HẠ NATRI MÁU

1. 1
HAÏ NATRI MAÙU
ThS. BS. LEÂ HÖÕU THIEÄN BIEÂN
MUÏC TIEÂU
- Bieát ñöôïc cô cheá sinh beänh cuûa haï natri maùu vaø cô cheá thích nghi cuûa naõo.
- Bieát ñöôïc caùch phaân loaïi haï natri maùu vaø moät soá nguyeân nhaân thöôøng gaëp.
- Bieát ñöôïc moät soá trieäu chöùng laâm saøng cuûa haï natri maùu.
- Bieát ñöôïc yù nghóa cuûa caùc xeùt nghieäm trong haï natri maùu.
- Hieåu ñöôïc caùch tieáp caän beänh nhaân haï natri maùu.
- Bieát caùch ñaùnh giaù theå tích dòch ngoaïi baøo.
- Bieát ñöôïc muïc tieâu ñieàu trò, caùch tính löôïng natri caàn buø, toác ñoä buø natri.
I. ÑAÏI CÖÔNG
- Haï natri maùu xaûy ra khi natri maùu giaûm döôùi 135 mEq/L.
- Ñaây laø loaïi roái loaïn ñieän giaûi thöôøng gaëp nhaát ôû caùc beänh nhaân noäi truù (2,5%).
- Ña soá beänh nhaân chæ bò haï natri maùu nheï vôùi caùc trieäu chöùng khoâng ñaùng keå. Tuy
nhieân moät soá beänh nhaân coù theå bi haï natri maùu naëng vôùi caùc trieäu chöùng thaàn kinh
nghieâm troïng (ví duï: hoân meä, co giaät). Ngoaøi ra, vieäc xöû trí haï natri maùu cuõng phaûi
heát söùc thaän troïng ñeå traùnh gaây ra caùc bieán chöùng nghieâm troïng hôn.
II. SINH LYÙ BEÄNH
1. Söï baøi tieát nöôùc töï do.
Noùi chung haøng ngaøy haàu heát löôïng nöôùc uoáng vaøo ñeàu khoâng coù chaát hoøa tan. Ñeå
giöõ cho noàng ñoä natri trong maùu oån ñònh, thaän phaûi thaûi moät löôïng nöôùc töï do töông
ñöông. Muoán laøm ñöôïc ñieàu naøy thaän phaûi duy trì ba cô cheá.
- Cô cheá 1: thaønh laäp loïc dòch (goàm nöôùc vaø ñieän giaûi) taïi caàu thaän.
- Cô cheá 2: taùi haáp thu chuû ñoäng Na (khoâng keøm taùi haáp thu nöôùc) taïi ñoaïn daày
nhaùnh leân cuûa quai Henle.
- Cô cheá 3: duy trì tính khoâng thaám nöôùc cuûa oáng goùp khi khoâng coù hormon
choáng baøi nieäu (ADH).
Beänh lyù naøo aûnh höôûng ñeán caùc cô cheá baøi tieát nöôùc töï do keå treân seõ daãn tôùi giaûm
baøi tieát nöôùc töï do vaø haï natri maùu.
2. Phuø naõo vaø cô cheá thích nghi.
Trong tröôøng hôïp haï natri vôùi aùp löïc thaåm thaáu maùu thaáp, nöôùc seõ vaøo noäi baøo gaây
phuø naõo. Haàu heát caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa haï natri maùu laø do tình traïng phuø
naõo vaø taêng aùp suaát noäi soï.
Ñeå thích nghi vôùi tình traïng phuø naõo, teá baøo thaàn kinh seõ bôm chuû ñoäng ñieän giaûi
(chuû yeáu laø kali) vaø caùc chaát hoøa tan höõu cô ra ngoaøi. Beänh nhaân haï natri maùu maïn
tính, coù theå chæ coù caùc trieäu chöùng raát nheï maëc duø natri maùu giaûm nhieàu. Nhöõng
beänh nhaân naøy neáu ñöôïc ñieàu trò tích cöïc (ñöa natri maùu leân quaù nhanh) seõ laøm maát
nöôùc noäi baøo quaù nhanh daãn tôùi toån thöông thaàn kinh nghieâm troïng khoâng hoài phuïc
(huûy myeline trung taâm caàu naõo).
III. NGUYEÂN NHAÂN

2. 2
Natri laø chaát hoøa tan chính trong dòch ngoaïi baøo (ECF) do ñoù, coù theå noùi raèng haï natri
maùu bao giôø cuõng keøm giaûm aùp suaát thaåm thaáu maùu. Tuy nhieân cuõng coù moät soá tröôøng
hôïp haï natri maùu keøm aùp löïc thaåm thaáu maùu taêng hoaëc bình thöôøng. Caùc nguyeân nhaân
gaây haï natri maùu toùm taét trong baûng 1.
1. Haï natri maùu vôùi aùp löïc thaåm thaáu maùu
taêng (ALTTm > 290 mOsm/L).
- Glucose vaø mannitol laø caùc chaát hoøa tan
coù aùp löïc thaåm thaáu cao seõ keùo nöôùc vaøo
loøng maïch gaây ra haï natri maùu do pha
loaõng. Moãi 100 mg/dl ñöôøng maùu taêng
leân seõ laøm natri maùu giaûm 1,4 mEq/L.
- Maëc duø natri maùu thaáp nhöng vì aùp löïc
thaåm thaáu maùu cao, neân dung dòch ñöôïc
duøng ñeå ñieàu trò laø dung dòch nhöôïc
tröông (ví duï: NaCL 0,45%).
2. Haï natri maùu vôùi aùp löïc thaåm thaáu maùu
bình thöôøng (ALTTm 275-290 mOsm/L).
- Coøn goïi laø haï natri maùu giaû vì hieän töôïng
haï natri maùu ñôn thuaàn laø do xeùt nghieäm
khoâng chính xaùc, chöù natri maùu vaø aùp löïc
thaåm thaáu maùu cuûa beänh nhaân hoaøn toaøn
bình thöôøng.
- Hai phöông phaùp ño natri maùu thöôøng
duøng laø quang phoå keá ngoïn löûa vaø ñieän
theá kyù giaùn tieáp duøng nguyeân taéc pha
loaõng huyeát thanh, do ñoù maãu xeùt
nghieäm seõ bò pha loaõng quaù möùc khi coù
nhieàu chaát hoøa tan (protein, lipide) laøm
cho noàng ñoä natri ño ñöôïc bò haï thaáp
(hình 1). Neáu nghi ngôø beänh nhaân bò haï
natri maùu giaû thì neân ño natri maùu baèng
phöông phaùp ñieän theá kyù tröïc tieáp.
- Caàn nhaéc laïi laø trong haï natri maùu giaû thì
natri maùu vaø aùp löïc thaåm thaáu maùu hoaøn
toaøn bình thöôøng, neân khoâng caàn ñieàu trò
ñaëc hieäu gì.
3. Haï natri maùu vôùi aùp löïc thaåm thaáu maùu
thaáp (ALTTm < 275 mOSm/L).
Haàu heát beänh nhaân haï natri maùu coù aùp löïc
thaåm thaáu maùu thaáp (haï natri maùu thöïc söï).
Moät caùch ñôn giaûn, coù theå xem [Na+
] 
Baûng 1. Nguyeân nhaân haï natri maùu
I. AÙp löïc thaåm thaáu maùu taêng.
- Taêng ñöôøng maùu.
- Mannitol.
II. AÙp löïc thaåm thaáu maùu bình thöôøng.
- Taêng lipide maùu: taêng triglyceride.
- Taêng protein maùu: ña u tuyû, ñieàu trò
baèng globulin.
III. AÙp löïc thaåm thaáu maùu thaáp.
A. Maát natri nguyeân phaùt.
- Qua da: phoûng, ñoå moà hoâi.
- Qua ñöôøng tieâu hoùa: noân oùi, tieâu
chaûy, doø, daãn löu, taéc ruoät.
- Qua thaän: thuoác lôïi tieåu, suy thaän
caáp theå khoâng thieåu nieäu, beänh naõo
maát muoái.
B. ÖÙ nöôùc nguyeân phaùt.
- Beänh uoáng nhieàu (polydipsia).
- Hoäi chöùng tieát ADH khoâng thích hôïp.
- Suy thöôïng thaän.
- Suy giaùp.
- Suy thaän maïn.
C. Taêng natri nguyeân phaùt (keøm theo
dö nöôùc).
- Suy tim.
- Xô gan.
- Hoäi chöùng thaän hö.
Hình 1. A: caùc chaát hoøa tan (lipide, protein)
chieám 7% theå tích maùu. B: khi caùc chaát hoøa
tan chieám nhieàu theå tích hôn bình thöôøng thì
theå tích huyeát thanh chöùa natri giaûm ñi. Khi
chuaån bò maãu, löôïng huyeát thanh naøy seõ bò
pha loaõng quaù möùc laøm noàng ñoä natri ño
ñöôïc haï thaáp.

3. 3
löôïng Na toaøn cô theå (TBNa+
):nöôùc toaøn cô theå (TBW). Nhö vaäy, giaûm natri maùu
coù theå do: (1) giaûm töû soá (maát natri nguyeân phaùt), (2) taêng maãu soá (öù nöôùc nguyeân
phaùt), hoaëc (3) taêng töû soá (taêng natri nguyeân phaùt) nhöng taêng maãu soá nhieàu hôn.
- Taát caû caùc nguyeân nhaân gaây maát natri ñeàu coù giaûm theå tích tuaàn hoøan vaø daãn
ñeán kích thích trung taâm khaùt vaø taêng tieát ADH. Tình traïng uoáng nöôùc (khoâng
coù ñieän giaûi) vaø giaûm baøi tieát nöôùc töï do daãn ñeán haï natri maùu.
- Haï natri keøm taêng ECF (nhoùm III.C, baûng 1) thöôøng keøm phuø treân laâm saøng.
Tình traïng giaûm theå tích tuaàn hoøan hieäu quaû (EBV) daãn ñeán taêng taùi haáp thu
Na+
ôû oáng gaàn vaø taêng taùi haáp thu nöôùc ôû oáng goùp (vôùi möùc ñoä nhieàu hôn). Maëc
duø natri maùu thaáp, nhöng löôïng natri toaøn cô theå vaãn taêng, cho neân caùc bieän
phaùp ñieàu trò neân taäp trung vaøo vieäc thaûi bôùt nöôùc vaø natri dö hôn laø buø natri.
- Haï natri maùu treân beänh nhaân coù ECF bình thöôøng (nhoùm III.B) thöôøng do roái
loaïn baøi tieát nöôùc töï do. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát laø hoäi chöùng tieát ADH
khoâng thích hôïp (SIADH). Caùc nguyeân nhaân gaây tieát ADH khi khoâng coù tình
traïng taêng aùp suaát thaåm thaáu vaø giaûm theå tích goàm: beänh thaàn kinh, ung thö,
thuoác, phaãu thuaät. Suy thöôïng thaän vaø suy giaùp cuõng gaây haï natri maùu coù theå
tích dòch ngoaïi baøo bình thöôøng vaø caùc nguyeân nhaân naøy caàn phaûi loaïi tröø tröôùc
khi chaån ñoaùn xaùc ñònh SIADH.
IV. BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG
Haàu heát caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa haï natri maùu laø do tình traïng phuø naõo. Möùc ñoä
naëng cuûa caùc trieäu chöùng tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä vaø toác ñoä haï natri.
- [Na+
] 130-135 mEq/L: gaàn nhö khoâng coù trieäu chöùng hoaëc hôi nhöùc ñaàu.
- [Na+
] 120-130 mEq/L: trieäu chöùng nheï buoàn noân, löø ñöø.
- [Na+
] <120 mEq/L hoaëc natri maùu giaûm nhanh: trieäu chöùng naëng hoân meâ, co giaät.
Töông quan giöõa trieäu chöùng vaø [Na+
] maùu chæ coù tính chaát tham khaûo vì moät soá beänh
nhaân haï natri maùu maïn tính coù theå khoâng coù trieäu chöùng gì nghieâm troïng duø [Na+
] maùu
raát thaáp.
V. XEÙT NGHIEÄM
Beân caïnh caùc xeùt nghieäm thöôøng quy vaø caùc xeùt nghieäm ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân.
Caùc xeùt nghieäm sau ñaây coù giaù trò trong chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân haï natri
maùu: (1) aùp suaát thaåm thaáu maùu, (2) aùp suaát thaåm thaáu nöôùc tieåu, (3) noàng ñoä natri
nöôùc tieåu.
1. AÙp löïc thaåm thaáu maùu.
- ALTTm thaáp cho pheùp xaùc ñònh ñoù laø haï natri maùu thöïc söï.
- Caàn löu yù laø ALTTm phaûi ño tröïc tieáp chöù khoâng ñöôïc tính theo coâng thöùc
(2Na+
+Glucose/18+BUN/2.8) vì coâng thöùc naøy khoâng phaûn chính xaùc ASTTm
trong tröôøng hôïp trong maùu coù mannitol, taêng lipide, taêng protein. Trong coâng
thöùc naøy glucose vaø BUN tính theo ñôn vò mg/dl.
2. AÙp löïc thaåm thaáu nöôùc tieåu (ASTTnt).

4. 4
- Khi maùu bò nhöôïc tröông thì ñaùp öùng thích hôïp cuûa thaän laø pha loaõng nöôùc tieåu
toái ña. Nhö vaäy, ALTTnt thaáp (< 100 mOsm/L) gaëp trong haï natri maùu do uoáng
nhieàu.
- Ngöôïc laïi, neáu haï natri maùu maø ALTTnt khoâng thaáp (> 100 mOsm/L), chöùng toû
coù taêng tieát ADH vaø giaûm baøi tieát nöôùc töï do.
- Neáu khoâng ño ñöôïc ALTTnt thì coù theå duøng tyû troïng nöôùc tieåu, vôùi möùc pha
loaõng nöôùc tieåu töông öùng vôùi tyû troïng 1,003.
3. Natri nieäu.
- Treân beänh nhaân bò giaûm ECF, neáu Na+
nieäu thaáp (< 10 mEq/L) chöùng toû thaän
taùi haáp thu natri toát, vaø beänh nhaân bò maát nöôùc qua caùc ñöôøng khaùc (ví duï: tieâu
hoùa, da, hoâ haáp).
- Ngöôïc laïi, neáu cao Na+
nieäu (> 20 mEq/L): maát natri qua thaän (ví duï: beänh naõo
maát muoái, duøng thuoác lôïi tieåu).
VI. CAÙC BÖÔÙC TIEÁP CAÄN HAÏ NATRI MAÙU (hình 2)
[Na] < 135 mEq/L
ALTTm
>290 mOsm/L 275-290 mOsm/L <275 mOsm/L
Taêng ñöôøng
maùu
Mannitol
Hyperlipidemia
Hyperpro-
teinemia
Haï natri maùu
thaät söï
ALTTnt
<100 mOSm/L,
hoaëc SG < 1,003
>100 mOSm/L,
hoaëc SG > 1,003
Beänh uoáng nhieàu
ECF
Taêng Bình thöôøng Giaûm
Na+
nieäu
> 20 mEq/L
Beänh naõo maát muoái
Duøng lôïi tieåu
< 10mEq/L
Maát Na
ngoaøi thaän
SIADH
Suy thöôïng
thaän
Suy giaùp
Suy tim
Xô gan
HC thaän hö

5. 5
- Böôùc 1: ño aùp löïc thaåm thaáu maùu. Laø böôùc ñaàu tieân vì giuùp phaân bieät haï natri maùu
coù giaûm ALTTm vaø caùc tröôøng hôïp haï natri maùu khoâng coù giaûm ALTTm. Beân caïnh
vieäc giuùp ñònh höôùng tìm nguyeân nhaân thì ALTTm coøn quyeát ñònh höôùng ñieàu trò
baèng dòch nhöôïc tröông, dòch öu tröông hoaëc khoâng ñieàu trò. Vì thaät ra yeáu toá quyeát
ñònh trieäu chöùng laâm saøng chính laø aùp löïc thaåm thaáu maùu chöù khoâng phaûi [Na+
]
maùu.
- Böôùc 2: ño aùp suaát thaåm thaáu nöôùc tieåu. Khi ALTTm maùu giaûm, neáu ALTTnt cuõng
giaûm tôùi möùc toái ña thì chöùng toû thaän baøi tieát nöôùc töï do toát. Nhö vaäy haï natri maùu
trong tröôøng hôïp naøy laø do cô theå khoâng theå baøi tieát heát löôïng nöôùc uoáng vaøo (beänh
uoáng nhieàu). Ngöôïc laïi, neáu ALTTnt khoâng giaûm tôùi möùc toái ña, chöùng toû coù giaûm
baøi tieát nöôùc töï do.
- Böôùc 3: ñaùnh giaù theå tích dòch ngoaïi baøo. Trong haï natri vôùi ALTTm thaáp, döïa vaøo
ECF coù theå chaån ñoaùn phaân bieät haï natri maùu do maát natri nguyeân phaùt hay öù nöôùc
nguyeân phaùt..
a. Taêng ECF: theå hieän treân laâm saøng baèng phuø. Taêng natri nguyeân phaùt, keøm öù
nöôùc nhieàu hôn (III.C).
b. Giaûm ECF, theå hieän baèng nhieàu trieäu chöùng: moâi löôõi khoâ, veùo da, tuït huyeát aùp
tö theá. Moät soá xeùt nghieäm giuùp ñaùnh giaù giaûm ECF goàm: BUN:creatinine >
10:1, taêng acid uric. Natri nieäu thaáp cuõng laø moät daáu hieäu ñaùng tin caäy cuûa
giaûm ECF, ngoaïi tröø tröôøng hôïp maát dòch qua thaän. Neáu coù giaûm ECF thì
nguyeân nhaân haï natri maùu laø maát natri nguyeân phaùt (III.A).
c. Nhöõng beänh nhaân khoâng coù bieåu hieän taêng ECF hay giaûm ECF thì ñöôïc xem
nhö coù ECF bình thöôøng. Neáu khoù phaân bieät haï natri maùu coù ECF giaûm hay
ECF bình thöôøng thì coù theå truyeàn thöû 500-1000 ml NaCl 0.9%. Sau ñoù thöû laïi
[Na+
] maùu vaø [Na+
] nieäu. Neáu laø beänh nhaân coù ECF giaûm thì sau khi truyeàn
dòch [Na+
] maùu seõ taêng leân. Ngöôïc laïi neáu beänh nhaân coù ECF bình thöôøng (nhö
trong SIADH) thì [Na+
] nieäu seõ taêng, nhöng [Na+
] maùu khoâng taêng, thaäm chí
coøn giaûm.
- Böôùc 4: ño natri nieäu. Noùi chung taát caû beänh nhaân haï natri maùu coù giaûm ECF ñeàu
do maát natri. Natri nieäu giuùp chaån ñoaùn maát natri qua thaän hay ngoaøi thaän (xem
theâm phaàn treân).
VII. ÑIEÀU TRÒ
Chæ ñeà caäp ñeán haï natri maùu thaät söï (coù ALTTm thaáp)
1. Nguyeân taéc chung.
- Muïc ñích ñieàu trò: (1) taêng [Na+
] maùu leân khoaûng 125 mEq/L, (2) ñieàu trò beänh
nguyeân nhaân.
- Natri öu tröông chæ neân duøng cho beänh nhaân coù trieäu chöùng naëng (hoân meâ, co
giaät).

6. 6
- Chæ ñöôïc naâng natri maùu töø töø vì natri maùu taêng quaù nhanh coù theå gaây ra bieán
chöùng thaàn kinh nghieâm troïng.
- Moät laàn nöõa, döïa theo coâng thöùc [Na+
]  TBNa+
:TWB, muoán taêng [Na+
] coù theå
baèng hai caùch.
a. Taêng töû soá: buø natri.
b. Giaûm maãu soá: tieát cheá nöôùc, taêng baøi tieát nöôùc töï do (baèng thuoác lôïi tieåu).
Moät caùch lyù töôûng thì löïa choïn bieän phaùp ñieàu trò naøo seõ tuøy theo cô cheá gaây
beänh.
2. Haï natri maùu keøm giaûm ECF.
- Beänh nhaân haï natri maùu nheï keøm giaûm ECF thöôøng chæ caàn buø natri ñaúng
tröông 0,9%.
- Natri ñaúng tröông naâng natri maùu cuûa beänh nhaân qua hai cô cheá: (1) [Na+
] trong
NaCl 0,9% laø 154 mEq/L cao hôn [Na+
] maùu beänh nhaân, (2) vieäc khoâi phuïc
ECF seõ giaûm baøi tieát ADH daãn tôùi taêng baøi tieát nöôùc töï do.
3. Haï natri maùu keøm phuø.
- Bieän phaùp cô baûn laø tieát cheá nöôùc. Löôïng nöôùc uoáng haøng ngaøy phaûi thaáp hôn
löôïng nöôùc tieåu. Ngoaøi ra haïn cheá nöôùc cuõng raát hieäu quaû trong haï natri maùu do
beänh uoáng nhieàu, suy thaän, SIADH.
- Haïn cheá natri nhaäp cuõng laø moät bieän phaùp hieäu quaû. Caàn löu yù laø luoân phaûi duy
trì moät löôïng natri nhaäp toái thieåu ñeå giuùp baøi tieát nöôùc töï do. Coù theå keát hôïp
duøng lôïi tieåu ñeå taêng hieäu quaû thaûi nöôùc:thaûi natri.
4. Buø natri.
Tính löôïng natri caàn buø.
- Tính löôïng nöôùc toaøn cô theå (TBW) = troïng löôïng cô theå  50% ôû phuï
nöõ vaø 60% ôû ñaøn oâng. Löu yù: khi tính löôïng natri caàn buø phaûi tính TBW
chöù khoâng chæ rieâng ECF vì nöôùc khuyeách taùn töï do vaø aùp suaát thaåm
thaáu noäi ngoaïi baøo luoân baèng nhau.
- Na+
caàn buø = (Na+
mong muoán – Na+
beänh nhaân)  TBW
Toác ñoä buø natri.
- Noùi chung khoâng ñöôïc naâng natri maùu leân quaù 0,5-1 mEq/L/giôø (< 8-12
mEq/L trong 24 giôø ñaàu tieân).
- Nhöõng tröôøng hôïp haï natri maùu naëng coù hoân meâ, co giaät naâng natri maùu
leân nhanh hôn (1-2 mEq/L moãi giôø) trong vaøi giôø ñaàu. Khi trieäu chöùng
ñaõ caûi thieän thì phaûi giaûm toác ñoä buø natri laïi.
- Trong nhöõng giôø ñaàu tieân, neân ño ion ñoà moãi 2-4 giôø/laàn ñeå ñaûm baûo
[Na+
] maùu khoâng taêng leân quaù nhanh.
Ví duï.
- Beänh nhaân nam 60kg, coù [Na+
] maùu 105 mEq/L. Muoán naâng [Na+
] maùu
beänh nhaân leân 115 mEq/L thì löôïng natri caàn buø = (115-105)  60  0.6
= 360 mEq.

7. 7
- Natri öu tröông 3% coù 513 mEq/L. Löôïng natri 3% caàn duøng laø 701 ml.
löôïng natri naøy seõ ñöôïc chia ra ñeàu trong 24 giôø. Hoaëc neáu beänh nhaân
coù trieäu chöùng naëng thì trong 3-4 giôø ñaàu coù theå truyeàn 200-250ml.
ÑOÁI CHIEÁU THUAÄT NGÖÕ
- Nöôùc töï do: electrolyte-free water.
- Hormon choáng baøi nieäu: anti-diuretic hormon (ADH), hieän nay coøn goïi laø
vasopressin (AVP).
- Huûy myeline trung taâm caàu naõo: central pontine demyelination (CPD).
- Dòch ngoaïi baøo: extracellular fluid (ECF).
- Haï natri maùu giaû: pseudohyponatremia.
- Quang phoå keá ngoïn löûa: flame photometry.
- Ñieän theá kyù giaùn tieáp: indirect potentiometry.
- Ñieän theá kyù tröïc tieáp: direct potentiometry.
- Theå tích tuaàn hoøan hieäu quaû: effective blood volume (EBV).
- Löôïng natri toaøn cô theå: total body sodium.
- Löôïng nöôùc toaøn cô theå: total body water (TBW)..
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Singer GG, Brenner BM. Fuild and electrolyte disturbances. In: Principles of
internal medicine (17th
edition, 2008). Chap 46, 274-285.
2. Androgueù HJ, Madias NE. Hyponatremia. New England Journal of Medicine 2000;
342 (21): 1581-1589.
3. Giles H, Vijayan A. Fluid and electrolyte management. In: Manual of medical
therapeutics (31st
edition, 2004). Chap 3, 39-71.
4. Verbalis JG, Stern RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel
recommendations. The American Journal of Medicine 2007; 120 (11A): S1-S21.