นพ.เอกฤทธิ์ คุณศรีรักษ์สกุล

1. Approach to Intracranialemergency

4. Key Associated Symptom Neurologic symptoms Weakness, difficulty speaking, concentrating, swallowing, or thinking, imbalance, sensory changes, visual problems, and headache .

14. Altered mental status

24. Dizziness and vertigo

34. Headache

40. Historical danger signs in patients with headache

63. Seizures

69. Stroke

70. Stroke means “ rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no appearance cause other than a vascular origin. ”

74. Figure 99-2 A, CT scan taken 2 hours, 50 minutes after large right middle cerebral artery occlusion. There are subtle, ultra-early ischemic changes, including loss of the gray-white interface (arrows) and subtle evidence of sulcal effacement. B, CT scan of same patient approximately 8 hours after symptom onset shows acute hypodensity (arrows) and more prominent sulcal effacement.

80. ผู้ป่วย subarachnoid hemorrhage โรคที่พบบ่อยคือ ruptured cerebral aneurysm , ruptured ateriovenous malformation

81. ผู้ป่วย intraventricular hemorrhage ที่ไม่พบก้อนเลือดในเนื้อสมอง ควรพิจารณาส่งตรวจ Cerebral angiography ,CT angiography . MR angiography

82. ผู้ป่วย intracerebral hemorrhage อาจแบ่งเป็น lobar hemorrhage , non-lobar hemorrhage

83. Lobar hemorrhage หมายถึง intracerebral hemorrhage ที่อยู่ในตำแหน่ง cortical ,subcortical ได้แก่ frontal,parietal,occipital,temporal lobes สาเหตุของเลือดออกในตำแหน่งนี้มักไม่ใช่เกิดจากความดันโลหิตสูง

84. แต่มีสาเหตุอื่น เช่น cerebral amyloid angiopathy, aneurysm, AVM จึงควรส่งตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของหลอดเลือด ด้วย cerebral angiography, CT angiogram, MR angiogram และปรึกษา ประสาทศัลยแพทย์

85. Non-lobar hemorrhage หมายถึง intracerebral hemorrhage ที่ basal ganglia mostly at putamen, thalamus,cerebellum,brainstem mostly at pons

86. Figure 99-1 The CT slice with the largest area of hemorrhage is identified. The largest diameter of the hemorrhage on this slice is measured in centimeters (A). The largest diameter 90 degrees to A on the same slice is measured (B). C is the approximate number of 10-mm slices on which the intracerebral hemorrhage was seen. The volume of the hemorrhage equals A multiplied by B, multiplied by C, divided by 2 (ABC/2).

88. ผู้ป่วย nonlobar hemorrhage ข้อบ่งชี้ในการปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ คือ coma score less than 13 , volume more than 30 cc. , midlineshift more than 0.5 cm. ยกเว้น ผู้ป่วย cerebellar hemorrhage ควรปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ทุกราย

89. การคำนวณปริมาตรก้อนเลือด = 0.524 . x .y. z มิลลิลิตร ( X,Y,Z = ความยาวของเส้นผ่าศูนย์กลางของก้อนเลือดในแนวแกน X,Y,Z หน่วยเป็น เซนติเมตร )

92. Pre test DDx of isolated CN III palsy 1.Uncal brain herniation 2.Pcom aneurysm rupture 3.CN III neuritis

93. ICP VOLUME COMPENSATE DECOMPENSATE INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE

94. BRAIN HERNIATION 1.Subfalcine 2. Uncal 3. Central 4.Tonsilar

95. Uncal herniation sings 1.CN III palsy 2.Hemiparesis Impaired light reflex Ipsilateral Contralateral midbrain uncus

97. PHYSICAL EXAMINATION VITAL SIGNS GCS PUPILS MOTOR

103. MANAGEMENT Of HEAD INJURY

104. MINOR HEAD INJURY GCS 15 NO LOSS OF CONSCIOUSNESS NO AMNESIA NO SKULL FRACTURE DISCHARGE

105. TRANSIENT LOSS OF CONSCIOUSNESS Or AMNESIA SKULL FRACTURE OBSERVE NS. Or GCS 14 WITH HEADACHE CT BRAIN

106. MODERATE HEAD INJURY ( GCS 9-13) CT BRAIN 6Hr. Not improved Repeat CT

107. (GCS < 8) CT BRAIN NOT DELAYED CONSIDER INTUBATION AND MINITOL SEVERE HEAD INJURY

108. IMMEDIATE CONSULTATION GCS DECREASE < 2 ANISOCORIA HEMIPARESIS LUCID INTERVAL

109. Clinical risk of head- injured patients 1.Secondary expanding lesions ICP Transtentorial brain herniation 2.Operation after transtentorial herniation with Severe brain stem compression make poor results 3.EDH and SDH common occur within 6 hr. 4.ICH may delayed after 24 hr

110. Common pitfalls Inaccurate GCS Score Drunken patients Not worse but not full GCS Neglect open wounds Operation within 6 hr hematomas at other sites may develop

111. Common pitfalls (cont.) Progression of extra cerebral hematoma within 6 hr and intracerebral hematoma may delayed to 24 hr Misdiagnosis of brain death in GCS=3 with operable hematoma Waiting for consent

112. 20 year old male MC rider collision with Taxi Unconscious ,try intubation by EMS but failed ½ Hr. to ER GCS E2 M6 V3 1 Hr to CT brain 1 Hr to OR

113. Pre op condition BP 180/100 P 100 GCS E2 M5 V3 Pupils RT 5mm sluggish RTL Lt 3mm. Sluggish RTL Lt Hemiparesis Grade II

116. Male 38 year old ขับสามล้อเครื่องชนแท๊กซี่ BP 140/80 P 80 R 20 GCS E3 M6 V4 Pupils 3mm RTL both

118. Male 41y ขับสามล้อเครื่องชนแท๊กซี่ แรกรับรู้ตัวดี ไม่สลบ ให้คำแนะนำ กลับบ้านได้ 12 ชั่วโมงต่อมาปวดศรีษะมาก พูดสับสน BP 150/90 P 80 R20 GCS E4 M 6 V4

120. Post op persistent headache and hyponatremia

122. Right frontal craniotomy post op good recovery

123. Male 21 year old ถูกตีที่ศีรษะไม่รู้สึกตัว ½ Hr to ER BP 130/70 P60 R20 GCS E1 M3 V1 Pupils R2mm L 3mm RTL ½ Hr to CT GCS E1 M3 V1 Pupils R2mm L 5mm Fixed

125. Post op good recovery

126. 51yr Male MCA GCS E4 V4 M6 30 min change to GCS E2 V2 M5 Pupils Rt 5mm Lt 3mm sluggish RTL

127. 30 min. to OR Good recovery

128. 57y.old male Passenger on a car collision with a truck Initial GCS =E3,M6,V3 Pupil 3mm. RTL both Periorbital swelling & ecchymosis Bloody rhinorrhea No other sinificant injury

129. CT scan at 2hr after injury

130. 2hr.later GCS change to E1,M5,V2 BP 160/90 P 50 RR 20 Pupil R 2 mm. L3 mm. well RTL both Motor : equally move both sides

131. Repeated CT scan 2hr after the first

132. Before After

141. Post op good recovery

142. 32 y old male GCS =15 Suture scalp wound and discharge ½ Hr readmission with GCS E1 M5 V1 Pupil 5mm fixed Rt Lt hemiparesis Suddenly change to GCS E1 M2 Vt 1 Hr CT scan at center outside hospital

144. Consult neurosurgeon Bolus dose of mannitol GCS E1 M2 Vt Waiting for consent GCS 3 BP 80/40 Death

145. Male 22y.MCA,GCS E1M2V1 Pupils Rt 5mm Lt 3mm sluggish RTL CT brain

146. Sudden change to GCS 3 and pupils fixed dilated both Diagnosis of brain death 6 hr later improved to GCS E1 M3 Vt after mannitol infusion Pupils Rt 3mm sluggish react to light Lt 5mm fixed Operated but not recovered

147. CASE 2 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 15 ปี ขี่ MC ชนรถเก๋ง 10 MIN. PTA PE : BP 110/70 , P 70 , R 20 GCS = E 3 M 5 V 1 Pupils 3 mm. Sluggish RTL both Rt Hemiparesis grade II

149. Immediately change to GCS=3 Go on to OR within 30 min Post op good recovery

150. 45 y old man MC rider collision with MC First seen at a private hospital BP 150/100 P 100 GCS E2 M5 V3 Pupils 3mm RTL both 1 hr refer to Lerdsin hospital GCS E2 M4 Vt pupils 3mm RTL both

152. BP 155/60 P 50 BP130/70 P60 Conservative treatment GCS E4 M5 Vt Rt hemiparesis

154. BP 130/70 P57 BP 135/70 P54 17 น . 22 น .

155. Sudden change to GCS E1 M1 Vt dilated fixed pupils on the 5thday

157. Operated but not recovered death

158. Multiple Intracranial Hemorrhage Male 30 y GCS = 3 BP 80/50

159. Severe Primary Brain Injury Male 30 y Decerebrate GCS=3

160. 47y.old Male Acute confusional state Headache with vomitting for 3wk Diagnosis to migrain at ER two times History of minor head injury admitted for 3days at2 months ago Misdiagnosis as brain tumor by CT

172. 27y old male Severe headache for 1wk Diplopia for 3days History of minor head injury 1mo ago CT brain showing bilateral SDH The first physician advice conservative treatment then the patient came to Lerdsin hospital

174. 17y.old female Sudden headache then unconscious PE at ER : BP 130/90 P80 R20 GCS=E1M3V1 Pupils Rt 5mm Lt 2mm sluggish RTL CT not available in hospital Then exploratory craniotomy was performed immediately

175. SDH about 50 ml

176. ICH about 50ml

177. Cortical AVM at temporoparietal about 3cm in diameter

180. AVM was totally excised

181. The patient recovered well with mild left hemiparesis

182. Female 37 y old presented with severe headache and vomiting without localizing sign

183. History of headache for 10 months

187. 2day after CT evaluated by neurosurgeon

188. ลักษณะอาการปวดศีรษะที่ควรระวัง อาการปวดที่ไม่เคยปวดรุนแรงเช่นนี้มาก่อน อาการปวดที่ทุเลาบางครั้งแต่ไม่หายเป็นปกติ อาการปวดที่ทำให้ไม่สามารถไปทำงานหรือมีกิจวัตรได้ปกติ อาการปวดที่มีความรุนแรงมากขึ้น อาการปวดร่วมกับมีอาเจียนร่วมด้วย

189. อาการปวดที่มีลักษณะปวดทั่วไปทั้งศีรษะเหมือนจะระเบิด อาการปวดบริเวณหน้าผาก หรือท้ายทอย อาการปวดร่วมกับอาการตึงบริเวณต้นคอ เคยมีประวัติบาดเจ็บที่ศีรษะมาก่อน สูญเสียการได้ยิน การดมกลิ่น เดินเซ กระตุกของกล้ามเนื้อ