松波総合病院の初期研修医抄読会

1. 単純性皮下膿瘍に対する
トリメトプリム・スル
ファメトキサゾール(ST
合剤)
とプラセボとの比較

2. ・米国では、皮下膿瘍による救急受診がMRSAの
出現に伴い増加しつつある。切開排膿を受け
る患者における抗菌薬の補助的投与の役割は
明らかにされていない。
・また1993年から2005年の間、皮膚・軟部組織
感染のER受診件数が120万から340万件に増え、
これらの多くの原因は皮下膿瘍であった。さ
らにこの期間中community associated
MRSA(CA-MRSA)が世界の国々で皮膚・軟部組
織感染の最も多い起炎菌となった。

3. ・一般的に切開排膿は皮下膿瘍のstandard治療
であり、抗菌薬の併用の効果についてはいま
だに議論されており、以前の小規模のstudyは
抗菌薬を投与してもプラセボとの差がないと
いう結論だった。
・切開排膿のみでも80％の治癒率があるため、
抗菌薬投与の有効性を検討するため、大規模
のstudyが必要であった。
・トリメトプリム・スルファメトキサゾール
（ST合剤）はCA-MRSAが原因となる皮膚・軟
部組織感染に対して頻繁に使われている抗菌
薬である。

4. ・2009年4月から2013年4月の間、身体診察・
US検査で皮下膿瘍と思われる皮膚病変（ただ
し直径2cm以下で出現して1wk未満のもの）
を主訴に救急外来を受診した12歳以上の患者
を対象とした。
・他施設の救急外来におけるdouble-blind RCT
で、切開排膿+ST合剤の7日間treatment
courseと切開排膿+プラセボを比較した。

5. ・皮下膿瘍と診断してから、皮膚病変を切開排
膿して、ST合剤またはプラセボの7日間コー
スを処方した（一日トリメトプリム320mg・
スルファメトキサゾール1600mg分2）
・治療期間中のDay4とDay8、治療終了時の
Day10、Test-of-cureのDay14、そして
extended test-of-cureのDay49にfollow upを
行った。
・Primary outcomeはDay14のfollow up visitに
皮下膿瘍が臨床的に治癒していること。
・Secondary outcomeは追加切開排膿処置、新
しい皮膚病変の出現、家庭内の新感染と定義
された。

6. ・本studyに参加した1265人中、1247人
（98.6%）は無作為にST合剤群もしくはプラ
セボ群に振り分けられ、処方された薬剤を最
低1回服用した。その1247人の中で807人
（64.7%）はコンプライアンスを100％守った
とされており、214人（17.2%）が76から90%
のコンプライアンス率となった。
・45.3%の参加者にMRSAが検出され、この中で
97.4％の場合はST合剤sensitiveなMRSAであっ
た。

7. ・Clinical cureについて： 最低1回服用した群
に関しては臨床的治癒率はST合剤群では
80.5%、プラセボ群は73.6%だった。
・75％のコンプライアンス以上の群ではST合剤
群の92.9％、プラセボ群の85.7%の臨床的治癒
となった。
・Secondary outcomeにおいてもST合剤群はプ
ラセボ群に比べたら有意に優れている（追加
切開排膿処置：3.4%vs8.6%、新しい皮膚病変
の出現：3.1%vs10.3%、家庭内の新感染：
1.7%vs4.1%）

8. ・Adverse effects：全体的にST合剤群とプラセ
ボ群の副作用発生率はほぼ等しく、認めた場
合でも軽度であった。もっとも多い副作用は
消化器関連のもの（下痢など）で命にかかわ
るようなeventはなかった。

9. ・以前に行われた小規模Studyは皮下膿瘍に対
して切開排膿に加え、抗菌薬投与は本来の
standard治療とは有意な差を示さなかった。
・しかし今回の大規模studyにおいて皮下膿瘍
に対して切開排膿に加え、ST合剤投与
（320mgトリメトプリム・1600mgスルファメ
トキサゾール）を受けた群の治癒率が有意に
高いことが分かった。
・またST合剤投与を受けた参加者にも副作用の
発生率が低く、あったとしても軽度。
・ST合剤は安価で安全性の高い抗菌薬であり、
切開排膿との併用で、より効果的な皮下膿瘍
のtreatmentである。

10. ・Limitations：糖尿病などの持病のある患者は
対象とされていたものの、Studyに関わった一
部の医師はこういったhigh riskの患者に参加
してほしくなかったというselection bias
・皮下膿瘍の水疱内をMRSA minimum
inhibitory concentrationにまで達するために、
一日160mgトリメトプリム・800mgスルファ
メトキサゾール分2は十分だが、今回のstudy
では効果性をより確実に検討するため、その2
倍を使用した。
・切開排膿という処置は施行者の技術によって
効果性が変わる。（今回のstudyでは施行者た
ちが事前に同じ切開排膿処置トレーニングを
受けたが、それにしても個人差がる）