松波総合病院の初期研修医抄読会

1. インフルエンザ関連市中肺炎と
インフルエンザワクチン接種歴との関係

2. 背景
インフルエンザは依然として様々な病状や
死亡の主要な原因となっている
ワクチンはインフルエンザによる弊害を
削減するための一次戦略
→実際にインフルエンザによる呼吸器症状
に由来する入院のオッズを減らせると
既存の観察研究で示されている

3. 背景
インフルエンザワクチンがインフルエンザ
関連市中肺炎による入院のリスクを削減で
きるかは定かではない
観察研究により、インフルエンザワクチン
接種がインフルエンザ関連市中肺炎による
入院のリスクを削減できるかを検証

4. 方法
2010年1月～2012年6月にかけて行われた
アメリカCDCによるEPIC studyのデータを
利用した。
※EPIC study
(Etiology of Pneumonia in the community)
アメリカの4つのエリアの計8施設で行われた
市中肺炎に関する研究

5. 方法
●EPIC studyにおける肺炎の診断
急性の感染症であること
呼吸器症状を認めること
X線写真が肺炎と矛盾しない所見であること

6. 方法
●EPIC studyにおける除外患者
・直近の入院歴がある人
・長期療養施設に入所中の小児
・ナーシングホーム入居者
・ADLの低下している患者
・重度の免疫不全患者

7. 方法
●インフルエンザ感染の検査診断方法
鼻咽頭or口腔咽頭のスワブを採取
→real time PCRでインフルエンザウイル
スが検出されるかを調査

8. 方法
●Case and Control
Case
肺炎で入院した患者の中で、入院から72時
間以内に採取した鼻咽頭or口腔咽頭スワブで
インフルエンザが陽性となった患者
Control
肺炎で入院した患者の中で、上記の方法で
インフルエンザが陰性であった患者

9. 方法
●「インフルエンザワクチン接種済」の基準
9歳未満：以下の①or②を満たす
①今回のインフルエンザシーズンで28日以上
の間隔を開けて2回接種しており、2回目の
接種は肺炎発症の14日以上前にされている
②前回のインフルエンザシーズンで1回以上
接種しており、今回のシーズンで肺炎発症
の14日以上前に1回接種している

10. 方法
●「インフルエンザワクチン接種済」の基準
9歳以上：以下を満たす
今回のシーズンで肺炎発症の14日以上前に1回
接種している

11. 方法
●インフルエンザシーズンの定義
シーズンの始まり：
それぞれの地域のサーベイランスシステム
で陽性例が2週連続で一定点あたり2例
以上となった場合の最初の週
シーズンの終わり：
それぞれの地域のサーベイランスシステム
で陽性率が2週連続で一定点あたり2例を
下回った場合の終わりの週

12. 方法
CaseとControlとの間のインフルエンザワ
クチン接種による肺炎発症のオッズを多変
量ロジスティック回帰で計算
交絡因子を調節してオッズ比を計算
Table 3に示す内容で感度分析も行った

13. 方法
インフルエンザワクチンの有効性を
（1－aOR）×100 (%)
で計算
※aOR：（インフルエンザワクチンの）
調整オッズ比

14. 方法
●サブグループ
以下の条件でサブグループ解析を行った
・年齢
・免疫抑制状態の有無
・慢性疾患の有無
・地域
・インフルエンザのシーズン（年別）
・ウイルスのタイプ

15. 結果

16. 結果
EPIC studyに登録された患者のうち、
46%（2342人/5109人）が以下の理由で除外
・6か月未満
・インフルエンザシーズン外の感染
・ワクチン接種が不十分の小児
・ワクチン接種が自己申告のみ
・ワクチン接種状態が不明
・インフルエンザの感染状況が不明
→残りの2767人が登録された

17. 結果
登録された2767人のうち
162人（5.9%）がインフル陽性（Case）
2605人（94.1％）がインフル陰性（Control）

18. 結果

19. 結果
肺炎患者のうち
794人（29％）がワクチンを接種していた
●非接種者で有意に多かった特徴
・喫煙者
・シーズンでより早期に入院する

20. 結果
●接種者が有意に多かった特徴
・高齢
・白人
・2010-2011年のシーズン
・past smoker
・HOT導入中
・慢性疾患患者（COPD、冠動脈疾患など）

21. 結果
ワクチン
接種あり
ワクチン
接種なし
計
インフルエンザ
関連肺炎
（Case）
28 134 162
非インフルエンザ
関連肺炎
（Control）
766 1839 2605
計 794 1973 2767
17％
29％

22. 結果
インフルエンザ関連肺炎であった
Case群では162例中28例（17％）
インフルエンザが陰性の肺炎であった
Control群では2605例中766例（29％）
→インフルエンザ関連肺炎群では
インフルエンザワクチン接種率が低い

23. 結果
ワクチン接種に関する、インフル陽性肺炎と
インフル陰性肺炎との間の調整オッズ比は
0.43（95％ CI:0.28-0.68）
→ワクチン有効性は56.7％
（95％ CI:31.9-72.5%）

24. 結果

25. 結果
感度分析でも主要な結果は特に変化なし
ちなみに、インフルエンザワクチンと
RSウイルス関連肺炎との間には
特に関連性は認めなかった
（調整オッズ比：1.18(95% CI:0.88-1.58)）

26. 結果

27. 結果
●サブグループ解析
小児のみ
→Case：68例中7例がワクチン接種(10％)
Control：1309例中376例がワクチン接種(29％)
調整オッズ比：0.25（95％ CI:0.11-0.58）
成人のみ
調整オッズ比：0.59（0.34-1.02）

28. 結果
●サブグループ解析
生後6か月～4歳まで
→Case：40例中3例がワクチン接種(8％)
Control：850例中266例がワクチン接種(31％)
調整オッズ比：0.16（95％ CI:0.05-0.53）
4歳以降では有意差なし

29. 結果
●サブグループ解析
免疫抑制のない群
→Case：134例中13例がワクチン接種(10％)
Control：2212例中592例がワクチン接種(27％)
調整オッズ比：0.27（95％ CI:0.14-0.49）

30. 結果
●サブグループ解析
免疫抑制のある群
→Case：28例中15例がワクチン接種(54％)
Control：393例中174例がワクチン接種(44％)
※調整オッズ比：1.22（95％ CI:0.55-2.71）
※もともと重度の免疫抑制患者は除外されている

31. 結果
●サブグループ解析
慢性疾患の有無にかかわらずワクチン接種率は
Case群の方がControl群より低かった
調整オッズ比
慢性疾患あり：0.54（95％ CI:0.32-0.91）
慢性疾患なし：0.24（95％ CI:0.09-0.62）

32. 結果
●サブグループ解析
ウイルスのタイプ別のオッズ比は以下の通り
A型(H1N1)pdm9：0.40（95％ CI:0.19-0.87）
A型(H3N2)：0.55（95％ CI:0.28-1.09）
B型：0.28（95％ CI:0.09-0.83）

33. 考察
インフル関連肺炎による入院（Case群）に
おけるインフルエンザワクチンのオッズは
インフル関連でない肺炎であったControl群
と比べて低いということが分かった。
調整オッズ比は0.43（95％ CI:0.28-0.68）
→ワクチンの有効性はおよそ57％

34. 考察
●サブグループ解析について
ワクチンの接種に関して、免疫抑制状態下に
あるCase群とControl群においてはオッズ比が
高くなってしまった。
（調整オッズ比：1.22（95％ CI:0.55-2.71））
※免疫抑制状態：担癌患者、HIV感染など
→ワクチンの有効性は示されなかった

35. 考察
●サブグループ解析について
いくつかの研究で免疫抑制状態の患者に
対してのインフルエンザワクチンの抗原性は
低下してきているとの報告はある
しかし、そのような患者群に関して
インフルエンザ肺炎の予防に関する有効性が
評価されている研究はほとんどない。

36. 考察
●サブグループ解析について
インフルエンザワクチンの有効性に関する
他の観察研究では、免疫抑制状態の患者に
関して全ての原因による肺炎が減少したと
の報告はある
but インフルエンザの検査はされていない。
HIV感染者の肺炎予防に対するインフル
エンザワクチンの有効性も限定的とのこと。

37. 考察
●サブグループ解析について
免疫抑制状態にある患者では、
インフルエンザワクチンだけでなく他の
何らかの手段を講じないとインフルエンザ
感染やその合併症の予防にはつながらない

38. 考察
●Limitation
①観察研究のため、交絡因子は除去しきれて
いない
②連続する3つのシーズンで研究を行ったが、
診断基準を満たすインフルエンザ関連肺炎
の症例数が少なかった
→特にサブグループ解析において正確さに
制限がかかることになった
例）感染ウイルスの菌株の種類など

39. 考察
●Limitation
③メインの解析からはワクチン接種状態の
証明が見つからなかった人（自主申告のみ
の人）は除外されている。
④異なる地域で研究が行われたとはいえ、
地理的にはアメリカの4つのエリアでしか
行われていない
→今回の研究の結果を他の地域でそのまま
適応できるかは定かではない

40. 考察
●Limitation
⑤ワクチンが、実際に流行ったウイルス株
と一致したシーズンでのみ試験が行われ
ている
⑥Caseの中には肺炎発症にインフルエンザ
感染が先行しすぎて検査が偽陰性に
なってしまった例が存在しうる
※発症から入院までの平均期間は3日程度
なのでそれほど重要でないか

41. 考察
●Limitation
⑦今回の研究の対象者は肺炎で入院した
患者のみ
→外来における同様の研究がされないと
今回の結果は完璧なものにはならない

42. 結語
インフルエンザ関連市中肺炎と診断されて
入院した患者は、インフルエンザが関連しない
肺炎で入院した患者と比較すると、インフル
エンザワクチンの接種によって肺炎で入院する
オッズは低くなる（オッズ比：0.43）
→インフルエンザワクチンを接種することで、
インフルエンザ関連市中肺炎による入院
患者をおよそ56.7％減少させることができる。