Recommended
More Related Content
Viewers also liked
Viewers also liked (10)
More from syokiken
More from syokiken (17)
2016.5.13 敗血症および敗血症性ショックの定義に関する第3の国際的なコンセンサス
- 2. 背景 • 感染による生理学的、病理生物学的、生物化学的な異常である敗血症は、健康に対する主な 関心事である。 • 敗血症の報告数は増加しており、これは病的状態にある高齢者数を反映する。 • 敗血症は世界的に「死や危篤状態を導く原因となる」と評価されている。 • さらに、敗血症の患者はしばしば健康・社会的影響を伴う長期的な生理的、心理的、知的障害 をもっているという認識が高まっている。
- 3. 背景 • 1991年の会議では、「敗血症は宿主のSIRSから感染に発展した結果である」という最初の定 義がなされた。 • 臓器機能障害によって悪化した敗血症は「重症敗血症」と呼ばれ、それは「敗血症が導く、十 分な輸液にもかかわらず持続する低血圧」と定義される敗血症性ショックに発展しうるもので あった。 • これらの定義に伴うlimitationを認識させた2001年の会議では診断基準のリストを拡大したが、 支持するエビデンスの不足のために代案を出せなかった。 • その結果、敗血症、敗血症性ショック、臓器機能障害の定義は20年以上拡大されたままで変 化しなかった。
- 11. 変わりうる定義 【臓器機能障害、臓器不全】 • 高得点のSOFAスコアは、死亡の可能性の上昇に関連する。 • 臓器システムによって異常度をグレード化し、臨床介入のきっかけとなる。 • しかし、PaO2、Plt数、Cr値、Bil値が必要。 • SOFAスコアは集中治療の分野以外ではあまり知られていない。 • 他の臓器機能障害のスコアリングシステムも存在するが、どれも一般的に使われていない。
- 15. 結果/推奨 【敗血症患者を定義する臨床基準】 ・タスクフォースは、新しい臨床基準は制御不能な宿主反応を反映しないと認識した。 ・しかし、2001年の会議で示されたように、様々なベッドサイドでの試験や研究試験の結果は、 炎症や臓器機能障害の徴候である。 ・タスクフォースは、どの臨床基準が敗血症になりそうな感染患者を最も定義できるかを評価した。 ・感染が疑われた入院患者の巨大なデータベースを基に炎症の存在のスコア（SIRS）や臓器機 能障害のスコア（SOFA、Logistic Organ Dysfunction System）を評価し、予後との相関を調べ た。 ・2001年の会議で提案された21のベッドサイドおよび研究の基準を調べるために多変量回帰を 用いた。
- 17. 結果/推奨 【敗血症患者を定義する臨床基準】 ・ 感染が疑われるICU入室患者において、SOFAとLogistic Organ Dysfunction Systemを用い た院内死亡率の識別は、SIRSによる識別よりも優れていた。 ・SOFAスコア2点以上においては、点数別による予後の変化に大差はなかった。 ・感染が疑われるICU以外の入院患者において、SOFAとLogistic Organ Dysfunction System を用いた院内死亡率の識別は、SIRSによる識別と同程度であった。
- 18. 結果/推奨 【敗血症患者を定義する臨床基準】 ・SOFAはLogistic Organ Dysfunction Systemよりもよく知られ単純であるため、タスクフォース は臓器機能障害を示すために、SOFAスコアの2点以上の増加を基準とすることを推奨する。 ・SOFAスコアのベースは、患者が感染症発症より前から急性あるいは慢性の臓器機能障害を もっていない限りは0点と想定されるべきである。 ・SOFAスコアが2点以上増加した患者は、約10%の院内死亡率となる。 ・SOFAスコアが2点以上であることは、2点未満の患者に比べて死亡のリスクが2～25倍高くな ると定義された。
- 22. 結果/推奨 【敗血症性ショックを定義するための臨床基準】 ・ 「低血圧」「循環作動薬の使用の必要性」「乳酸値上昇」についてはコホート研究が行われた。 ・Surviving Sepsis Campaignでの18840人を対象とした研究では、院内死亡率は 「低血圧」 「循環作動薬の使用」「乳酸値上昇」 のすべてを満たす患者において （２つの施設でそれぞれ54%、35%）、1項目のみを満たす患者に比べて（低血圧のみでは 25.2%、18.8%、乳酸値上昇のみでは17.9%、6.8%）高かった。
- 24. 議論とLIMITATION • 敗血症、敗血症性ショックを定義することには課題がある。 • 第1に、そして最も重要なことは、敗血症は不完全な理解領域に広い領域のものを応用するこ とである。 • 敗血症の患者を定義する単純で明確な診断基準や生物学的なイメージ、特徴は未だない。 • 新しい定義は、敗血症を単純な感染とどのようにして区別するかに言及している。
- 26. 議論とLIMITATION • 乳酸値の測定は、感染患者において、敗血症の重要な生物学的指標と指定されるべきである という意見もある。 • タスクフォースの何人かは、乳酸値上昇は、低血圧が存在しない状態における「潜在的な ショック」の指標であると提案した。 • 一方で、乳酸値の特異性の低さへの懸念と、測定可能な環境が限られている状況における乳 酸値測定は、敗血症性ショックの診断を不可能にするという意見もある。 • しかし、輸液抵抗性の高乳酸血症の症例では特に死亡率が高いため、乳酸値測定は敗血症 性ショックの識別をより強固にする。
- 27. 推測
- 28. 推測 • タスクフォースは、臓器機能障害を含んだ敗血症のアップデートされた認識を含む新しい定義 を生み出した。 • しかし、標準化された基準の不足により明確さには欠け、さまざまな指標のおおよその推測を 必要とする。 • qSOFAは、生命を脅かしうる感染が疑われる患者を定義するためのベッドサイドでの基準を 支持するため、そしてケアを拡大させるために発展してきた。
- 31. まとめ ・敗血症の定義 旧定義：「全身症状を伴う感染症、あるいはその疑い」（SSCG 2012） 新定義：「感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害」 旧敗血症（SIRS＋感染症）→敗血症から除外 旧重症敗血症（敗血症＋臓器障害）→敗血症（重症はつけない） ※これまでのSIRS基準は消え、SIRS＋感染症で敗血症としていたのが、重症敗血症以上で敗血症とし、かつ重症敗血症という用語が消滅。これにより、敗血 症（Sepsis）と敗血症性ショック（Septic shock）の2つになりシンプルになった。 ・敗血症の診断基準 旧基準：SIRS基準または2001年基準 新基準：ICU患者とそれ以外（院外、ER、一般病棟）で区別 ICU患者：感染症が疑われSOFAスコアが2点以上増加 非ICU患者：quick SOFAスコア（qSOFA）で2点以上 qSOFAスコア：「呼吸数22回/分以上」「精神状態の変化」「収縮期血圧100mmHg以下」が各1点ずつ ※大規模検証研究において、ICU患者ではSOFAスコアがqSOFAやSIRSよりも院内死亡予測妥当性（AUROC）が有意に高かったのに対し、それ以外の患者 ではqSOFAがSOFAスコアよりも有意に高かったことによる。迅速に認知して対応する上でqSOFAがシンプルな3項目になっているのは非常に実用的と考えら れる。同時にSIRS基準にも入っていた呼吸数が基準に入っており、いかにベッドサイドで呼吸数が重要であるかと強調している。 ・敗血症性ショックの定義・診断基準 新定義：「実質的に死亡率を増加させるに十分に重篤な循環，細胞，代謝の異常を有する敗血症のサブセット」 旧診断基準：敗血症で輸液負荷にも反応しない低血圧（収縮期血圧で評価） 新診断基準：適切な輸液負荷にもかかわらず平均血圧65mmHg以上を維持するための循環作動薬を必要としかつ血清乳酸値＞2mmol/L（18mg/dL） ※収縮期血圧ではなく平均血圧を見ていること、乳酸値をより重要視することが推奨されており、これは血圧の下がったショックのみならず潜在的ショックもカ バーする。
- 32. MODS