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- 4. JAMA, August 1, 2012—Vol 308, No. 5
- 5. なぜこの文献を選んだか ・JAMAの”The Rational Clinical Examination” シリーズが好き ・看護師さんに 「38℃を超える発熱です。血培要りますか？」 と聞かれる
- 8. このレビューの目的 1) 発熱のみ，あるいは白血球増多のみの場合， 菌血症の指標となるか？ 2) 血培採取時の病歴や身体所見，検査所見などで 菌血症の有無を判断できる指標はあるか？ 3) 血培を採取するかどうかを判断するのに 役立つ臨床所見はあるか？
- 9. 収集の対象 ・救急外来あるいは入院患者で、菌血症患者を見つけるの に有用な所見を検討した論文 データベース ・EMVASEとMEDLINE（2012年4月まで） 検索方法 ・(bacteremia OR ‘bloodstream infection’) AND (predict OR prediction) ・引っかかった論文の参考文献もチェック ・英語の教科書やレビューもチェック 文献収集の方法 その1
- 10. 収集の対象 ・菌血症の検査前確率（頻度）を検討した論文 データベース ・EMVASEとMEDLINE（2012年4月まで） 検索方法 ・“bacteremia OR bloodstream infection” AND 各病態（蜂窩織炎や腎盂腎炎など） ・参考文献もチェック. 文献収集の方法 その2
- 12. Level 1: 前向き試験 100例以上 患者の選別なし Level 2: 前向き試験 100例未満 Level 3: 後ろ向き試験 Level 4: 選別されて菌血症検査が行われた患者 論文の質の評価
- 13. Group 1：発熱患者 Group 2: 何らかの目安があって血培が取られた患者 （例：局所の感染，敗血症，熱傷など） Group 3: 医師の指示に従って血培が取られた患者 Table 1：各研究の概要 ★注目するポイント ・菌血症の頻度は？ ・対象患者の背景は？ ・研究の弱点・問題点は？
- 17. Table 2：各病態での菌血症の確率 低リスク 中リスク 高リスク 蜂窩織炎 2% 歩行可能な外来患者 2% 市中肺炎 7% 市中発症で入院を要した発熱 13% 腎盂腎炎 19 - 25% 重症敗血症 38% 細菌性髄膜炎 53% 敗血症性ショック 69%
- 18. Table 3：熱や悪寒で，菌血症を予測できるか？ ※I2は各研究のばらつき（異質性）を大きさを示している 0 ～40% 重要でない異質性 30 ～60% 中等度の異質性 50 ～90％ 大きな異質性 75 ～100% 高度の異質性
- 20. 菌血症の予測には，悪寒の「重症度」が大事 Mild chills（寒気） 上着を羽織りたくなるくらい Moderate chills（悪寒） 分厚い毛布を羽織りたくなるくらい Shaking chills（悪寒戦慄） 分厚い毛布を羽織っていても全身が震えるくらい 0.61 (0.26 – 1.4) 1.7 (1.0 – 2.8) 4.7 (3.0 – 7.2) 陽性尤度比 None 寒気なし 0.24 (0.11 – 0.55)
- 21. Table 4：複数の項目を組み合わせるとどうか？ SIRS（Syetemic Inflammatory Response Syndrome） 以下の項目のうち，少なくとも2つを満たす ・体温 <36℃ or >38度 ・心拍数 >90/min ・呼吸数 >20/min or PaCO2 <32mmHg ・WBC <4,000/μL or >12,000/μL or 幼若白血球>10%
- 22. Table 4：複数の項目を組み合わせるとどうか？ 大項目 ・感染性心内膜炎の疑い Shapiroらの基準 大項目1つ，あるいは小項目2つで，血培を考慮する ・体温 >39.4℃ ・カテーテルが入っている 小項目 ・体温 38.3-39.3℃ ・年齢 >65歳 ・悪寒 ・嘔吐 ・収縮期血圧 <140mmHg ・白血球 >18,000/μL ・Cre >2mg/dL ・血小板 <150,000/μL ・好中球 >80% ・幼若白血球 >5%
- 28. 参考文献 Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, et al. “Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures?” JAMA 308(5):502-11, 2012 倉敷中央病院 救急救命センター 福岡敏雄先生のスライド http://www.slideshare.net/toshiof/120904-43802690