松波総合病院の初期研修医抄読会

1. NEJM October 20,2016

2. Background
 失神（syncope）は急速発症、短時間の持続、自然回復する、一時的な脳の血
流低下が原因と考えられる、瞬間的な意識消失と定義される。
 分類としては神経性（血管迷走神経性、状況性、頚動脈洞性など）、起立性
低血圧（薬剤性、自律神経不全、血管内volumeの不足など）、心血管系（不
整脈、心血管系疾患、PEなど）。
 失神で入院した患者においてPEを診断する厳密なスタディは不足している。
 国際ガイドラインでもPEの診断ワークアップについてあまり重きをおいていな
い。

3.  今後、患者が失神で入院した時、PEが可能性としてあると考えることがまれに
なってしまう。
 このスタディでは、失神の原因となる他の病態の有無にかかわらず、初発の
失神で入院した患者でPEの評価のための診断ワークアップを行った。

4. Methods
Study design and oversight
 18歳以上で初発の失神患者においてPEの有病率を調べた横断研究。
 失神で救急外来を受診し、参加した病院（2の大学病院、9の大学以外の病
院）に入院した患者。
 入院の理由は転落に関連した外傷、重症、失神の原因が説明できない、心血
管系の可能性が高い、であった。
 以前に失神の既往がある例、抗凝固療法を受けている例、妊婦は除外され
た。

5. Methods
Study assessments
 入院して48時間以内に評価を行った。
 ワークアップはEuropean Society of Cardiologyのガイドライン2014に基づいた。
 現病歴には自律神経系の前駆症状（冷汗、蒼白、嘔気）や心疾患の有無、最
近の出血、血管内volumeの不足や静脈系へのpooling、新規あるいはより強
い高圧薬、頻脈や徐脈になりうる薬剤への暴露を含んだ。

6.  下肢の痛みや腫脹、DVTのリスクファクター（最近の手術、外傷、3ヶ月以内の
感染症、現在進行中のホルモン療法、1週間以上の拘束、癌（再発、転移、
6ヶ月以内に化学療法や放射線治療を受けた）、DVTの既往）の有無を聞いた。
 不整脈、頻脈（>100/min）、弁膜症、低血圧（>110mmHg）、自律神経系の機
能不全、頻呼吸（>20/min）、下肢の腫脹や発赤の評価をされた。
 胸部Xp、心電図、動脈血液ガス、Dダイマーを含む血液検査を行い、臨床的
に疑わしい場合は頚動脈洞マッサージ、Tilt試験、エコー、24時間ホルター心
電図を施行した。

7. Ascertainment of pulmonary embolism
 PEの存在は、Wells scoreとDダイマー値に基づいて評価された。
 Dダイマーのカットオフ値は250µg/mlあるいは500µg/ml。

8.  UnlikelyかつDダイマー陰性→それ以上の検査なし、PEは除外
 likelyまたはDダイマー陽性→肺アンギオあるいは換気血流肺スキャン（重度の
腎不全、造影剤アレルギーの患者）
 PEの診断は、
肺アンギオ:血管腔内の造影効果の完全欠損
換気血流肺スキャン:区域の75%以上の血流欠損

9. Statistical analysis
 サンプルサイズは550人。
 名義変数に対してはカイ二乗検定、連続変数に対してはｔ検定を用いた。
 オッズ比、95%信頼区間の計算にはロジスティック回帰モデルを使用した。

10. Results
 2012年3月～2014年10月
 失神で救急外来を受診した2584人

11. Figure1

12. Figure1

13. Prevalence of plumonary embolism
 230人中
135人（58.7%） Dダイマー陽性
3人（1.3%） Wells score高値
92人（40%） Dダイマー陽性かつWells score高値

14.  肺アンギオをした180人中72人（40%）がPE
 換気血流肺スキャンをした49人中24人（49%）がPE

15. Thrombotic burden
 肺アンギオによる診断例72人中
30人（41.7%） 主肺動脈
18人（25%） 葉肺動脈
19人（26.4%） 区域肺動脈
5人（6.9%） 亜区域肺動脈
に塞栓

16.  換気血流肺スキャンによる診断例24人中
4人（16.7%） 両肺の50%以上
8人（33.3%） 両肺の26～50%
12人（50%） 両肺の1～25%
で血流欠損

17.  死亡した1例では、剖検の結果両側の主肺動脈に血栓を認めた。

18. Additional observations
 原因不明の失神患者205人中、52人（25.4%）でPEあり。
 原因がはっきりしている失神患者355人中、45人（12.7%）でPEあり。
 この45人中31人は肺アンギオで葉肺動脈あるいはそれより中枢側に血栓、
換気血流肺スキャンで両肺の25%以上の欠損あり。
Table2

19. Additional observations
 原因不明の失神患者205人中、52人（25.4%）でPEあり。
 原因がはっきりしている失神患者355人中、45人（12.7%）でPEあり。
 この45人中31人は肺アンギオで葉肺動脈あるいはそれより中枢側に血栓、
換気血流肺スキャンで両肺の25%以上の欠損あり。
Table2

20. Additional observations
 原因不明の失神患者205人中、52人（25.4%）でPEあり。
 原因がはっきりしている失神患者355人中、45人（12.7%）でPEあり。
 この45人中31人は肺アンギオで葉肺動脈あるいはそれより中枢側に血栓、
換気血流肺スキャンで両肺の25%以上の欠損あり。
Table2

21. Additional observations
 原因不明の失神患者205人中、52人（25.4%）でPEあり。
 原因がはっきりしている失神患者355人中、45人（12.7%）でPEあり。
 この45人中31人は肺アンギオで葉肺動脈あるいはそれより中枢側に血栓、
換気血流肺スキャンで両肺の25%以上の欠損あり。
Table2

22.  PEが同定された97人中、24人（24.7%）では臨床的な徴候なし。

23. Discussion
 今回のスタディではPEは約6人に1人（17.3%）の割合で存在していた。
 原因不明の失神患者の中でPEは一番多い原因であったが、他に失神の原因
が分かっている患者でも約13%にPEがあった。
 呼吸困難、頻脈、低血圧、DVTの臨床症状は、癌と同様にPEの可能性を上げ
る。
 これらの症状はないが、検査にて判明するPEの割合は無視できない。

24. Limitation
 外来患者や、入院が不必要と考えられた患者を含んでいない。
 失神の診断は他人による判断であり、しばしば医学的なトレーニングを受けて
いない人の判断によることがある。
 診断ワークアップは国際ガイドラインに基づいたが、具体的なワークアップは
指示されなかった。
 画像評価はDダイマー陽性例、Wells score高値例でのみ行われた。
 DVTの客観的評価はされなかった。

25.  失神の他の原因に対する調査は参加した医師に任されたため、過小報告と
なっていたかもしれない。そして、これは205人で失神の明確な原因が同定で
きなかったことの責任の一部となりうる。
 以前に失神歴があったり抗凝固療法を受けている患者では本スタディの結果
は適切でない。
 PEの診断後の治療方針や患者のフォローアップに関する情報を集めていない。

26. Discusion
 私たちのコホート研究では、肺アンギオによってPEと診断された73人中49人
（67.1%）で、血栓の最中枢の局在は主肺動脈あるいは葉肺動脈であった。
 同様に、換気血流肺スキャンでPEと診断された24人中12人（50%）が、全肺面
積の25%以上の血流欠損があった。
 これらの結果から、PE患者の少なくとも半数において、血栓が突然の血流障
害をきたして意識消失をきたすのに十分な大きさであると分かった。

27.  一方、約40%では肺血流障害は少なかった。これは、失神の標準的な評価方
法がなく、軽度のPEが他の見逃された状態と相まって失神を起こしていたかも
しれない。
 しかし、一度PEになると他の機序（血管抑制神経や心抑制系）が失神の発生
に拍車をかけるかもしれない。
 さらに、血栓が静脈系から肺循環に入る時、心臓を通過した際に不整脈を起
こすかもしれない。

28. Conclusion
 初発の失神で入院した、抗凝固療法を受けていない患者において、PEは
17.3%（約6人に1人）でみられる。
 失神の原因が分からない患者において、PEの割合は最も高い。