caàu naõo26
cuõng nhö nhöõng khu vöïc khaùc
cuûa chaát traéng ñaïi naõo, laàn ñaàu tieân ñöôïc moâ taû ôû nhöõng ngöôøi nghieän röôïu27
, taïo ra lieät meàm töù chi
ngaám ngaàm, thay ñoåi tình traïng tri giaùc, vaø baát thöôøng daây thaàn kinh soï vôùi beà ngoaøi lieät giaû haønh naõo.
Trong moät baøi ñieåm28
, khoâng beänh nhaân naøo bò CPM khi ñöôïc ñieàu trò chaäm nhö neâu ra döôùi ñaây. Daãu
vaäy, tyû leä ñieàu chænh töông quan keùm vôùi CPM; coù theå raèng qui moâ laø bieán soá quyeát ñònh29
. Caùc ñaëc
ñieåm thöôøng gaëp ôû beänh nhaân bò CPM laø28
:
 Chaäm treã trong chaån ñoaùn giaûm natri maùu vôùi haäu quaû laø ngöng thôû hoaëc co giaät coù khaû naêng
coù côn giaûm oxy maùu.
 Ñieàu chænh nhanh choùng veà natri maùu bình thöôøng hoaëc taêng (> 135 mEq/L) trong voøng 48 giôø
baét ñaàu ñieàu trò.
 Taêng natri huyeát thanh theâm hôn 25 mgEq/L trong voøng 48 giôø baét ñaàu ñieàu trò
 Ñieàu chænh quaù möùc natri huyeát thanh ôû beänh nhaân bò beänh naõo do gan.
 Chuù yù: nhieàu beänh nhaân bò CPM laø naïn nhaân cuûa beänh lyù gaây suy yeáu maïn,

3. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 13
suy dinh döôõng hoaëc nghieän röôïu vaø chöa heà bò giaûm natri maùu. Nhieàu ngöôøi coù ñôït thieáu oxy/giaûm oxy moâ30
.
 Coù giaûm natri maùu > 24 giôø tröôùc khi ñieàu trò29
.
ÑIEÀU TRÒ GIAÛM NATRI MAÙU
Beänh nhaân bò giaûm natri maùu trong thôøi löôïng khoâng roõ coù leõ coù giaûm natri maùu maïn neáu chæ coù trieäu
chöùng toái thieåu, vaø neân ñöôïc ñieàu trò chaäm, toát hôn neân baèng haïn cheá dòch. Nhöõng ngöôøi bò giaûm natri maùu caáp coù
trieäu chöùng (co giaät, u aùm tri giaùc hoaëc hoân meâ) neân ñöôïc ñieàu trò nhanh choùng vì söï hieän dieän cuûa caùc trieäu chöùng
heä thaàn kinh trung öông ñaõ ñöôïc chöùng minh laø ñi keøm vôùi phuø naõo (Xquang vaø moå xaùc) vaø coù theå baùo tröôùc saép
xaûy ra tuït naõo vaø ngöng tim ngöng thôû.
Caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng bò giaûm natri maùu vôùi thôøi löôïng khoâng roõ laø nhöõng ngöôøi coù nguy cô bò di
chöùng thaàn kinh, vaø neân baét ñaàu baèng ñieàu chænh 10%, theo sau laø ñieàu trò daàn daàn hôn nhö neâu ra sau ñaây29
.
Phöông phaùp sau ñaây ñeå ñieàu chænh giaûm natri maùu ([Na+
] < 125mEq/L laø ñi keøm vôùi nguy cô thaáp phaùt trieån CPM
(maëc duø coù theå khoâng xaùc ñònh ñöôïc tyû leä ñieàu chænh hoaøn toaøn khoâng coù nguy cô):
1. x CAÅN TROÏNG: traùnh natri maùu bình thöôøng hoaëc taêng trong ñieàu chænh, kieåm tra möùc [Na+
] huyeát thanh
thöôøng xuyeân vaø chænh ñieàu trò nhö sau:
 ngöng neáu [Na+
] huyeát thanh ≥ 126 mEq/L trong moät giai ñoaïn  17 ±1 giôø
 ngöng neáu thay ñoåi [Na+
] huyeát thanh laø ≥ 10 mEq/L trong 24 giôø31
 khoâng vöôït quaù toác ñoä ñieàu chænh  1,3 ± 0,2 mEq/L/giôø.
2. Tieâm truyeàn chaäm NaCl 3% (513 mEq/L) hoaëc 5% (856 mEq/L) ñeå tuaân thuû theo tieâu chuaån treân (baét ñaàu
baèng 25 – 50 cc/giôø dung dòch 3% vaø theo doõi saùt [Na+
])
3. Duøng ñoàng thôøi furosemide (LasixR
)32
ñeå phoøng ngöøa quaù taûi theå tích laøm taêng yeáu toá thaûi natri nieäu cuûa
nhó vaø haäu quaû laø thaûi qua ñöôøng tieåu löôïng Na+
boå sung ñöôïc ñöa vaøo.
4. Ño löôøng K+
maát trong nöôùc tieåu vaø buø laïi töông öùng.
HOÄI CHÖÙNG TIEÁT NOÄI TIEÁT TOÁ KHAÙNG LÔÏI TIEÅU KHOÂNG PHUØ HÔÏP
Nhöõng ñieåm chính
 Phoùng thích ADH khi khoâng coù kích thích sinh lyù (thaåm thaáu)
 Daãn ñeán giaûm natri maùu vôùi noàng ñoä osmol nöôùc tieåu cao
 Thöôøng keøm taêng theå tích maùu (ít khi coù theå tích maùu bình thöôøng)
 Coù theå gaëp vôùi nhöõng ung thö nhaát ñònh vaø nhieàu baát thöôøng noäi soï
 Quan troïng laø phaûi phaân bieät vôùi tieâu hao muoái naõo gaây ra giaûm theå tích maùu
SIADH, hoäi chöùng AKA Schwartz – Bartter, ñaàu tieân ñöôïc moâ taû vôùi ung thö pheá quaûn. Noù laø söï phoùng thích noäi tieát
toá choáng lôïi tieåu (ADH) khi khoâng coù kích thích sinh lyù (thaåm thaáu). Ñieàu naøy daãn ñeán noàng ñoä osmol nöôùc tieåu
taêng vaø baønh tröôùng theå tích dòch ngoaïi baøo gaây ra giaûm natri maùu pha loaõng, laøm quaù taûi dòch (taêng theå tích maùu)
nhöng SIADH cuõng coù theå xaûy ra vôùi theå tích maùu bình thöôøng. Vì nhöõng lyù do khoâng roõ, phuø khoâng xaûy ra.
Caên nguyeân cuûa SIADH
Giaûm natri maùu cuûa SIADH phaûi ñöôïc phaân bieät vôùi tình traïng do tieâu hao muoái naõo (CSW) (xem döôùi ñaây). Coù theå
gaëp SIADH trong nhöõng beänh caûnh sau (xem tham khaûo 33
ñeå coù danh saùch saâu roäng hôn):
1. U aùc tính: ñaëc bieät töø pheá quaûn
2. Nhieàu quaù trình noäi soï bao goàm:
A. Vieâm maøng naõo: ñaëc bieät ôû beänh nhi, cuõng coù vieâm maøng naõo do lao.
B. Chaán thöông: gaëp ôû 4,6% beänh nhaân chaán thöông ñaàu
C. Taêng aùp löïc noäi soï
D. Khoái u
E. Sau moå soï
F. SAH (chuù yù: loaïi tröø CSW maø caàn ñieàu trò khaùc, xem döôùi ñaây)
3. Nhieàu roái loaïn phoåi
A. aùc tính
B. lao phoåi
C. beänh naám Aspergillus
4. Ñoâi khi xaûy ra thöù phaùt sau thieáu maùu
5. Vôùi stress, ñau traàm troïng, buoàn noân hoaëc huyeát aùp thaáp (taát caû ñeàu coù theå kích thích tieát ADH)
6. Thænh thoaûng gaëp ôû roái loaïn chuyeån hoùa porphyrin giaùn ñoaïn caáp (AIP)
7. Thuoác:
A. Chlorpropramide (Diabinese®
): coù theå gaây SIADH “töông ñoái” baèng caùch


4. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 14
laøm thaän taêng nhaïy caûm vôùi ADH noäi sinh
B. Oxytocin: coù moät ít “hoaït tính cheùo” vôùi ADH, vaø cuõng coù theå coù ADH laãn vaøo.
C. Lôïi tieåu thiazide: hydrochlorothiazide… (xem trang 18),
D. Carbamazepine (Tegretol®
)
CHAÅN ÑOAÙN SIADH
Noùi chung, 3 tieâu chuaån chaån ñoaùn laø: giaûm natri maùu, nöôùc tieåu coâ ñaëc khoâng phuø hôïp, vaø khoâng coù
baèng chöùng roái loaïn chöùc naêng thaän hoaëc thöôïng thaän. Chi tieát hôn:
1. natri huyeát thanh thaáp (haï natri maùu): thöôøng < 134 mEq/L
2. noàng ñoä osmol huyeát thanh thaáp: < 280 mOsm/L
3. natriA
nieäu cao (tieâu hao muoái): ít nhaát > 18 mEq/L, thöôøng 50 – 150.
4. tyû leä noàng ñoä osmol nöôùc tieåu: huyeát thanh cao, thöôøng 1,5 – 2,5 : 1 nhöng coù theå 1 : 1
5. Chöùc naêng thaän bình thöôøng (kieåm tra BUN & creatinine): BUN thöôøng < 10
6. Chöùc naêng thöôïng thaän bình thöôøng (khoâng haï aùp, khoâng taêng kali maùu)
7. Khoâng coù nhöôïc giaùp
8. Khoâng coù daáu hieäu maát nöôùc hoaëc dö nöôùc (ôû nhieàu beänh nhaân bò beänh naõo caáp, coù giaûm theå
tích maùu quan troïng thöôøng do CSW (xem sau ñaây) vaø vì ñaây laø moät kích thích gaây tieát ADH, söï
phoùng thích ADH coù theå laø “phuø hôïp”34
)
Neáu caàn laøm theâm xeùt nghieäm, test taûi nöôùc ñöôïc xem laø kieåm tra xaùc ñònh35
. Beänh nhaân ñöôïc yeâu caàu
tieâu thuï löôïng taûi nöôùc 20ml/kg cho ñeán 1500ml. Neáu khoâng coù suy thaän hoaëc thöôïng thaän, maø beänh
nhaân khoâng thaûi ñöôïc 65% löôïng taûi nöôùc treân trong 4 giôø hoaëc 80% trong 5 giôø thì chaån ñoaùn xaùc ñònh
SIADH. X CAÅN TROÏNG: test naøy nguy hieåm neáu [Na+
] huyeát thanh luùc baét ñaàu laø ≤ 124 mEq/L hoaëc
neáu beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa haï natri maùu.
Moät caùch khaùc laø ño löôøng möùc ñoä ADH huyeát thanh hoaëc nöôùc tieåu maø bình thöôøng khoâng phaùt hieän
ñöôïc trong giaûm natri maùu do nhöõng nguyeân nhaân khaùc. Trong SIADH, thöôøng phaùt hieän ñöôïc ADH
taêng quaù möùc vôùi Natri huyeát thanh thaáp
Trieäu chöùng cuûa SIADH
Trieäu chöùng cuûa SIADH laø caùc trieäu chöùng cuûa giaûm natri maùu (luù laãn, lô mô, n/v, hoân meâ, co giaät) vaø
coù theå quaù taûi dòch. Neáu nheï, hoaëc neáu giaûm [Na+
] töø töø, tình traïng coù theå dung naïp ñöôïc. [Na+
] < 120 –
125 mEq/L haàu nhö luoân luoân gaây trieäu chöùng. Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù khaùt nghòch lyù (khoâng
phuø hôïp).
ÑIEÀU TRÒ
Phaûi baûo ñaûm raèng giaûm natri maùu khoâng do CSW (xem döôùi ñaây) tröôùc khi haïn cheá dòch.
Ñieàu trò SIADH caáp
 Neáu do thieáu maùu: thöôøng ñaùp öùng vôùi truyeàn maùu
 Neáu nheï vaø khoâng coù trieäu chöùng: haïn cheá dòch < 1L/ngaøy (nhi: 1L/m2
/ngaøy) (caån troïng trong
SAH: xem giaûm natri maùu sau SAH, trang 788)
 Neáu naëng hoaëc coù trieäu chöùng: duøng nöôùc muoái öu tröông vaø, neáu caàn, furosemide (xem trang
13) CAÅN TROÏNG: CPM coù theå ñi keøm khi ñieàu chænh quaù nhanh (xem trang 12)
Ñieàu trò SIADH maïn
 Haïn cheá dòch daøi haïn: 1200 – 1800 ml/ngaøy
 Demeclocycline: 150 – 300mg uoáng moãi 6 giôø, ñaây laø moät loaïi khaùng sinh tetracycline coù ñoái
vaän phaàn naøo vôùi aûnh höôûng cuûa ADH treân caùc oáng thaän36-38
.
 Furosemide (Lasix®
):  40mg uoáng/ngaøy (ngaøy moät laàn) cuøng vôùi cheá ñoä aên nhieàu natri vaø theo
doõi tình traïng kieàm maùu giaûm clo39
.
 Phenytoin (Dilantin®
): coù theå öùc cheá phoùng thích ADH
 Lithium: khoâng hieäu quaû laém vaø coù nhieàu taùc duïng phuï
TIEÂU HAO MUOÁI NAÕO
Tieâu hao muoái naõo (CSW): maát natri qua thaän do beänh noäi soï, gaây ra giaûm natri maùu vaø giaûm theå tích
dòch ngoaïi baøo35
. CAÅN TROÏNG: beänh nhaân bò SAH phình maïch coù theå coù CSW vôùi giaûm natri maùu baét
chöôùc beänh caûnh SIADH, tuy nhieân thöôøng cuõng coù giaûm theå tích maùu trong CSW. Trong hoaøn caûnh
naøy, haïn cheá dòch coù theå laøm naëng theâm söï thieáu maùu do co maïch35, 40-42
____________
A. Khoâng coù giaûi thích ñaày ñuû veà natri nieäu cao trong SIADH

5. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 15
Cô cheá theo ñoù thaän khoâng giöõ ñöôïc Natri trong CSW vaãn chöa roõ, vaø coù theå hoaëc do moät yeáu toá taêng thaûi natri
nieäu chöa xaùc ñònh ñöôïc hoaëc do caùc cô cheá kieåm soaùt thaàn kinh tröïc tieáp (xem giaûm natri maùu sau SAH, trang
788)
Caùc xeùt nghieäm (ñieän giaûi vaø noàng ñoä
osmol huyeát thanh vaø nöôùc tieåu) coù theå
gioáng nhau giöõa SIADH vaø CSW43
. Hôn
nöõa, giaûm theå tích maùu trong CSW coù
theå kích thích tieát ADH. Ñeå phaân bieät:
CVP, PCWP, vaø theå tích huyeát töông
(xeùt nghieäm y hoïc haït nhaân) laø thaáp
trong giaûm theå tích maùu (nghóa laø CSW).
Baûng 1 – 7 so saùnh moät soá ñaëc ñieåm
cuûa CSW vaø SIADH, hai khaùc bieät quan
troïng nhaát laø theå tích ngoaïi baøo vaø caân
baèng muoái. Taêng [K+
] huyeát thanh vôùi
giaûm natri maùu laø khoâng töông thích vôùi
chaån ñoaùn SIADH.
Ñieàu trò CSW
Muïc tieâu: boài hoaøn theå tích vaø caân baèng
muoái döông. Buø dòch cho beänh nhaân
baèng NaCl 9‰ hoaëc ñoâi khi NaCl 3% öu
tröông. Cuõng coù theå buø muoái baèng ñöôøng
uoáng. Coù theå caàn caùc saûn phaåm maùu
neáu coù thieáu maùu. Ñieàu chænh nhanh
giaûm natri maùu ñi keøm vôùi CPM vaø neân
caån troïng traùnh ñieàu chænh loá (xem trang
13)
Fludrocortisone acetate taùc ñoäng tröïc
tieáp treân oáng thaän ñeå taêng söï haáp thu
natri. Coù baùo caùo ích lôïi khi cho 0,2mg
TM hoaëc uoáng haøng ngaøy trong CSW44
,
nhöng caùc bieán chöùng quan troïng nhö
phuø phoåi, haï kali maùu vaø HTN coù theå xaûy
ra.
Moät caùch ñieàu trò thay theá khaùc duøng
urea coù theå aùp duïng cho giaûm natri maùu do SIADH hoaëc CSW, vaø do ñoù coù theå ñöôïc söû duïng tröôùc khi xaùc minh
ñöôïc nguyeân nhaân: urea (Ureaphil®
) 0,5g/kg (hoøa tan 40g trong 100 – 150ml NS) tieâm truyeàn tónh maïch trong 30 –
60 phuùt moãi 8 giôø45
. Duøng NS + 20mEq KCl/L ôû 2ml/kg/giôø tieâm truyeàn tónh maïch ñeán khi giaûm natri maùu ñöôïc
ñieàu chænh (khaùc vôùi manitol, urea khoâng laøm taêng tieát ADH).
TAÊNG NATRI MAÙU
Ñònh nghóa: natri huyeát thanh > 150 mEq/L. ÔÛ beänh nhaân ngoaïi thaàn kinh, ña soá thöôøng gaëp trong beänh caûnh ñaùi
thaùo nhaït (DI) (xem döôùi ñaây)
Vì toång löôïng nöôùc cô theå bình thöôøng (TBW) laø  60% theå troïng bình thöôøng cuûa beänh nhaân, TBW hieän taïi cuûa
beänh nhaân coù theå ñöôïc tính baèng Eq 1 – 2



bình thöôøng bình thöôøng
hieän taïi
hieän taïi
+
hieän taïi
[Na ] x TBW
TBW
[Na ]
140 mEq/L x 0,6 x theå troïng thöôøng leä (kg)
=
[Na ]
Eq 1-2
Thieáu huït nöôùc töï do ñöôïc buø baèng Eq 1 – 3. Phaûi ñieàu chænh chaäm ñeå traùnh laøm naëng theâm phuø naõo. Moät nöûa
löôïng nöôùc thieáu ñöôïc buø trong 24 giôø, vaø phaàn coøn laïi cho tieáp trong 1 – 2 ngaøy keá. Buø caån thaän ADH thieáu trong
tröôøng hôïp DI thaät söï cuõng phaûi ñöôïc thöïc hieän (xem döôùi ñaây).
+
hieän taïi
thieáu huït nöôùc töï do = 0,6 x theå troïng thöôøng leä (kg) - TBW hieän taïi
[Na ] 140 mEq/L
= x 0,6 x theå troïng thöôøng leä (kg)
140 mEq/L
Eq 1-3
Baûng 1-7: CSW so vôùi SIADH35
Chæ soá CSW SIADH
Theå tích huyeát töông  (<
35ml/kg)

 Caân baèng muoái aâm bieán thieân
Trieäu chöùng vaø daáu hieäu
maát nöôùc
Coù Khoâng
Troïng löôïng   hoaëc khoâng 
PCWP  (< 8mg
Hg)
 hoaëc WNL
CVP  (< 6mm
Hg)
 hoaëc WNL
Haï aùp tö theá ñöùng + ±
Hematocrit   hoaëc khoâng 
Noàng ñoä osmol huyeát
thanh
 hoaëc
WNL

Tyû leä huyeát thanh [BUN] :
[creatinine]
 WNL
[Protein] huyeát thanh  WNL
[Na+
] nöôùc tieåu  
[K+
] huyeát thanh  hoaëc
khoâng 
 hoaëc khoâng 
[Axít uric] huyeát thanh WNL 
* Caùc chöõ vieát taét:  = giaûm,  = taêng,  taêng maïnh, WNL =
trong giôùi haïn bình thöôøng, no  = khoâng thay ñoåi, [ ] = noàng
ñoä, + = coù, ± = coù theå coù hoaëc khoâng

6. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 16
ÑAÙI THAÙO NHAÏT
Ñaëc ñieåm chính
 Do noàng ñoä ADH thaáp (hoaëc, hieám khi, do thaän khoâng nhaïy caûm vôùi ADH)
 Saûn löôïng nöôùc tieåu loaõng cao (< 200 mOsmol/L hoaëc tyû troïng < 1,003) vôùi noàng ñoä osmol huyeát thanh bình
thöôøng hoaëc cao
 Thöôøng ñi keøm vôùi theøm khaùt nöôùc, ñaëc bieät nöôùc ñaù
 Nguy hieåm bò maát nöôùc nghieâm troïng neáu khoâng ñöôïc xöû trí caån thaän.
Ñaùi thaùo nhaït (DI) laø do ADH khoâng ñuû, vaø gaây ra maát nöôùc vaø ñieän giaûi quaù möùc qua thaän. DI coù theå do 2 nhoùm
beänh sinh khaùc nhau:
 DI trung öông hoaëc thaàn kinh: möùc ADH döôùi bình thöôøng do roái loaïn chöùc naêng truïc döôùi ñoài – tuyeán yeân.
Ñaây laø loaïi caùc phaãu thuaät vieân thaàn kinh thöôøng gaëp nhaát.
 “DI do thaän”: do söï ñeà khaùng töông ñoái cuûa thaän vôùi möùc ADH bình thöôøng hoaëc treân bình thöôøng. Gaëp ôû
moät soá thuoác (xem döôùi ñaây)
Beänh sinh cuûa DI22
.
1. Ñaùi thaùo nhaït (thaàn kinh)
A. gia ñình (troäi nhieãm saéc theå thöôøng)
B. voâ caên
C. sau chaán thöông (keå caû phaãu thuaät)
D. khoái u: u soï haàu, di caên, u limphoâ…
E. u haït: beänh sacoâit thaàn kinh, beänh moâ baøo – huyeát
F. nhieãm khuaån : vieâm maøng naõo, vieâm naõo
G. töï mieãn
H. maïch maùu: phình maïch, hoäi chöùng Sheehan (ít khi gaây DI)
2. Ñaùi thaùo nhaït do thaän
A. gia ñình (laën lieân quan nhieãm saéc theå X)
B. haï kali maùu
C. taêng canxi maùu
D. hoäi chöùng Sjögren
E. thuoác: lithium, demeclocycline, colchicine…
F. beänh thaän maïn: vieâm ñaøi beå thaän, thoaùi hoùa daïng tinh boät, beänh teá baøo hình lieàm, beänh thaän ña
nang, sacoâit.
DI TRUNG ÖÔNG
Phaûi maát 85% khaû naêng cheá tieát ADH thì môùi xuaát hieän DI laâm saøng. Tieåu nhieàu ñaëc tröng (ña nieäu) vôùi noàng ñoä
osmol nöôùc tieåu thaáp, vaø (ôû beänh nhaân tænh) theøm khaùt nöôùc (chöùng khaùt nhieàu), ñaëc bieät nöôùc ñaù.
Chaån ñoaùn phaân bieät DI:
1. Ñaùi thaùo nhaït (thaàn kinh)
2. Ñaùi thaùo nhaït do thaän
3. Do taâm thaàn
A. Voâ caên: do caøi ñaët laïi trung taâm ñieàu hoøa kieåm soaùt noàng ñoä osmol cuûa dòch ngoaïi baøo.
B. Khaùt nhieàu do taâm thaàn
4. Lôïi tieåu thaåm thaáu: thí duï sau duøng mannitol hoaëc traøn glucose qua thaän
5. Duøng lôïi tieåu: furosemide, hydrochlorothiazide ……
DI trung öông coù theå gaëp trong caùc tình huoáng sau:
1. Sau phaãu thuaät qua xöông böôùm hoaëc caét boû u soï haàu: (thöôøng thoaùng qua, do ñoù traùnh thuoác coù taùc
duïng daøi ñeán khi coù theå xaùc ñònh ñöôïc laø caàn duøng daøi haïn). Toån thöông thuøy sau hoaëc cuoáng tuyeán yeân
thöôøng gaây moät trong 3 kieåu DI46
A. DI thoaùng qua: löôïng nöôùc tieåu (UO) treân bình thöôøng vaø khaùt nhieàu bình thöôøng laïi sau  12 – 36
giôø haäu phaãu.
B. DI “keùo daøi” : löôïng nöôùc tieåu vaãn treân bình thöôøng trong thôøi gian daøi (coù theå nhieàu thaùng) hoaëc
thaäm chí thöôøng xuyeân: chæ khoaûng
1
3
nhöõng beänh nhaân naøy khoâng trôû veà gaàn bình thöôøng moät
naêm haäu phaãu.
C. “ñaùp öùng 3 pha”: ít gaëp nhaát
 pha 1: toån thöông tuyeán yeân laøm giaûm möùc ADH trong 4 – 5 ngaøy  DI (tieåu nhieàu/khaùt nhieàu)
 pha 2: söï cheát teá baøo phoùng thích ADH trong 4 – 5 ngaøy keá  bình thöôøng laïi thoaùng qua hoaëc thaäm chí giöõ
nöôùc nhö SIADH (löu yù: coù nguy cô voâ tình tieáp tuïc ñieàu trò vasopressin vöôït quaù pha DI ban ñaàu vaøo ñeán
pha naøy gaây ra pha loaõng maùu quan troïng).
 pha 3: giaûm hoaëc khoâng tieát ADH  hoaëc DI thoaùng qua (nhö trong “A” treân ñaây) hoaëc DI “keùo daøi” (nhö
trong “B” treân ñaây).


7. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 17
2. sau cheát naõo (vuøng döôùi ñoài ngöng saûn xuaát ADH).
3. moät soá u nhaát ñònh (thí duï u soï haàu, thöôøng sau phaãu thuaät): hieám, vì toån thöông ôû tuyeán yeân hoaëc thaáp
döôùi cuoáng khoâng ngaên caûn söï saûn xuaát vaø phoùng thích ADH do caùc nhaân döôùi ñoài.
4. caùc toån thöông khoái khaùc ñeø eùp vuøng döôùi ñoài: thí duï phình ñoäng maïch thoâng tröôùc cuûa naõo.
5. sau toån thöông ñaàu: chuû yeáu nöùt vôõ soï neàn (maët doác) (xem trang 666)
6. vôùi vieâm naõo hoaëc vieâm maøng naõo
7. do thuoác:
A. ethanol vaø phenytoin coù theå öùc cheá phoùng thích ADH
B. caùc steroid ngoaïi sinh döôøng nhö laøm “loä ra” DI vì chuùng coù theå ñieàu chænh suy thöôïng thaän (xem
Chaån ñoaùn döôùi ñaây) vaø chuùng öùc cheá phoùng thích ADH
8. beänh u haït Wegener: beänh vieâm maïch (xem trang 61)
9. vieâm: vieâm tuyeán yeân lympho baøo47
(xem trang 928) hoaëc vieâm tuyeán yeân pheãu thaàn kinh48
(tình traïng
rieâng bieät)
CHAÅN ÑOAÙN
Caùc yeáu toá sau thöôøng laø ñuû ñeå chaån ñoaùn DI, ñaëc bieät trong boái caûnh laâm saøng phuø hôïp:
1. nöôùc tieåu loaõng
A. noàng ñoä osmol nöôùc tieåu < 200 mOsm/L (thöôøng 50 – 150)A
hoaëc tyû troïng (SG) < 1,003 (coù theå
1,001 ñeán 1,005)
B. hoaëc khoâng coù khaû naêng coâ ñaëc nöôùc tieåu ñeán > 300mOsm/L khi coù maát nöôùc laâm saøng.
C. Chuù yù: lieàu lôùn mannitol nhö coù theå ñöôïc duøng trong chaán thöông ñaàu coù theå che laáp ñieàu naøy
baèng caùch taïo ra nöôùc tieåu coâ ñaëc hôn.
2. löôïng nöôùc tieåu (UO) > 250 cc/giôø (nhi: > 3cc/kg/giôø)
3. natri huyeát thanh bình thöôøng hoaëc treân bình thöôøng
4. chöùc naêng thöôïng thaän bình thöôøng: DI khoâng theå xaûy ra trong suy thöôïng thaän nguyeân phaùt vì caàn coù
hoaït tính mineralocorticoid toái thieåu ñeå thaän taïo nöôùc töï do, do ñoù caùc steroid coù theå laøm “loä ra” DI tieàm aån
baèng caùch ñieàu chænh suy thöôïng thaän.
Trong nhöõng tröôøng hôïp khoâng chaéc chaén, veõ noàng ñoä osmol nöôùc tieåu vaø huyeát thanh ñoàng thôøi leân bieåu ñoà treân
Hình 1-1
1. noàng ñoä osmol huyeát thanh thaáp : beänh
nhaân coù chöùng khaùt nhieàu.
2. neáu ñieåm noàng ñoä rôi vaøo khoaûng “bình
thöôøng”, caàn moät test gaây thieáu huït nöôùc
coù giaùm saùt ñeå xaùc ñònh xem lieäu beänh
nhaân coù coâ ñaëc ñöôïc nöôùc tieåu baèng söï
maát nöôùc (caån troïng: xem döôùi ñaây).
3. noàng ñoä osmol huyeát thanh cao : chaån
ñoaùn xaùc ñònh DI vaø khoâng caàn laøm theâm
xeùt nghieäm (ngoaïi tröø ñeå phaân bieät DI
trung öông so vôùi do thaän, neáu muoán) ñeå
phaân bieät trung öông vôùi do thaän, cho
Pitressin®
nöôùc 5U TDD: trong DI trung
öông noàng ñoä osmol nöôùc tieåu seõ taêng
gaáp ñoâi trong voøng 1 – 2 giôø.
4. veõ theâm nhieàu hôn moät ñieåm döõ lieäu coù
theå coù ích vì moät soá beänh nhaân coù khuynh
höôùng “dao ñoäng” xung quanh caùc vuøng
bieân.
_________
A. bình thöôøng, noàng ñoä osmol nöôùc tieåu trung bình khoaûng 500 – 800 mOsm/L (khoaûng cöïc ñoä: 50 -1400)
Hình 1-1: Dieãn giaûi noàng ñoä osmol huyeát thanh
so vôùi nöôùc tieåu ñoàng thôøi.
Noàngñoäosmolnöôùctieåu

8. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 18
Test maát nöôùc
Neáu vaãn chöa roõ, chaån ñoaùn DI ñöôïc khaúng ñònh baèng test gaây maát nöôùc (X CAÅN TROÏNG: chæ laøm khi coù giaùm saùt
chaët cheõ vì maát nöôùc nhanh vaø coù khaû naêng töû vong coù theå gaây ra DI). Test naøy hieám khi caàn thieát (neáu noàng ñoä
osmol huyeát thanh > 298 mOsm/LA
. Ngöng dòch truyeàn vaø khoâng cho beänh nhaân aên uoáng; kieåm tra noàng ñoä osmol
nöôùc tieåu moãi giôø.
1. tieáp tuïc test ñeán khi moät trong nhöõng ñieàu sau xaûy ra.
A. coù ñaùp öùng bình thöôøng: löôïng nöôùc tieåu giaûm, vaø noàng ñoä osmol nöôùc tieåu taêng ñeán
600 – 850 mOsm/L.
B. 6 – 8 giôø ñaõ troâi qua
C. noàng ñoä osmol nöôùc tieåu bình nguyeân (nghóa laø nhöõng thay ñoåi < 30 mOsm trong 3 giôø lieân tieáp).
D. beänh nhaân maát 3% theå troïng
2. neáu beänh nhaân khoâng coù ñaùp öùng bình thöôøng, thì :
A. cho ADH ngoaïi sinh (5U Pitressin®
nöôùc TDD), maø bình thöôøng seõ taêng noàng ñoä osmol nöôùc tieåu
leân > 300 mOsm/L.
B. kieåm tra noàng ñoä osmol nöôùc tieåu
30 vaø 60 phuùt sau
C. so saùnh noàng ñoä osmol nöôùc tieåu
cao nhaát sau khi duøng Pitressin®
vôùi noàng ñoä osmol nöôùc tieåu ngay
tröôùc khi duøng Pitressin®
döïa theo
Baûng 1-8
ÑIEÀU TRÒ DI
Xem Baûng 1-9 vaø Baûng 1-10 veà ñònh lieàu vaø thôøi löôïng taùc ñoäng cuûa caùc cheá phaåm vasopressin khaùc nhau
Baûng 1-9. Caùc cheá phaåm vasopressin hieän coù
Teân goác Teân thöông maïi Ñöôøng duøng Noàng ñoä Cheá phaåm Nhaø saûn xuaát
Desmopressin DDAVP®
TDD, TB, TM 4g/l 1 & 10ml Aventis
Desmopressin DDAVP®
xòt muõi Xòt muõi 100 g/ml, moãi
xòt cung caáp
10g
50 lieàu moãi chai Aventis
Desmopressin DDAVP®
vieân neùn Uoáng 0,1 vaø 0,2 mg Aventis
Arginine
vasopressin
Pitressin®
nöôùc TDD, TB 20 U/ml (50
g/ml)
0,5 vaø 1ml Parke – Davis
Boät thuøy sau tuyeán
yeân trong daàu
Pitressin tannate
trong daàu
TB (haáp thu
keùm)
5 U/ml 1 ml Parke – Davis
ÔÛ beänh nhaân ñi laïi ñöôïc coøn tænh taùo
Neáu DI nheï, vaø cô cheá khaùt töï nhieân coøn nguyeân veïn, höôùng daãn beänh nhaân chæ uoáng khi khaùt vaø hoï thöôøng “baét
kòp” löôïng nöôùc maát vaø seõ khoâng bò dö nöôùc. Neáu naëng, beänh nhaân coù theå khoâng tieáp tuïc nhaäp ñuû dòch (vaø vaøo ra
nhaø veä sinh lieân tuïc), trong tröôøng hôïp naøy cho:
1. desmopressin (DDAVP®
)
A. uoáng 0,1 mg uoáng 2 laàn/ngaøy, ñieàu chænh leân hoaëc xuoáng tuøy theo löôïng nöôùc tieåu (khoaûng lieàu
tieâu bieåu: 0,1 – 0,8 mg/ngaøy chia thaønh caùc lieàu)
B. xòt muõi: 2,5 g (0,025 ml) baèng phun / thoåi khí dung vaøo muõi ngaøy 2 laàn, ñònh lieàu leân ñeán 20 g 2
laàn ngaøy neáu caàn (xòt muõi coù theå duøng cho nhöõng lieàu laø boäi soá cuûa 10 g)
HOAËC
2. thuoác taêng ADH (taùc ñoäng chuû yeáu trong thieáu ADH moät phaàn maïn tính. Khoâng coù hieäu quaû khi hoaøn toaøn
khoâng coù ADH)
A. clofibrate (Atromid S®
) 500 mg uoáng 4 laàn/ngaøy
B. chlorpropramide: taêng nhaïy caûm thaän vôùi ADH
C. hydrochlorothiazide: lôïi tieåu thiazide coù theå taùc ñoäng baèng caùch gaây maát Na+
neân laøm taêng taùi haáp
thu ôû oáng thaän gaàn vaø ñaåy dòch ra khoûi oáng thaän xa laø nôi ADH coù taùc duïng. Ghi toa: thí duï
Dyazide®
1 uoáng haøng ngaøy (coù theå taêng leân ñeán 2 moãi ngaøy tuøy hoaøn caûnh)
ÔÛ beänh nhaân ñi laïi ñöôïc tænh taùo coù cô cheá khaùt bò toån haïi.
Neáu cô cheá khaùt khoâng coøn nguyeân veïn ôû beänh nhaân ñi laïi ñöôïc tænh taùo, hoï coù nguy cô bò maát nöôùc hoaëc quaù taûi
dòch. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân naøy:
1. daën beänh nhaân theo doõi löôïng nöôùc tieåu vaø caân naëng haøng ngaøy, caân baèng dòch xuaát vaø nhaäp
_________________
A. Trong DI coøn buø, noàng ñoä osmol huyeát thanh coù khaû naêng thaáp hôn vaø choàng laáp vôùi caùc giaù trò bình thöôøng49
.
Baûng 1-8. noàng ñoä osmol nöôùc tieåu cao nhaát sau khi
duøng Pitressin®
trong test gaây maát nöôùc
 veà Osm nöôùc tieåu Dieãn giaûi
< 5% taêng Bình thöôøng
6 – 67% taêng Thieáu ADH baùn phaàn
> 67% taêng Thieáu ADH naëng



9. ÑIEÀU TRÒ TOÅNG QUAÙT 1.4. Dòch vaø Ñieän giaûi 19
baèng caùch duøng thuoác khaùng lôïi tieåu khi caàn ñeå giöõ löôïng nöôùc tieåu hôïp lyù
2. laøm xeùt nghieäm haøng loaït (xaáp xæ haøng tuaàn) bao goàm natri huyeát thanh, BUN
ÔÛ beänh nhaân khoâng ñi laïi ñöôïc,
hoân meâ / lô mô hoaëc cheát naõo
(xem caû Xöû trí sau khi cheát naõo
ñoái vôùi hieán taëng cô quan, trang
169)
1. theo I’s & O’s moãi 1 giôø,
vôùi tyû troïng nöôùc tieåu moãi
4 giôø vaø baát cöù khi naøo
löôïng nöôùc tieåu >
250ml/giôø.
2. xeùt nghieäm : ñieän giaûi
huyeát thanh vôùi noàng ñoä
osmol moãi 6 giôø
3. ñieàu trò dòch tieâm truyeàn
tónh maïch (IV)
CAÊN BAÛN IV: D5 ½ nöôùc
muoái sinh lyù + 20 mEq
KCl/L ôû toác ñoä truyeàn phuø
hôïp (75 – 100ml/giôø)
COÄNG THEÂM: buø löôïng
nöôùc tieåu vöôït hôn löôïng
dòch caên baûn tieâm truyeàn
tónh maïch baèng ½ nöôùc
muoái sinh lyù
Chuù yù: ñoái vôùi beänh nhaân
haäu phaãu, neáu beänh
nhaân ñöôïc truyeàn dòch
ñaùng keå trong khi phaãu
thuaät, thì hoï coù theå coù lôïi
tieåu haäu phaãu phuø hôïp, trong tröôøng hôïp naøy duøng ½ NaCl 0,9% ñeå buø chæ  2/3 löôïng nöôùc
tieåu vöôït möùc caên baûn tieâm truyeàn tónh maïch.
4. neáu khoâng theå baét kòp söï maát dòch baèng buø qua tónh maïch (hoaëc sonde muõi daï daøy) (thöôøng vôùi
löôïng nöôùc tieåu > 300 ml/giôø, thì HOAËC:
 5 U arginine vasopressin (Pitressin®
nöôùc tieâm truyeàn TM/TB/TDD moãi 4-6 giôø (traùnh dòch treo
daàu tannate do söï haáp thu thaát thöôøng vaø thôøi löôïng bieán thieân)
HOAËC
 Vasopressin nhoû gioït TM : baét ñaàu baèng 0,2 U/phuùt & chænh lieàu (toái ña 0,9 U/phuùt)
HOAËC
 Desmopressin tieâm TDD/TM chænh lieàu theo löôïng nöôùc tieåu, lieàu thöôøng duøng ôû ngöôøi lôùn : 0,5 –
1ml (2 – 4 g) haøng ngaøy chia 2 lieàu.
Baûng 1 – 10. Thôøi gian trung bình cuûa nöôùc tieåu öu tröông
(so vôùi huyeát töông) †
Teân goác Ñöôøng duøng Lieàu löôïng Thôøi löôïng
taùc ñoäng
trung bình ‡
Desmopressin TDD, TB, TM 0,5 g 8 giôø
TDD, TB, TM 1,0 g §
12 giôø
TDD, TB, TM 2,0 g 16 giôø
TDD, TB, TM 4,0 g 20 giôø
Trong muõi 10 g (0,1 ml) 12 giôø
Trong muõi 15 g (0,15 ml) 16 giôø
Trong muõi 20 g (0,2 ml) 20 giôø
Arginine
vasopressin
TDD, TB 5U (12,5 g) 4 giôø
(khoaûng: 4-8)
Boät thuøy sau
tuyeán yeân
trong daàu
TB 5U 48 – 72 giôø
†
khôûi phaùt taùc ñoäng choáng lôïi tieåu cuûa nhöõng cheá phaåm naøy laø 30 –
45 phuùt sau khi ñöa thuoác vaøo (ngoaïi tröø boät tuyeán yeân trong daàu
phaûi maát 2 – 4 giôø môùi baét ñaàu taùc ñoäng)
‡
thôøi gian coù theå thay ñoåi ôû beänh nhaân naøy so vôùi beänh nhaân khaùc,
nhöng thöôøng nhaát quaùn ôû moãi caù nhaân.
§
chuù yù: 1g 2 laàn/ngaøy desmopressin coù hieäu quaû baèng 4 g moãi
ngaøy, nhöng hieån nhieân laø reû hôn.