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2016.9.23 集中治療室における腎代替療法導入の比較
- 2. BACKGROUND • AKIはICUではよくみられ、高い死亡率とも関連し、 腎代替療法（RRT）は治療戦略として重要である。 • AKIを呈する急性重症患者で腎不全に直接関連 する、生命を脅かす可能性のある合併症がない 例でのRRT導入時期は議論中である。 • 過去の文献からは、早期のRRTが生存率を改善 するという証拠があるが、別の2つの観察研究は RRTを受けていない患者は高い生存率であった と述べており、また、別の研究では早期のRRTは 敗血症の危険があると述べている。
- 3. • 早期の血液透析は炎症性メディエーターを減 少させ、酸塩基平衡を維持し、容量過負荷の 回避に役立つ。 • しかし、透析があまりに早期に開始されると、 透析が全く必要ないであろう一部の患者が透 析合併症の危険にさらされる可能性がある。 • ICUに入室している、KDIGO分類 Stage3のAKI 患者に対して、早期あるいは待機的なRRT導 入戦略を比較した。
- 4. KDIGO分類 ステージ 血清Cr 尿量 １ 基礎値の1.5-1.9倍 or ≧0.3mg/dlの増加 <0.5ml/kg/h(6-12時間持 続) ２ 基礎値の2.0-2.9倍 <0.5ml/kg/h(12時間以上 持続) ３ 基礎値の3倍 or ≧4.0mg/dlの増加 or 腎代替療法開始 or 18歳未満の患者では eGFR<35ml/min/1.73m2の 低下 <0.3ml/kg/h(24時間以上 持続) or 無尿(12時間以上持続)
- 5. RRTの適応-renal indication • 尿毒症・高窒素血症 脳症、心外膜炎、心タンポナーデ、出血傾向の合併があ る場合 • 体液過剰 敗血症性ショックなどで蘇生期の輸液負荷後の利尿期 にoutputが追いつかない、フロセミド使用しても利尿が つかないなど • 電解質異常 CRFでの高K血症 • 酸塩基平衡異常 重度の代謝性アシドーシス
- 6. RRTの絶対適応 適応項目 特徴 代謝性 高窒素血症 尿毒症の合併 高カリウム血症 高マグネシウム血症 BUN≧100mg/dl 脳症、心外膜炎、出血傾向 K≧6mmol/L±心電図変化 ≧4mmol/L±無尿・深部腱反射低下 アシドーシス 血清pH＜7.15 乏尿、無尿 尿量＜200ml/12hないし無尿 体液過剰 AKI合併し利尿薬不応性肺水腫
- 7. METHOD • 多施設共同無作為化試験において、重症AKI（KDIGO 分類stage3）の患者で、人工換気、カテコラミン、また はその両方を必要とし、腎不全に直接関連する、生命 を脅かす可能性のある合併症がない例を、RRTを早期 に導入する群と、待機的に導入する群に割り付けた。 • 早期導入群では、無作為化後ただちにRRTを導入した。 • 待機群では、重度の高K血症、代謝性アシドーシス、 肺水腫、血中BUN112mg/dl以上、無作為化後72時間 以上持続する乏尿のうち、1つ以上が認められた場合 にRRTを導入した。 • 主要評価項目は60日以内の全生存とした。
- 8. 遅延群のRRT導入基準 • 72時間以上の乏尿or無尿 • BUN＞１１２ • K>6 • Bicarbonate and/or GI療法行っても、K>5.5 • pH<7.15(PaCO2<35) or 肺胞換気量増加して も改善しない混合性アシドーシス（PaCO2>50） • 酸素化の保てない利尿薬不能性の肺水腫
- 9. RESULTS • 620例を無作為化。早期群312例、待機群308例。プロ トロンビン時間以外は両群間で差がなかった。 • 60日の時点でのKaplan-Meier法による死亡率に、早 期群と待機群の間で死亡率に有意差は認められず、 死亡は、早期群では311例中150例（48.5%、 95%CI42.6-53.8）、待機群では308例中153例（49,7%、 95%CI43.8-55.0）に発生した（P=0.79）（Figure1A）。 • 早期群は平均2時間で、待機群は平均57時間でRRT 施行している。 • 待機群の151例（49%）はRRTを受けなかった （Figure1B）。
- 10. • 72時間以上持続する乏尿or無尿、BUN112mg/dl以上が RRT導入の理由として多く、待機群は代謝異常が顕著で あった。 • RRTを回避した患者の60日死亡率は低かった（37.1%）が、 RRTが遅れた患者の死亡率（61.8%）は早期に開始した場 合（48.5%）と比べて高い死亡率であった（P<0.001）。 • 待機群では60日生存していた155人のうち95人（61%）の患 者がRRTをうけなかったが、全治療期間に差はみられな かった（Table S5）。 • 28日死亡率、人工換気回避期間、昇圧剤回避期間、ICU 滞在日数、28日60日でのRRT治療期間に両群間で明らか な差はみられなかった（Table2）。
- 11. • カテーテル関連血流感染の発生率は、早期群のほう が待機群よりも高かった（10%対5%、P=0.03）（Table2）。 • 低リン血症は早期群で有意に高かったが、その他の AKI、RRTに関連する合併症に両群間に差はみられな かった（Table2）。 • 出血量に両群間で差はみられなかった（Table2）。この ことは、透析のカテーテルに関連する出血や消化管 出血に両群間で差がなかったことより、遅延群では別 の原因による出血が多かったことを意味する（Table S8）。 • 腎機能改善の指標である利尿は、待機群でより早期 に認められた（P<0.001）（Figure2）。
- 12. DISCUSSION • 重症AKI患者を対象とした試験において、RRT早期群と待機群の間 で死亡率に有意差は認められなかった。 • 待機群では相当数の患者でRRTの必要性が回避された。 • AKI患者のRRT導入に関しては大部分が観察研究によりもたらされ ており、メタ分析では、早期RRT導入により死亡率が低下すると述 べている。この観察研究の欠点はすべての患者がRRTを受けてい て、遅延群の腎機能が自然に改善する可能性について考慮され ていない点である。 • 50%の死亡率、RRT導入までの期間は仮説通りであったが、想定 に反して待機群でのRRT導入による生存率改善がみられなかった。 • 待機群の半数近くが血液透析を全く必要としなかったが、血液透 析が実際に必要であった患者はすべての患者のサブセットのなか で、死亡する割合がもっとも高い集団であった。
- 16. • 透析量の指標として、 ①Kt/V urea、②尿素除去率など • Kt/Vは一回の血液透析で総体液量の何倍を完全に浄化し たかを表している。 K:クリアランス透析効率（ml/分） ｔ:透析時間 Ｖ：尿素の分布スペース（通常体重の60%） • 透析量を尿素窒素でみる理由 ①血液透析で除去される小分子量物質、②細胞膜を自由に 透過し、細胞内、間質、血管内で均一に分布する、③血液検 査でデータを測定できる。
- 17. Effect of early vs delayd initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injuly: The ELAIN Randamaized Clinical Trial JAMA 2016
- 18. • ドイツ 単施設研究 • KDIGO stage2以上でかつ血漿neutrophil relatinase-associated lipocalin(NGAL)（AKI早期 マーカー）値が150ng/mlより高いAKIを有する患 者231人を、早期（stage2に達してから6時間以 内）または遅延した持続的腎代替療法にランダ ムに割り付けた。 • 特定の基準（進行性の乏尿・無尿、重度高K血症、 尿毒症）が遅延群の透析開始に用いられた。
- 19. • 早期血液透析の患者は、90日死亡率（39％ 対55％）が有意に低く、機械換気の期間の中 央値（51日対82日）も顕著に短かった。 • 遅延群（10％）の11人は血液透析を一度も受 けなかった。
- 20. まとめ • 溢水、電解質異常、アシドーシスなどの明ら かな尿毒症症状はRRT開始の基準になるが、 一定の基準は定まっていない。 • RRTの方法、透析量の基準も定まっていない。 • 敗血症や臓器合併症を有するAKIでは、より 早期にRRTが開始される傾向にある。 • KDIGO Stage3のAKI患者（人工換気orノルア ド使ってる患者）で血液透析が回避できそう な場合はこの結果は参考になる。