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2016.4.22 Af患者の消化管出血後の抗凝固薬の再開と出血
- 1. Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation BMJ Published 16 November 2015
- 2. Back Ground 非弁膜症性心房細動を有する患者は脳卒中のリスクを減らすために抗血栓療法が必要とされ、 それに伴う主な合併症は出血のリスクの上昇である。 抗血栓療法中に消化管出血をきたした心房細動患者に対し、医師は抗血栓療法を再開するか どうかの臨床的ジレンマに直面する。 さらに、抗血栓療法にはvitamin K antagonist , non-vitamin K antagonist oral anticoagulant , aspirin , adenosine diphosphate receptor antagonist の単剤や併用療法といったいくつかの regimenが存在する
- 5. P：抗血栓療法中に消化管出血をきたした心房細動患者 I：抗血栓療法を再開する群 C：再開しない群 O：全死亡、血栓塞栓症・大出血・消化管出血再発による入院または死亡
- 6. Study Design デンマークの多施設 全国規模のコホート 試験期間：from 1 January 1996 to 31 December 2012 追跡期間中央値：2.0年
- 7. Study population デンマークの全住民が登録されているデータベースより同定された、抗血栓薬(vitamin K antagonist,dabigatran,rivaroxaban,aspirin,clopidogrel,prasugrel,ticagrelor)単剤または併用療法中に 消化管出血を発症した心房細動患者全例。 除外基準：＜30歳 or 100歳＞、心臓弁膜症、イベント発症前8週以内に股関節・膝関節全置換 術の施行、イベント発症前6カ月以内にDVTまたは肺塞栓症を発症
- 10. Outcome 全死亡、血栓塞栓症・大出血・消化管出血再発による入院または死亡 血栓塞栓症：脳梗塞/TIA/全身の血栓塞栓 大出血：頭蓋内出血/呼吸器系・消化管系・尿路系からの重度の出血 Follow upの終了は各outcomeの発生・死亡・5年のfollow・試験終了日を迎えるまで(2012,12/31) Statistical analysis 時間依存的Cox比例ハザードモデルや比較リスクモデルを用いて各アウトカム発生リスクを 調べた。 データの分布にはX2乗検定を使用。
- 20. Discussion 2年間で39.9％と累積死亡率は高かった。 消化管出血後に27.1％の患者は抗血栓療法の再開を受けなかった 経口抗凝固薬単剤を再開した群で非再開群と比較しても全死亡率・血栓塞栓症のリスクが最 も低かった（大出血リスクの上昇は認めた） どの抗血栓療法再開群でも消化管出血再発の重大なリスク上昇には関与しなかった。 The study by Qureshi and colleagues,who reported benefit of restarting warfarin on mortality and thromboembolism and without the additional cost of recurrent gastrointestinal bleeding Witt and colleagues found that after gastrointestinal bleeding,restarting warfarin treatment compared with no treatment was associated with a lower risk of death and thromboembolism without a significantly increased risk of recurrent gastrointestinal bleeding Sung and colleagues tested continuation of single treatment with aspirin compared with no treatment after ulcer related bleeding.The authers concluded that continuing aspirin treatment versus non-resumption potentially reduced mortality but increased the risk of recurrent gastrointestinal bleeding.
- 21. Baseline characteristicにおいて抗凝固薬単剤群と非再開群はCHA2DS2-VAScスコア・HAS- BLEDスコアがほぼ同じであったが、抗凝固薬単剤群でのoutcomeが優れていた。 Nation wideで4602人という比較的n数が多いことがstudyとしては強みである
- 22. Limitation 90日間の空白期間にはどのような抗血栓療法を行ったか不明瞭なので、今回の結果を臨床に 簡単には一般化できない 電子上での処方内容の登録を計算しているので処方後に患者が本当に薬剤を受け取ったか・ 内服したかは判断できなかった。→過大評価や過少評価につながった可能性もある 今回のStudyでは上部と下部の消化管の区別がない。
- 23. 批判的吟味 90日の空白期間中の治療について(退院後何日目にどの薬物を開始など)が不鮮明であり、実 際の臨床に当てはめにくい 消化管出血再発の大きな差異はないという安全性に関する線引きが不明 血栓塞栓症や大出血について、どの部位の塞栓や出血の頻度が多かったかの解析は行われて いない→出血についての評価・解析が不十分 抗血栓療法には人種差による差異があると考えられ、そのまま日本人には当てはめることは できないと思われる （ワーファリン投与下でアジア人の頭蓋内出血発症率は欧米人よりも高い、日本人は欧米人 に比べて血栓症を発症しにくい など）
- 24. Conclusion 抗血栓療法中の消化管出血による入院後、退院した心房細動患者における死亡率は高かった。 1/4以上の患者が抗血栓療法の再開を受けていなかった OAC単剤の再開は非再開または他の抗血栓薬再開regimenと比較して、全死亡・血栓塞栓症の リスクが最も低く、出血再発に関しても比較的安全であった。