TĂNG NATRI MÁU BS BIÊN

1. 1
TAÊNG NATRI MAÙU
BS Leâ Höõu Thieän Bieân
GIÔÙI THIEÄU CHUNG
- Taêngï natri maùu xaûy ra khi natri maùu taêng treân 145 mEq/L.
- So vôùi haï natri maùu thì taêng natri maùu: ít gaëp hôn (khoaûng 0,2% beänh nhaân nhaäp
vieän), nhöng laïi hay xaûy ra trong thôøi gian ñieàu trò.
- Coù nhieàu ñieåm töông ñoàng trong tieáp caän beänh nhaân vaø ñieàu trò giöõa taêng natri maùu
vaø haï natri maùu.
SINH LYÙ BEÄNH
1. Caùc cô cheá duy trì taêng natri maùu.
- Khi natri maùu taêng seõ laøm taêng ASTTm gaây ra: kích thích trung taâm khaùt (laøm
beänh nhaân uoáng nöôùc) vaø taêng tieát ADH (giaûm baøi tieát nöôùc töï do).
- Vì vaäy tình traïng taêng natri maùu chæ ñöôïc duy trì khi.
a. Beänh nhaân khoâng coøn caûm giaùc khaùt: toån thöông trung taâm khaùt.
b. Maát khaû naêng uoáng nöôùc: roái loaïn tri giaùc, quaù giaø yeáu hoaëc quaù nhoû tuoåi.
c. Maát khaû naêng taùi haáp thu nöôùc: giaûm baøi tieát ADH (ñaùi thaùo nhaït trung
öông), thaän khoâng ñaùp öùng vôùi ADH
(ñaùi thaùo nhaït thaän), maát tính öu
tröông cuûa tuûy thaän (thuoác lôïi tieåu,
taêng calci).
2. Tyû leä maát nöôùc noäi ngoaïi baøo.
- Tyû leä giöõa dòch noäi baøo (ICF:
intracellular fluid) vaø dòch ngoaïi baøo
(ECF) laø 2:1. Khi coù tình traïng maát nöôùc
töï do thì ICF bao giôø cuõng giaûm gaáp ñoâi
ECF (hình 1).
- Neáu cô theå maát 1 lít NaCl ñaúng tröông thì
ECF seõ giaûm 1000 ml, ICF khoâng thay
ñoåi. Neáu cô theå maát 1 lít nöôùc thì ECF
giaûm 333 ml, ICF giaûm 667 ml. Neáu cô
theå maát 1 lít NaCl nhöôïc tröông 0,45%,
thì xem nhö maát 500 ml NaCl ñaúng
tröông (chæ maát ECF) vaø 500 ml nöôùc töï
do (167 ml ECF vaø 333 ml ICF). Nhö vaäy ECF giaûm 667 ml vaø ICF giaûm 333
ml. Toùm laïi, neáu dòch maát caøng nhöôïc tröông thì ICF giaûm caøng nhieàu.
3. Thích nghi cuûa naõo.
Hình 1. Thay ñoåi cuûa ICF vaø ECF trong maát
nöôùc ñôn thuaàn vaø maát nöôùc nhöôïc tröông. B:
maát nöôùc töï do ñôn thuaàn, soá löôïng chaát hoøa
tan cuûa khoang noäi-ngoaïi baøo khoâng thay ñoåi.
ICF giaûm gaáp ñoâi ECF. C: maát nöôùc nhöôïc
tröông, soá löôïng chaát hoøa tan khoang ngoaïi baøo
giaûm. ECF giaûm gaàn baèng ICF.

2. 2
- Tình traïng taêng aùp suaát thaåm thaáu maùu seõ ruùt nöôùc ra khoûi teá baøo thaàn kinh, gaây
ra teo naõo vaø caùc bieåu hieän laâm saøng.
- Ñeå duy trì theå tích, teá baøo naõo luùc ñaàu haáp thu chuû ñoäng Na vaø K (cô cheá thích
nghi nhanh), sau ñoù laø haáp thu caùc chaát hoøa tan höõu cô (ví duï: inositol, cô cheá
thích nghi chaäm).
- Maëc duø theå tích teá baøo naõo ñöôïc khoâi phuïc, nhöng vaãn coøn tình traïng taêng aùp
suaát thaåm thaáu. Do ñoù neáu ñieàu trò baèng buø dòch nhöôïc tröông quaù nhanh coù theå
gaây ra phuø naõo.
NGUYEÂN NHAÂN
Moät caùch ñôn giaûn, caùc nguyeân nhaân
taêng natri maùu ñöôïc chia thaønh hai nhoùm
chính laø taêng natri vaø maát nöôùc (baûng 1).
1. Taêng natri.
- Caùc nguyeân nhaân taêng natri ít khi
gaây ra taêng natri keùo daøi vì khaû
naêng thaûi muoái cuûa thaän raát toát.
- Nhieàu nguyeân nhaân trong nhoùm
naøy laø do tai bieán ñieàu trò
(iatrogenic).
2. Maát nöôùc.
- Maát dòch nhöôïc tröông qua da vaø
ñöôøng hoâ haáp (nöôùc maát khoâng
nhaän bieát: insensible water loss)
moãi ngaøy khoaûng 400-500 ml.
Löôïng nöôùc maát naøy thay ñoåi theo: nhòp thôû, nhieät ñoä cô theå, nhieät ñoä moâi
tröôøng, ñoä aåm. Noùi chung khi thaân nhieät taêng 1o
C thì nöôùc maát taêng theâm 100-
150 ml/ngaøy. Ngoaøi ra neáu beänh nhaân bò phoûng hay ñoå moà hoâi nhieàu thì löôïng
nöôùc maát qua da coù theå taêng leân ñaùng keå.
- Tieâu chaûy thaåm thaáu (osmotic
diarrhea) do lactulose, sorbitol,
hoäi chöùng keùm haáp thu vaø vieâm
daï daøy-ruoät do sieâu vi laøm maát
nöôùc nhieàu hôn maát Na+
vaø K+
, do
ñoù seõ laøm taêng natri maùu. Trong
khi ñoù tieâu chaûy xuaát tieát
(secretory diarrhea) do taû,
carcinoid coù noàng ñoä Na+
vaø K+
trong phaân baèng trong maùu, keøm
vôùi tình traïng giaûm theå tích ngoaïi
baøo neân seõ coù natri maùu bình
Baûng 1. Nguyeân nhaân taêng natri maùu
I. Taêng natri (sodium overload).
- Truyeàn bicarbonate öu tröông.
- Dung dòch nuoâi aên öu tröông.
- Cheát ñuoái nöôùc maën.
- Thuoác xoå öu tröông.
- Cöôøng aldosterone nguyeân phaùt.
II. Maát nöôùc (water loss).
A. Maát nöôùc qua thaän.
- Lôïi tieåu quai.
- Lôïi tieåu thaåm thaáu: glucose, mannitol.
- Ñaùi thaùo nhaït: ñaùi thaùo nhaït trung öông
(CDI: central diabetes insipidus), ñaùi thaùo
nhaït thaän (NDI: nephrogenic diabetes
insipidus).
B. Maát nöôùc ngoaøi thaän.
- Da: phoûng, ñoå moà hoài, soát.
- Tieâu hoùa: noân oùi, tieâu chaûy, doø ruoät,
lactulose.
- Hoâ haáp: thôû maùy.
Hình 2. Lôïi tieåu quai laøm giaûm tính öu tröông cuûa
tuûy thaän. Khi loïc dòch ñeán oáng goùp, maëc duø coù
ADH nhöng nöôùc vaãn khoâng ñöôïc haáp thu.

3. 3
thöôøng hoaëc haï natri maùu.
- Maát nöôùc qua thaän laø nguyeân nhaân thöøông gaëp nhaát cuûa taêng natri maùu.
a. Thuoác lôïi tieåu quai laøm maát tính öu tröông cuûa tuûy thaän daãn ñeán giaûm khaû
naêng coâ ñaëc nöôùc tieåu (hình 2).
b. Söï hieän dieän caùc chaát hoøa tan höõu cô khoâng taùi haáp thu trong nöôùc tieåu laøm
giaûm taùi haáp thu nöôùc. Tình traïng naøy gaây ra lôïi tieåu thaåm thaáu (osmotic
diuresis) maát nöôùc nhieàu hôn Na+
vaø K+
, thöôøng gaëp trong taêng ñöôøng maùu,
mannitol, urea nieäu cao (do cheá ñoä aên giaøu protein).
- Maát nöôùc qua thaän khoâng do lôïi tieåu thaåm thaáu (non-osmotic diuresis) thöôøng
do ñaùi thaùo nhaït, goàm ñaùi thaùo nhaït trung öông (hay ñaùo thaùo nhaït thaàn kinh)
vaø ñaùi thaùo nhaït thaän.
a. Ñaùi thaùo nhaït trung öông: giaûm/maát baøi tieát ADH do toån thöông tuyeán yeân
do chaán thöông, phaãu thuaät, ung thö, nhieãm truøng.
b. Ñaùi thaùo nhaït thaän: maëc duø noàng ñoä ADH trong maùu bình thöôøng nhöng
thaän khoâng ñaùp öùng vôùi ADH. Beänh naøy coù theå baåm sinh hoaëc maéc phaûi (ví
duï: treân ngöôøi giaø coù beänh thaän maïn tính).
BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG
- Töông töï nhö haï natri maùu, caùc trieäu chöùng cuûa taêng natri maùu chuû yeáu laø trieäu
chöùng thaàn kinh, möùc ñoä naëng cuûa caùc trieäu chöùng tuøy thuoäc möùc ñoä taêng vaø toác ñoä
taêng natri maùu.
- Tình traïng maát nöôùc noäi baøo gaây ra teo naõo deã daãn ñeán xuaát huyeát naõo vaø xuaát
huyeát döôùi nheän. Caùc trieäu chöùng laâm saøng thöôøng gaëp goàm: moûi meät, roái loaïn tri
giaùc, böùt röùt, hoân meâ, co giaät. Tuy nhieân caùc trieäu chöùng naëng thöôøng ít gaëp khi
[Na+
] < 160 mEq/L. Ngoaøi ra beänh nhaân thöôøng coù saün nhieàu beänh noäi khoa, neân
khoù phaân bieät trieäu chöùng cuûa taêng natri vôùi trieäu chöùng cuûa beänh neàn taûng.
XEÙT NGHIEÄM
Taêng natri maùu chaéc chaén seõ laøm taêng aùp suaát thaåm thaáu maùu, do ñoù khoâng caàn ño
ASTTm. Caùc xeùt nghieäm giuùp chaån ñoaùn nguyeân nhaân taêng natri maùu goàm aùp suaát
thaåm thaáu nöôùc tieåu vaø natri nieäu.
1. AÙp suaát thaåm thaáu nöôùc tieåu (ASTTnt).
- Khi ASTTm taêng seõ kích thích baøi tieát ADH daãn ñeán coâ ñaëc nöôùc tieåu toái ña
ASTTnt > 800 mOsm/L), vaø thöôøng keøm giaûm theå tích nöôùc tieåu.
- ASTTnt taêng chöùng toû truïc ADH-thaän khoâng bò toån thöông. Do ñoù nguyeân nhaân
taêng natri maùu coù theå laø: taêng natri, maát nöôùc ngoaøi thaän hoaëc maát nöôùc qua
thaän laâu roài (remote renal water loss).
2. Na nieäu.
- Caùc nguyeân nhaân taêng natri seõ laøm [Na+
] nieäu taêng, thöôøng laø > 100 mEq/L.
- Ngöôïc laïi [Na+
] nieäu thaáp < 20 mEq/L gaëp trong caùc nguyeân nhaân gaây maát
nöôùc vaø giaûm theå tích.

4. 4
CAÙC BÖÔÙC TIEÁP CAÄN TAÊNG NATRI MAÙU (hình 3)
- Böôùc 1: ñaùnh giaù ECF, giuùp phaân bieät taêng natri do taêng löôïng natri hay do maát
nöôùc töï do. Noùi chung taêng natri maùu do taêng löôïng natri toaøn cô theå thöôøng seõ coù
ECF taêng. Trong khi ñoù taêng natri maùu do maát nöôùc töï do thöôøng coù ECF bình
thöôøng hoaëc giaûm.
- Böôùc 2: ñaùnh giaù ASTTnt. Neáu truïc ADH-thaän bình thöôøng thì ñaùp öùng thích hôïp
vôùi tình traïng taêng ASTT maùu laø coâ ñaëc nöôùc tieåu toái ña vôùi ASTTnt > 800
mOsm/kg vaø theå tích nöôùc tieåu giaûm (khoaûng 500 ml/ngaøy). Trong tröôøng hôïp naøy,
nguyeân nhaân maát nöôùc laø caùc nguyeân nhaân ngoaøi thaän, hoaëc maát nöôùc qua thaän
nhöng ñaõ bò tröôùc ñaây.
- Böôùc 3: caùc nguyeân nhaân gaây maát nöôùc qua thaän coù theå chia thaønh hai nhoùm laø maát
nöôùc do lôïi tieåu (keøm chaát hoaø tan) vaø maát nöôùc khoâng khoâng do lôïi tieåu (khoâng
keøm chaát hoøa tan: ñaùi thaùo nhaït). Tính löôïng chaát hoøa tan trong nöôùc tieåu (theå tích
nöôùc tieåu  ASTTnt) giuùp chaån ñoaùn phaân bieät hai nhoùm nguyeân nhaân naøy. Ñeå duy
trì traïng thaùi caân baèng, moãi ngaøy löôïng chaát hoøa tan baøi tieát ra nöôùc tieåu (solute
excretion rate) phaûi baèng löôïng chaát hoøa tan aên vaøo (khoaûng 600 mOsm/ngaøy). Do
ñoù neáu löôïng chaát hoøa tan trong nöôùc tieåu > 750 mOsm/ngaøy, chöùng toû coù tình
Ñaùnh giaù ECF
ECF taêng ECF khoâng taêng
NaHCO3
Duøng muoái öu
tröông
Tieåu ít vôùi nöôùc tieåu
coâ ñaëc toái ña
Maát nöôùc khoâng nhaän bieát
Maát nöôùc qua ñöôøng t.hoùa
Maát nöôùc qua thaän töø laâu
Chaát hoøa tan trong
nöôùc tieåu > 750
mOsm/ngaøy
Thuoác lôïi tieåu
Lôïi tieåu thaåm thaáu
Ñaùp öùng vôùi
desmopressin
CDI NDI
Coù
Khoâng
Coù
Khoâng

5. 5
traïng lôïi tieåu (do thuoác lôïi tieåu hoaëc lôïi tieåu thaåm thaáu). Ngöôïc laïi caùc beänh nhaân
ñaùi thaùo nhaït seõ coù nöôùc tieåu nhöôïc tröông (ASTTnt thaáp < 250 mOsm/kg).
- Böôùc 4: chaån ñoaùn phaân bieät CDI vaø NDI baèng test DDVAP (desmopressin). Sau
khi cho nhòn uoáng nöôùc 2-3 giôø, xòt muõi 10 µg desmopressin. Neáu ASTTnt taêng
treân 50%, coù ñaùp öùng vôùi desmopressin thì ñoù laø CDI, neáu ASTTnt taêng döôùi 50%
thì ñoù NDI.
ÑIEÀU TRÒ
1. Nguyeân taéc chung.
- Töông töï nhö haï natri, muïc tieâu ñieàu trò cuûa taêng natri maùu: (1) buø löôïng nöôùc
maát vaø (2) ñieàu trò beänh nguyeân nhaân.
- [Na+
] maùu phaûi ñöôïc giaûm xuoáng töø töø, vì giaûm natri maùu quaù nhanh coù theå gaây
phuø naõo vaø caùc bieán chöùng thaàn kinh nghieâm troïng.
2. Buø nöôùc maát.
- Giaû söû muoán ñöa [Na+
] veà möùc bình thöôøng laø 140 mEq/L, thì löôïng nöôùc thieáu
(water deficit) = [(Na hieän taïi – 140)/140]  TBW. Trong ñoù löôïng nöôùc toaøn
cô theå tính töông töï nhö trong haï natri maùu.
- Ví duï: beänh nhaân nöõ 60kg, coù [Na+
] 160 mEq/L, muoán ñöa [Na+
] xuoáng 140
mEq/L thì löôïng nöôùc caàn buø = 4,3 lít.
- Toác ñoä buø nöôùc, giöõ cho [Na+
] khoâng giaûm quaù 0,5 mEq/L/giôø (< 12 mEq/L
trong 24 giôø ñaàu tieân).
- Buø nöôùc qua ñöôøng tónh maïch coù moät soá haïn cheá: (1) quaù taûi tuaàn hoaøn (neáu
duøng NaCl nhöôïc tröông 0,45%), (2) taêng ñöôøng maùu (neáu duøng dextrose 5%).
Vì vaäy, caùch buø nöôùc an toaøn nhaát laø qua ñöôøng tieâu hoùa (uoáng hoaëc ñaët thoâng
daï daøy).
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Black RM, Noroian GO. Disorders of plasma sodium and plasma potassium. In:
Intensive care medicine 6th
edition 2008. Chap 72: 898-925.
2. Singer GG, Brenner BM. Fuild and electrolyte disturbances. In: Principles of
internal medicine (17th
edition, 2008). Chap 46: 274-285.
3. Adrogueù HJ, Madias NE. Hypernatremia. New England Journal of Medicine 2000;
342 (20): 1493-1499.
4. Giles H, Vijayan A. Fluid and electrolyte management. In: Manual of medical
therapeutics (31st
edition, 2004). Chap 3: 39-71.
5. Toff JM, Rankin S, Murray P. Electrolyte disorders in critical care. In: Principles of
critical care, 3rd
edtion 2005. Chap 76: 1161-1193.
CAÂU HOÛI TRAÉC NGHIEÄM
1. Caùc yeáu toá duy trì taêng natri maùu, ngoaïi tröø.
A. Toån thöông trung taâm khaùt.

6. 6
B. Maát khaû naêng uoáng nöôùc.
C. Giaûm baøi tieát ADH.
D. Taêng tính öu tröông tuûy thaän.
E. C vaø D.
2. Cô cheá thích nghi cuûa teá baøo naõo trong taêng natri maùu.
A. Taêng taùi haáp thu Na, K.
B. Taêng taùi haáp thu chaát hoøa tan
höõu cô.
C. Giaûm aùp suaát thaåm thaáu.
D. A vaø B.
E. Taát caû ñeàu ñuùng.
3. Taêng natri maùu do taêng löôïng natri toaøn cô theå.
A. Laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa taêng natri maùu.
B. Ít khi gaây ra trieäu chöùng nghieâm troïng.
C. Do cöôøng aldosterone nguyeân phaùt.
D. B vaø C.
E. Taát caû ñeàu ñuùng.
4. Löôïng nöôùc maát khoâng nhaän bieát thay ñoåi theo caùc yeáu toá, ngoaïi tröø.
A. Thaân nhieät.
B. Nhieät ñoä moâi tröôøng.
C. Nhòp thôû.
D. Löôïng nöôùc tieåu.
E. Ñoä aåm.
5. Löôïng nöôùc maát khoâng nhaän bieát moãi ngaøy.
A. 200-300 ml.
B. 300-400 ml.
C. 400-500 ml.
D. 500-600 ml
E. Taát caû ñeàu sai.
6. Giaû söû cô theå maát 1500 ml dòch nhöôïc tröông (töông öùng vôùi NaCl 0,45%). Löôïng
dòch ngoaïi baøo (ECF) vaø noäi baøo (ICF) maát seõ laø.
A. ECF 1000 ml, ICF 500 ml.
B. ECF 500 ml, ICF 1000 ml.
C. ECF 750 ml, ICF 750 ml.
D. ECF 1250 ml, ICF 250 ml.
E. ECF 250ml, ICF 1250 ml.
7. Tieâu chaûy gaây taêng natri maùu. Choïn caâu sai.
A. Thöôøng laø tieâu chaûy xuaát tieát.
B. Löôïng Na, K trong phaân thaáp hôn trong maùu.
C. Do hoäi chöùng keùm haáp thu.
D. Do vieâm daï daøy-ruoät sieâu vi.
E. A vaø D.
8. Caùc nguyeân nhaân gaây taêng natri maùu theo cô cheá maát nöôùc qua thaän, ngoaïi tröø.
A. Lôïi tieåu quai.
B. Lôïi tieåu thiazide.
C. Mannitol.
D. Urea nieäu cao.
E. Ñaùi thaùo nhaït.
9. Trong taêng natri maùu, caùc trieäu chöùng naëng thöôøng xuaát hieän khi [Na+
] taêng treân.
A. 150 mEq/L.
B. 155 mEq/L.
C. 160 mEq/L.
D. 165 mEq/L.
E. 170 mEq/L.

7. 7
10. Ba böôùc ñaàu tieân trong tieáp caän taêng natri maùu.
A. Ñaùnh giaù ECF, ñaùnh giaù ASTTnt, ñaùnh giaù löôïng chaát hoøa tan trong nöôùc tieåu.
B. Ñaùnh giaù ECF, ñaùnh giaù löôïng chaát hoøa tan trong nöôùc tieåu, ñaùnh giaù ASTTnt.
C. Ñaùnh giaù ECF, ñaùnh giaù ASTT maùu, ñaùnh giaù ASTTnt.
D. Ñaùnh giaù ASTT maùu, ñaùnh giaù ECF, ñaùnh giaù ASTTnt.
E. Ñaùnh giaù ASTT maùu, ñaùnh giaù ASTTnt, ñaùnh giaù ECF.
11. Trong taêng natri maùu, aùp suaát thaåm nöôùc tieåu taêng.
A. Töông öùng vôùi ASTTnt > 800 mOsm/kg.
B. Truïc ADH-thaän bò toån thöông.
C. Maát nöôùc do nguyeân nhaân ngoaøi thaän.
D. A vaø C.
E. Taát caû ñeàu ñuùng.
12. Trong taêng natri maùu, tieâu chuaån chaån ñoaùn taêng chaát hoøa tan trong nöôùc tieåu.
A. Treân 600 mOsm/ngaøy.
B. Treân 650 mOsm/ngaøy.
C. Treân 700mOsm/ngaøy.
D. Treân 750 mOsm/ngaøy.
E. Treân 800 mOsm/ngaøy.
13. Trong ñaùi thaùo nhaït, aùp suaát thaåm thaáu nöôùc tieåu.
A. Döôùi 250 mOsm/kg.
B. Döôùi 300 mOsm/kg.
C. Döôùi 350 mOsm/kg.
D. Döôùi 500 mOsm/kg.
E. Döôùi 600 mOsm/kg.
14. Trong ñieàu trò taêng natri maùu, trong 24 giôø ñaàu tieân chæ neân haï natri xuoáng.
A. < 10 mEq/L.
B. < 12 mEq/L.
C. < 14 mEq/L.
D. < 18 mEq/L.
E. < 24 mEq/L.
15. Nhöõng haïn cheá khi buø nöôùc qua ñöôøng tónh maïch, trong taêng natri maùu.
A. Toác ñoä khoâng oån ñònh.
B. Quaù taûi tuaàn hoøan.
C. Taêng ñöôøng maùu.
D. B vaø C.
E. A vaø C.
16. Loaïi dòch truyeàn duøng ñeå buø nöôùc thieáu trong taêng natri maùu.
A. NaCl 0,9%.
B. NaCl 0,45%.
C. Dextrose 5%.
D. A vaø B.
E. B vaø C.
17. Beänh nhaân nöõ 50kg coù [Na+
] maùu 155 mEq/L, muoán ñöa [Na+
] xuoáng 140 mEq/L
thì löôïng nöôùc caàn buø laø
A. 2419 ml.
B. 2678 ml.
C. 2835 ml.
D. 3214 ml.
E. 3496 ml.